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南光醫院

101-102 年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標 101.5.15 制

目標 101-102 年執行重點 目標一：提升用藥安全 ◎提升病人及照護者安全用藥的能力

◎加強慢性疾病病人用藥安全 ◎落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 ◎運用資訊提升用藥安全 ◎加強高警訊藥品的使用安全

目標二：落實感染管制 ◎落實手部衛生遵從性及正確性 ◎落實抗生素使用管理機制 ◎落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關

感染 目標三：預防病人跌倒及降低傷

害程度 ◎落實執行跌倒風險評估及防範措施，尤其是特定族群如

兒童、老人…等 ◎提供安全的照護環境，降低跌倒傷害程度 ◎跌倒後檢視及調整照護計畫

目標四：落實病人安全異常事件

管理 ◎營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系

統 ◎對異常事件進行分析 ◎營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統

目標五：提升醫療照護人員間的

有效溝通 ◎落實交接班資訊傳遞之完整與及時性 ◎落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 ◎落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性 ◎落實檢驗、檢查、病理報告之危急值或其他重要結果及

時通知與處理

◎加強團隊溝通技能 目標六：鼓勵病人及其家屬參與

病人安全工作 ◎鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 ◎提供民眾多元參與管道 ◎鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 ◎主動提供病人醫療安全相關資訊

目標七、強化醫院火災預防與應

變 ◎加強防火設施(備)及管理 ◎制訂全院及各單位之火災緊急應變計畫 ◎落實人員防火教育及火警應變訓練

目標八：加強住院病人自殺防治 ◎加強環境安全 ◎建立住院病人自殺風險評估機制 ◎提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持

◎建立照護及轉介機制

※本院無手術及管路事件※

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南光醫院

101-102 年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標

目標一：提升用藥安全

◎執行策略：

提升病人及照護者安全用藥的能力 加強慢性疾病病人用藥安全 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 運用資訊提升用藥安全 加強高警訊藥品的使用安全

◎工作目標：

1.以病人為中心之用藥指導，以加強病人對所用藥品的認識及提高病人之遵醫囑性

。

2.醫療人員應主動詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史，並確實登錄

與更新。 3.住院病人給藥時，護理人員有再確認該藥品處方之正確性、給藥途徑及方法，當

病人病情變化或處方改變時，能適時提出以便即時修正。

4.高警訊藥品使用有訂定管理機制。

5.訂有處方用法、用量、單位劑量的縮寫表示方式。針對藥品外觀、包裝、標示或

名稱發音相似的藥品。

◎執行措施: 1.依照標準給藥作業技術流程。

2.護理人員給藥時，遵照給藥技術流程，並經「三讀五對」正確給藥。

3.由單位主管負責稽核，每季至各單位查核，如：病房、藥局未通過稽核者，一週

後再評核一次，直到通過。

4.醫師應主動詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史並於醫令電腦系

統及病歷上確實登錄與更新。

5.藥品包裝標示並人姓名、性別、藥品商品名、藥品單位含量與數量、用法與用量

、調劑地點之名稱、調劑者姓名、調劑日期、警語。

6.醫療之電腦醫令系統，建立自動偵測病人是否重複用藥或藥品交互作用之機制。

7.設有用藥安全海報專欄及藥品諮詢窗口，提供病人藥品使用資訊，以加強病人對 所用藥品的認識及提高病人之遵醫囑性。

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目標二：落實感染管制

◎執行策略：

落實手部衛生遵從性及正確性 落實抗生素使用管理機制，本院無使用抗生素 落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染

◎工作目標：

1.醫療機構應建置完善的洗手設備，以提高人員落實手部衛生之可近性。

2.應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式。 3.建立基本的抗生素管理機制，共同組成抗生素管理團隊。

4.對於容易造成感染之醫療處置(如血流感染、泌尿感染)，實施具有實證醫學證實

有效的介入措施。

◎執行措施:

1.由主管帶領，明訂計畫及方法，展開全面性的手部衛生活動，以有效執行醫療

照護相關工作人員之正確洗手。

2.各單位提供必要之洗手槽及洗手相關設備，應於接觸照護病人場所及公共場合

設置酒精性乾洗手劑，以提升民眾洗手的便利性。

3.各單位定期檢視各類洗手清潔設備並進行補給保養維護。

4.由病安人員做查核，每月至各單位查核洗手時及技術，如：病房、藥局，護理

、行政各單位。

5.建立系統性院內感染通報機制，建構一線單位通報管道，鼓勵主動通報院內感

染案例。 6.對於感控小組及一線單位醫療工作人員，應定期辦理對群突發、針扎處理流程、

、肺結核、疥瘡、防護衣穿脫之相關教育及實務訓練。

7.定期發佈感控相關訊。

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目標三：預防病人跌倒及降低傷害程度

◎執行策略：

落實執行跌倒風險評估及防範措施，尤其是特定族群如兒童、老人…等 提供安全的照護環境，降低跌倒傷害程度 跌倒後檢視及調整照護計畫

◎工作目標：

1.跌倒發生件數-可達少於 2 件。

2.運用風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人。

3.提供預防跌倒的宣導教育及安全的醫療環境。 4.持續病人跌倒事件的監測流程及通報系統，並鼓勵工作人員通報。

◎執行措施:

1.確實使用床欄杆，意識不清或躁動病患會視情況給於約束保護(須填寫約束同意

書)。

2.具跌倒高度危險傾向的病人，利用預防跌倒的警示標誌來提醒工作人員對照顧

者的注意。

3.定期統計分析有紀錄的跌倒發生率、不同跌倒原因的跌倒發生率、跌倒造成傷害

率、不同傷害程度發生率及重複跌倒的發生率，並檢討結果及提出有效預防措施 並依報表結果，適時調整教育課程。。

4.定期分析造成跌倒之主要影響因素，針對嚴重的傷害事件進行根本原因分析。

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目標四：鼓勵異常事件通報

◎執行策略：

營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 對異常事件進行分析 營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統

◎工作目標：

1.營造一個非懲罰性的環境來鼓勵員工對於所發生或發現的意外事件和幾近錯失 事件主動進行通報。 2.對於重大異常事件或警訊事件宜成立專責小組進行根本原因分析，根據分析結 果提出可行之建議 進行改善，以避免類似事件再發生。

◎執行措施:

1.營造非懲罰性通報環境首要原則，要先屏棄意外事件發生後立即追究個人責任的

做法，在未經跟本原因分析或事故調查之前，不宜驟下推論認定某人的疏失或即

刻追究責任歸屬，而是應該著重 在檢討是否因流程上的缺失而導致事件發生，

尋求改善機會並且避免同樣的事件重覆發生。

2.檢討院內病人安全通報事件，並由專責單位負責審核通報事件內容，以提升通報

資料之正確性。

3.建立病人安全通報標準作業模式，成立專責單位對於重大異常事件進行根本原因

分析，根據分析結果提出具體可行之改善措施，避免類似事件重複發生。

4.參與台灣病人安全通報系統，透過經驗分享與學習，來改善院內病人安全的各種 措施，避免重大異常事件的發生。

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目標五：提升醫療照護人員間溝通的有效性

◎執行策略：

落實交接班資訊傳遞之完整與及時性 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性 落實檢驗、檢查、病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理

加強團隊溝通技能

◎工作目標：

1.訂定醫療人員交班、交接與轉運病人之標準作業程序時，應包括交接之時機、

方式、必要的查核要點及執行程序等內容，儘可能涵蓋運送之風險評估設備與

運送流程，以確保訊息傳遞之正確性與運送途中之病人安全。

2.交接病人時應採多重方式，如書面與口頭交接，並應有提問與回答機制，原照

護醫療人員不在時，應有代理人員執行相關作業。 3.設定相關指標、定期評估各項檢查、檢驗與病理報告的時效性。

4.運用相關資訊與通訊科技，提升異常檢驗/檢查值與報告回饋的即時性。

◎執行措施:

1.人員交接班應遵照標準作業程序，且有相互提問與回答的機制，交班前後務必親

自檢視病人。

2.病人受檢或處置完成時，檢查或治療單位負責的人員應依照病人交接標準作業程

序執行。

3.醫療機構內或院際間運送病人到其他部門檢查或治療，應依照病人交接標準作業

程序執行，確實做好病人辨識，準時接送病人。

4.交接班方式包括書面、口頭、電話交班等多種方式，應依據不同的交班模式，擬 定查核要點，必要時應採取多種方式並行。

5.本院有訂定各檢驗報告之時效性管理，如尿液、血液學、生化之報告是當 1 天核

發；而細菌培養為 3-5 個工作天核發報告，備有報告單備查。本院委託中台代檢

6.本院訂有「檢驗結果危險值通報作業程序」供人員參閱，採電話通報，備有通報

紀錄。

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目標六：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

◎執行策略：

鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 提供民眾多元參與管道 鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 主動提供病人醫療安全相關資訊

◎工作目標：

1.醫療人員能向病人及其家屬適當說明病情與治療計畫，協助獲取相關資訊，並

尊重其決定。

2.醫院對於民眾建議及申訴事項應儘速誠懇回應。 3.鼓勵病人及其家屬勇於說出對其所接受的治療與處置之任何疑問。

4.本院有病人代表與家屬代表參與病人安全委員會。

5.每年辦理一次家屬座談會

◎執行措施:

1.醫療人員能以病人為中心對每一位病人及其家屬主動告知其權利與責任，包括

病情、診斷、病況發展、治療計畫及服用藥品之注意事項，且誠懇回覆病人及

其家屬之問題與尊重其決定。

2.主動提供一般民眾就醫安全相關資訊，例如以院內海報、網站及衛教單張等，

提供用藥、檢查及手術等注意事項。

3.制訂病人申訴事件處理之標準作業流程，並追蹤後續改善情形及病人滿意度。

4.設立現場投訴處理窗口及設立病人及家屬意見箱，做即時處理或協助病人完成 投訴流程。

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目標七：加強醫院火災預防與應變

◎執行策略：

加強防火設施(備)及管理 制訂全院及各單位之火災緊急應變計畫 落實人員防火教育及火警應變訓練

◎工作目標：

1.醫院建材及裝潢應使用防火材料，避免使用易燃材質。

2.符合規定防火及滅火設備，定期檢測，維持有效性，逃生避難動線，維持通暢。

3.院內應有全院及符合單位特性的消防設備、安全系統、用電設備及易燃物品的管

理及保養規範。

4.訂定符合火警緊急應變計畫、防火手冊及作業程序。

5.定期實際演習，讓員工熟悉緊急應變計畫內容。

◎ 執行措施:

1.本院各項建材（例如：天花板、地板、隔間等）依規定應使用防火材質，並依規

定設置防火區塊防火門。

2.本院各項防火及滅火設備，每月定期實施檢查，並配合消防法規規定每年委商實

施二次消防設備檢查以確保滅火器材性能及設備的功能性良好。

3.各逃生動線均保持暢通，業管單位總務部門不定時至各單位實施檢查，以有效維

持通暢常，避免堆置物品。

4.總務部門針對高用電設備及延長線均列冊管理，並不定時至各單位實施檢查及維

修，以有效防杜不當情形肇生。

5.本院每月實施滅火設備及器檢查，已有效發揮器具功用。

6.進行火災應變編組，並應用各項會議時機加強宣導使各單位同仁應進行火警應變

編組，瞭解自己在火災時之職掌及責任，並清楚單位、全院之防火負責人，以及

白天和夜晚之聯繫方式。

7.本院住院患者以精神科患者為主，故在進行火災疏散時以防火區塊之水平避難主

為主，垂直為輔，並做好全員動員之準備(發生火警樓層之上二樓層及下一樓層

（上二下一）)須積極準備、及時疏散，惟仍應依當場狀況，隨時應變。

8.本院依特性訂定防火及應變計畫，並進行教育及落實演練，著重點為預防火災之

發生，並強化初期滅火及時疏散病人、維持病人生命、進行未完成醫療作業。

9.本院每年實施二次(含)以上之消防演練(適用對象：全體員工)，俾在適當時可以

有效發揮「母雞帶小雞」，減低傷亡率。

10.本院假消防演練上課時機，確實宣導所屬醫療同仁初期滅火時機、災情傳遞、

疏散路線與病人救護等，並會使用滅火設備及性能。

11.本院依據消防部門相關規定於每年 4 月及 10 月至少各舉辦一次消防演習，至重

點於緊急災害疏散作業演練，並邀請消防主管機關蒞部參與或授課，根據演習結

果進行應變計畫的追蹤改善。

12.同仁應清楚二條以上逃生路線，閉著眼亦能打開上鎖的逃生門。各病房、護理

站、辦公室逃生路線圖應公告於單位明顯處所。且逃生避難動線及通道不可堆置

物品。

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目標八：加強住院病人自殺防治

◎執行策略：

加強環境安全 建立住院病人自殺風險評估機制 提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持

建立照護及轉介機制

◎工作目標：

對環境空間及設備作有效安全管理。 訂定住院病人自殺高風險篩檢流程及啟動時機。 訂定自殺高風險個案照護環境安全查檢標準。 建立良好的溝通模式及支持性醫病關係。 應建立異常事件通報系統傷害事件通報。

◎執行措施:

1.對出入口陽台、窗戶、氣窗應有安全防護設計，及監視器裝置。 2.院內應定期檢視及確認各項設備及環境安全防護功能之正常。

3.單位可規劃安全空間，提供病人情緒宣洩場所，對有自傷病人，必要時應予適當

活動約束，如保護性隔離或約束。

4.建置異常事件通報系統--傷害事件通報監測機制及作業流程，對高危險自殺病人

納入重要交班事項。

5.定期安排教育訓練醫療團隊成員辨識自殺高危險因子及危機處理機制。