„Passgenauigkeit“ in der Antibiotikatherapie - lab-kl.de · Antibiotika-Therapie MRSA in...
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„Passgenauigkeit“ in der AntibiotikatherapieAktuelle regionale und bundesweite Daten zur Infektionslage bzw.
Resistenzentwicklung als Grundlage einer rationellen
Antibiotikatherapie
Dr. med. Stefan Schmitt
MVZ Dr. Klein Dr. Schmitt & Kollegen, Kaiserslautern
25.09.2018 AGIL e.V. Grünstadt
Ärzte Zeitung online, 08.11.2017
Antibiotika-Therapie
MRSA in Kliniken – Wie fit sind Ärzte?
In Deutschland ist bei Ärzten mancher Fachrichtung offenbar das Wissen über multiresistente Keime und die rationale Antibiotikatherapie nur unzureichend.
Der Befragung zufolge war das Wissen über ABS (AntiBiotic Stewardship) bei
Ärzten aller Fachrichtungen gleichermaßen dürftig
RESISTModellprojekt KBV und VDEK
Ziel: Reduktion der Antibiotikaverordnung bei
Atemwegserkrankungen (38 – 40 Millionen/Jahr)
Mittel: ausführliches Arzt-Patient-Gespräch
Gefördert vom Innovationsfonds der gesetzlichen
Krankenversicherung
Teilnahme von 3000 Ärzten aus der ambulanten
Versorgung
Start: Juli 2017
Erste Ergebnisse Ende 2019
Änderungen im EBM zum
1.7.2018
Seit dem 01. Juli 2018 gibt es erneut Änderungen im
Bereich Labor.
Hintergrund für diese Änderungen ist der gesetz-
liche Auftrag zur schnellen und qualitätsgesicherten
Antibiotikatherapie gemäß § 87 Abs. 2a Satz 25 SGB V.
Änderungen im Einzelnen
Neue Ausnahmekennziffer: 32004
Diagnostik zur Bestimmung der notwen-
digen Dauer, Dosierung und Art eines
gegebenenfalls erforderlichen Antibioti-
kums vor Einleitung einer Antibiotika-
therapie oder bei persistierender Sympto-
matik vor erneuter Verordnung.
Änderungen im Einzelnen
Folgende Ziffern fallen unter die Ausnahme-
kennziffer 32004 (genauer Wortlaut siehe
EBM):
32151 Kulturelle bakteriologische und/oder
mykologische Untersuchung
32459 Procalcitonin (neue Ziffer!)
32720 bis 32727 Anzüchtung von Bakterien
32750, 32759 bis 32763 Identifizierung von Bakterien
32772 bis 32775 Resistenzbestimmung von Bakterien
Änderungen im Einzelnen
Neue Gebührenordnungspositionen
(genauer Wortlaut siehe EBM):
32459 Procalcitonin (PCT)
32692 Differenzierung gezüchteter Pilze mittels MALDI-TOF
32759 Differenzierung gezüchteter Bakterien mittels
MALDI-TOF
32772 Resistenzbestimmung für gramnegative Bakterien
32773 Resistenzbestimmung für grampositive Bakterien
32774 Bestätigungsteste bei Multiresistenz für gramnega-
tive Bakterien
32775 Bestätigungsteste bei Multiresistenz für grampositive
Bakterien
Änderungen im Einzelnen
Besonderheit:
Die Gebührenziffern 32459, 32774 und 32775
werden außerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung vergütet,
d.h. die Kassen geben zusätzliches Geld in das
System.
Datengrundlage
Antibiotika Resistenz Surveillance
https://ars.rki.de/
2011 – 2014/2017
Resistenzstatistiken
MVZ Dr. Klein Dr.Schmitt & Kollegen
2011 - 2017
Häufigkeit multiresistenter Erreger
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
MRSA MVZ MRSA ARS ESBL MVZ 3MRGN ARS
Häu
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ke
it [
%] 2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
MRGN Detailbetrachtung
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN
Kleb.pneumoniae
3 MRGN Acinetobacter
baumannii
[%]
3MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS
Ambulanter Bereich
2010 2011 2012 2013 2014
MRGN Detailbetrachtung
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
3 MRGN Pseudomonas 3 MRGN E.coli 3 MRGN
Kleb.pneumoniae
3MRGN Acinetobacter
baumannii
[%]
3MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ
Ambulanter Bereich
2013 2014 2015 2016 2017
MRGN Detailbetrachtung
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN
Kleb.pneumoniae
4 MRGN Acinetobacter
baumannii
[%]
4MRGN: ausgewählte Erreger aus ARS
Ambulanter Bereich
2010 2011 2012 2013 2014
MRGN DetailbetrachtungMeldepflicht seit Mai 2016!
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4 MRGN Pseudomonas 4 MRGN E.coli 4 MRGN
Kleb.pneumoniae
4 MRGN Acinetobacter
baumannii
[%]
4MRGN: ausgewählte Erreger aus MVZ
2013 2014 2015 2016 2017
Meldepflicht seit Mai 2016!
Unkomplizierte
Harnwegsinfektion
Häufiger Grund für Arztbesuche
In 64 % der Fälle erfolgt eine Antibiotikatherapie
2012 :
in 48 % der Fälle Fluorochinolone
(nicht mehr Mittel der 1. Wahl)
in 19 % der Fälle Fosfomycin
in 10 % der Fälle Nitrofurantoin
mäßiger Rückgang bzw. Anstieg der empfohlenen
Substanzen in den Jahre 2012 bis 2014
Diagnostik
Anamnese:
1. Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie)
Imperativer Harndrang (Pollakisurie)
2. Wird eine Harnwegsinfektion vermutet
3. Vaginale Beschwerden
Bei 83 % korrekte Diagnose
Urinteststreifen:
Leukozyten + Nitrit positiv
Erythrozyten + Nitrit positiv
Leukozyten + Erythrozyten positiv
nur Nitrit positiv
Cave: Hohe Prävalenz einer asymptomatischen
Bakteriurie bei älteren Menschen!
Urinkultur Bei Männern
Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
Bei geriatrischen Patienten mit mentalen/körperlichen Einschränkungen bei Beschwerden
Bei komplizierten Harnwegsinfektionen
Bei nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen
Bei Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie
Vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen
Bei Immunsuppression
Bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerzen
Bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen
In der Schwangerschaft nach Antibiotikatherapie oder bei Risikopatienten für Frühgeburt
Erreger von Harnwegsinfektionen
Statistik aus MVZ Klein Schmitt 2017
43%
28%
7%
7%
6%3%2%2%2%0%
Escherichia coli
Enterococcus species
Klebsiella species
Proteus species
ß-häm. Streptokokken Gruppe B
Staphylococcus aureus
Citrobacter species
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Staphylococcus saprophyticus
Antibiotika der 1. Wahl
laut S3 Leitlinie
Antibiotikum Dosierung Therapiedauer
Fosfomycin-Trometamol(ca. 18 €)
1 x 3000 mg 1 Tag
NitrofurantoinRetard * (15 – 20 €)
4 x 50 mg2 x 100 mg
7 Tage5 Tage
Nitroxolin * (ca. 26 €) 3 x 250 mg 5 Tage
Pivmecillinam (ca. 20 €) 2-3 x 400 mg 3 Tage
Trimethoprim * (ca. 16 €) 2 x 200 mg 3 Tage
Trimethoprim soll nicht als Mittel der
ersten Wahl eingesetzt werden, wenn
die lokale Resistenzsituation von
Escherichia coli >20%
* Nicht in der Schwangerschaft
Resistenzsituation Escherichia coli ambulant2011 - 2017
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
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2011 ARS
2011 MVZ
2012 ARS
2012 MVZ
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2014 ARS
2014 MVZ
2015 ARS
2015 MVZ
2016 ARS
2016 MVZ
2017 ARS
2017 MVZ
Resistenzsituation Enterococcus fäcalis
ambulant2011 - 2017
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
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2011 ARS
2011 MVZ
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2012 MVZ
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2013 MVZ
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2014 MVZ
2015 ARS
2015 MVZ
2016 ARS
2016 MVZ
2017 ARS
2017 MVZ
Resistenzsituation Pseudomonas aeruginosa ambulant2011 - 2017
0,0
20,0
40,0
60,0
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100,0
120,0
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2011 MVZ
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2014 ARS
2014 MVZ
2015 ARS
2015 MVZ
2016 ARS
2016 MVZ
2017 ARS
2017 MVZ
Keine Wirksamkeit von Fosfomycin, Nitrofurantoin und Nitroxolin
Rationale Antibiotikatherapie
bei Infektionen der
unteren Atemwege
Die akute Bronchitis wird vorwiegend durch Viren
verursacht und erfordert in den meisten Fällen keine
Antibiotikagabe
Bei eitrigem Auswurf sind die häufigsten bakteriellen
Erreger Hämophilus influenzae und Streptococcus
pneumoniae
Fazit
Die Antibiotikatherapie beeinflusst demnach kaum
den klinischen Verlauf der akuten Bronchitis und stellt
auch in Anbetracht der Nebenwirkungen einen
möglichen Nutzen infrage.
Lediglich die Nebenwirkungshäufigkeit fand sich bei
der Therapie mit Antibiotika signifikant erhöht.
Basierend auf 11 randomisierten, kontrollierten Studien
sowie einer Metaanalyse von 9 dieser randomisierten
Studien ist der Nutzen der Antibiotikatherapie bei einer
akuten Exazerbation der COPD belegt.
Diagnostik
Anamnese:
COPD -> + Staph. aureus, Pseud. aeruginosa
Antibiotikavortherapien -> MRE
Alters- oder Pflegeheim -> Aspirationspneumonien
Immunsuppression, hohes Alter, Reisen -> Legionellen
Mittelmeerländer -> Penicillin resistente Pneumokokken
Procalcitonin:
Hannover Pro II Studie- Procalcitonin > 0,25 ng/ml -> Antibiotikaeinsatz
- Reduktion des Antibiotikaeinsatzes um 42 %
- geeignet zur Differentialdiagnostik, gezielten Steuerung,
Verlaufskontrolle und adäquaten Beendigung der
Antibiotikagabe bei unteren Atemwegsinfektionen
Rationale AntibiotikatherapieAkute Bronchitis, AECOPD
Vorgehensweise:
meistens durch Viren verursachte selbstlimitierende
Erkrankung
ohne COPD -> keine Antibiotika
mit COPD oder Asthma:
abwartende Verordnung
Ärztliche Kommunikation
Erstlinientherapie:
Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage
Alternativen:
Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage
Makrolid
Rationale AntibiotikatherapieAmulant erworbene Pneumonie (CAP)
Vorgehensweise:
häufigster Erreger -> Streptococcus pneumoniae (50%)
seltener: H. influenzae, Kleb. spp., E. coli, Staph.
aureus, Viren.
Bei Kindern und jungen Erwachsenen:
Mycoplasma pneumoniae
Erstlinientherapie:
Amoxicillin 3 x 1000 mg für 7 (-10) Tage
Alternativen:
Doxycyclin 1 x 200 mg für 5 (-7) Tage
Makrolid
Resistenzsituation Streptococcus pneumoniae ambulant2011 - 2017
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2011 ARS
2011 MVZ
2012 ARS
2012 MVZ
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2013 MVZ
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2014 MVZ
2015 ARS
2015 MVZ
2016 ARS
2016 MVZ
2017 ARS
2017 MVZ
Resistenzsituation Hämophilus influenzae ambulant2013 - 2017
0
20
40
60
80
100
120
Am
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Am
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2014 MVZ
2015 MVZ
2016 MVZ
2017 MVZ
Resistenzsituation Staphylococcus aureus ambulant2011 - 2017
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Ox
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2011 ARS
2011 MVZ
2012 ARS
2012 MVZ
2013 ARS
2013 MVZ
2014 ARS
2014 MVZ
2015 ARS
2015 MVZ
2016 ARS
2016 MVZ
2017 ARS
2017 MVZ
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!