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“EFECTIVIDAD DEL USO DE APÓSITOS Y/O TEJIDOS ACELULARES DE INGENIERÍA EN LA REPARACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN DE HERIDAS DE LA PIEL” Sustentada por: Carla Francisca Villouta Lavín. Asesores: Dr. J. Víctor García Giménez. Dr. Jaume Alijotas I Reig. Tesis presentada para obtener el título de: MASTER EN MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DEL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO 17ª Edición – Enero a Diciembre de 2017. Barcelona, España
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“EFECTIVIDAD DEL USO DE APÓSITOS Y/O TEJIDOS
ACELULARES DE INGENIERÍA EN LA REPARACIÓN
POR SEGUNDA INTENCIÓN DE HERIDAS DE LA PIEL”
Sustentada por:
Carla Francisca Villouta Lavín.
Asesores:
Dr. J. Víctor García Giménez.
Dr. Jaume Alijotas I Reig.
Tesis presentada para obtener el título de:
MASTER EN MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DEL ENVEJECIMIENTO
FISIOLÓGICO
17ª Edición – Enero a Diciembre de 2017.
Barcelona, España
RESUMEN
La pérdida extensa de piel, causada por varias patologías y traumas, representa un desafío constante
para la cirugía reconstructiva. Luego de la escisión de malignidades de tejido blando o cutáneo, la
reconstrucción definitiva, algunas veces está limitada por falta de opciones de cobertura del tejido
nativo, comorbilidades del paciente o por estar pendiente el análisis de márgenes permanentes. Los
enfoques para lograr un cierre sin tensión de estos defectos incluyen el uso de injertos de piel
autólogos, implantes aloplásticos y xenogénicos. Sin embargo, estos enfoques tienen desventajas,
incluyendo la morbilidad del sitio donante, infecciones y rechazos inmunológicos. La
reconstrucción mediante uso de apósitos y/o tejidos de ingeniería, como sustitutos acelulares de la
piel, biomembranas y matrices, ofrece una excelente alternativa de cobertura en estas situaciones.
La regeneración de la piel es la meta para la reparación de la piel, reduciendo las consecuencias a
largo plazo de la formación de cicatrices del individuo, donde la arquitectura, la química y el
fenotipo celular son anormales. Este estudio tiene la finalidad de investigar la efectividad del uso
de apósitos, sustitutos acelulares de la piel, biomembranas y matrices para la reparación por
segunda intención de heridas de la piel.
ABREVIATURAS
UPD Ulcera de Pie Diabético
MEC Matriz Extracelular
MDA Matriz Dérmica Acelular
IDT Ingeniería de Tejidos
TPN Terapia de Presión Negativa
ABSTRACT
The extensive loss of skin, caused by several pathologies and traumas, represents a constant
challenge for reconstructive surgery. After the excision of soft tissue or cutaneous malignancies,
the definitive reconstruction is sometimes limited due to lack of native tissue coverage options,
comorbidities of the patient or pending analysis of permanent margins. Approaches to achieving a
stress-free closure of these defects include the use of autologous skin grafts, alloplastic and
xenogeneic implants. However, these approaches have disadvantages, including donor site
morbidity, infections and immunological rejections. The reconstruction through the use of
dressings and / or engineered fabrics, such as acellular substitutes for the skin, biomembranes and
matrices, offers an excellent coverage alternative in these situations. The regeneration of the skin
is the goal for the repair of the skin, reducing the long-term consequences of scar formation of the
individual, where the architecture, the chemistry and the cellular phenotype are abnormal. This
study aims to investigate the effectiveness of the use of dressings, acellular substitutes of the skin,
biomembranes and matrices for the repair of skin wounds by secondary intention.
KEY WORDS:
Secondary intention, skin, acellular dermal matrix, dressing.
ÍNDICE:
1. INTRODUCCIÓN 1
1.1. LA PIEL Y LA REPARACIÓN 2
1.1.1 ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA PIEL 2
1.1.2 HERIDAS Y REPARACIÓN 2
1.1.3 FISIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN 3
1.1.4 ALGUNOS TIPOS DE HERIDAS 5
1.1.5 MANEJO DE LA HERIDA 6
1.1.6 INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN 8
POR SEGUNDA INTENCIÓN 8
1.1.7 INGENIERÍA DE TEJIDOS 9
1.1.7.1. ORIGEN 9
1.1.7.2. DEFINICIÓN DE BIOCOMPATIBILIDAD 10
1.1.7.3. BIOMATERIALES EN INGENIERÍA 10
DE TEJIDOS Y REGENERACIÓN 10
1.1.8 TIPOS DE CICATRIZACIÓN 11
1.1.9 COBERTURA TEMPORAL DE LA HERIDA 12
1.1.9.1. APÓSITOS PARA HERIDAS 12
1.1.10 OTROS TRATAMIENTOS QUE IMPLICAN USO DE APÓSITOS 13
1.1.10.1 MONOTERPENOS 13
1.1.10.2 TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA 13
1.1.11 SUSTITUTOS ACELULARES DE LA PIEL, BIOMEMBRANAS 14
Y MATRICES
2. OBJETIVOS 16
2.1 OBJETIVO GENERAL 16
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 16
3. METODOLOGÍA 16
3.1 ENFOQUE, ALCANCE Y DISEÑO 16
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 21
3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 21
4. RESULTADOS 23
4.1 APÓSITOS
4.1.1 APÓSITOS RETENEDORES DE HUMEDAD 25
4.1.1.1 PELÍCULA 26
4.1.1.2 ESPUMA 26
4.1.1.3 HIDROGEL 27
4.1.1.4 HIDROCOLOIDE 27
4.1.1.5 ALGINATO E HIDROFIBRAS 28
4.1.2. APÓSITOS ANTIMICROBIANOS 29
4.1.2.1 PLATA 29
4.1.2.2 MIEL 30
4.1.3 OTROS TRATAMIENTOS QUE IMPLICAN EL USO DE APÓSITOS 30
4.1.3.1 MONOTERPENOS 30
4.1.3.2 TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA 32
4.1.4 OTROS APÓSITOS 33
4.2 SUSTITUTOS ACELULARES DE LA PIEL, BIOMEMBRANAS 34
Y MATRICES
4.2.1 BIOBRANE® 37
4.2.2 GRAFT JACKET® 38
4.2.3 OASIS® 38
4.2.4 ALLODERM® 39
4.2.5 INTEGRA® 41
4.2.6 MATRIDERM® 42
4.2.7 GLYADERM® 43
4.2.8 RAPIDERM® 43
4.2.9 ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE SUSTITUTOS ACELULARES 44
DE PIEL, BIOMEMBRANAS Y MATRICES
5. DISCUSIÓN 47
6. CONCLUSIONES 58
7. ANEXOS 59
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Factores que influencian la selección del apósito 13
Tabla 2. Niveles de evidencia y grado de recomendación
Tabla 3. Apósitos acelulares para la piel y ejemplos 19
Tabla 4. Monoterpenos: composición y mecanismo de acción 26
Tabla 5. Sustitutos acelulares de piel desarrollados por bioingeniería 30
LISTA DE ILUSTRACIONES
Figura 1. Ejemplos de diferentes tipos de reparación 4
Figura 2. Diagrama de flujo del manejo de la herida y selección de apósito 8
Figura 3. Tipos de apósitos para heridas 12
1
1. INTRODUCCIÓN
La pérdida extensa de piel, causada por varias patologías y traumas, presenta un cambio constante
en la cirugía reconstructiva. Los enfoques para lograr un cierre sin tensión de estos defectos
incluyen injertos de piel autólogos, implantes aloplásticos y xenogénicos. Sin embargo, estos
enfoques tienen desventajas, incluyendo la morbilidad del sitio donante, infecciones y rechazos
inmunológicos. Las matrices acelulares han sido sugeridas recientemente como una nueva terapia
para estos defectos. Los materiales biológicos son regularmente usados para la reparación de
defectos de piel extensos, gracias a su capacidad para ser incorporados en el lecho de la herida,
proporcionando una matriz que promueve la adhesión y migración de fibroblastos y queratinocitos.
El crecimiento de factores y citoquinas retenidos en estos materiales incluso estimulan la
angiogénesis y promueven la reparación de la herida. Regulan la evaporación y el exudado y
protegen efectivamente el sitio de la herida de la infección bacteriana [1].
La matriz extracelular rica en colágeno de tejido de mamíferos terrestres está siendo cada vez más
utilizada en medicina regenerativa. Sin embargo, su uso está asociado con el riesgo de transferencia
de enfermedades y podría llevar un estigma etnocultural. La reparación de la piel de mamífero es
un proceso extremadamente complejo y dinámico que involucra una secuencia un superposición
de fases, incluyendo inflamación, proliferación y remodelado. El proceso requiere interacción entre
distintos tipos de células, múltiples citosinas, factores de crecimiento y matriz extracelular (MEC).
La reparación espontánea de las heridas de espesor completo toma bastante tiempo y
frecuentemente resulta en la formación de una cicatriz, la cual se observa clínicamente con
hipertrofia, pobre elasticidad de la piel y apariencia cosmética no deseada. Por esta razón, la
regeneración dérmica es esencial para mejorar los resultados funcionales y cosméticos en la
reparación de defectos de espesor completo [2].
2
1.1. LA PIEL Y LA REPARACIÓN
1.1.1. ANATOMIA Y FUNCIONES DE LA PIEL
La piel es la capa más superficial y, por lo tanto, la más expuesta a las agresiones externas. La
epidermis, o capa más externa, no tiene vasos y sus células están continuamente renovándose; en
condiciones normales, el número de células nuevas que se forman es igual al de células que se
desprenden. El tiempo total que tarda una célula en renovarse es de 28 días. La dermis se encuentra
inmediatamente por debajo de la epidermis. Es una capa de tejido conjuntivo rica en colágeno y
fibras elásticas. Está ricamente vascularizada (tiene infinidad de vasos sanguíneos distribuidos en
dos plexos vasculares, uno superficial y otro profundo) y posee gran cantidad de terminaciones
nerviosas sensitivas. En cuanto a las funciones de la piel, ésta provee protección, termorregulación,
sensación, secreción y excreción. En este estudio, la principal función descrita será la de protección.
Mediante su especial textura y composición, la piel protege a los órganos internos de traumatismos
mecánicos, físicos y químicos, a la vez que evita la pérdida de agua y electrolitos desde el interior.
Protege de los traumatismos mecánicos mediante los estratos dérmico e hipodérmico que actúan a
modo de cojinetes, y además con el engrosamiento epitelial; de los agentes físicos como
radiaciones ultravioletas, protege mediante la pigmentación epidérmica y la absorción de estas
radiaciones a distintos niveles [3].
1.1.2. HERIDAS Y REPARACIÓN
En contraste con otras especies (ej.: la salamandra) que pueden sanar por procesos de regeneración,
las heridas humanas llevan a cabo una curación reparadora. Mecánicamente, esto cambia en las
diferentes etapas de la ontogenia humana. La reparación de heridas en la piel en el primer trimestre
del embrión humano se realiza sin formación de una cicatriz, mientras que postnatalmente existe
3
un balance dinámico entre la formación de una cicatriz y la restauración de la arquitectura normal
de la piel. El resultado depende de numerosos factores, incluyendo el sitio anatómico, la severidad,
extensión y profundidad de la herida y del espesor de la piel, de la densidad de estructuras anexas,
la edad, escenario genético y epigenético del paciente, el tiempo de reparación, las comorbilidades,
la contaminación microbiana y los cambios en el microambiente que ocurren en respuesta a
diferentes tipo de daño del tejido [4].
1.1.3. FISIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN
La reparación de una herida comienza inmediatamente después de ocurrido el daño con una fase
inflamatoria que comprende la hemostasia e inflamación, con el objetivo de limitar el daño y
limpiar la herida. Las plaquetas entran en la herida y degranulan para conducir la fase inflamatoria.
Al mismo tiempo, la vasculatura dañada de la dermis y/o hipodermis liberan factor de tejido, que
inicia una cascada de coagulación que genera un coágulo de fibrina que sella la herida. Esta matriz
de fibrina forma una plataforma temporal para las células (neutrófilos, linfocitos T, mastocitos y
macrófagos M1) reclutadas dentro de la herida que actúan removiendo las células muertas y restos
celulares, fagocitando bacterias o modulando la respuesta inflamatoria. Esta fase inflamatoria es
seguida de una fase proliferativa es facilitada por un cambio de macrófago M1 a M2. Se cree que
los macrófagos M2 juegan roles, entre otros, en la remoción de neutrófilos iniciando la
proliferación y diferenciación de células mesenquimales residentes, promoviendo angiogénesis y
secretando colágeno para reforzar la herida. Esta fase tiene como objetivo restaurar la arquitectura
de la piel, sin embargo, el tipo de herida dictará el tipo de reparación. En la Figura 1 se muestran
ejemplos de diferentes tipos de reparación [4].
4
Figura 1. Ejemplos de diferentes tipos de reparación
Fig.1. El tipo de herida determina el tipo de reparación. Imágenes de pacientes con: (A) quemadura de sol en la espalda.
No hay brecha epidérmica, la piel está inflamada, hiperémica e hipersensible. (B) Herida reciente por escaldadura de
espesor parcial en la mano izquierda. Se ha desbridado una ampolla para exponer el lecho de la herida que está húmedo
y doloroso. (C) Cicatrización extensa y tardía en el área superior del pecho y mentón unos 2 años luego de quemaduras
por fuego. Fue inicialmente posicionado un injerto de piel. Esa cicatriz puede estar tensa, seca, isquémica, dolorosa,
puede picar y restringir el movimiento y extrínsecamente tirar de la piel distante y causar deformidad. (D) Una herida
reciente por escaldadura de espesor medio a profundo en el tobillo. La piel exhibe una tinción permanente, flujo capilar
pobre y sensación alterada. (E) Injerto de espesor dividido en el tobillo, 5 días después de la remoción de piel que tuvo
una quemadura de fuego. El injerto fue mallado para permitir su expansión. (F) Una quemadura de fuego de espesor
completo en la axila derecha. La piel está blanca, dura, insensible y no tiene flujo sanguíneo [4].
Toda disrupción de tejido de estructura anatómica normal con una consecutiva pérdida de función,
puede ser descrita como una herida. El proceso de reparación de la herida puede ser dividido
artificialmente en 3 a 5 fases que se superponen en el tiempo y espacio. Dentro de la fase
proliferativa, ocurre (aproximadamente a los 3-10 días) una reepitelización con el fin de cubrir la
superficie de la herida, de formar tejido de granulación y restaurar la red vascular. También se
produce una neovascularización o angiogénesis, donde se restaura el sistema vascular de la piel.
5
Durante la angiogénesis se produce una compleja cascada de eventos celulares, humorales y
moleculares en el lecho de la herida para reconectar a la perfusión nutritiva. Con el flujo sanguíneo
inicial se completa el proceso de angiogénesis. La formación de tejido de granulación es el último
paso de la fase proliferativa, y uno muy importante, donde los fibroblastos, entre otras células,
producen colágeno y otras sustancias de la MEC. La formación de la MEC es muy importante,
pues provee una plataforma para la adhesión celular, regula y organiza críticamente el crecimiento,
el movimiento y la diferenciación celular dentro de ella. La remodelación es la última fase de la
reparación de la herida y ocurre entre el día 21 hasta 1 año después de la lesión. La formación del
tejido de granulación se detiene a través de la apoptosis de las células. Una herida madura es
caracterizada como avascular y acelular. Durante la maduración ocurren cambios en la MEC, como
el reemplazo del colágeno tipo III por colágeno tipo I. La epidermis de la piel resultante de una
cicatriz difiere de una piel sin lesión luego de la reparación debido a la falta de papilas epidérmicas
que normalmente están ancladas dentro de la matriz de tejido conectivo, las cuales son responsables
de la estrecha conexión de la epidermis con la dermis [5].
1.1.4. ALGUNOS TIPOS DE HERIDAS
1.1.4.1. HERIDAS E INJERTOS DE ESPESOR DIVIDIDO Y DE
ESPESOR TOTAL
Las heridas de espesor dividido son aquellas que causan pérdida de la epidermis y de la capa
superior de la dermis. Usualmente, involucran la dermis papilar y la parte superior de las crestas
papilares, pero las bases de los apéndices de la piel permanecen intactos. Así, las heridas de espesor
dividido retienen la mayoría de los nichos celulares foliculares y de otras células madre,
permitiendo potencialmente reparar sin formación de cicatriz. Este tipo de herida es creada en el
6
sitio donante de injertos autólogos de piel. Las heridas de espesor completo, por otro lado, causan
lesión en la profundidad completa de la epidermis y la dermis [6].
1.1.4.2. HERIDAS ISQUÉMICAS
Las heridas que no reparan en largo tiempo son característicamente isquémicas y el desbridamiento
quirúrgico promueve la reparación al remover la piel muerta y exponer un lecho de herida
vascularizado que permite la integración del injerto [6].
1.1.4.3. HERIDAS EN PACIENTES DIABÉTICOS
La diabetes es una de las mayores enfermedades asociadas a una pobre reparación de heridas. El
rol específico de hiperglicemia local ha sido contestado, pero en la diabetes se asocia un claro
cambio sistémico con una pobre reparación [6].
1.1.4.4. HERIDAS POR QUEMADURA
La severidad de quemaduras térmicas en la piel depende de la profundidad de la lesión y del área
de cobertura. Las heridas por quemadura pueden ser causadas por una escaldadura o contacto con
un material conductor caliente [6].
1.1.5. MANEJO DE LA HERIDA
Las quemaduras son heridas comunes con una considerable morbilidad y mortalidad. La escisión
y uso de injerto ha sido el estándar por décadas. La actual terapia para el paciente con quemaduras
agudas está basada en una adecuada resucitación, desbridamiento temprano de la herida y cierre,
soporte de la respuesta hipermetabólica post quemadura y control de la infección. La necesidad de
realizar una intervención quirúrgica o desbridamiento depende de la profundidad de la lesión.
7
La quemadura de espesor completo destruye todos los elementos dérmicos; por lo tanto, no
hay células epidérmicas disponibles para regenerar el área lesionada.
Las lesiones parciales permiten a las células epidérmicas sobrevivir en los elementos
dérmicos, como en las glándulas sudoríparas o en los folículos pilosos para repoblar el área
lesionada.
Se debe realizar desbridamiento completo a la primera oportunidad posible, incluso si los sitios
donantes son insuficientes para proveer la cobertura total. En este caso, se deberían usar apósitos
biológicos para cubrir las heridas remanentes. El estándar para el cierre rápido y permanente de las
quemaduras de espesor completo es el injerto de piel de espesor dividido desde un sitio donante
no-lesionado del mismo paciente [7].
Los pacientes con quemaduras más extensas requieren de una cobertura temporal con un aloinjerto,
xenoinjerto, sustituto de piel o análogo dérmico debido a la insuficiencia o indisponibilidad de
sitios donantes. Además, los sustitutos de piel son usados cuando el paciente está muy enfermo
para ser sometido a la creación de otra herida, que se obtiene cuando se recolecta piel desde un
sitio donante, en casos relacionados con la viabilidad del lecho receptor o cuando hay una
preocupación relacionada con posibles complicaciones infecciosas. El patrón de referencia para
sustituto temporal de piel es el aloinjerto de cadáver. Además, es el material preferido para la
protección de los autoinjertos ampliamente mallados durante la reparación [7].
8
Figura 2. Diagrama de flujo del Manejo de la herida y selección de apósito
Referencia [8].
1.1.6. INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN POR SEGUNDA
INTENCIÓN
La reparación por segunda intención puede ser una excelente opción luego de una cirugía de cáncer
de piel con una apropiada selección del paciente y de la herida. La ubicación anatómica más
adecuada predice el resultado cosmético y funcional de la cicatriz final. En general, los mejores
Manejo inicial de la herida
¿Tejido
Necrótico?
ne
¿Sospecha
de
infección?
ne
¿Exudado
significativo?
Debridamiento externo
Quirúrgico, mecánico,
enzimático, biológico
Superficial
-Antibiótico tópico
-Apósito impregnado de
antimicrobiano
Debridamiento Autolítico
-Apósito de hidrogel
-Apósito de hidrocoloide
-Miel de grado médico
Profunda
-Debridamiento
-Evaluar si hay infección
sistémica y considerar
antibióticos sistémicos
Seco Húmedo*
Superficial
-Apósito de
hidrocoloide
Apósito de
película
transparente
-Gaza + cubierta
Superficial
-Apósito de
espuma
-Apósito de
alginato
-Apósito de
hidrofibra
Profundo**
-Apósito de
hidrogel
Profundo**
-Apósito de
alginato
-Apósito de
hidrofibra
*Moderado a gran
exudado
**Profundidad >0.5cm.
Los apósitos primarios
requieren un apósito de
cobertura (película,
espuma, cinta)
Si Si
No No
9
resultados se obtienen en superficies cóncavas de la cara como en la concha cava de la oreja, canto
interno del ojo y surco alar, que a menudo sanan con una cicatriz imperceptible. Los lugares con
un resultado regular, con una favorable pero perceptible cicatriz son las áreas planas de las mejillas,
de la frente, mentón, sien, nariz y labios. Los sitios con un resultado pobre que sanan con una
cicatriz deprimida son las superficies convexas como la punta nasal, área malar de la mejilla y
hélice de la oreja. También, es importante considerar posibles complicaciones funcionales como
un ectropión o eclabion en sitios cercanos a márgenes libres [9].
El apósito ideal debería crear un ambiente óptimo para la reparación de la herida. El lecho de la
herida debería mantenerse húmedo para la migración de células epiteliales. Generalmente, se
aplican las siguientes reglas: las heridas disecadas deben ser hidratadas; los apósitos absorbentes
son una buena opción para heridas exudativas; las costras necróticas deben ser desbridadas; y si
una herida está infectada, se debe iniciar un tratamiento antibiótico dirigido [9].
1.1.7. INGENIERÍA DE TEJIDOS
1.1.7.1. ORIGEN
La ingeniería de tejidos (IDT), un término formalmente acuñado en 1987, emergió como un campo
científico distinto de la evolución de las ciencias médicas, pero a menudo en paralelo a ellas,
proporcionando directamente nuevas tecnologías con aplicaciones clínicas prácticas. Uno de los
acuerdos fundamentales de la práctica médica y para la IDT es que el cuerpo tiene la capacidad
inherente de sanarse a sí mismo. Permitir este proceso de reparación ha sido mejorado en gran
medida por los avances en la tecnología médica. En resumen, la ingeniería de tejidos es un campo
de investigación multidisciplinario que involucra a la medicina, biología, materiales científicos e
ingeniería. Una meta mayor de la IDT es diseñar matrices de biomaterial que permitan la
10
contención de células y la señalización de moléculas como una construcción trasplantable, para
permitir la regeneración de tejido funcional en el huésped como una alternativa al trasplante
convencional de órganos y métodos de reconstrucción de tejidos [10].
1.1.7.2. DEFINICIÓN DE BIOCOMPATIBILIDAD
Como un biomaterial es diseñado para ser usado en íntimo contacto con el tejido vivo, es esencial
que el material implantado no cause ningún efecto dañino en los tejidos y órganos del huésped.
Los requerimientos para esta biocompatibilidad son complejos, variando entre las aplicaciones
médicas específicas. Mientras el término a largo plazo de biocompatibilidad de un biomaterial es
primariamente determinado por sus propiedades químicas a granel, el término a corto plazo de
compatibilidad inmediatamente después de su implantación, es directamente influenciado por las
propiedades de la superficie del implante. Uno de los atributos esenciales de los biomateriales
usados en ingeniería de tejidos, excepto para el tejido vascular, es la habilidad para estimular las
células a adherirse a la superficie del biomaterial. La incapacidad de las células para adherirse a la
matriz induce apoptosis en células de muchos tipos. Además de la adhesión mediada por proteínas,
la adhesión celular está también fuertemente influenciada por las propiedades adhesivas químicas
y físicas de la superficie de los biomateriales, incluyendo hidrofilicidad y carga en la superficie
[10].
1.1.7.3. BIOMATERIALES EN INGENIERÍA DE TEJIDOS Y
REGENERACIÓN
Los biomateriales juegan un rol crítico en la construcción de tejidos de ingeniería, trabajando como
matriz extracelular artificial y ambiente de soporte tridimensional para las células para regenerar
el sitio de la herida. Los biomateriales para ingeniería de tejidos incluyen polímeros, cerámicas,
11
composites y ocasionalmente metales, de origen natural o sintético. En el tejido vivo, la elasticidad
y fuerza de tensión están dadas por macromoléculas estructurales de origen natural, las que
incluyen colágeno, elastina y fibronectina. El colágeno, una familia de proteínas fibrosas, forman
el componente estructural principal del tejido conectivo, hueso y membrana basal del epitelio. En
general, la elasticidad es una propiedad mecánica mayor de los tejidos biológicos, pero una que no
puede ser entregada por los polímeros termoplásticos, pues son sometidos a una deformación
plástica casi inmediatamente, con una elongación de reposo típicamente menor al 3%. En efecto,
para la reparación de la mayoría de los tipos de tejidos blandos, uno de los mayores problemas
encontrados es la dificultad en replicar la elasticidad del tejido innato, especialmente bajo
situaciones variables de carga [10].
1.1.8. TIPOS DE CICATRIZACIÓN
La reparación de heridas ocurre por primera, segunda o tercera intención. Si los márgenes de la
herida pueden ser aproximados inmediatamente, la reparación de heridas superficiales y de espesor
parcial (ej. epidermis y dermis) ocurrirá fácilmente por primera intención. La herida reparará
mediante la formación de tejido de granulación y reepitelización, y habrá muy poca o nula
evidencia de cicatriz. Cuando la herida cubre un área de superficie más amplia y los márgenes no
pueden ser aproximados y/o el daño tisular se extiende más allá de la dermis, dentro del tejido
subcutáneo, la reparación ocurre por segunda intención, la cual involucra contracción de la herida
junto con angiogénesis y reepitelización. Las heridas por segunda intención deberían ser
monitoreadas y protegidas hasta que haya ocurrido maduración del tejido cicatricial. En heridas
que contienen un amplio grado de daño tisular, necrosis y cuerpos extraños, el tratamiento debe
incluir una remoción segura de estos materiales antes del cierre de la piel. Este proceso es conocido
como “reparación primaria tardía o reparación por tercera intención” [11].
12
1.1.9. COBERTURA TEMPORAL DE LA HERIDA
1.1.9.1. APÓSITOS PARA HERIDAS
Hay numerosos factores a considerar al seleccionar un apropiado apósito para las heridas. Estos
factores se resumen en la tabla 1 e incluyen la naturaleza de la herida, el nivel de humedad o
hidratación de la herida y de los tejidos circundantes, la ubicación de la herida y los tipos de
materiales disponibles. Los apósitos primarios se refieren típicamente a apósitos en contacto con
la herida misma o materiales ubicados directamente en el lecho de la herida. Los apósitos
secundarios son usados para cubrir y asegurar el apósito primario. The Center for Medicare and
Medicaid Services (CMS) reconoce las categorías de los apósitos en la siguiente lista [11].
Figura 3. Tipos de apósitos para aplicación sobre heridas Tipos de Apósitos para Heridas
Hidrogel Membranas sintéticas y biológicas Impregnados Láminas de gel de silicona Capas de contacto Tecnología de plata Gasas elásticas Películas transparentes
Rellenos de heridas
Gasas y apósitos no tejidos
Protectores líquidos para la piel
Hidrocoloides
Barreras de humedad
Hidrogeles
Humectantes terapéuticos
Sustitutos de piel
Celulosa reconstituida con oxígeno
Referencia [11]. Destacados en negrita los apósitos investigados en este estudio.
13
Tabla 1. Factores que influencian la selección del Apósito Factor Descripción Tipo de Herida Superficial
De espesor completo
Cavidad
Descripción de la herida Necrótica
Pantanosa
Granulosa
Características de la herida Seca
Húmeda
Exudado excesivo
Maloliente
Dolorosa
Sangra fácilmente
Ubicación
Perfil bacteriano Estéril
Colonizada
Infectada
Serio riesgo de infección cruzada
Factores relacionados con el paciente Etiología de la herida
Continencia
Sensibilidad a apósitos medicados
Piel frágil
Necesidad de lavarse regularmente
Obediencia
Consideraciones económicas Costo del tratamiento
Costo de materiales alternativos
Prescripción requerida
Disponibilidad en tiendas y farmacias
Disponibilidad en formularios locales
Referencia [11].
1.1.10. OTROS TRATAMIENTOS QUE IMPLICAN USO DE APÓSITOS
1.1.10.1. MONOTERPENOS
Los monoterpenos representan una extensa y variada familia de compuestos químicos a base de
terpenos que comprenden la mayoría de aceites esenciales. Estos compuestos exhiben atributos
antiinflamatorios: disminuyen la producción de interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa en
mastocitos, inhibición y alteración de la liberación de leucotrieno C4 y tromboxano B2;
antioxidantes: inhiben la producción de estrés oxidativo y radicales libres inducidos por radiación
ultravioleta B; y antibacterianos [12].
14
1.1.10.2. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA
La terapia de presión negativa (TPN) es un apósito que ejerce fuerza mecánica en una herida en
reparación y tiene múltiples indicaciones para su uso. Mientras la fuerza mecánica ejercida por
TPN primariamente sirve para remover el exudado, también ha demostrado en estudios preclínicos
y numerosos estudios clínicos promover la reparación estimulando la contracción de la herida y, a
nivel celular, mejorar la neovascularización y proliferación. Investigaciones sugieren que sus
efectos proangiogénicos se deben a la modulación de varios factores: niveles de oxígeno en la
herida, factores de crecimiento y las células endoteliales y sus progenitores circulantes [13].
1.1.11. SUSTITUTOS ACELULARES DE LA PIEL, BIOMEMBRANAS Y
MATRICES
La piel es un órgano complejo con células derivadas de todas las capas embriológicas con una
matriz extracelular, con estructuras anexas específicas a la piel que varían según las distintas partes
del cuerpo. Es conocida por cambiar su respuesta en el envejecimiento y en un amplio rango de
patologías. El trauma en la piel es algo muy común y su regeneración sin un déficit funcional o
estético, en lugar de una cicatriz, es la meta ideal. El uso de matrices para reemplazo dérmico en
las heridas tiene la capacidad de modular la cicatrización y contracción de la herida, mejorando el
resultado funcional. La composición química, porosidad, densidad de reticulado y bandas de
colágeno influencian la integración de la matriz al lecho de la herida [16].
La matriz dérmica acelular facilita la formación de tejido granular y crea un adecuado soporte
receptor para un posterior injerto de piel pues el ambiente local de la herida facilita la adopción de
este injerto. Las fibras elásticas de la estructura de la MDA tienen una excelente resiliencia para la
prevención de la formación de una cicatriz. Esta matriz tiene además significativas propiedades
hemostáticas que podrían reducir el riesgo de formación de hematoma bajo el injerto de piel [17].
15
Hay muchos desafíos asociados al manejo clínico de la herida crónica. Antes de que se pueda
realizar un tratamiento efectivo, el clínico se debe dirigir a los factores causales subyacentes que
contribuyen a la etiología y cronicidad de la herida. Estos factores incluyen el manejo del estado
vascular, la presencia de infección y de presión. El factor permisivo esencial para simplificar la
herida y prepararla para terapias exitosas es el desbridamiento, mediante el cual se remueve el
tejido no-viable y se lleva a una herida estancada en el estado crónico a una herida en fase aguda,
proporcionando un ambiente más conductivo a la reparación [18].
La reconstrucción definitiva luego de la escisión de malignidades de tejido blando o cutáneo
algunas veces es limitada como resultado de una falta de opciones de cobertura de tejido nativo,
comorbilidades del paciente o por estar pendiente el análisis de márgenes permanentes. La
reconstrucción con dermis acelular ofrece una excelente alternativa de cobertura en estas
situaciones [19].
16
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la efectividad del uso de matriz dérmica acelular y/o apósito en la reparación de heridas
por segunda intención en la piel.
2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO
2.2.1. Conocer los distintos tipos de matrices dérmicas acelulares y apósitos
usados en heridas de la piel con reparación por segunda intención.
2.2.2. Determinar las técnicas de aplicación de matrices dérmicas acelulares y
apósitos sobre heridas de la piel con reparación por segunda intención.
3. METODOLOGÍA
3.1. ENFOQUE, ALCANCE Y DISEÑO
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática avanzada de todos los registros de documentos
mediante el buscador de la Universidad de Barcelona, aplicando filtro de idioma Inglés, artículos
publicados entre el 1 de Enero de 2012 y el 30 de Noviembre de 2017 y filtro de palabras clave en
inglés (secondary intention, skin, acellular dermal matrix, dressing), obteniendo un total de 61
artículos. Del total de artículos encontrados fueron seleccionados 28, según criterios de inclusión
y de exclusión. Niveles de evidencia y grado de recomendación expuestos en tabla 2.
17
Tabla 2. Nivel de evidencia y grado de recomendación
Primer
Autor
Año de
publicación
Origen
Nombre del
artículo
Revista
Nivel de
evidencia y
grado de
recomendación
Idioma
Kumar V.
(1)
2015
India
Comparison of
Acellular small
intestinal matrix
(ASIM) and 1-
ethyl-3-(3-
dimethylaminoprop
yl)carbodiimide
Crosslinked ASIM
(ASIM-EDC) for
Repair of Full-
Thickness Skin
Wounds in
Rabbits.
Wound Medicine
II A
Inglés
Kumar V.
(2)
2015
India
Comparative
Histologic and
Immunologic
Evaluation of 1,4-
Butanediol
Diglycidyl Ether
Crosslinked Versus
Noncrosslinked
Acellular Swim
Bladder Matrix for
Healing of Full-
thickness Skin
Wounds in Rabbits
Journal of Surgical
Research
II A
Inglés
Vidurrizaga
C.
(3)
2010
España
Recuerdo
anatómico e
histológico
aplicado a la
práctica de
Medicina Estética
Medicina Estética
Abordaje
Terapéutico
I A
Español
Watt S.
(4)
2017
Reino Unido
Stem cells, Niches
and Scaffolds:
Applications to
burns and wound
care
Advanced Drug
Delivery Reviews
I A
Inglés
Reinke J
(5)
2012
Alemania
Wound Repair and
Regeneration
European Surgical
Research
II A
Inglés
18
Martin Y.
(6)
2016
Reino Unido
Modelling Wound
Healing
Healing
Biomaterials
II A
Inglés
Gacto-
Sanchez P.
(7)
2017
España
Surgical Treatment
and Management
of Severely Burn
Patient: Review
and update
Medicina Intensiva
II A
Inglés
Broussard K.
(8)
2013
Estados
Unidos
Wound Dressings:
Selecting the Most
Appropiate Type
American Journal
of Clinical
Dermatology
II A
Inglés
Newsom E.
(9)
2015
Estados
Unidos
Facilitating
Healing of
Granulating
Wounds:
Dressings, Dermal
Substitutes, and
Other Methods
Current
Dermatology
Reports
II A
Inglés
Chen Q.
(10)
2012
Australia
Elastomeric
Biomaterials for
Tissue Engineering
Progress in
Polymer Science
I A
Inglés
Kirwan H.
(11)
2015
Estados
Unidos
The Skin and
Wound Healing
Pathology and
Intervention in
Musculoskeletal
Rehabilitation 2nd
Edition
I A
Inglés
Krishna S.
(12)
2014
Estados
Unidos
Wound Healing:
Biologics, Skin
Substitutes,
Biomembranes and
Scaffolds
Healthcare
I A
Inglés
Zielins E.
(13)
2014
Estados
Unidos
Wound Healing: an
Update
Regenerative
Medicine
II A
Inglés
Braun L.
(14)
2014
Estados
Unidos
Diabetic Foot
Ulcer: An
Evidence-based
Treatment Update
American Journal
of Clinical
Dermatology
II A
Inglés
19
Läuchli S.
(15)
2012
Estados
Unidos
Post-surgical Scalp
Wounds with
Exposed Bone
Treated with a
Plant-derived
Wound
Therapeutic
Journal of Wound
Care
II A
Inglés
Wood F.
(16)
2014
Australia
Skin Regeneration:
The complexities
of Tranlation Into
Clinical Practise
The International
Journal of
Biochemistry &
Cell Biology
I A
Inglés
Zhicheng H.
(17)
2016
China
Composite Skin
Grafting with
Human Acellular
Journal of the
American College
of Surgeons
I A
Inglés
Lepow B.
(18)
2011
Estados
Unidos
Bioengineered
Tissues in Wound
Healing: a Progress
Report
Expert Review of
Dermatology
I A
Inglés
Deneve J.
(19)
2013
Estados
Unidos
Single-institution
Outcome
Experience Using
AlloDerm® as
Temporary
Coverage or
Definitive
Reconstruction for
Cutaneous and Soft
Tissue Malignancy
Defects
The American
Surgeon
I A
Inglés
Cherubino
M.
(20)
2014
Italia
Evaluation of
Lymphangiogenesis
in Acellular Dermal
Matrix.
Indian Journal of
Plastic Surgery
I A
Inglés
Jacoby S.
(21)
2013
Estados
Unidos
One-stage Integra
Coverage for
Fingertip Injuries
HAND
II A
Inglés
20
Van Zuijlen
P. (22)
2015
Holanda
Tissue Engineering
in Burn Scar
Reconstruction
Burns & Trauma
II A
Inglés
Verbelen J.
(23)
2015
Bélgica
Exposed Tibial
Bone after Burns:
Flap
Reconstruction
versus Dermal
Substitute
Burns
III A
Inglés
Byun S.
(24)
2016
Korea
Functional and
Cosmetic Outcome
after Closure of
Radial Forearm
Free Flap Donor
Defect with
Porcine Collagen
Membrane
Journal of Cranio-
Maxillo-Facial
Surgery
II A
Inglés
Millán D.
(25)
2015
Colombia
Preclinical Evaluation
of Collagen Type I
Scaffolds, Including
Gelatin-Collagen
Mcroparticles and
Loaded with a
Hydroglycolic
Callendula Officinalis
Extract in a Lagomorph
Model of Full-thickness
Skin Wound
Drug Delivery
and Translational
Research
I A
Inglés
Greaves N.
(26)
2015
Estados
Unidos
Acute Cutaneous
Wounds Treated
with Human
Decellularised
Dermis Show
Enhanced
Angiogenesis
during Healing
Plos One
I A
Inglés
Hartwell R.
(27)
2015
Canadá
An In-Situ Forming
Skin Substitute
Improves Healing
Outcome in a
Hypertrophic Scar
Model
Tissue Engineering
II A
Inglés
21
Widjaja W.
(28)
2015
Australia
The Use of Dermal
Regeneration
Template
(Pelnac®) in Acute
Full-thickness
Wound Closure: A
Case Series
European Journal
of Plastic Surgery
II A
Inglés
3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
3.2.1. Artículos publicados durante el período comprendido entre el 1 de enero de
2012 hasta el 30 de Noviembre de 2017.
3.2.2. Diferentes tipos de artículos: estudios descriptivos de casos, estudios de
cohorte, ensayos clínicos controlados y estudios de opinión de expertos.
3.2.3. Estudios en animales y humanos, sin distinción de sexo ni edad.
3.2.4. Artículos cuyo enfoque de investigación se basó en el uso de sustitutos
acelulares de piel, biomembranas, matrices y/o apósitos en la reparación de
heridas por tercera intención de la piel.
3.2.5. Artículos publicados en inglés.
3.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
3.3.1. Artículos publicados antes del año 2012 y después de noviembre de 2017.
3.3.2. Artículos con enfoque en el sistema estomatognático o en mucosa oral.
3.3.3. Artículos relacionados con órganos o sistemas diferentes al de la piel.
22
3.3.4. Documentos no escritos, libros de resúmenes o protocolos de investigación.
3.3.5. Artículos relacionados con autoinjertos, autotransplantes o cirugía de
colgajo.
3.3.6. Artículos que sólo se refieran al uso de sustitutos de piel y/o biomembranas,
matrices celulares o vivos.
3.3.7. Estudios no relacionados con el tema principal. Ver Anexo, esquema 1.
23
4. RESULTADOS
Los pacientes con quemaduras extensas requieren de una cobertura temporal con un aloinjerto,
xenoinjerto, sustituto de piel o análogo dérmico debido a la insuficiencia o indisponibilidad de
sitios donantes. Los sustitutos de piel son usados cuando el paciente está muy enfermo para ser
sometido a la creación de otra herida, que se obtiene cuando se recolecta piel desde un sitio donante,
en casos relacionados con la viabilidad del lecho receptor o cuando hay una preocupación
relacionada con posibles complicaciones infecciosas. El patrón de referencia para sustituto
temporal de piel es el aloinjerto de cadáver. Además, es el material preferido para la protección de
los autoinjertos ampliamente mallados durante la reparación [7].
Cuando las causas subyacentes del daño de tejido, perfusión de tejido y la carga bacteriana han
sido cuidadosamente consideradas y dirigidas, un apósito de herida será más funcional.
Actualmente hay numerosos tipos diferentes de apósitos disponibles. Al seleccionar un apósito,
uno caracteriza la herida basándose en características estándar: ¿la herida es superficial o profunda?
¿Hay exudado significativo? La capacidad absorbente debería idealmente coincidir con la
generación de exudado de la herida y la profundidad. Heridas más profundas podrían requerir
apósitos disponibles en forma de relleno que pueda ser empaquetado suavemente dentro de
cualquier espacio muerto. Consideraciones adicionales incluyen si el paciente puede realmente
cuidar su herida. Todos los apósitos deben proteger las heridas de un posible trauma o
contaminación. El apósito ideal debería facilitar la síntesis de colágeno y la regeneración epitelial,
removiendo disuasivos en la reparación de la herida como bacterias, exudado, trauma externo y
otras barreras [8].
24
4.1. APÓSITOS
Tabla 3. Apósitos acelulares para la piel y ejemplos (indicaciones aprobadas por la FDA) Apósito Aplicaciones clínicas Ejemplo
Retenedores de humedad
Película
-Sitios donantes de injertos de
piel menores de espesor
dividido
- Abrasiones Menores
-Sitios de acceso endovenosos
- Apósitos secundarios para
hidrogeles, espumas y alginatos
-Quemaduras de primer grado
-Prevención de lesiones de la
piel
-Úlcera por presión en etapa 1
Bioclusive® (Systagenix)
Blisterfilm™ (The Kendall Co)
Carrafilm™ (Carrington Laboratries)
Kendall™ Polyskin™ II (Covidien)
Mepore® Film (Molnlycke Health Care)
Omniderm® (Omidron Scientific Ltd)
Opsite™ (Smith & Nephew)
Tegaderm™ (3M)
Transeal® (DeRoyal)
Hidrogel -Ulceras secas venosas o
arteriales
-Calcifilaxis
-Necrosis “Coumadin”
-Heridas no exudativas
dolorosas
2nd skin® (Spenco Medical, Ltd)
Carrasyn® (Carrington Laboratories)
Clearsite® (ConMed Corporation)
Elasto-Gel™ (SW Technologies)
FlexiGel™ (Smith & Nephew)
Hypergel® (Molnlycke Health Care)
Kendall™ Curafil™ (Covidien)
Kendall™ Curagel™ (Covidien)
Normlgel® (Molnlycke Health Care)
Nu-gel® (Systagenix)
Tegagel™ (3M)
Transigel™ (Smith & Nephew)
Vigilon® (C.R. Bard)
Hidrocoloide -Úlceras por estasis en piernas
-Úlceras arteriales
-Úlceras por presión
-Úlceras diabéticas
-Quemaduras de espesor parcial
-Sitios donantes
-Abrasiones de piel
-Heridas superficiales agudas
Duoderm® (ConvaTec)
Comfeel® (Coloplast)
Cutinova® (Smith & Nephew)
Hydrocol® II (UDL Laboratories)
NuDerm® (Systagenix)
Replicare® (Smith & Nephew)
Tegasorb™ (3M)
Espuma -Heridas sobre prominencias
óseas
-Heridas medianamente
exudativas
-Sitios donantes
Allevyn® (Smith & Nephew)
Aquacel® Foam (ConvaTec)
Biatain® (Coloplast)
Biopatch® (Johnson & Johnson Medical)
Flexzan® (UDL Laboratories)
Kendall™ Curafoam™ (Covidien)
25
Kendall™ Hydrasorb™ (Covidien)
Lyofoam® (Molnlycke Health Care)
Mepilex® (Molnlycke Health Care)
Polymem® (Ferris Corp)
Alginato -Úlceras por presión profundas
y exudativas, pioderma
gangrenoso, heridas diabéticas
-Heridas sangrantes
-Sitios donantes
Algisite™ (Smith & Nephew)
Algosteril® (Systagenix)
Kendall™ Curasorb™
Kalginate® (DeRoyal)
Kaltostat® (ConvaTec)
Melgisorb® (Molnlycke Health Care)
SeaSorb® (Coloplast)
Sorbsan® (UDL Laboratories)
Hidrofibra - Úlceras por presión profundas
y exudativas, pioderma
gangrenoso, heridas diabéticas
-Heridas traumáticas
-Quemaduras de espesor parcial
Aquacel® (ConvaTec)
Apósitos antimicrobianos
Plata impregnada -Heridas superficiales
infectadas
Acticoat™ (Smith & Nephew)
Actisorb® Silver 220 (Systagenix)
Aquacel® Ag (ConvaTec)
Askina® Calgitrol® Ag (B. Braun)
Silvercel® (Systagenix)
Silverlon® (Cura Surgical)
Apósito de Iodo -Heridas superficiales
infectadas
Inadine® (Systagenix)
Iodoflex™ (Smith & Nephew)
Iodosorb™ (Smith & Nephew)
Miel -Quemaduras superficiales y de
espesor parcial
Medihoney® (Derma Sciences)
Referencia [8]
4.1.1. APÓSITOS RETENEDORES DE HUMEDAD
De acuerdo a los datos que apoyan su uso, los apósitos retenedores de humedad han transformado
el campo de opciones para cuidados tópicos de las heridas. Entender cómo aplicar los diferentes
tipos de estos apósitos en escenarios clínicos, es una importante habilidad para cualquier clínico.
Estos apósitos incluyen películas, hidrogeles, hidrocoloides, espumas, alginatos e hidrofibras [8].
26
4.1.1.1. PELICULA
Las películas son láminas de poliuretano transparentes y autoadhesivas. El material es permeable
al vapor, agua y gas, pero impermeable para fluidos y bacterias. Las películas son delgadas y
elásticas, fácilmente ajustables a las heridas con formas y ángulos complejos. Sin embargo, pueden
ser difíciles de usar al doblarse sobre sí mismos fácilmente. Sus ventajas incluyen permitir la
visualización de la herida y la flexibilidad para ser usado como apósito primario o apósito de
cobertura secundaria. Sin embargo, sus características no absorbentes pueden llevar a exceso de
acumulación de exudado y maceración de los bordes de la herida. El exudado también puede
escaparse si el apósito no está estrechamente sellado, lo que puede ser incómodo y puede requerir
frecuentes recambios del apósito. Estos apósitos deben ser cambiados un par de veces a la semana
y siempre son clínicamente útiles con las coberturas de las vías de acceso intravenoso, sitios
donantes para injertos menores de piel de espesor dividido o laceraciones superficiales [8].
4.1.1.2. ESPUMA
Los apósitos de espuma son semioclusivos, bilaminados con una capa de espuma hidrofílica y una
capa superior hidrofóbica de poliuretano o silicona. Han sido exitosamente usados en heridas
quirúrgicas de reparación por segunda intención luego de la escisión de un tumor de tejido blando.
Las ventajas incluyen: proveer un ambiente húmedo al lecho de la herida, absorción de exudados
y proveer de protección frente a una infección bacteriana. Sin embargo, los apósitos de espuma son
demasiado absorbentes para heridas secas y no son suficientemente absorbentes para heridas
exudativas, por lo cual necesitan recambios frecuentes [9].
27
4.1.1.3. HIDROGEL
Los hidrogeles como Flexigel™ contienen polímero orgánico reticulado con hasta un 95% de
contenido de agua y están disponibles en láminas, geles amorfos y apósitos impregnados. Son
particularmente efectivos aportando agua a heridas secas y necróticas. También aíslan
térmicamente las heridas y disminuyen el dolor postoperatorio. Una limitación de los hidrogeles es
que no son muy efectivos para heridas altamente exudativas o heridas sangrantes. Además, son
permeables al agua y gases y, por lo tanto, proveen una barrera menos efectiva frente a las bacterias
que apósitos más oclusivos. Otra desventaja es la posible maceración de la piel sana circundante.
Los hidrogeles son utilizados en heridas de espesor parcial, úlceras por presión, quemaduras y
luego de procedimientos cosméticos como una dermoabrasión, rejuvenecimiento con láser y
peelings químicos. Aunque la literatura en la población de heridas postquirúrgicas es limitada, los
hidrogeles con plata han mostrado disminuir la longitud de la cicatriz y la tasa de complicaciones
en heridas quirúrgicas cerradas por primera intención [9].
4.1.1.4. HIDROCOLOIDE
Un coloide es definido como una fase de la materia que es uniformemente dispersada dentro de
otra fase de la materia. Esta dispersión es posible gracias a las cargas mutuamente atraídas entre
ambos materiales. Los hidrocoloides como DuoDERM® contienen una capa interna compuesta
por materiales coloides hidrofílicos (pectina, karaya, gelatina o carboximetilcelulosa) que forman
un gel capaz de absorber agua y expandirse. Los hidrocoloides están disponibles en láminas con
una capa externa semipermeable y una capa inferior adhesiva. Proveen un ambiente húmedo,
promueven el desbridamiento autolítico del tejido, protegen de infección, no requieren de un
apósito secundario y pueden ser dejados en el lugar hasta por 7 días. Otras ventajas incluyen la
conformación de la herida, un efecto de amortiguación que alivia la presión y propiedades a prueba
28
de agua. Las desventajas incluyen una posible maceración de la piel normal en los bordes de la
herida, un cambio de coloración a amarillo y mal olor del gel durante los cambio de apósito y una
posible incorporación del material gel dentro de la herida, causando inflamación granulomatosa
con un retraso en la epitelización. Los hidrocoloides han mostrado promover granulación luego de
la cirugía de Mohs y en otras heridas postquirúrgicas con exposición de hueso [9].
4.1.1.5. ALGINATOS E HIDROFIBRAS
Los alginatos son apósitos versátiles y absorbentes. Están hechos de fibras no tejidas derivadas de
algas marinas, compuestas de sales de calcio de ácido algínico y típicamente absorben tasas
mayores que los hidrocoloides. Cuando están secos, los alginatos tienen una consistencia fibrosa,
pero cuando absorben fluido, se transforman en gel. Este gel se adapta al lecho de la herida,
mantieniendo un ambiente húmedo. Los alginatos pueden ser combinados con colágeno, que
promueven la reparación de heridas al absorberse la combinación dentro de la herida. Los apósitos
de hidrofibra están compuestos por fibras de carboximetilcelulosa de sodio, que tienen la habilidad
de absorber grandes cantidades de exudado de la herida. Los apósitos de alginatos e hidrofibras no
deben ser usados en apósitos secos, escara dura o quemaduras de tercer grado. Tampoco deberían
ser usados en heridas de espesor completo cuando el tendón, nervio o periostio están expuestos. La
remoción de un apósito de alginato o hidrofibra desde una herida que se ha secado tiene un efecto
similar a un apósito húmedo a seco, que puede ser doloroso de remover y causar trauma en el lecho
de la herida. En su lugar, el apósito debe ser humedecido con suero antes de ser removido para
prevenir incomodidad y daño en el tejido [11].
29
4.1.2. APOSITOS ANTIMICROBIANOS
4.1.2.1. PLATA
La plata ha sido usada por mucho tiempo en el manejo y tratamiento de heridas. Surgió desde las
quemaduras, pero el desarrollo de los apósitos que contienen plata ha llevado a un nuevo interés
en su uso para el manejo de heridas. Son sus propiedades antimicrobianas las que lo hacen popular
en el uso para heridas que no reparan. Ahora hay rangos de apósitos de plata con propiedades que
incorporan el metal dentro de una base de alginato o hidrocoloide, así como apósitos con base de
tela impregnados en plata. Se ha pensado que los apósitos de plata proveen una inmediata y
sostenida liberación de plata iónica y actúan como una barrera efectiva frente a la penetración de
bacterias. Además, los iones de plata están pensados para interactuar con las membranas celulares
de bacterias, causando filtración en las bacterias y apoptosis. La unión de iones de plata a proteínas
dentro de la bacteria reduce su capacidad de producir enzimas necesarias para su replicación. Por
estas razones, los apósitos de plata son a menudo usados en heridas infectadas o ampliamente
colonizadas y han probado ser efectivas en ejercer efectos antimicrobianos en una variedad de
patógenos gram positivos y gram negativos, incluyendo los estafilococos aureus resistentes a
meticilina (EARM), pseudomonas aeruginosa y proteus. Sin embargo, para evitar que la bacteria
desarrolle resistencia a la plata, esta intervención debería ser reservada para heridas que muestren
evidentes signos de infección y no debe ser aplicada indiscriminadamente de manera profiláctica.
En cualquier caso, el uso de plata debe ser revisado mínimo a las 2 semanas para asegurar que se
esté haciendo un progreso efectivo hacia los objetivos para el manejo apropiado de la herida [11].
30
4.1.2.2. MIEL
La miel se ha usado en el tratamiento de heridas por varios años. Las típicamente usadas en el
tratamiento de heridas son las mieles de grado médico y son elegidas por sus propiedades
bactericidas. Las mieles Leptospermum son las más ampliamente estudiadas, pero también se han
descrito en la literatura las mieles loco-regionales. La miel se ha usado en el tratamiento de heridas
traumáticas, sitios quirúrgicos de incisión, quemaduras, heridas que no reparan y úlceras por
presión. También se usa en el tratamiento tópico de heridas infectadas o como tratamiento
profiláctico en pacientes susceptibles a EARM y otras bacterias resistentes a antibióticos. Se ha
demostrado que la miel mejora los tiempos de sanación en quemaduras superficiales leves a
moderadas y de espesor parcial en comparación con otros apósitos. La cantidad de fluido exudativo
determinará la cantidad de miel a utilizar. Si el exudado diluye rápidamente la miel, entonces se
necesitará ajustar la frecuencia de aplicación. Es preferible aplicar la miel a un apósito absorbente
antes que directamente sobre la herida. Podría ser necesario calentar la miel a temperatura ambiente
o diluirla en agua (1 parte de agua por 20 partes de miel) para facilitar su dispersión en el apósito
absorbente [11].
4.1.3. OTROS TRATAMIENTOS QUE IMPLICAN USO DE APÓSITOS
4.1.3.1. MONOTERPENOS
Los apósitos biológicos previenen la pérdida de agua por evaporación, la pérdida de calor, la
pérdida de proteínas y electrolitos y la contaminación. También permiten el debridamiento
autolítico y el desarrollo de un lecho de tejido de granulación en la herida. Los monoterpenos
representan una extensa y variada familia de compuestos químicos a base de terpenos que
comprenden la mayoría de aceites esenciales. Estos compuestos exhiben atributos
31
antiinflamatorios, antioxidantes y antibacterianos. El fenol y timol monoterpenoide demuestran
múltiples bioactividades beneficiosas en la reparación de heridas, modulando la síntesis de
prostaglandinas, impartiendo efectos antiinflamatorios en neutrófilos, la inhibición de la actividad
mieloperoxidasa y disminuyendo el influjo de leucocitos; efectos positivos en la concentración de
ácido docosahexaenoico (omega-3), la prevención de la auto-oxidación lipídica y la formación de
elementos tóxicos mediante estimulación de especies reactivas del nitrógeno y actividad
antimicrobiana [12]. Ver tabla 4.
Tabla 4. Monoterpenos: composición y mecanismo de acción
Monoterpeno Empresa
(aprobada
por FDA)
Composición Mecanismo de acción
Sulbogin®
(Suile™)
Ungüento
Hedonist
Biochemical
Technologies
Co, Taipei,
Taiwan
0.7% borneol,
4.5% subgallato
de bismuto,
Vaselina®
El SGB induce al macrófago a secretar FC para facilitar
la reparación de heridas, disminuye el área de lesión,
mejora la formación de tejido de granulación y la re-
epitelización, inicia la proliferación de colágeno
mediante activación de fibroblastos, acelera el
restablecimiento de vasos sanguíneos, restringe la
formación de NO.
Timol N/A Fenol
monoterpénico
usualmente
encontrado en el
aceite de tomillo
Modula la síntesis de PG, antiinflamatorio, inhibe la
actividad mieloperoxidasa; efectos oxidantes en DHA;
previene la auto-oxidación de lípidos y la formación de
elementos tóxicos mediante estimulación de especies
reactivas del nitrógeno: mejora la síntesis de colágeno y
el metabolismo del fibroblasto; antimicrobiano;
anestésico.
Α-terpineol N/A Alcohol
Monoterpénico
derivado de pin y
otros aceites
Inhibe la generación de síntesis de endoperóxido de PG,
COX-2, IL-1β, IL-6, NF-КB, TNF-α y la producción
de NO; aumenta la expresión de IL-10; inhibe el influjo
de neutrófilos; antimicrobiano, antifúngico.
Genipina N/A Aglicona extraída
de fruta derivada
de glucósido
iridoide
Agente de enlace cruzado; antioxidante;
antiinflamatorio; estimula la producción de NO; inhibe
la peroxidación lipídica; eleva el potencial de las
membranas mitocondriales; aumenta secreción de
insulina; aumenta niveles de ATP; cierra los canales de
ATP-K
32
d-Limoneno N/A Limoneno terpeno
derivado de piel
de naranja
Anti-angiogénico; antiinflamatorio; disminuye las
citosinas sistémicas; inhibe la expresión de P-selectina
endotelial
Sericina N/A Proteína creada
por gusanos de
seda (Bombyx
mori)
Estimula migración de fibroblastos; genera colágeno en
heridas, llevando a la activación de la epitelización;
antiinflamatorio; inicia la propagación y fijación de
fibroblastos y queratinocitos de la piel
Referencia [12]. Abreviaciones: Subgallato de Bismuto SGB, Factores de crecimiento FC, Óxido nítrico NO,
protaglandinas PG, ácido docosahexaenóico DHA, ciclooxigenasa-2 COX-2, Interleucina-1 IL-1, Interleucina-6 IL-6,
Factor nuclear transcripción kappa B NF-кB, factor de necrosis tumoral alfa TNF-α, Interleucina-10 IL-10
4.1.3.2. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA
La terapia de presión negativa (TPN) es un apósito que ejerce fuerza mecánica en una herida en
reparación y tiene múltiples indicaciones para su uso. Mientras la fuerza mecánica ejercida por
TPN primariamente sirve para remover el exudado, también ha demostrado en estudios preclínicos
y numerosos estudios clínicos promover la reparación estimulando la contracción de la herida y, a
nivel celular, mejorar la neovascularización y proliferación. Investigaciones sugieren que sus
efectos proangiogénicos se deben a la modulación de varios factores: niveles de oxígeno en la
herida, factores de crecimiento y las células endoteliales y sus progenitores circulantes. En un
intento de refinar aún más su eficacia, se está investigando la modificación del uso de apósito de
espuma con TPN. El apósito VAC GranuFoam de plata (KCI, TX, USA), un apósito recubierto de
plata diseñado para su uso en TPN, tiene la ventaja de entregar a las heridas altas dosis de plata
antimicrobiana (por presión negativa) mientras se remueve suficiente ion para prevenir toxicidad
sistémica [13].
Evidencia de calidad moderada sugiere que la TPN mejora la reparación en úlcera de pie diabético
y heridas post-amputación que no sanan en comparación con el cuidado de heridas estándar, sin
33
embargo, quedan muchas preguntas en cuanto a la población de paciente ideal y al costo-
efectividad [14].
4.1.4. OTROS APÓSITOS
En heridas en el cuero cabelludo con exposición de hueso se puede aplicar terapia de presión
negativa para mejorar la reparación por segunda intención. En un análisis retrospectivo no
controlado se sugirió que el uso de un apósito derivado de plantas, una mezcla de aceite de hipérico
(hypericum perforatum) y aceite de nim (Azadirachta indica), es una prometedora terapia de
soporte en el proceso de reparación húmeda por segunda intención; en el 67% de los pacientes, el
hueso fue completamente cubierto por tejido de granulación luego de 4 semanas de tratamiento.
En el 78% de los pacientes, la herida fue completamente epitelizada después de 6 semanas, lo que
supera la tasa de reparación vista comúnmente en reparación húmeda por segunda intención para
heridas con exposición de hueso, que se produce en un promedio de 13 semanas. El apósito permitía
crear una reparación húmeda, donde la capa oleosa del mismo prevenía que el apósito secundario
se pegara a la herida. Se produjo un efecto antimicrobiano y se promovió la regeneración de la
epidermis [15].
34
4.2. SUSTITUTOS ACELULARES DE LA PIEL, BIOMEMBRANAS Y
MATRICES
La epidermis lesionada es reparada desde la migración de células que se encuentran en los bordes
de la herida o desde elementos dérmicos en una lesión de espesor parcial. El desarrollo de los
sistemas de apósitos de reparación húmeda se ha usado para proteger esa superficie herida. Los
sistemas de apósitos sintéticos incluyen un amplio rango de productos [16].
Actualmente, el tratamiento de primera línea para la UPD es el injerto de piel de espesor dividido,
pero a pesar de que tiene una alta tasa de éxito, conlleva un alto riesgo de perder el injerto y una
baja tolerancia a la fricción y presión, lo que puede llevar a la recurrencia de las úlceras. La matriz
dérmica acelular (MDA) se ha transformado en una novedosa alternativa. La MDA, una malla
bioprotésica, es una mezcla de elastina dérmica y colágeno libre de componentes celulares, segura
y efectiva para la reparación de tejidos. Una vez que se ha repoblado con células del huésped y se
ha revascularizado por el tejido circundante del huésped, la MDA puede llevar a menores tasas de
infección en comparación con mallas sintéticas. Adicionalmente, el bioapósito ha demostrado
promover la migración celular, proliferación y vascularización, lo que acelera la reparación de las
heridas. La matriz dérmica acelular ha demostrado ser efectiva sin complicaciones infecciosas
sustanciales relacionadas con el injerto [17].
La MDA mantiene la estructura tridimensional de la matriz extracelular y su efectiva constitución.
Contiene ácido hialurónico, proteoglicanos, fibronectina y otros factores relacionados con la
matriz, como factor de crecimiento fibroblástico y factores de crecimiento transformantes. Éstos
favorecen la angiogénesis y la migración de queratinocitos, melanocitos y otros tipos celulares que
proveen un microambiente ideal para la reparación de heridas. Además proveen una estructura
eficiente para la adhesión celular, proliferación y diferenciación. La MDA facilita la formación de
tejido granular y crea un adecuado soporte receptor para un posterior injerto de piel pues el
35
ambiente local de la herida facilita la adopción de este injerto. Las fibras elásticas de la estructura
de la MDA tienen una excelente resiliencia para la prevención de la formación de una cicatriz. Esta
matriz tiene además significativas propiedades hemostáticas que podrían reducir el riesgo de
formación de hematoma bajo el injerto de piel. Se recomienda, por protocolo de estudio, aplicar
una gasa impregnada ungüento en la zona del injerto, seguido de una terapia de presión negativa y
aplicar presión en el vendaje, que es necesaria para la sobrevivencia del injerto de piel [17].
Tabla 5. Sustitutos acelulares de piel desarrollados por bioingeniería
Nombre
comercial
del
producto
Fabricante
Componentes
Usos
Ventajas
Desventajas
Ref.
Sustitutos
dérmicos
Alloderm®
Life Cell
Corporation
Aloinjerto de
piel de
cadáver
procesada
Quemaduras
profundas de
espesor parcial o
completo,
reemplazo de
tejido blando,
injertos de
interposición,
parches de tejido
El
procesamiento
ayuda a reducir
componentes
antigénicos.
Capacidad de
recubrir
quemaduras de
espesor
completo
Problemas en
rechazo del
injerto y
transmisión de
enfermedad
7
12
18
22
Integra®
Johnson &
Johnson
Polímero de
polisiloxano
sintético,
colágeno
bovino tipo I y
GAGs
Cobertura de
defectos de tejido
profundos o de
espesor completo
Buenos
resultados
cosméticos y
fácil aplicación
Potencial de
atrapamiento de
fluidos,
necesidad de
fenestración
7
12
18
21
22
Graft
Jacket®
Matriz
colágena
acelular hecha
a partir de piel
humana y una
(Heridas
superficiales y
profundas, heridas
de tracto sinusal,
Aplicación
única
2 años de vida
útil; mallada
Limitada
bibliografía
disponible
12
18
22
36
Wright
Medical
Technology
membrana
basal intacta
para facilitar
el crecimiento
de vasos
sanguíneos
reparación de
tendón)
No está sujeto a
aprobación previa
notificación de la
FDA por ser un
producto basado
en células o tejido
humano
previamente
para aplicación
clínica
acerca del
producto
Criopreservada
Matriderm® MedSkin
Solutions
Dermis
acelular
bovina
Cobertura de
heridas por
quemadura
agudas y
reconstrucción de
cicatrices.
Aplicación en
una sola capa.
Resultados de
alta elasticidad
en piel
sustituída.
22
Glyaderm® Euro Skin
Bank (ESB)
Dermis
acelular
humana
22
Permacol™ Covedien Dermis
acelular
porcina
22
Sustitutos
compuestos
Biobrane®
UDL
Laboratories
, Inc.
Silicona, malla
de nylon.
Matriz
dérmica
acelular hecha
de colágeno
porcino tipo I
incoporado
dentro de una
malla porosa
de nylon con
una membrana
silicona
Quemaduras
superficiales de
espesor parcial
Vida útil
prolongada y
disponibilidad
inmediata
Requiere
remoción post-
aplicación
7
12
16
18
Oasis® Healthpoint Submucosa
acelular de
intestino
delgado
porcino
Heridas crónicas
de espesor parcial
y completo
Vida útil
prolongada,
costo reducido y
disponibilidad
inmediata
Matriz delgada
sin componentes
vivos
18
22
EZ Derm®
Mölnlycke
Dermis
colágena
porcina (I);
9
22
37
reticulada;
impregnada de
plata
Referencias [7, 9, 12, 16, 18, 21, 22]. Destacados en negrita las referencias principales. GAG: Glicosaminoglicanos
4.2.1. BIOBRANE®
En un estudio clínico controlado de pacientes con quemaduras de espesor parcial, en comparación
con sulfadiazina de plata al 1% aplicada dos veces al día con gasa seca y vendas elásticas,
Biobrane® disminuyó el tiempo de reparación en un 29% (10.6 días vs. 15.0 días) y redujo el dolor
y el uso de medicación para el dolor (0.6 vs. 3.0 tabletas) a las 24 horas. No hubo diferencias en la
tasa de infección [12].
Biobrane® se ha vuelto cada vez más popular en el manejo de heridas por quemadura de espesor
parcial de profundidad superficial a moderada. También ha encontrado un nicho en la cobertura
temporal de úlceras que no cicatrizan. Es un sustituto de piel temporal para amplias y difíciles
heridas abiertas hasta que se haya formado una base saludable para el injerto. Biobrane es una
estructura de doble capa que consiste en silicona unida a una malla de nylon para promover
adherencia al lecho de la herida y crecimiento fibrovascular. El material es poroso, lo que permite
el drenaje de exudado, provee permeabilidad a antibióticos tópicos y previene la disecación de la
herida al resistir bacterias minimizando el espacio muerto. Se han descrito tasas de infección del
5-6% con Biobrane [18]. Sin embargo, el problema que en todas las lesiones, menos en las triviales,
la capacidad de regeneración se ve sobrecargada y el tiempo estimado para alcanzar la reparación
está relacionado con una excesiva reparación. Es por esto que se necesita reducir el tiempo de
reparación y mejorar el resultado de la cicatriz, lo que ha llevado a explorar las oportunidades
basadas en células para el daño epidérmico [18].
38
4.2.2. GRAFT JACKET®
En un estudio retrospectivo multicentro, en el tratamiento de 100 heridas crónicas de espesor
completo de la extremidad inferior en 75 pacientes diabéticos, se reveló un 91% de tasa de
reparación y se sugirió su uso en el tratamiento de heridas complejas de la extremidad inferior [12].
Graft Jacket® es un producto almacenado criogénicamente que tiene 2 años de vida útil. Se origina
de piel de cadáver y tiene una amplia variedad de casos exitosos de curación de heridas
superficiales y profundas. Graft Jacket mantiene su matriz básica y sus componentes bioquímicos
luego de la remoción de la epidermis y de los componentes celulares. En un estudio retrospectivo
multicéntrico se afirmó que este tejido regenerativo acelular humano es un tratamiento exitoso en
heridas crónicas de espesor completo. Se realizó un seguimiento de un total de 75 pacientes con
múltiples comorbilidades, como enfermedad cardiaca, neuropatía, enfermedad vascular periférica,
infección, obesidad y osteomielitis. Dichos pacientes alcanzaron el 91% de reparación en un total
de 13.8 semanas. El estudio concluyó que Graft Jacket es exitoso en heridas superficiales y en
heridas que casi exponen el hueso. Muchos estudios sugieren que se requiere una sola aplicación
de este producto para ver resultados significativos en el área profunda y la superficial de una herida
[18].
4.2.3. OASIS®
Oasis® contiene componentes clave de la matriz dérmica extracelular, incluyendo colágeno,
elastina, glicosaminoglicanos, glicoproteínas y proteoglicanos. Esta matriz es derivada de la
submucosa del intestino delgado porcino y retiene la estructura biológica de componentes
extracelulares para proveer una plataforma que apoye proliferación y adherencia celular. En un
estudio aleatorizado para el tratamiento de úlceras venosas de espesor completo en piernas se
encontró que de los 120 sujetos, 55% de los tratados con Oasis y compresión sanaron por completo,
39
comparado con el 34% de las úlceras tratadas sólo con compresión. Adicionalmente, ninguno de
los sujetos tratados con Oasis experimentó recurrencia dentro de los próximos seis meses de
seguimiento. Las ventajas de su uso incluyen una extensa vida útil, un costo reducido y
disponibilidad inmediata [18].
4.2.4. ALLODERM®
AlloDerm® (Lifecell, Branchburg, NJ). El promedio de integración del injerto en 12 pacientes con
quemaduras de espesor completo en áreas de articulación fue de un 91,5% un año después de la
aplicación de AlloDerm® con autoinjerto ultra delgado. Todos los pacientes tuvieron un rango
normal de movimiento luego del primer año y los resultados estéticos se calificaron como regulares
a buenos por los cirujanos y los pacientes [12].
AlloDerm® es un material de matriz acelular derivado de piel de cadáver fresca en la cual la
epidermis ha sido removida por procesamiento con sal. Este reemplazo dérmico fue aprobado por
la FDA en 1992 para uso en heridas de quemadura. Alloderm® provee una plataforma dérmica
para heridas profundas, al quedar la membrana basal intacta durante el procesamiento. Gracias a
su acelularidad, es un injerto inmunológicamente inerte que es secado en frío y listo para su uso
inmediato. Normalmente, se usa un injerto de tejido autógeno de espesor dividido para cubrir la
plataforma de Alloderm®. Esto otorga la opción de usar un injerto autógeno más delgado y
mantener la porosidad dérmica con una membrana basal que permita la regeneración y rellenar el
déficit. Algunas desventajas de su uso son el riesgo de transmisión de enfermedad y rechazo del
injerto del donante [18].
Es una matriz acelular dérmica derivada piel humana de cadáver aprobada por la administración
de alimentos y drogas de Estados Unidos que tiene varias aplicaciones quirúrgicas. Se ha descrito
su uso para la reconstrucción de complejos defectos quirúrgicos en fugas esofágicas anastomóticas,
40
reparación de paladar hendido, reparación meníngea/dural, reconstrucción intraoral, contracturas
complejas por quemadura, reconstrucción mamaria, reparación de hernia abdominal y para muchas
más. AlloDerm® consiste en una matriz extracelular en la cual los componentes celulares han sido
removidos, dejando la membrana basal intacta con una plataforma que retiene su contenido
colágeno y de fibras elásticas. Estas características permiten el crecimiento de tejido nativo, la
revascularización y el remodelado. La descelularización durante el procesamiento hacen que
AlloDerm® sea inmunológicamente inerte y estudios han demostrado que puede ser aplicada sin
incitar una respuesta inmune significativa. Esto es potencialmente ventajoso en situaciones en las
cuales se necesita una cobertura temporal o permanente luego de la resección de piel o de tejido
blando. Puede ser fácilmente removida y subsecuentemente se puede realizar una reconstrucción
definitiva en una saludable base de tejido de granulación luego de que se confirmen márgenes
patológicos negativos [19].
En un meta-análisis de ensayos controlados de muestra grande, AlloDerm® fue utilizada en
pacientes previo a una reconstrucción definitiva y luego removida para dicho procedimiento, donde
siempre se evidenció la incorporación con presencia de tejido de granulación saludable. Para estos
pacientes, el uso de esta matriz ayudó a promover el crecimiento de tejido nativo, facilitando un
sitio recipiente ideal y maduro para el injerto de piel. Para aquellos pacientes que no tuvieron una
colocación inmediata te injerto de piel se encontraron subjetivos descubrimientos postoperatorios
retrasados, caracterizados por evidencia de una posterior disminución del área injertada con
AlloDerm® y por una incorporación del tejido nativo. En algunos pacientes se observó la
formación de una cicatriz dentro de las etapas de reparación con AlloDerm® y se presentó
comúnmente tres a cuatro semanas después de la colocación inicial de la matriz. La formación de
cicatriz se identificó más comúnmente cuando se usaron membranas más delgadas de AlloDerm®.
En la medida que se formaba una cicatriz y progresaba la incorporación de AlloDerm® en el
41
tiempo, los injertos de dicha matriz se parecían más al tejido nativo. Se producía una disminución
en tamaño de la saludable cama de tejido de granulación en la medida en que continuaba la
contractura y neoepitelización de la herida, predominando el crecimiento de tejido nativo. El
resultado fue casi invariablemente aceptable en apariencia y sin un impedimento significativo de
la función. [19].
4.2.5. INTEGRA®
Integra® fue aplicado en heridas por quemaduras quirúrgicamente limpias, recién extirpada en 216
pacientes quemados en instalaciones para quemados en Estados Unidos. El promedio de área
corporal quemada total era de 36.5%. Una vez generada la nueva dermis, se posicionaba una capa
delgada de autoinjerto epidérmico. La incidencia de infección superficial en los sitios de Integra®
fue de 76.2% con un promedio de 95%. La tasa promedio de integración de autoinjerto epidérmico
fue de 87.5% con una mediana de integración de 98%, demostrando que Integra® es un tratamiento
seguro y efectivo en el cuidado de quemaduras [12].
Fue originalmente desarrollada para la reconstrucción de heridas por quemadura de espesor parcial
o completo, sin embargo, hoy está aprobada para muchas aplicaciones reconstructivas, incluyendo
úlceras crónicas en extremidades inferiores. Integra® es una matriz acelular de 2 mm de espesor
compuesta por condroitin-6-sulfato y colágeno bovino tipo I. Actúa como una plataforma para
facilitar la migración de macrófagos, fibroblastos y linfocitos para iniciar la angiogénesis desde el
lecho de la herida para crear tejido de granulación de soporte para el tejido local u otro injerto. Su
capacidad para proteger tejido blando viable, tendones y huesos la hace ideal para heridas
profundas. Como desventaja, al ser un implante avascular es altamente susceptible a infección, a
la pérdida de injerto y al atrapamiento de fluidos, siendo necesaria la fenestración del tejido [18].
42
Con el uso de Integra® se ha observado un mayor grado de organización de la MEC y una menor
presencia de fibroesclerosis. Además, se ha observado histológicamente que las células
endoteliales linfáticas inicialmente difunden dentro del espesor de la MDA y se organizan
construyendo una estructura pseudocilíndrica mejor organizada cualitativa y cuantitativamente en
comparación con el tejido de granulación. Se obtuvo un buen desarrollo funcional y morfológico
en las estructuras vasculares y linfáticas, lo que puede entregar una explicación acerca de la baja
morbilidad del sitio integrado frente a la formación de seroma [20].
El uso de Integra es más costoso que el zinc o la reparación por primera intención, pero acelera
potencialmente la recuperación de la herida al proveer una barrera frente al ambiente externo y,
por lo tanto, podría minimizar la infección [21].
Durante la primera operación de este procedimiento en dos etapas, se aplica la membrana de dos
capas [21, 22]. Luego de 2 a 3 semanas, la capa de silicona es removida y reemplazada por un
injerto de piel de espesor delgado que sirve como injerto epitelial. Los resultados a largo plazo
varían de un tejido cicatricial normal a un tejido que suple notablemente una cicatriz. Deja una
suave cicatriz donde son difícilmente visibles los intersticios del injerto de piel mallado de espesor
dividido [22].
4.2.6. MATRIDERM®
MatriDerm® es un sustituto dérmico de una sola capa que consiste en colágeno bovino y en elastina
hidrolizado de elastina. En otros estudios, la sobrevida del autoinjerto no se vio alterada por el
sustituto en heridas reconstructivas, pero hubo una disminución del 9% de la tasa de integración
del autoinjerto en la categoría de quemaduras para heridas sustituidas en comparación con las no-
substituidas, concluyendo que el producto puede ser aplicado con seguridad en un procedimiento
de un solo paso. Al evaluar las heridas tratadas con injerto de piel mallado expandido en
43
comparación con MatriDerm, se ha encontrado una mayor elasticidad en la zona sustituída, lo que
es importante saber al tratar pacientes con quemaduras de espesor profundo a completo que
requieran transplante de piel. Se encontró una integración del injerto de piel de más de un 90% en
todas las categorías. El uso de MatriDerm también mejoró la elasticidad de la piel, aunque la tasa
de contractura no pudo ser eliminada totalmente. Los resultados funcionales y estéticos de
MatriDerm en niños fueron alentadores [22].
4.2.7. GLYADERM ®
Es un sustituto dérmico sin fines de lucro derivado de piel humana alogénica (APG) preservada
con glicerol. Se utiliza hidróxido de sodio (NAOH) para descelularizar la APG, resultando en una
plataforma de colágeno humano y elastina. Está mayormente indicado para reconstrucción de la
piel en dos capas en heridas de espesor completo. Se ha utilizado en quemaduras de espesor
completo como alternativa a la cirugía de colgajo, cubriendo las áreas de expuestas con Glyaderm®
en combinación con una posterior TPN e injerto de piel [23].
4.2.8. RAPIDERM®
Es una membrana de colágeno porcino. El colágeno es un biomaterial que estimula la reparación
de heridas mediante el depósito y la organización de fibras recién formadas y tejido de granulación
en el lecho de la herida, creando un buen ambiente para la reparación. Las membranas de colágeno
aplicadas en la herida promueven la angiogénesis y mejoran el mecanismo de reparación del
cuerpo. Además de actuar como soporte mecánico, estas membranas reducen el edema y la pérdida
de fluidos desde el sitio de la herida, facilitando la migración de fibroblastos dentro de la herida.
Son fáciles de aplicar y tienen una ventaja adicional en la detención del sangrado. Rapiderm® se
ha utilizado exitosamente como un material de injerto para permitir, en una sola etapa, el cierre del
44
sitio donante al tiempo de extraer un colgajo radial libre de antebrazo. Usados como una capa
simple, los injertos de Rapiderm® cubrieron fácilmente las heridas, sin embargo, eran muy
delgados para ser suturados al tejido adyacente. En investigaciones se asumió que los injertos de
doble capa podrían, además, ser beneficiosos para reducir el exudado y sangramiento. Esta
membrana también podría ser utilizada como una alternativa aceptable para cubrir otro tipo de
defectos, especialmente en el tratamiento de defectos de la piel [24].
4.2.9. ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE SUSTITUTOS ACELULARES DE
LA PIEL, BIOMEMBRANAS Y MATRICES
En un ensayo clínico controlado de muestra grande se estudió el uso de plataformas que incorporan
micropartículas de gelatina-colágeno tipo I (PGC) en comparación al uso de PGC cargada con
extracto de flor de Calendula officinalis (PGC-E) en un modelo lagomorfo de heridas de espesor
completo. El seguimiento clínico fue llevado a cabo en todos los animales luego de la cirugía; Se
realizaron análisis histológicos e histomorfométricos en tejidos tomados desde el área reparada y
desde tejido circundante sano. Dichos resultados mostraron que el injerto con PGC solo favorece
la reparación de heridas y trae un mejor resultado clínico que el injerto con PGC-E. La digestión
de collagenasa in vitro sugirió que la asociación del extracto de C.officinalis a PGC aumentó la
reticulación de PGC-E, haciendo difícil su degradación, afectando su biocompatibilidad [25].
En otro estudio controlado de muestra grande en humanos, el primer estudio en comparar múltiples
tipos de tratamiento en los mismos individuos más de 6 semanas luego de la lesión cutánea, se
comparó la respuesta angiogénica en heridas cutáneas agudas tratadas con sustitutos de piel
autogénicos, alogénicos y xenogénicos, en comparación con las heridas que eran dejadas para
cicatrizar por segunda intención. La dermis humana acelular (DA), derivada de injertos de cadáver
humano de espesor dividido, ejerció la influencia proangiogénica más fuerte, particularmente luego
45
de 3-4 semanas de la lesión. Se notó el mismo efecto utilizando previamente DA en úlceras de
piernas resistentes al tratamiento. Las respuestas angiogénicas y la arquitectura de la
neovascularización post-lesión fueron variables entre los grupos de tratamiento, sugiriendo que el
comportamiento está fuertemente influenciado por la composición y características biomecánicas
de los materiales de la matriz. Hubo una clara evidencia en modalidades invasivas como no-
invasivas de que el tratamiento con DA resultó en una aumentada angiogénesis [26].
Otro ensayo clínico controlado de muestra pequeña demostró que un sustituto de piel in-situ
mejoraba el resultado de reparación en un modelo de cicatriz hipertrófica. A través de la
combinación de un sistema biohíbrido parcialmente reticulado de colágeno-hidrogel pudieron ser
capaces de disminuir rápidamente el tiempo de gelación de la matriz. La adición de hidrogel alcohol
polivinílico (APV) a la red de colágeno la llevaba a producir una matriz pegajosa fácilmente
aplicable al lecho de la herida sin comprometer la viabilidad celular que mejora el tiempo de
gelación y la rigidez mecánica. La aplicación del gel solo disminuyó significativamente la
formación de una cicatriz, resultando en una nueva dermis dentro de la cual las células adyacentes
podía infiltrar [27].
En una revisión retrospectiva de 5 pacientes tratados con Pelnac®, una matriz de regeneración
dérmica hecha con atelocolágeno soluble, se demostró el éxito de su aplicación en heridas de
espesor completo y su capacidad de ser incorporado en un amplio rango de heridas de espesor
completo con exposición de tendones y huesos. Pelnac® logró una cobertura en heridas agudas con
una excelente integración del injerto, sin las complicaciones de una cirugía prolongada, infección
perjudicial de la herida o morbilidad significativa del sitio donante. El éxito de esta matriz en
heridas contaminadas puede ser atribuído a sus propiedades únicas. El atelocolágeno del cual está
hecha la matriz es un colágeno tipo I altamente purificado y casi idéntico al colágeno endógeno y
está compuesto por bloques repetidos de aminoácidos sin los telopéptidos altamente antigénicos,
46
los cuales han sido removidos mediante pepsina. Por esta razón, cuando es aplicada a heridas
contaminadas, su posible respuesta inflamatoria es eliminada, resultando en una mejor
cicatrización de heridas. Al compararla con Integra®, sus poros son más grandes, lo que previene
la formación de una cápsula de tejido y facilita la migración celular en la matriz, permitiendo la
formación de una neodermis elástica y consistente. Esto otorga un resultado final similar a la dermis
endógena, reduciendo contracturas incapacitantes debido a la cicatriz y mejora el resultado
cosmético. Se estima que el costo por cm² es la mitad del costo por cm²de Integra®, teniendo una
resistencia a la degradación similar [28].
47
5. DISCUSION
La piel es un órgano complejo con células derivadas de todas las capas embriológicas con una
matriz extracelular con estructuras anexas específicas a la piel que varían según las distintas partes
del cuerpo. Es conocida por cambiar su respuesta en el envejecimiento y en un amplio rango de
patologías. El trauma en la piel es algo muy común y su regeneración sin un déficit funcional o
estético, evitando la formación de una cicatriz, es la meta ideal. Las tres etapas clásicas de la
reparación de una herida son inflamación, proliferación y remodelado. Estudios moleculares han
mostrado que el cierre de la herida está un proceso estrechamente regulado y altamente coordinado
entre cascadas pro y antiinflamatorias que en última instancia llevan a la herida desde la
inflamación a la regeneración.
En contraste con otras especies (ej.: la salamandra) que pueden sanar por procesos de regeneración,
las heridas humanas llevan a cabo una curación reparadora. Mecánicamente, esto cambia en las
diferentes etapas de la ontogenia humana. La reparación de heridas en la piel en el primer trimestre
del embrión humano se realiza sin formación de una cicatriz, mientras que postnatalmente existe
un balance dinámico entre la formación de una cicatriz y la restauración de la arquitectura normal
de la piel. El resultado depende de numerosos factores, incluyendo el sitio anatómico, la severidad,
extensión y profundidad de la herida y del espesor de la piel, de la densidad de estructuras anexas,
la edad, escenario genético y epigenético del paciente, el tiempo de reparación, las comorbilidades,
la contaminación microbiana y los cambios en el microambiente que ocurren en respuesta a
diferentes tipo de daño del tejido [4].
Hay muchos desafíos asociados al manejo clínico de la herida crónica. Antes de que se pueda
realizar un tratamiento efectivo, el clínico se debe dirigir a los factores causales subyacentes que
contribuyen a la etiología y cronicidad de la herida. Estos factores incluyen el manejo del estado
48
vascular, la presencia de infección y de presión. El factor esencial para simplificar la herida y
prepararla para terapias exitosas es el desbridamiento, mediante el cual se remueve el tejido no-
viable y se lleva a una herida estancada en el estado crónico a una herida en fase aguda,
proporcionando un ambiente más conductivo a la reparación [18].
Algunas veces, la reconstrucción definitiva de la piel y de defectos de tejido blando es retrasada
mientras se espera un manejo de márgenes patológicos para la obtención de márgenes quirúrgicos
negativos. En otras situaciones, la falta de opciones de tejido nativo, restricciones anatómicas o
comorbilidades médicas prohibitivas pueden limitar o imposibilitar la reconstrucción inmediata.
Los injertos de piel o la cobertura mediante colgajos músculo-cutáneos representan excelentes
alternativas de cobertura permanente, pero la potencial morbilidad del sitio donante y la posible
necesidad de resecciones posteriores del sitio del tumor (en márgenes positivos) generan
potenciales desafíos terapéuticos para el clínico. Los apósitos biológicos, junto con los sustitutos
permanentes o temporales para coberturas de heridas, han sido descritos como alternativas viables
con resultados favorables [19]. Además, hace más de 40 décadas ya se había concluido que no hay
suficiente dermis autóloga disponible para transplante de largos defectos, lo que desafió a los
cirujanos e investigadores a producir, por ingeniería en laboratorios, tejido similar a la dermis y,
desde entonces, se han realizado muchos estudios en sustitución de piel [22].
Cuando las causas subyacentes del daño de tejido, perfusión de tejido y la carga bacteriana han
sido cuidadosamente consideradas y dirigidas, un apósito de herida será más funcional. La
epidermis lesionada es reparada desde la migración de células que se encuentran en los bordes de
la herida o desde elementos dérmicos en una lesión de espesor parcial. El desarrollo de los sistemas
de apósitos de reparación húmeda se ha usado para proteger esa superficie herida. Los sustitutos
de piel son usados cuando el paciente está muy enfermo para ser sometido a la creación de otra
herida, que se obtiene cuando se recolecta piel desde un sitio donante, en casos relacionados con
49
la viabilidad del lecho receptor o cuando hay una preocupación relacionada con posibles
complicaciones infecciosas. Actualmente hay numerosos tipos diferentes de apósitos disponibles.
El patrón de referencia para sustituto temporal de piel es el aloinjerto de cadáver. Además, es el
material preferido para la protección de los autoinjertos ampliamente mallados durante la
reparación [7].
La apropiada selección de apósito es guiada por una buena comprensión de las propiedades del
apósito y una capacidad para armonizar el nivel de drenaje y profundidad de una herida. Las heridas
deben ser evaluadas para descartar necrosis e infección. Dichas patologías deben ser abordadas
antes de seleccionar un apósito ideal. Los apósitos retentivos de humedad incluyen películas,
hidrogeles, hidrocoloides, espumas, alginatos e hidrofibras. Las películas, láminas de poliuretano
transparentes y autoadhesivas, deben ser cambiadas un par de veces a la semana y siempre son
clínicamente útiles con las coberturas de las vías de acceso intravenoso, sitios donantes para
injertos menores de piel de espesor dividido o laceraciones superficiales. Los apósitos de espuma
han sido exitosamente usados en heridas quirúrgicas de reparación por segunda intención luego de
la escisión de un tumor de tejido blando, sin embargo, los apósitos de espuma son demasiado
absorbentes para heridas secas y no son suficientemente absorbentes para heridas exudativas, por
lo cual necesitan recambios frecuentes. Los hidrogeles son particularmente efectivos aportando
agua a heridas secas y necróticas. También aíslan térmicamente las heridas y disminuyen el dolor
postoperatorio, sin embargo, no son muy efectivos para heridas altamente exudativas o sangrantes.
Además, son permeables al agua y gases y, por lo tanto, proveen una barrera menos efectiva frente
a las bacterias que apósitos más oclusivos. Los hidrocoloides tienen características similares a los
hidrogeles en relación al efecto producido sobre las heridas. Los apósitos de alginatos e hidrofibras
no deben ser usados en apósitos secos, escara dura o quemaduras de tercer grado. Dentro de los
apósitos antimicrobianos, se encuentran la plata y la miel de grado médico. Se ha pensado que los
50
apósitos de plata proveen una inmediata y sostenida liberación de plata iónica y actúan como una
barrera efectiva frente a la penetración de bacterias. Han probado ejercer efectos antimicrobianos
en una variedad de patógenos gram positivos y gram negativos, incluyendo los estafilococos aureus
resistentes a meticilina (EARM), pseudomonas aeruginosa y proteus. Sin embargo, para evitar que
la bacteria desarrolle resistencia a la plata, esta intervención debería ser reservada para heridas que
muestren evidentes signos de infección y no debe ser aplicada indiscriminadamente de manera
profiláctica. La miel de grado médico, un apósito antimicrobiano, se ha usado en el tratamiento de
heridas traumáticas, sitios quirúrgicos de incisión, quemaduras, heridas que no reparan y úlceras
por presión. También se usa en el tratamiento tópico de heridas infectadas o como tratamiento
profiláctico en pacientes susceptibles a EARM y otras bacterias resistentes a antibióticos.
Para heridas refractarias que necesitan mayor estímulo de crecimiento, los apósitos de ingeniería
de tejidos se han vuelto una opción viable en las últimas décadas pasadas, especialmente los que
han sido aprobados para quemaduras, ulceras venosas y úlceras diabéticas.
La formación de nuevos vasos de sangre, que contribuyen al desarrollo del tejido de granulación,
es un componente crítico en la reparación de heridas, requiriendo una regulada y estrecha
reciprocidad dinámica entre las células endoteliales, moléculas bioactivas y componentes de la
matriz extracelular. La estructura y composición de la MEC se altera significativamente durante la
reparación. Consecuentemente su efecto en la angiogénesis es variable, secundario a constituyentes
protéicos, acciones de proteasas sobre la MEC y la capacidad de la MEC para secuestrar citoquinas
y factores de crecimiento. La cirugía de injerto con uso de sustituto de piel, e incluso de matrices
acelulares, es siempre agravada por la falta de vasculatura en el injerto y en las etapas tardías, por
una falta de restauración de una inervación funcional. Para muchos pacientes, la falta de inervación
dentro de un sitio de injerto lleva a una hipersensibilidad o picazón idiopática. Se ha demostrado
que la neovascularización, que sólo es sugestiva en un tejido perfundido, puede ocurrir tan pronto
51
como 14 días luego de la colocación del injerto en humanos. La aplicación capa por capa de una
fina matriz puede minimizar la hipoxia, que previamente ha mostrado ser perjudicial para la
reconstrucción del tejido. Es bien sabido que la cobertura biológica oportuna de la herida tiene un
impacto directo en el resultado de la reparación de la herida. Las heridas que permanecen abiertas
por un tiempo mayor a 21 días son más propensas a ocasionar una hipertrofia o una cicatrización
excesiva, además de volverse susceptibles a infección y pérdida de agua y calor [27].
Algunos tipos de tejidos son capaces de regenerarse. Un buen ejemplo es la epidermis, que es una
estructura con elevada celularidad con muchas células madre que están continuamente
regenerándose a sí mismas. Otros tipos de tejidos, como la capa dérmica, la capa subcutánea y el
cartílago, no comparten esa posibilidad de regeneración luego de la lesión. Por esta razón la
ingeniería de tejidos es tan interesante y tiene tanto potencial en el tratamiento de quemaduras, para
mejorar la calidad de vida mejorando los resultados en la cirugía de quemaduras. Interesantemente,
las matrices acelulares de regeneración dérmica como Integra, MatriDerm® y AlloDerm® se usan
frecuentemente. El número de estudios clínicos bien diseñados es bajo, pero muchos informes han
sido publicados mencionando un considerable éxito, incluso se ha demostrado un mejoramiento en
la calidad del tejido cicatricial. Estos positivos descubrimientos llevan paradójicamente a una
conclusión negativa; todavía estamos creando tejido cicatricial, y por lo tanto, no estamos
regenerando tejidos [22].
El uso de matrices para reemplazo dérmico en heridas tiene la capacidad de modular la reparación
y la contracción de la herida, mejorando el resultado funcional. Las matrices pueden facilitar la
regeneración guiada de los tejidos, re-orientando las células que repararán el tejido dañado. El
potencial regenerativo fue reportado por primera vez en la década de los ’70, donde se demostró
que los parámetros de diseño de las matrices eran críticos para el rendimiento in vivo. La
52
composición química, porosidad, densidad de entramado y las bandas de colágeno influencian la
integración de la matriz al lecho de la herida.
La reparación por segunda intención es una buena alternativa en casos donde el periostio
permanece intacto. Sin embargo, si el periostio debe ser removido, o si se seca durante el proceso
de reparación de un injerto o colgajo, las heridas con hueso craneal expuesto desarrollan formación
de tejido de granulación, por lo cual son casi refractarias a cicatrizar por segunda intención. Las
actuales opciones de tratamientos conservadores para mejorar la reparación por segunda intención
típicamente incluyen un ambiente húmedo en la herida. Los apósitos primarios que permiten la
reparación húmeda son los hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, espumas e hidrofibras, y gasas de
parafina. Incluso con el adecuado balance de la humedad, la mayoría de las heridas con hueso
expuesto no sanan y requieren de tratamientos avanzados, como sustitutos de piel bioingenierizada,
tratamientos quirúrgicos o terapia de presión negativa. La mayor desventaja de dichas opciones de
tratamiento es la necesidad de anestesia general y el alto costo de la realización apresurada de una
intervención quirúrgica, así como también de otras terapias avanzadas, como el uso de sustitutos
de piel bioingenierizados o terapia de presión negativa, que son aplicadas comúnmente. Con el uso
de apósito derivado de plantas, una mezcla de aceite de hipérico (hypericum perforatum) y aceite
de nim (Azadirachta indica), no se necesitó cirugía adicional o injerto de piel y no se observó
evidencia de infección profunda. La inducción de tejido de granulación fue impresionante,
resultando en un progresivo relleno de, incluso, heridas profundas y finalmente en reepitelización.
Este efecto puede ser explicado por la actividad antimicrobiana de los ácidos grasos contenidos en
el spray, el ambiente húmedo balanceado obtenido por una capa semi-oclusiva creada por el aceite
y por el hecho de que la capa oleosa previene que el apósito secundario se adhiera a la herida. Por
esta razón, se activa la proliferación celular y, a pesar del ambiente húmedo, la carga bacteriana
permanece bajo control. Además, se previene el daño del tejido de granulación y del epitelio en
53
regeneración durante el cambio de apósito. Los injertos, sustitutos artificiales de piel, la terapia de
presión negativa y las opciones quirúrgicas resultan en costos elevados. El costo estimado usando
apósito es considerablemente más económico [15].
El uso previo de matriz dérmica acelular en la terapia de injerto de piel de espesor dividido para
tratar úlcera de pie diabético favorece la angiogénesis y la migración de queratinocitos, melanocitos
y otros tipos celulares que proveen un microambiente ideal para la reparación de la herida. La
MDA facilita la formación de tejido granular y crea un adecuado soporte receptor el posterior
injerto de piel pues el ambiente local de la herida facilita la adopción de este injerto. Las fibras
elásticas de la estructura de la MDA tienen una excelente resiliencia para la prevención de la
formación de una cicatriz. Esta matriz tiene además significativas propiedades hemostáticas que
podrían reducir el riesgo de formación de hematoma bajo el injerto de piel. Esta terapia combinada
podría prolongar el tiempo de recuperación, comparado con el uso del injerto de piel solo, sin
embargo, la primera etapa del tratamiento con MDA es similar a la cirugía de desbridamiento y
no es potencialmente costosa. Para obtener mejores resultados, es aceptable que se necesite un poco
más de tiempo para preparar la herida [17].
Una de las matrices dérmicas acelulares más descritas ha sido AlloDerm®, cuyo uso podría servir
como puente a la reconstrucción permanente con cobertura de injerto de piel o incluso como un
apósito biológico permanente de complejos defectos quirúrgicos con una favorable reparación
funcional temprana. En situaciones donde se necesita radiación adyuvante, AlloDerm® podría ser
usada con seguridad y con resultados aceptables y mínima morbilidad [19].
En quemaduras de pierna inferior de espesor completo con exposición de hueso, la tasa normal de
éxito es de un 80-100% pero disminuye a un 73% cuando el trauma es reparado en una etapa tardía
luego del trauma inicial. Como alternativa a la cirugía de colgajo, se puede estimular la formación
de tejido de granulación en la superficie del hueso expuesto aplicando terapia de presión negativa
54
luego del desbridamiento de las quemaduras, lo que prepara el lecho de la herida. Sin embargo, el
tiempo requerido para lograr una completa cobertura del hueso con una capa suficientemente
gruesa sólo con TPN sigue siendo un inconveniente, lo cual puede ser resuelto aplicando un
sustituto dérmico, como Glyaderm® en combinación con la TPN, dando lugar a un crecimiento
celular acelerado en el tejido afectado [23].
Integra®, una de las matrices acelulares más estudiadas, tiene la capacidad de proteger tejido
blando viable, tendones y huesos la hace ideal para heridas profundas. Se ha obtenido un buen
desarrollo funcional y morfológico en las estructuras vasculares y linfáticas, lo que puede entregar
una explicación acerca de la baja morbilidad del sitio integrado frente a la formación de seroma
[20]. Los resultados a largo plazo varían de un tejido cicatricial normal a un tejido que suple
notablemente una cicatriz. Deja una suave cicatriz donde son difícilmente visibles los intersticios
del injerto de piel mallado de espesor dividido [22]. El uso de Integra es más costoso que el zinc o
la reparación por primera intención, pero acelera potencialmente la recuperación de la herida al
proveer una barrera frente al ambiente externo y, por lo tanto, podría minimizar la infección [21].
Como desventaja, al ser un implante avascular es altamente susceptible a infección, a la pérdida de
injerto y al atrapamiento de fluidos, siendo necesaria la fenestración del tejido [18].
Pelnac®, una matriz de regeneración dérmica hecha con atelocolágeno soluble, demostró el éxito
de su aplicación en heridas de espesor completo y su capacidad de ser incorporado en un amplio
rango de heridas de espesor completo con exposición de tendones y huesos. Pelnac® logró una
cobertura en heridas agudas con una excelente integración del injerto, sin las complicaciones de
una cirugía prolongada, infección perjudicial de la herida o morbilidad significativa del sitio
donante. Al compararla con Integra®, sus poros son más grandes, lo que previene la formación de
una cápsula de tejido y facilita la migración celular en la matriz, permitiendo la formación de una
neodermis elástica y consistente. Esto otorga un resultado final similar a la dermis endógena,
55
reduciendo contracturas incapacitantes debido a la cicatriz y mejora el resultado cosmético.
Además, se estima que el costo por cm² es la mitad del costo por cm²de Integra®, teniendo una
resistencia a la degradación similar [28].
Al evaluar las heridas tratadas con injerto de piel mallado expandido en comparación con
MatriDerm, se ha encontrado una mayor elasticidad en la zona sustituída, lo que es importante
saber al tratar pacientes con quemaduras de espesor profundo a completo que requieran transplante
de piel. Se encontró una integración del injerto de piel de más de un 90% en todas las categorías.
El uso de MatriDerm también mejoró la elasticidad de la piel, aunque la tasa de contractura no
pudo ser eliminada totalmente. Los resultados funcionales y estéticos de MatriDerm en niños
fueron alentadores [22].
Rapiderm® se ha utilizado exitosamente como un material de injerto para permitir, en una sola
etapa, el cierre del sitio donante al tiempo de extraer un colgajo radial libre de antebrazo. Usados
como una capa simple, los injertos de Rapiderm® cubrieron fácilmente las heridas, sin embargo,
eran muy delgados para ser suturados al tejido adyacente. En investigaciones se asumió que los
injertos de doble capa podrían, además, ser beneficiosos para reducir el exudado y sangramiento.
Esta membrana también podría ser utilizada como una alternativa aceptable para cubrir otro tipo
de defectos, especialmente en el tratamiento de defectos de la piel [24].
La baja presencia de vasos linfáticos parece ser un factor importante en el impedimento de la
reparación de úlceras diabéticas. Los vasos linfáticos son responsables de mantener el equilibrio
celular y una normal reparación. Su rol esencial es el de mantener control de la microcirculación
intersticial. Los vasos linfáticos remueven macromoléculas y materia particulada de gran tamaño
como para entrar en los capilares sanguíneos desde el espacio extravascular. Si estos materiales no
son removidos, las fuerzas osmóticas e hidrostáticas cambian dentro de los tejidos y se produce
enfermedad por exceso de proteínas, otras macromoléculas y fluidos alrededor de las células,
56
resultando un deterioro en la reparación de heridas. En este sentido, la matriz dérmica artificial
Integra® demuestra desde la primera semana de observación una menor contracción del tejido. Al
examen microscópico se observó una baja fibroesclerosis en comparación con el tejido de
granulación en el cual se observó una copiosa fibrosis. Se encontró un mayor grado de organización
de la MEC y una menor presencia de fibroesclerosis. También se ha observado evidencia
histológica de formación de vasos linfáticos dentro de la ADM, de un desarrollo de estructuras
endoteliales vasculares y linfáticas bien estructuradas morfológica y funcionalmente. Esto
explicaría la baja morbilidad del sitio de integración frente a la formación de seroma; una
formación más estructurada de los vasos linfáticos podría significar una actividad linfática más
funcional del nuevo tejido [20].
La reparación de la piel por regeneración, en lugar de formar una cicatriz, sigue siendo la meta
aspiracional. A pesar de los avances en reparación dérmica y epidérmica, las estructuras anexas a
la piel permanecen difíciles de reparar. El manejo de la herida es el primer paso vital para
desarrollar un plan adecuado de manejo, uniendo las necesidades del paciente y las técnicas de
reparación disponibles y convenientes.
En heridas por quemadura es necesario determinar la profundidad del defecto, el área de extensión
de piel involucrada y los sitios del cuerpo involucrados para determinar el tipo de intervención
requerido. En caso de quemadura de espesor completo con exposición de hueso se recomienda,
como primer paso, un completo y adecuado desbridamiento, teniendo en cuenta la necesidad de
disminuir la carga bacteriana. Los cirujanos plásticos deben estar involucrados desde el comienzo
y la cirugía de colgajo para cubrir la zona afectada se debe realizar tan pronto como las condiciones
del paciente lo permitan.
En situaciones donde se necesita radiación adyuvante, AlloDerm® podría ser usada con seguridad
y con resultados aceptables y mínima morbilidad
57
Dada la diversidad de terapias, futuros estudios deberían definir mejor las poblaciones que más se
beneficiarían de cada terapia, utilizando un claro criterio de inclusión y exclusión.
Falta evidencia de buena calidad para muchas de las modalidades de tratamiento descritas. Estudios
futuros deberían definir mejor las indicaciones, beneficios terapéuticos y efectos adversos de cada
intervención y deberían incluir una lista de medidas para mejorar los distintos tratamientos con uso
de apósitos y matrices dérmicas acelulares, incluyendo tasa de sanación, costo-efectividad y calidad
de vida. La implementación de células dentro del tejido de ingeniería podría ser crucial para llegar
a la verdadera regeneración y la clave para la implementación de terapias regenerativas es entender
que la regeneración no es reparación.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO: Algunos estudios fueron realizados con una muestra muy
pequeña, por lo que se requiere evaluar futuros estudios realizados en muestras más amplias de
población. Existe escasa información respecto a algunos apósitos, sustitutos de piel, biomembranas
y matrices.
58
6. CONCLUSIONES
1. La cobertura biológica oportuna de la herida tiene un impacto directo en el resultado de la
reparación por segunda intención de la herida.
2. El uso de apósitos y tejidos acelulares de ingeniería ha demostrado ser altamente efectivo en
pacientes con heridas o quemaduras extensas que requieren de una cobertura temporal con un
aloinjerto, xenoinjerto, sustituto de piel o análogo dérmico debido a la insuficiencia o
indisponibilidad de sitios donantes.
3. El uso de matrices para reemplazo dérmico en heridas tiene la capacidad de modular la
reparación y la contracción de la herida, mejorando el resultado funcional y facilitando la
regeneración guiada de los tejidos al re-orientar las células que repararán el tejido dañado.
4. Las heridas deben ser evaluadas para descartar necrosis e infección. Dichas patologías deben
ser abordadas antes de seleccionar un apósito ideal.
5. La selección adecuada del tipo de apósito, guiada por una buena comprensión de las
propiedades del apósito y una capacidad para armonizar el nivel de drenaje y profundidad de
la herida a tratar, está directamente relacionada con su efectividad.
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7. ANEXOS
ESQUEMA 1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
61
Artículos seleccionados inicialmente
12 Artículos descartados por referirse a órganos o
sistemas diferentes a la piel
TOTAL 49
5 Artículos descartados por no relacionarse con el
objetivo principal
TOTAL 44
4 Artículos descartados por enfoque odontológico
TOTAL 40
4 documentos descartados por tratarse de libro de resúmenes, protcolo de
estudios o videos
TOTAL 36
3 Artículos descartados por referirse a autoinjertos
TOTAL 33
3 Artículos descartados por tratarse de biomembranas,
matrices o sustitutos de piel Celulares
TOTAL 30
1 Artículo descartado porque no fue encontrado
TOTAL 29
1 Artículo descartado por estar repetido
TOTAL 28
60
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kumar V, Kumar N, Gangwar A, Singh H. Comparison of Acellular small intestinal matrix (ASIM)
and 1-ethyl-3-(3-dimethylaminopropyl)carbodiimide Crosslinked ASIM (ASIM-EDC) for Repair
of Full-Thickness Skin Wounds in Rabbits. Wound Medicine 2014;7:24-33
2. Kumar V, Kumar N, Gangwar A, Singh R. Comparative Histologic and Immunologic Evaluation
of 1,4-Butanediol Diglycidyl Ether Crosslinked Versus Noncrosslinked Acellular Swim Bladder
Matrix for Healing of Full-thickness Skin Wounds in Rabbits. Journal of Surgical Research
2015;197:436-446
3. Vidurrizaga C, Esparza P, Deltell J, Amselem M. Medicina Estética Abordaje
Terapéutico 2010; 280-289
4. Watt S, Pleat J. Stem cells, Niches and Scaffolds: Applications to burns and wound care. Advanced
Drug Delivery Reviews 2018;123:82-106
5. Reinke J, Sorg H. Wound Repair and Regeneration. European Surgical Research 2012;49:35-43
6. Martin Y, Lali F, Metcalfe A. Modelling Wound Healing. Wound Healing Biomaterials
2016;1:151-173
7. Gacto-Sanchez P. Surgical Treatment and Management of Severely Burn Patient: Review and
update. Medicina Intensiva 2017;41(6):356-364
8. Broussard K, Gloeckner J. Wound Dressings: Selecting the Most Appropiate Type. American
Journal of Clinical Dermatology 2013;14:449-459
9. Newsom E, Connolly K, Nehal K. Facilitating Healing of Granulating Wounds: Dressings, Dermal
Substitutes, and Other Methods. Current Dermatology Reports 2015;4:125-133
10. Chen Q, Liang S, Thouas G. Elastomeric Biomaterials for Tissue Engineering. Progress in Polymer
Science 2013;38:584-671
11. Kirwan H, Pignataro R. The Skin and Wound Healing. Pathology and Intervention in
Musculoskeletal Rehabilitation 2nd Edition 2015;2:25-62
12. Krishna S, Vasconez V, Vasconez H. Wound Healing: Biologics, Skin Substitutes, Biomembranes
and Scaffolds. Healthcare 2014;2:356-400
13. Zielins E, Atashroo A, Maan Z, Duscher D, Walmsley G, Marecic O, Hu M, Senarath-Yapa K,
McArdle A, Tevlin R, Wearda T, Paik K, Duldulao C, Hong W, Gurtner G, Longaker M. Wound
Healing: an Update. Regenerative Medicine 2014;9(6):817-830
14. Braun L, Fisk W, Lev-Tov H, Kirsner R, Isseroff R. Diabetic Foot Ulcer: An Evidence-based
Treatment Update. American Journal of Clinical Dermatology 2014;15:267-281
61
15. Läuchli S, Hafner J, Wehrmann C, French L, Hunziker T. Post-surgical Scalp Wounds with
Exposed Bone Treated with a Plant-derived Wound Therapeutic. Journal Of Wound Care
2012;21(5):228-233
16. Wood F. Skin Regeneration: The complexities of Tranlation Into Clinical Practise. The International
Journal of Biochemistry & Cell Biology 2014;56:133-140
17. Hu Z, Zhu J, Cao X, Chen C, Li S, Guo D, Zhang J, Liu P, Shi F, Tang B. Composite Skin Grafting
with Human Acellular. Journal of the American College of Surgeons 2016;222(6):1171-1179
18. Lepow B, Downey M, Yurgelon J, Klassen L, Armstrong D. Bioengineered Tissues in Wound
Healing: a Progress Report. Expert Review of Dermatology 2011;6(3):255-262
19. Deneve J, Turaga K, Marzban S, Puleo C, Sarnaik A, Gonzalez R, Sondak V, Zager J. Single-
institution Outcome Experience Using AlloDerm® as Temporary Coverage or Definitive
Reconstruction for Cutaneous and Soft Tissue Malignancy Defects. The American Surgeon 2013;
79:476-482
20. Cherubino M, Pellegatta I, Tamborini F, Cerati M, Sessa F, Valdatta L. Evaluation of
Lymphangiogenesis in Acellular Dermal Matrix. Indian Journal of Plastic Surgery 2014;47(3):318-
324
21. Jacoby S, Bachoura A, Chen N, Shin E, Katolik L. One-stage Integra Coverage for Fingertip
Injuries. HAND 2013;8:291-295
22. Zuijlen P, Gardien K, Jaspers M, Bos E, Baas D, Van Trier A, Middelkoop E. Tissue Engineering
in Burn Scar Reconstruction. Burns & Trauma 2015;3(18):1-11
23. Verbelen J, Koeksema H, Pirayesh A, Van Landuyt K, Monstrey S. Exposed Tibial Bone after
Burns: Flap Reconstruction versus Dermal Substitute. Burns 2016;42:31-37
24. Byun S, Ahn K, Kim S, Lee J. Functional and Cosmetic Outcome after Closure of Radial Forearm
Free Flap Donor Defect with Porcine Collagen Membrane. Journal of Cranio-Maxillo-Facial
Surgery 2016;44:527-532
25. Millán D, Jiménez R, Nieto L, Linero I, Laverde M, Fontanilla M. Preclinical Evaluation of
Collagen Type I Scaffolds, Including Gelatin-Collagen Mcroparticles and Loaded with a
Hydroglycolic Callendula Officinalis Extract in a Lagomorph Model of Full-thickness Skin Wound.
Drug Delivery and Translational Research 2016;6:57-66
26. Greaves N, Morris J, Benatar B, Alonso-Rasgado T, Baguneid M, Bayat A. Acute Cutaneous
Wounds Treated with Human Decellularised Dermis Show Enhanced Angiogenesis during Healing.
PLOS one 2015;10(1):1-18
27. Hartwell R, Poormasjedi-Meibod M, Chavez-Muñoz C, Jalili R, Hossenini-Tabatabaei A, Ghahary
A. An In-Situ Forming Skin Substitute Improves Healing Outcome in a Hypertrophic Scar Model.
Tissue Engineering 2015;21(5,6):1085-1094
28. Widjaja W, Maitz P. The Use of Dermal Regeneration Template (Pelnac®) in Acute Full-thickness
Wound Closure: A Case Series. European Journal of Plastic Surgery 2016;39:125-132
