ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล Effects of Pediatric Asthma Discharge Planning Program on Knowledge

and Skills of Caregivers

ฐตนนท ไมตร THITINAN MAITREE

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital หนวยงาน กลมงานการพยาบาล

Unit Department of Nursing ประจ าปงบประมาณ 2558

Fiscal Year 2015

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital Research Project for Performance Development

ของ Of

ฐตนนท ไมตร

THITINAN MAITREE

เรอง Subject

ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล

Effects of Pediatric Asthma Discharge Planning Program on Knowledge and Skills of Caregivers

ไดผานการตรวจสอบและอนมตทนสนบสนนจาก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Be verified and approved by the Thammasat University Hospital ปงบประมาณ 2558 Fiscal Year 2015

เมอวนท 1 มถนายน 2558 Date 1 June 2015

ประธานกรรมการโครงการ Chair Of Committee ( ) ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ อาจารยทปรกษาโครงการ Project Advisor ( ) รองศาสตราจารย ดร.ศรพร ขมภลขต ผอ านวยการ Director ( ) รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

ชอเรองงานวจย ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล ชอผเขยน นางสาวฐตนนท ไมตร ทปรกษา รศ.ดร.ศรพร ขมภลขต พว.จไรรตน เพยวรบตร

บทคดยอ

การศกษาครงนเปนการวจยกงทดลองแบบกลมเดยวทดสอบกอนและหลง มวตถประสงคเพอศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแลทนทหลงการทดลอง ใชแนวคดทฤษฎความพรองในการดแลตนเองของโอเรม เปนกรอบแนวคดในการศกษา ทดลองใชกบผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ท เขารกษาในหอผ ปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผ ปวยกมารเวชกรรมพ เศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคม 2558 ถงมถนายน 2558 โดยเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจงจ านวน 30 ราย ใชคมอเดกโรคหดสอนใหความรและการใชยาพนสดชนด MDI (metered dose inhaler) รวมกบอปกรณชวยพนยา รวบรวมขอมลดวยแบบสอบถามความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดโดยใชสถตวเคราะหขอมล Paired t-test ผลการวจยพบวาคะแนนความรและทกษะของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ P ≤ 0.05 ค ำส ำคญ: ผดแล , การวางแผนจ าหนาย , ผปวยเดกโรคหด

ข

Title Effects of Pediatric Asthma Discharge Planning Program on Knowledge and Skills of Caregivers

Author Miss Thitinan Maitree Advisor Assoc. Prof.Dr. SiripornKhampalikit Mrs. ChurairatPuributr

ABSTRACT

This study was a quasi-experimental research (one group pretest-posttest design) aimed to examine the effects of pediatric asthma Discharge Planning Program on knowledge and skills of caregivers immediately after the program was over. The program was developed base on self–care deficit concept of Orem’s theory. The samples were caregivers of asthmatic children aged 1 to 6 years admitted at a pediatric wards in one University Hospital between May 2015 to June 2015. Thirty caregivers were selected by purposive sampling technique. Asthma Guide Book was utilized to teach knowledge concerning caring of Asthmatic children. Caregivers were also trained to use metered dose inhaler with spacer. Pretest on knowledge and skills in caring of Asthmatic children of caregivers was given before the program started and posttest were given immediately after the program was completed . Paired t-test was used to analyze the differences in pretest and post test scores. The results showed that after intervention, the mean of post test score of knowledge and skills of caregivers was significant higher than the mean of the pre test score at p ≤ 0.05 Keywords: caregiver, discharge planning, pediatric asthma

ค

กตตกรรมประกาศ

รายงานวจยฉบบนส าเรจลงไดเนองจากไดรบความกรณาและความชวยเหลอเปนอยางดจาก รองศาสตราจารย ดร.ศรพร ขมภลขต และพว.จไรรตน เพยวรบตร ทปรกษาโครงการวจยทกรณาใหค าปรกษาแนะน า และชวยตรวจทานแกไขขอบกพรองตางๆดวยความใสใจเสมอมา อนเปนประโยชนในการท าวจยจนส าเรจลลวงไปดวยด ผวจยขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงมา ณ โอกาสน ขอกราบขอบพระคณศาสตราจารยแพทยหญงอรพรรณ โพชนกลทใหความร และค าแนะน าทเปนประโยชนในการวจยและขอขอบคณผทรงคณวฒทกทานทใหความอนเคราะหตรวจเครองมอวจย ใหขอเสนอแนะในการปรบปรงแกไขเครองมอทใชในการศกษาวจยเปนอยางด และขอขอบคณคณชลพร ฟกฟมทสรางสรรคคมอการดแลผปวยเดกโรคหดไดอยางสมบรณ ขอกราบขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผอ านวยการกลมงานการพยาบาล หวหนางานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรมพเศษ หวหนางานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรมสามญ และเจาหนาททกทานทอ านวยความสะดวกเปนอยางด สดทายน ผวจยขอกราบขอบพระคณบดา มารดา ครอบครวและเพอนๆทใหก าลงใจเสมอมา การวจยครงนไดรบทนสนบสนนการวจยจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตปงบประมาณ 2558

ฐตนนท ไมตร

ง

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย( Abstract Thai) ก บทคดยอภาษาองกฤษ(Abstract English) ข กตตกรรมประกาศ (Acknowledgments) ค สารบญ(Table of Content) ง สารบญตาราง (List of Tables) ฉ สารบญภาพ (List of Figures) ช บทท 1 บทน า (Introduction)

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 4 1.3 สมตฐานของการวจย 4 1.4 ขอบเขตของการวจย 5 1.5 นยามศพทเฉพาะ 5

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ(Literature Review) 2.1 โรคหดในเดกอาย 1-6 ป 6 2.2 การดแลโรคหดก าเรบ 23 2.3 การวางแผนจ าหนาย 29 2.4 ทฤษฎทเกยวของ 30 2.5 งานวจยการทเกยวของ 31 2.6 กรอบแนวความคดในการวจย 35

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย (Materials and Methods)

3.1 วธการศกษา 36 3.2 ประชากรและกลมตวอยาง 36 3.3 เครองมอทใชในการวจย 37 3.4 วธด าเนนการทดลอง 39 3.5 การพทกษสทธของกลมตวอยาง 40 3.6 การวเคราะหขอมล 40

จ

บทท 4 ผลการวจย (Results) 4.1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง 41 4.2 ทดสอบสมมตฐาน 46

บทท 5 สรปผล อภปรายผล และขอเสนอแนะ (Conclusion Discussionand Suggestion) 5.1 สรปผลการวจย 52 5.2 อภปรายผล 52 5.3 ขอเสนอแนะ 53

บรรณานกรม (Bibliography) 54

ภาคผนวก (Appendices) ภาคผนวก ก การพทกษสทธของกลมตวอยาง 61 ภาคผนวก ข เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลและด าเนนการวจย 65 ภาคผนวก ค เครองมอทใชในการด าเนนการวจย 71 ภาคผนวก ง เอกสารรบรองโครงการ 103 ภาคผนวก จ รายนามผทรงคณวฒ 105

ประวตนกวจย (Curriculum Vitae) 107

ฉ

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1.สารกอภมแพและการหลกเลยง 10 2.ระดบการควบคมโรคตาม GINA guideline 2010 13 3.รปแบบการใชยาพนสดรกษาโรคหดเหมาะสมกบเดกแตละอาย 23 4.การประเมนความรนแรงของหดก าเรบ (asthma exacerbation) ตามแนวทางการรกษาโรคหดก าเรบของประเทศไทยส าหรบเดกป พ.ศ.2555 25

5.จ านวนรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามขอมลทวไปของผดแล 40 6.จ านวนรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามขอมลทวไปของผปวยเดก 42 7.จ านวนรอยละ คาเฉลยของกลมตวอยางจ าแนกตามประวตความเจบปวยของผปวยเดก 44 8.เปรยบเทยบคะแนนความรของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย 45 9.คะแนนความรรายขอของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย 45 10.เปรยบเทยบคะแนนทกษะของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย 47 11.คะแนนความรรายขอของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย 47

ช

สารบญภาพ

หนา ภาพท

1. แสดงการท างานของ conventional nebulizer เมออากาศออกจาก compressor จะไหลผานรเลกๆ (venturi) ท าใหเกด negative pressure ดดของเหลวเขาไปใน feeding tube ท าใหแตกตวเปนละอองฝอย ฝอยละอองขนาดใหญจะตกลงกระทบกบ baffle และผนงของกระเปราะ nebulizer ท าใหแตกตวใหมอกครง เมอหายใจออก nebulizerยงคงท างานอยตลอดท าใหเกดการสญเสยชวงหายใจออก 19

2.แสดงอปกรณ Pressurized Metered-Dose Inhalers (pMDI) 20 3.วธการพนยาชนด pMDIรวมกบอปกรณชวยพนยา 22 4.DPI ชนดตางๆ 23 5.แสดงแผนปฏบตตวเมอหดก าเรบทใชในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 28 6.มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการเชงรก ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล 29

1

บทท 1

บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยและเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย ปจจบนคนทวโลกปวยเปนโรคหดมากกวา 300 ลานคน ขณะทคนไทยปวยเปนโรคหดมากถง 3 ลานคน หรอประมาณ 5 %ของประชากรทงหมด พบวาเดก 10-12 % และผใหญ 6.9 % เปนโรคหด (วชรา บญสวสด 2554) การศกษาถงอตราความชกของโรคหดในเดกทอาศยอยในกรงเทพมหานครในป พ.ศ. 2539-2540 พบวาอตราดงกลาวเพมขนจากรอยละ 4.5 จากการส ารวจในป พ.ศ. 2530 ขนเปนรอยละ 13 (อตราการเพมมากกวา 3 เทาตว) การส ารวจโดยใชวธทคลายคลงกนทวประเทศ (เชยงใหม,เชยงราย, ขอนแกน, นครปฐม) ในระยะเวลาใกลเคยงกนกใหผลการส ารวจทใกลเคยงกน คาดประมาณการณวามประชากรเดกในประเทศไทยไมนอยกวา 1.8 ลานคนท เปนโรคหดอย (คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส าหรบผปวยเดก พ.ศ.2555) จ านวนผปวยโรคหดเสยชวตประมาณปละกวาพนรายหรอเสยชวตเฉลยวนละ 3 คน และในจ านวนนประมาณ 300,000 คน เปนผปวยทมอาการรนแรงตองเขารบการรกษาทหองฉกเฉนและตองรกษาดวยการใชยาสดพนเพอลดการอกเสบตามมาตรฐานสากลของการรกษาโรคหด (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย.2547:8) โรคหดจงเปนโรคเรอรงทมความส าคญทสดส าหรบเดกไทย ซงบนทอนท งสขภาพของเดก ท าใหเดกขาดเรยนบอย พอแมตองขาดงาน ท าใหเกดความสญเสยทางดานเศรษฐกจของครอบครวและของประเทศอยางมาก ในประเทศสหรฐอเมรกามการค านวณความสญเสยทางเศรษฐกจ โดยทงทางตรงและทางออมของโรคหด พบวาความสญเสยดงกลาวมมลคาสงถง 1 หมนลานเหรยญสหรฐตอป (คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส าหรบผปวยเดก พ .ศ.2555) ส าหรบโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต อยในเขตอ าเภอคลองหลวง จงหวดปทมธาน ถอเปนเขตปรมณฑลทมการขยายตวทางดานเศรษฐกจ สงคม มประชากรอาศยอยอยางหนาแนน การจราจรตดขดในยานชมชน และตงอยในเขตเมองอตสาหกรรมทมโรงงานมากกวา 1,000 แหง อาจท าใหพบมลพษเพมขนในสงแวดลอม และจากสถตผปวยเดกโรคหดทเขารกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมตงแตป พ.ศ. 2554-2556 มแนวโนมเพมจ านวนขนเรอย ๆจ านวน 84, 73 และ 143 ราย ตามล าดบ

2

อบตการณของโรคหดในเดก 1-6 ป พบวาอตราการเขานอนรกษาตวในโรงพยาบาลดวยโรคหดโดยเฉพาะในเดกทมอายนอยกวา 5 ป พบวามมากเปน 2 เทาของอตราปวยในกลมเดกโตหรอผ ให ญ (Werner HA. Status asthmaticus in children: A review. Chest , 2001 อ าง ถ งใน ธ ต ด าชยศภมงคลลาภ, 2549) และการเจบปวยในชวง 6 ปแรกเปนการเจบปวยดวยโรคหด ถงรอยละ 10 (United states Department of Health and Human service, 1999 Cited in Svavadottir et al, 2000 อางถงใน นทธมนต สายสอน, 2544) และจากขอมลโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตป 2556 พบวามจ านวนผปวยเดกโรคหดเขารกษาในหอผปวยเพมขนเปน 2 เทาจากป 2555 เปนผปวยเดกเลกจ านวน 111 ราย คดเปนรอยละ 77.62 (งานสารสนเทศโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, 2556) โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของผนงหลอดลม ท าใหหลอดลมของผปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาปกต เกดหลอดลมหดเกรง ผปวยจะมอาการไอ หายใจมเสยงหวด แนนหนาอกและมอาการหอบเหนอย การรกษาผ ปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม จะสามารถควบคมโรคและปองกนอาการหดก าเรบเฉยบพลนได ท าใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทดประกอบดวยการใหความรแกผปวยและครอบครวเพอสรางความมสวนรวมในการรกษา การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและควบคมอาการของโรคหด การวางแผนการดแลรกษาในขณะมอาการก าเรบ การดแลรกษาโรคหดกรณพเศษเชน มโรครวมเชน โรคจมกอกเสบภมแพ ไซนสอกเสบ โรคตดเชอทางเดนหายใจ ภาวะกรดไหลยอน เปนตน จากการศกษาความรนแรงของโรคหด พบวาโรคหดสามารถควบคมอาการของโรคไมใหรนแรงขนได หากมการปฏบตตวทถกตอง และการทผปวยโรคหดมอาการของโรคทรนแรงขนจนไมสามารถใชชวตไดตามปกตนนเปนเพราะวาไมไดรบการรกษา หรอดแลสขภาพทไมเหมาะสมมากกวาจะเกดจากธรรมชาตของโรค (วศษฐ อดมพานช, 2534:61-70) จากการศกษาของสชาพรทพยสนวล (2547 : 30) ไดศกษาการปฏบตตวดานสขภาพและอาการก าเรบรนแรงของผปวยโรคหดพบวาการปฏบตตวดานสขภาพมความสมพนธทางลบกบจ านวนครงของการเกดอาการก าเรบรนแรงของผปวยโรคหดซงหมายถงการปฏบตตวดานสขภาพดจะท าใหอาการก าเรบของโรคหดลดลงจากขอมลดงกลาวจงเปนการสนบสนนวาการปฏบตตวทถกตองเปนปจจยทจะชวยลดอาการก าเรบของโรคหดไดหลกการรกษาโรคทมประสทธภาพทจะชวยใหผปวยมทกษะการปฏบตตวทถกตองไดนนตองใหความรค าแนะน าในการดแลสขภาพทถกตองและเหมาะสมซงเปนสงส าคญและจ าเปนอยางยงเพอทจะท าใหผปวยมคณภาพชวตทดขนและมสมรรถภาพปอดใกลเคยงคนปกต

3

จากการศกษาดานคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหอบหดในประเทศไทยพบวา มปญหาดานคณภาพชวตอนเกดเนองจากอาการหดทเปนอยหรอก าเรบ เปนผลท าใหมการขาดเรยน ไมสามารถวงเลนหรอออกก าลงได ซงมผลกระทบตออารมณและการเขาสงคมของเดกดวย อาการหอบหดท าใหเดกมความสามารถในการท ากจกรรม หรอเลนลดลงดานจตใจเดกจะรสกวาตนเองแตกตางจากคนอนรสกไมพอใจ โกรธ ซมเศรา วตกกงวล (Juniper, 2003) มความเครยด (Navaie-Waliser et al., 2004) และเมอเดกเลกมอาการหอบมากจะแสดงอาการตนกลวอยางรนแรง (Koenig, Chesla, & Kennedy, 2003) นอกจากนน ยงท าใหคณภาพชวตของเดกเหลานลดต าลง (Chiang, 2005) ส าหรบผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปเปนผปวยทตองพงพาผดแลในการควบคมโรค ใหไดรบการดแลทตอเนองเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากหดก าเรบ โดยผดแลควรมสวนรวมในการวางแผนรกษา ใหมความมนใจในการดแลผปวยเดกโรคหด มความรเรองโรค สามารถประเมนอาการผดปกตและปฏบตตวไดอยางถกตองเมอหดก าเรบ หลกเลยงสงกระตนและจดการสงแวดลอม มทกษะในการใชยารกษาโรคหดได ซงในผปวยเดกไมสามารถควบคมการหายใจเขา การกลนหายใจหรอหายใจเขาใหสมพนธกบการกดยา โดยผปวยตองสดหายใจเขาสมพนธกบการกดยา และตองมการกลนหายใจ ซงท าไดยากในผปวยเดก นอกจากนยงพบวาอาจท าใหเกด “cold-freon effect” ซงกคอการทผปวยหยดหายใจชวขณะ จงจ าเปนตองใชอปกรณชวยพนยา หรอ สเปเซอร (Spacer) ในการพนยาชนด Metered-dose inhaler (MDI) ผดแลจงตองเรยนรทกษะการใชยาพนสดรวมกบอปกรณชวยพนยา เพอใหบรรลเปาหมายการรกษาโรคหดคอ สามารถควบคมอาการหดก าเรบไดและพนยาขยายหลอดลมรกษาภาวะหดก าเรบเฉยบพลนโดยใช MDI with spacer (คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส าหรบผปวยเดก พ.ศ.2555) จากการศกษาการจดการปญหาทเกยวของกบการใชยาของผปวยเดกโรคหดโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต (ปยรตน ปรดยานนท, 2553) ในผปวยเดกอาย 1-15 ป พบวาปญหาการรกษาโรคหดเรองความไมรวมมอในการใชยาทพบมากทสดคอ เทคนคการใชยาพนสดไมถกวธ รอยละ 29.91 รองลงมาคอเขาใจวธการใชยาผดรอยละ17.76 และไมทราบการใชยาบรรเทาอาการเมอเกดภาวะหดก าเรบ รอยละ 16.82 จงเกดปญหาในการควบคมโรคหด เพอใหการรกษาผปวยเดกโรคหด จากปญหาผปวยเดกโรคหดทเพมมากขนและปญหาการใชยาพนสดไมถกวธจงพฒนาการดแลผปวยเดกโรคหด โดยใชการวางแผนจ าหนายเพอเตรยมความพรอมใหผปวยไดรบการดแลทถกตอง เหมาะสมและตอเนอง ใหผดแลมสวนรวมในการวางแผนจ าหนายรวมกบพยาบาล เพอจดการปญหาดวยตนเองได รวธปองกนหดก าเรบและวธปฏบตตวเมอหดก าเรบได การจดการสงแวดลอมอยางเหมาะสม การหลกเลยงสารกอภมแพ มทกษะการใชยารกษาโรคหด สามารถใชยา

4

พนสดรวมกบอปกรณชวยพนยาได ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใชยา ท าใหเดกปลอดภย ท ากจกรรม เลนและออกก าลงกายไดปกต บทบาทพยาบาลในการดแลผปวยเดกโรคหดใหควบคมโรคได คอการปองกนอาการหดก าเรบ วางแผนจ าหนายโรคหดเปนโรคเรอรงทสามารถควบคมโรคได สนบสนนองคความรตามมาตรฐานการดแลผปวยเดกโรคหดทมความกาวหนา งานวจยนไดใชคมอการดแลเดกโรคหดสอนความรทมการสอสารดวยรปภาพ แผนภาพ ใหเขาใจการปฏบตตวอยางงาย และน ากลบไปทบทวนทบานในเรองการควบคมหดก าเรบ และการปฏบตตวไดเมอหดก าเรบยดตามแนวปฏบตมาตรฐานการดแลผปวยโรคหด GINA guideline 2010 เปนแนวทางในการวางแผนการดแล และใหครอบครวมสวนรวม เมอมอาการหดก าเรบเขารกษาในโรงพยาบาลแสดงถงความพรองของการดแล การสงเสรมใหครอบครวมสวนรวมตองคดวธการทไดรบความรวมมอ เพอใหพฒนาการวางแผนจ าหนายของพยาบาลผปวยเดกโรคหดเปนแบบเชงรก ใหความรครบถวนและเขาใจงาย และวดความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดกอนกลบบานเพอประเมนและเนนย าปญหาทพรอง การวางแผนจ าหนายในประเทศไทย ในป พ.ศ.2536 กระทรวงสาธารณสขก าหนดใหโรงพยาบาลมการด าเนนการวางแผนจ าหนายเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง แตการวางแผนจ าหนายผปวยในยงมนอยเพงไดรบความสนใจหลงจากการรณรงคมาตรฐานบรการของโรงพยาบาล (Hospital Accreditation) ต งแตพ.ศ.2540 เปนตนมา ปจจบนพฒนาการวางแผนจ าหนายใหมคณภาพสงสด มงเนนใหมการสอนดแลสขภาพตนเองทบานรวมทงใหมการจ าหนายผปวยออกใหเรวทสดทนททอาการปวยดขน ท าใหตองเตรยมผปวยใหพรอมตงแตแรกรบ โดยมรปแบบการวางแผนจ าหนาย Structure discharge procedure มการก าหนดกระบวนการในการวางแผนจ าหนายอยางชดเจน ส าหรบผปวยเฉพาะกลมโรค วตถประสงคของกำรวจย

1. เพอเปรยบเทยบคะแนนความรการดแลผปวยเดกโรคหดของผดแลกอนและหลงวางแผนจ าหนาย

2. เพอเปรยบเทยบคะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลกอนและหลงวางแผนจ าหนาย

สมมตฐำนกำรวจย 1. คะแนนความรของผดแลหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผน

จ าหนาย 2. คะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

สงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย

5

ขอบเขตของกำรวจย การวจยครงนเปนการศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล กลมตวอยางเปนผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป จ านวน 30 ราย ทเขารกษาตวในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคม 2558 ถงเดอนมถนายน 2558 นยำมศพทเฉพำะ

1. การวางแผนจ าหนาย หมายถง การเตรยมการดแลเฉพาะโรคเรองการดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ไดแกความรเกยวกบโรค สาเหตและการปองกน เทคนคใชยาพนสดรกษาโรคหดรวมกบอปกรณชวยพนยา การปองกนภาวะแทรกซอนจากการใชยา การหลกเลยงสารกอภมแพ การจดการสงแวดลอม การดแลปองกนหดก าเรบ การปฏบตตวเมอหดก าเรบ การออกก าลงกายและการตรวจตามนด

2. ผ ดแล หมายถง ผ ดแลหลกในการดแลผ ปวยเดกโรคหดอาย 1 -6 ป เปนสมาชกในครอบครวเดยวกน

3. ผปวยเดกโรคหด หมายถง ผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปทเขารกษาดวยหดก าเรบในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

6

บทท 2 เอกสำรและงำนวจยทเกยวของ

การวจยครงนเปนการศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล ผศกษาไดด าเนนการคนควาเอกสารและงานวจยทเกยวของ ทเปนหลกฐานเชงประจกษ เพอหาค าตอบในการพฒนาการดแลผปวยโรคหดทเหมาะสม โดยสรปสาระส าคญดงน

1. โรคหดในเดกอาย 1-6 ป 2. การดแลโรคหดก าเรบ 3. การวางแผนจ าหนาย 4. งานวจยทเกยวของ

โรคหดในเดกอำย 1-6 ป

โรคหด (Asthma) เปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลมท าใหหลอดลมของผปวยมปฏ ก รยาตอบสนองตอสารกอภ มแพและสงแวดลอมมากกวาคนปกต (Bronchial hyper-responsiveness) ท าใหเกดอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด (Wheeze) หายใจล าบาก หอบเหนอย อาการเกดชวงกลางคนหรอใกลรง และอาการอาจหายไปไดเอง หรอเมอไดรบยาขยายหลอดลม อาการหอบหดยงมอาการเปนๆหายๆ (ชลรตน ดเรกวฒนชย, 2544 ; สมชาย สนทรโลหะนะกล ,2545 ; Liu,Spahn, & Leung, 2004; Weiss & Wright, 2004) และพบวามากกวารอยละ 50 ของเดกทเปนโรคหด มกเรมมอาการกอนอาย 3 ปและรอยละ 80 มอาการกอนอาย 6 ป (อรพรรณ, 2558)

พยาธสรรวทยาของโรคหดมดงน 1) การอกเสบเรอรงของหลอดลม (Airway inflammatory) 2) การเปลยนแปลงของหลอดลมอยางถาวรทงรปรางและการท างาน (airway

remodeling) 3) หลอดลมมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาคน

ปกต (Bronchial hyper-responsiveness) 4) การผนผวนของการอดกนของหลอดลมทวท งปอด (Variable and partially

reversible airway obstruction)

7

กระบวนการเกดโรคหดจะแบงเปนสองระยะใหญๆคอระยะแรกและระยะหลง ซงแตละระยะจะมลกษณะของการด าเนนโรคทแปรเปลยนไปตามชนด และปรมาณสารตวกลางทคดหลงโดยเซลลทมบทบาทในระยะนนๆ dendritic cell เซลลมาสต และ basophil เปนเซลลทมบทบาทสงในกระบวนการเกดโรคหดระยะแรก ในขณะทเซลลทเกยวของกบการตอบสนองของโรคหดระยะหลง จะประกอบดวยเซลลทมบทบาทในการตอบสนองระยะแรก อาท dendritic cell เซลลมาสต basophil และเซลลทเกยวของเฉพาะการตอบสนองในขนตอนหลง เชน T cell eosinophil neutrophil macrophage และเซลลโครงสราง (structural cell) และพบวาไซโตไคนชนด Th2 มบทบาทมากในกระบวนการเกดโรคหด การกระตนชนบผวของทางเดนหายใจทมภมไวรบตอสารกอภมแพ จะท าใหเซลลบผวมความเคน(stress) และเกดการอกเสบ จากนนจะมการตอบสนองดวยการซอมแซมสวนทเสยหาย ซงในกระบวนการซอมแซมชนบผวทางเดนหายใจนน จะมการสงเสรมใหมอนตรกรยาระหวางเซลลของชนบผวและเซลลในชนเนอเยอยดตอ (EMTU) ท าใหมการกระตนเซลลกลามเนอและเกดการ remodeling ของทางเดนหายใจ ดงนนจะเหนไดวาในการเกดโรคหดระยะเรอรงจงเปนกระบวนการทเกดคขนานระหวางการอกเสบกบการเกด remodeling ของทางเดนหายใจ การเปลยนแปลงโครงสรางของเนอเยอทางเดนหายใจทเกดจากกระบวนการ remodeling คอ มการหลดลอกของชนบผว (epithelial sloughing/denudation) และเซลลชนนมการซอมแซมสวนทถกท าลายจนท าใหเกดความผดปกตของเนอเยอ เชน เซลลกอบเลทมปรมาณเพมขน (hyperplasia) ตอมเมอกมขนาดใหญขน มการคดหลงเมอกมากขน ในชนใตบผว (subepithelium) พบการหนาตวของเยอฐานในชน lamina reticularis และมการสะสมของเซลล lymphocyte ชนด Th2 มากกวา ชนด Th1 มการสรางเมทรกซนอกเซลลเปนปรมาณมากทเกดจากเซลลไฟโบรบลาสต myofibroblast และเซลลกลามเนอเรยบ มการสรางหลอดเลอดใหม เซลลกลามเนอเรยบมจ านวนเพมมากขน (hyperplasia) และมขนาดเพมขน (hypertrophy) ซงท าใหเกดการหนาตวของกลามเนอเรยบทหลอดลม การวนจฉยโรคหด การวนจฉยพจารณาจากประวต การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ ดงน ประวต ประวตการหายใจเสยงหวด (wheeze) ครงแรกหรอเปนซ า ประวตการไดรบยาพนขยายหลอดลม จ านวนครงการหายใจเสยงหวดตอป อาการรนแรงและหรออาการแยลงตอนกลางคน อาการเกดทนทหรอคอยเปนคอยไป ประวตส าลกอาหาร ประวตส ารอกขณะดดนม การคลอดกอนก าหนด การใชเครองชวยหายใจหรอออกซเจนหลงคลอด ประวตเลยงไมโต ประวตโรคผวหนง

8

อกเสบจากภมแพหรอเยอบจมกอกเสบจากภมแพในผปวย ประวตโรคหดในมารดาหรอบดา และประวตโรคภมแพอนๆของคนในครอบครว

ลกษณะส าคญทใชรวมวนจฉย 1. รปแบบของอาการ ไอ หายใจเสยงดงหวดหรอหายใจล าบากเมอสมผสสงกระตน หรอ

ตองจ ากดกจกรรมเพราะเหนอย และอาการเกดมากตอนกลางคน 1.1 อาการไอ จะไอแบบไมมเสมหะเปนๆหายๆหรอเปนตลอด เปนมากเวลา

กลางคนหรอหายใจล าบากรวมดวย บางครงท าใหตน โดยกลางวนไมมอาการ จะมอาการชวงออกก าลงกาย หวเราะหรอรองไห และชวงสมผสสารกอภมแพในอากาศเชน ควนบหร โดยไมมการตดเชอทางเดนหายใจมากอน หากมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตนจะมอาการไอ หายใจเสยงหวดนานกวาปกต สวนใหญเปนนานกวา 10 วน

1.2 หายใจเสยงหวด เปนๆหายๆเวลาท ากจกรรม หวเราะ รองไห หรอสมผสสาร กอภมแพในอากาศหรอมลพษในอากาศ

1.3 หายใจล าบาก เปนเวลาหวเราะ รองไห ออกก าลงกาย 1.4 ท ากจกรรมไดลดลงเพราะเหนอย ไมวง ไมเลน หรอชอบใหอม

2. มปจจยเสยงในการเกดโรคหด ประวตโรคภมแพของผปวยและคนในครอบครว ผปวยอาจเปนผวหนงอกเสบจากภมแพ

หรอเยอบจมกอกเสบจากภมแพ ประวตโรคหดในมารดาหรอบดา หรอโรคภมแพอนๆของคนในครอบครว

3. ตอบสนองการรกษาดวยยาควบคมอาการ (Controller) ผปวยรกษาโรคหดดวยยาควบคมอาการ 2-3 เดอนมอาการดขนและอาการทรดลงเมอหยด

การรกษา ซงยาควบคมอาการหมายถง การใชยาสเตยรอยดชนดพนสดในระดบต า คอ การใช budesonide ขนาด 200 ไมโครกรมตอวน พนผาน pressurized metered dose inhaler รวมกบอปกรณชวยพนยา (spacer) หรอ budesonide ขนาด 500 ไมโครกรมตอว น พนผานละอองฝอย หรอ fluticasone propionate (hydrofluoralkane หรอ HFA propellant) 100 ไมโครกรมตอวน รวมกบการใชยาขยายหลอดลมเมอมอาการ

การตรวจรางกาย 1. ในขณะทมอาการมกฟงปอดไดยนเสยงหวด (wheeze) แตบางรายอาจตรวจไมพบ หรอ

ไดยนในขณะหายใจออกแรงๆ ในรายทมอาการจบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวด(wheeze) แตจะตรวจพบอาการอนๆเชน เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หนาอกโปง หายใจหนาอกบม

9

2. ในขณะทผปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต 3. หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน 4. มอาการแสดงของโรคภมแพอนๆไดแก ผวหนงอกเสบจากภมแพ หรอเยอบจมก

อกเสบจากภมแพ การตรวจทางหองปฏบตการ 1. การทดสอบสารกอภมแพทางผวหนง(Skin prick test) หรอการตรวจคา IgE

(Immunoglobulin E) ใหผลเปนบวก บงชวาผปวยมภาวะภมแพซงสวนใหญพบในผปวยอายตงแต 3 ปขนไป แตจะเปนสาเหตทท าใหมอาการหอบหรอไมนนตองซกประวตรวมดวยวามความสมพนธกบอาการหรอไม

2. ภาพรงสทรวงอก (chest X-ray) ตรวจในกรณสงสยความผดปกตของโครงสรางแต ก าเนด เชน congenital lobar emphysema ,vascular ring เปนตน การตดเชอเรอรงเชน วณโรค หรอกรณสงสยส าลกสงแปลกปลอม

เปาหมายการรกษาโรคหดในเดก 1. สามารถควบคมอาการของโรคได ใหปลอดจากอาการของโรค 2. สามารถรวมกจกรรมประจ าวนไดตามปกต รวมถงการออกก าลงกาย 3. มสมรรถภาพการท างานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต 4. ปองกนไมใหเกดอาการหดก าเรบ 5. หลกเลยงผลขางเคยงจากยา 6. ปองกนการเสยชวตจากโรคหด หลกในการรกษาผปวยโรคหด

การรกษาผปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม จะสามารถควบคมโรคและปองกนอาการหดก าเรบเฉยบพลนได ท าใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทด หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5 ประการ คอ

1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวมในการรกษาโรคหด ควรไดรบความรเกยวกบโรค สาเหตและการปองกน การตรวจสมรรถภาพปอด (ในเดกอาย > 5 ป) และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอควบคมอาการของโรค เพอสรางความสมพนธทดใหผปวยมสวนรวมในการรกษา ตามเปาหมายการรกษา โรคหด

2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพ/สงกระตนและปจจยเสยงตางๆ เปนหลกการ

10

รกษาทส าคญทสดในการดแลรกษาผปวยเดกโรคหดและโรคภมแพ เพอการ ควบคมอาการ และใชยาในการรกษาใหนอยทสด ดงนนทกครงทตรวจ ผปวย แพทยจะตองเนนใหผปวยเขาใจ และปฏบตตามอยางสม าเสมอ ดงตาราง 2.1 ตำรำงท 2.1 สำรกอภมแพและวธกำรหลกเลยง

สำรกอภมแพ และสำรระคำยเคอง วธกำรหลกเลยง

ไรฝ นบาน การสมผสหรอสดละอองตวไรฝ นเขาสระบบการหายใจในชวงว ยเดกทารก มความสมพนธกบการเกดโรคหอบหดในระยะเวลาตอมา หองทควรก าจดตวไรฝ น ไดแก หองนอน หรอ หองทเดกเขาไปอยเ ป น เว ล าน าน ๆ ใ น แ ต ล ะ วน เ ช น หองนงเลน หรอ หองดทว

ซกผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนขาง และผาหม ในน ารอน ทมอณหภมสงกวา 55 องศาเซลเซยส นานมากกวา 30 นาท การน าเครองนอนเหลานไปผ งแดดอยางเดยวไม มประสทธภาพเพยงพอในการก าจดไรฝ น ใชผาใยสงเคราะหทผลตพ เศษเพอหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝ น หลกเลยงการปพรมในหองนอนหลกเลยงการใชเครองเรอน และของเดกเลนทประกอบดวยนนหรอส าล และการใชผาหรอขนสตวหม ท าความสะอาดมาน และ ของเลนทมขน ดวยน ารอนเปนระยะๆ

ควนบหร ผปวยอาจสมผสควนบหร โดยการสบโดยตรง หรอสดดมควนทเกดจากการสบของผอนกได พบวา ควนบหร เปนปจจยทส าคญ ท เพมอตราเสยงตอการเกดภาวะภมแพในเดก (โดยเฉพาะเดกเลกๆ) รวมทง จะท าใหเดกทเปนโรคหดมอาการทรนแรงมากขนได

หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทางตรงและทางออมใหมากทสด ผทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชดทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสบบหร และ ไมควรสบในหองทมเดกอยดวยอยางเดดขาด

สารกอภมแพจากแมลงสาบ ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายในบานเปนสารกอภมแพในเดกทส าคญรองจากตวไรฝ น (จากผลการทดสอบภมแพทาง

ควรท าความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ ภาชนะเกบเศษอาหาร ควรมฝาปดใหมดชด ควรก าจดขยะและเศษอาหารภายในบานทกวน อยา

11

สำรกอภมแพ และสำรระคำยเคอง วธกำรหลกเลยง ผวหนง) ปลอยใหน าขงในทตางๆ เชนในอางน า ขาตกบขาว

ทลางจาน เพราะแมลงสาบชอบอยในบรเวณเหลาน อาจพจารณาใชยาฆาแมลง ( pesticides) หรอพจารณาจางผ เชยวชาญในการก าจดแมลง (exterminator) เขามาฉดยาก าจดแมลงในบานเปนระยะๆ

สารกอภมแพจากละอองเกสร ดอกหญา และ สปอรเชอรา

ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก การปดประตหนาตางเพอปองกนละอองเกสรจากภายนอก ในฤดทมการกระจายตวของเกสรมาก เชนในชวงเดอนตลาคมถงกมภาพนธของทกป อาจจะชวยลดอตราการสมผสละอองเกสรหญาได การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA (high efficiency particulate airfilter) อาจจะลดปรมาณละอองเหลานลงไดบาง ปรบปรงบรเวณทมน าขงเปนประจ าซงอาจเปนแหลงของเชอราในบาน เชนในหองน าและหองครว อาจใชน ายาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณทมเชอราอยมาก

สารกอภมแพจากขนสตว สตวเลยงหรอขนสตวบางชนด เชน สนข แมว หรอกระตาย หน อาจเปนสารกอภมแพไดในผปวยบางคน

วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตางๆ เหลาน หรออยางนอยทสด ไมเลยงในหอง หรอทพกผอนประจ า ในกรณทตองเลยงไวในบาน ควรอาบน าสตวเลยงเหลานเปนประจ าทกสปดาหเปนอยางนอย และ ไมควรใหผปวยเลนคลกคลใกลชด

ควนไฟจากการใชเตาถาน, กาซ หรอสารกอระคายเคองในบานอนๆ

ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน ในทมอากาศถายเททด หลกเลยงการใชสารจ าพวก ยาพนสเปรย หรอ น ายาเคลอบมน ทไมจ าเปนภายในบาน

การเปนหวดห รอการตด เช อไวรสในทางเดนหายใจ

สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง หลกเลยงไมใหเดกไปอยในสถานทมเดกอยอยาง

12

สำรกอภมแพ และสำรระคำยเคอง วธกำรหลกเลยง สามารถกระตนให เกดอาการจบหดเฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะในเดก

แออด หลกเลยงการใกลชดกบผ ทมอาการหวด หรอ การตดเชอของระบบทางเดนหายใจอนๆ ควรใหวคซนปองกนไขหวดใหญ อาจจะปองกนการกระตนใหเกดอาการหดได

การออกก าลงกาย เชน การวงออกก าลงกาย การวายน า ถงแมวาจะท าใหเกดอาการหดหลงการออกก าลงกายได แตอยางไรกตาม การออกก าลงกายก ย ง มประโยชน ถาท าในระดบ ทเหมาะสม

ไมควรงดเวนและควรสงเสรม โดยอยภายใตการดแลและรบค าแนะน าจากแพทยทดแลรกษาอยางเหมาะสม อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลม ช น ด short-acting ห ร อ long-acting 2 agonist หรอ ยา cromolyn sodium สดกอนออกก าลงกาย 15-30 นาท จะสามารถชวยปองกนการจบหดเนองจากการออกก าลงกายได การฝกออกก าลงกายใหมชวงอบอนรางกายกอน(warm-up) ประมาณ 6-10 นาท อาจจะสามารถลดอาการหดไดเชนกน

3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและควบคมอาการของโรคหด มงเนนไปทเปาหมายการรกษา ใหผปวยสามารถควบคมอาการของโรคหดไดดอยางตอเนอง ดวยการประเมนการควบคมโรคหด (Assessing asthma control)

การรกษาโรคหดในแตละประเทศแตกตางกนไป ดงน นองคการอนามยโลก (WHO) รวมกบ National Heart Lung and Blood association ไดจดท าแนวทางการรกษาโรคหดใหทนสมยและนยมใชแพรหลายทวโลกไดแก Global Initiative for Asthma (GINA) และใน GINA 2010 จ าแนกระดบการควบคมโรคหด (Level of Asthma Control) เปน 3 ระดบไดแก ควบคมได (controlled), ควบ คมอาการไดบ างส วน (partly controlled) และไม ส าม ารถ คมอาก ารได (uncontrolled) ดงตารางท 2.2

13

ตำรำงท 2.2 ระดบกำรควบคมโรคหดตำม GINA guideline 2010 การประเมนระดบการควบคมโรคหดประวตภายใน 4 สปดาหทผานมา

ลกษณะทางคลนก Controlled

(ตองมทกขอตอไปน) partly controlled (ขอใดขอหนง)

uncontrolled

อาการชวงกลางวน ไมม (< 2 ครงตอสปดาห)

> 2 ครงตอสปดาห

มอาการในหมวด partly

controlled อยางนอย 3 ขอ

มขอจ ากดการท ากจกรรมและการออก

ก าลงกาย ไมม ม

มอาการชวงกลางคนจนรบกวนการนอน

หลบ ไมม ม

ตองใชยาขยายหลอดลม

ไมม( ≤ 2 ครงตอสปดาห) > 2 ครงตอสปดาห

ผลสมรรถภาพปอด ปกต < 80% ของคาคาดคะเน

หรอคาปกต อาการหดก าเรบ

เฉยบพลน

ไมม อยางนอย 1 ครงตอป อยางนอย 1 ครงตอสปดาห

ส าหรบการประเมนความเสยงของโรคในอนาคต ทท าใหเกดความเสยงตอการเกดหดก าเรบ สมรรถภาพปอดลดลงอยางรวดเรว มอาการขางเคยงจากการใชยา ลกษณะทางคลนกทส าคญทจะเพมความเสยงของโรค ไดแก ควบคมอาการโรคหดไมได มอาการหดก าเรบบอยๆใน 1 ปทผานมา เขารกษาในหอผปวยไอซยดวยหดก าเรบ คา FEV1 ต ากวาปกต ใชยาควบคมอาการในขนาดสง และเมอเกดอาการหดก าเรบเฉยบพลน จะตองทบทวนการดแลรกษาทกครงใหเหมาะสม

4. การดแลรกษาในขณะมอาการหดก าเรบเฉยบพลน ใหค าแนะน าผดแลในเรองอาการจบ หด การรกษาเมอมอาการจบหด วธการประเมนระดบความรนแรงและผลตอบสนองตอการรกษาดวยตนเอง ภาวะทตองไปพบแพทยเพอใหการรกษาเพมเตม

5. การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ มโรครวมเชน โรคจมกอกเสบภมแพ โรค ไซนสอกเสบ ภาวะกรดไหลยอน โรคตดเชอทางเดนหายใจ เปนตน

14

การปองกนโรคหด จ าแนกเปน 3 ระดบ คอ 1. การปองกนปฐมภม (primary prevention)

คอการปองกนในผทมโอกาสเสยง แตยงไมเกดการแพ และอาการของ โรค เพอลดโอกาสการเปนโรคหดใหนอยทสด ในกรณนปจจยส าคญทควรพจารณา คอปจจยทางดานพนธกรรม โดยเดกทจดเปนกลมทมโอกาสเสยงสง คอ เดกทบดาหรอมารดา คนใดคนหนง มประวตเปนโรคภมแพ ดงน นควรใหความรเกยวกบโอกาสการเกดโรคและแนวทางการปองกน ดวยการควบคมสงแวดลอมและการใหอาหารทเหมาะสม ดงตอไปน

1.1 การปองกนกอนเกด (prenatal prevention) ปจจบนยงไมม ขอมลทมหลกฐานบงชดถงการงดอาหารในระหวางตงครรภส าหรบมารดา เพอทจะปองกน การเปนโรคภมแพในลก ส าหรบการสบบหรพบวามารดาสบบหรหรอไดรบควนบหรขณะตงครรภจะมผลตอการเจรญเตบโตของปอดเดก และท าใหเกด wheezing illness เพมขน

1.2 การปองกนหลงเกด (postnatal prevention) 1.2.1 อาหาร ยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนวา การจ ากดอาหารบาง ชนดใน

มารดาและในทารกแรกเกด จะสามารถปองกนโรคหดได แตในเดก กลมทมความเสยงตอการเกดโรคภมแพ เชน เดกทมประวตคน ในครอบ ครวเปนโรคภมแพ ควรแนะน าใหเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว โดยเฉพาะ ในเดกชวงอาย 4–6 เดอนแรก (AAP 2008) ในกรณทไมสามารถใหนม แมได ควรใหนมผงดดแปลง ชนดพเศษ (partially or extensively hydrolysated formula) สวนนมถวเหลองและนมแพะ ไมมประสทธภาพ ในการปองกนโรคภมแพ ควรเรมใหอาหารเสรม (solid foods) เมออาย 4-6 เดอนไปแลว อาหารทแพไดงาย เชน นมวว ไข อาหารทะเล แปงสาล และ ถวลสงใหเรมชากวาเดกอนๆ

1.2.2 การสมผสควนบหร เชนเดยวกบในระยะ prenatal เปนปจจยท ท าใหเกด อาการของโรคหดได

1.2.3 การตดเชอของระบบทางเดนหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของ ระบบ หายใจ โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis ท าใหเกดการตอบสนองไวเกน ของหลอดลม และท าใหเกดโรคหดได 2. การปองกนทตยภม (secondary prevention) คอ การปองกนเพอลดการเกดอาการในผปวยทไดรบ allergic sensitization แลว เชน การให second generation H1-antihistamine หรอการให allergen immunotherapy อาจมผลในการชวยปองกนโรค หดได ซงยงตองการการศกษาวจยเพมเตม

15

3. การปองกนตตยภม (tertiary prevention) คอ การปองกนในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว เพอการควบคมอาการและใชยาในการรกษาใหนอยทสด ประกอบดวยการหลกเลยง สงกระตนทสามารถกอใหเกดอาการหอบหดในผปวย ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก จ าแนกไดเปน 2 กลม คอ ยาควบคมอาการ (controller) และยาบรรเทาอาการ (reliever)

1. ยาควบคมอาการ เปนยาทมฤทธตานการอกเสบ ลดการบวมของผนงหลอดลม การใชยากลมนตอเนองกนเปนระยะเวลานานจะท าใหลดการก าเรบของโรคและควบคมอาการของโรคได ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง

1.1 สเตยรอยด (Corticosteroids) เปนยาทใชมากทสดในการรกษาโรคหดและ ภมแพมประสทธภาพสงสดในการลดการอกเสบของผนงหลอดลม ผลของสเตยรอยดมผลตอเซลลตางๆดงน ลดจ านวนของเซลลทเกยวของกบการอกเสบในหลอดลม เชน eosinophils, lymphocytes, mast cells, epithelial cells และ dendritric cells นอกจากนยงมผลท าใหการหลงสารตวกลางทมผลท าใหเกดการอกเสบ (inflammatory mediator) ลดความไวของหลอดลม ลดการบวม ลดการหลงมกจากหลอดลม มผลตอกลามเนอเรยบหลอดลมท าใหเพมการตอบสนองตอตวรบ β2-adrenergic กลไกการออกฤทธของยากลมนคอ เมอยาซมผานผนงของเซลลกจะจบกบตวรบสเตยรอยด (corticosteroids receptors;GRs) ทอยในไซโตพลาสซม ซงในสภาพปกตจะจบอยกบโปรตนทชอวา heat shock protein-90 (hsp-90) และ FK-binding protein แลวเคลอนยายไปในนวเคลยส ท าใหยบย งการท างานของ nuclear transcription factor-kappa B (NFk-B) และ Activator protein-1 (AP-1) ซงมหนาทควบคมการแสดงออกของยนทเกยวของกบการสรางไซโตไคนทเกยวของกบการอกเสบและเอนไซมทท าใหเกดการอกเสบ การใชยาสเตยรอยด ในการรกษาโรคหด แบงเปน 2 ชนด คอ

1.1.1ยาสเตยรอยดชนดรบประทาน (oral corticosteroids) ใชขณะมอาการ หดก าเรบ หรอในผปวยโรคหดเรอรงระดบรนแรงมาก ซงควบคมโดยการใชยาหลายชนด แลวไมไดผล อาจพจารณาใหกนยาสเตยรอยด ขนาดต าทสดทสามารถควบคมอาการได

1.1.2 ยาสเตยรอยดชนดพนสด (Inhalation corticosteroids; ICS) เปนยา

หลกในการรกษาโรคหดเรอรง (Persistent asthma) ยานจะไดผลตอเมอใชตอเนองกนเปนระยะเวลา อยางนอย 2 สปดาหขนไป และควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ โดยพบวาการใชยา ICS วนละ < 200 ไมโครกรม/ลตร (หรอใชยาอนทม ขนาดเทยบเทา) มความเสยงนอย ตอการกดการเจรญเตบโตในเดก ประสทธภาพของยากลมนขนอยกบการตกสะสมของยาในปอด ระยะเวลาทยาอยในปอด (pulmonary retention) แรงยดเหนยวกบตวรบ (receptor binding affinity) และคณสมบต

16

ในการชอบไขมนของยา เมอผปวยพนยาจะสดหายใจเอายาเขาไปทปอดเพยงรอยละ 10-40 ขนอยกบชนดของอปกรณพนยาและวธพนยา ทเหลอรอยละ 60-90 จะตกสะสมในปากและถกดดซมในทางเดนอาหาร ผลขางเคยงของยาสเตยรอยดชนดพนสดแบงเปน 2 ประเภท คอผลขางเคยงเฉพาะท (local side effect) อาการทส าคญไดแก เชอราในชองปาก (oral candidiasis) ลดอาการโดยกลวคอหรอบวนปากหลงใชยา เสยงแหบ (dysphonia) เกดจากยาไปตกสะสมบรเวณสายเสยง และอาการไอขณะหายใจเขา ซงอาการไอเกดจากการระคายเคองของยา ลดอาการเสยงแหบและอาการไอไดโดยใชยาสเตยรอยดชนดพนสดกบอปกรณชวยพนยา (Spacer) และผลขางเคยงตอระบบ (systemic side effect) ทส าคญคอ กดการเจรญเตบโต กดการท างานของตอมหมวกไต กระดกบาง ผวบางลง มจ าเขยวและเกดตอหน การศกษาในผปวยเดกโรคหดในประเทศไทยทไดรบยาสเตยรอยดชนดพนสดขนาดเฉลย 300 ไมโครกรมเปนเวลา 9 – 60 เดอนพบวาไมมการกดการเจรญเตบโต ขอบงชการใชยาสเตยรอยดชนดพนสดคอ ใชเปนยาควบคมอาการ โดยใชเปนตวแรกในทกแนวทางรกษาโรคหด เนองจากไดผลดทสดเมอเทยบกบยาตวอนและสามารถใชไดกบยาทกชวงอาย

1.2 Leukotriene modifier (LTRA) เปนยาตานการอกเสบชนดรบประทาน ออก ฤทธตานการสงเคราะห leukotriene หรอแยงจบท leukotriene receptor สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดทอย ในเกณฑ mild persistent asthma แตประสทธภาพโดยทวไปดอยกวา การใชยา low-dose ICS อยางไรกตาม มขอมลชใหเหนวายา LTRA สามารถใชเปนยาเสรม (add-on) รวมกบ ICS จะสามารถ ลดอตราการเกดอาการ หอบหดก าเรบได นอกจากนยา LTRA ยงชวยลดอตราการเกด viral induced asthma exacerbation ในเดกอายต งแต 2-5 ปทมประวต intermittent asthma และยงไมมรายงานถงผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยาน ในเดก

1.3 Inhaled β2-agonist ชนดออกฤทธยาว (Long-acting β2- agonist) ออกฤทธ อยางนอย 12 ชวโมง นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว ยาชนดพน ยงมฤทธตานการอกเสบดวย แตการใชยาชนดนในการรกษา ผปวยโรคหดเรอรง ควรใชรวมกบ ICS ในกรณทผปวยยงควบคมอาการไมได (uncontrolled) จากการใชยา medium-dose ICS ไมแนะน า ใหใชเปนยาเดยว ในการรกษาโรคหดเรอรง ในปจจบนนยงมขอมลนอย ส าหรบประสทธภาพการรกษาในเดกอายนอยกวา 4 ป

1.4 Sustained-release theophylline มฤทธขยายหลอดลมและ อาจมฤทธตานการ อกเสบได อาจพจารณาใชเปนยาเสรมรวมกบ ICS แตมขอควรระวงในการใช เนองจากยาชนดนม drug interaction กบยา ตวอนๆ หลายชนด และเกดผลขางเคยงไดงาย จงตองปรบขนาดยาใหได ระดบยาในเลอดทเหมาะสม ขนาดยาทแนะน าคอ 10 มก./กก./วน แบง ใหรบประทานวนละ 2 มอ ยานสามารถแบงเมดยากนได แตหามบดหรอ เคยว เพราะจะท าใหยาแตกตวและดดซมเรวจนเกด

17

ผลขางเคยงทอนตราย ได ผลขางเคยงทพบบอยไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง ปวด ศรษะ ใจสน และหวใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ

1.5 Anti-IgE (omalizumab) เปนยาเสรมส าหรบใชรกษาโรคหด มขอบงชในการ ใชส าหรบผปวยอาย 6 ปขนไปทมระดบ IgE สงในเลอด (IgE-mediated) และแพสารกอภมแพทางอากาศรวมทง มอาการหอบหด รนแรงระดบปานกลางถงรนแรงมาก ทยงไมสามารถควบคมอาการได ดวย ICS รวมกบยาควบคมอาการอนๆ ความปลอดภยของยา anti-IgE จากการศกษาในผปวยอายระหวาง 6-60 ป พบวาคอนขางปลอดภย ส าหรบใชเปนยาเสรม (add-on therapy) แตควรระวงการเกด anaphylactic reaction ซงอาจเกดไดหลงจากไดรบยาไปแลวนาน 2 ชวโมง จงควรมการเตรยมพรอมในการรกษาอาการแพยาดวย การใชยาขนานนใหอยในดลย พนจของแพทยผเชยวชาญเทานน

2. ยาบรรเทาอาการ (Reliever) เปนยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว ทงยา RABA หรอ LABA เปน ยาทมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลม โดยไมมผลตอการอกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษาอาการหดก าเรบเฉยบพลนหรอใชปองกนอาการหดจากการออกก าลงกาย ใชเมอมอาการเทานนไมควรใชตอเนอง ยาทใชแกไขภาวะโรคหดก าเรบ ซงเปนภาวะทอาการของโรคหดรนแรง ขนอยางรวดเรว ไดแกหายใจไมอม ไอหายใจมเสยงหวด แนนหนาอก หายใจออกล าบาก นยมใชยากลมขยายหลอดลมทออกฤทธเรว (Rapid Acting β2 agonists ; LABA) โดยการใชยาพนสดส าหรบผปวยเดกจะใชรวมกบอปกรณชวยพนยา (Spacer) ยากลม β2 agonists แบงเปนสองกลมตามคณสมบตทางเภสชวทยาแตกตางกนตามระยะเวลาเรมออกฤทธ (onset) และชวงเวลาออกฤทธ (duration) คอกลมทออกฤทธเรวและกลมทออกฤทธยาว เชนsalbutamol, procaterol, terbutaline จะออกฤทธเรวเนองจากยากระตนตวรบทอยในน าไดด ยาทออกฤทธชามคณสมบตชอบลพดเชน salmeteral สวนยา formeterol มคณสมบตอยระหวางกลางทชอบลพดและน า จงออกฤทธเรวและนาน ผลขางเคยงทพบในเดกคออาการสน ภาวะโปแตสเซยมในเลอดต า อตราการเตนของหวใจเพมขน เปนตน ขอบงชในการใชยา β2 agonists คอใหใชยาชนดพนสดเพอบรรเทาอาการหดก าเรบและปองกนอาการหลอดลมหดตวจากการออกก าลงกายได แนะน าใหผปวยพกยาตดตวไวใชพนสดเมอเรมมอาการ สวนชนดรบประทานไมเปนทนยม ใชในกรณไมสามารถใชยาพนสดได ผลขางเคยงมากกวายาชนดพนสด แตขอควรระวงคอยาจะออกฤทธชากวา ถาอาการไมดขนใน 1 ชวโมง หรอมอาการเลวลงใหรบน าสงโรงพยาบาล การรกษาผปวยเดกโรคหดโดยใหยาเขาสระบบทางเดนหายใจโดยใชยาพนสด คอการรกษาด ว ย ล ะ อ อ ง ล อ ย ( aerosol therapy) ใ น ย า ก ล ม Inhaled corticosteroids แ ล ะ β2 agonists anticholinergics ขอไดเปรยบของการรกษาดวยละอองลอยคอ ยาสามารถเขาสต าแหนงทมพยาธ

18

สภาพในทางเดนหายใจไดโดยตรง ท าใหเพมประสทธผลเฉพาะทและกอใหเกดผลขางเคยงนอย ระยะเวลาการออกฤทธของยาเรวกวาการบรหารยาวธอน สงส าคญในการรกษาคอผปวยตองรวมมอและพนยาถกตอง โดยเลอกอปกรณพนยาใหเหมาะในแตละคน ซงปกตขนาดเสนผาศนยกลางของละอองลอย 1-5 ไมครอน สามารถสงสทางเดนหายใจสวนลางและออกฤทธไดด (peak deposition) โดยเฉพาะทหลอดลมเลกและถงลม แตละอองลอย 5-10 ไมครอน จะตกอยบรเวณคอหอยในชองปาก (oropharyng) ปจจยทมผลตอการตกสะสมของละอองลอย (deposition of aerosols) ไดแก คณสมบตทางกายภาพของละอองลอย กลไกในการตกสะสม รปแบบของการสดหายใจเขาและออก ลกษณะทางกายวภาคของผปวยและโครงสรางทางเดนหายใจ รปแบบของอปกรณพนยา รปแบบของอปกรณพนยาทมใชในปจจบนแบงออกเปน 4 ประเภทไดแก

1. Nebulizer หรอเครองพนยาทผลตละอองฝอย ใชคกบยาพนชนดน าหรอสารละลาย 2. Pressurized metered-dose inhalers (pMDI) หรออปกรณบรรจยาพนสดทใชกาซเปน

ตวขบเคลอน 3. Pressurized metered-dose inhalers รวมกบอปกรณชวยพนยา 4. Dry powder inhalers (DPI) หรออปกรณบรรจยาสดชนดผง

Nebulizer เปนอปกรณพนยาชนด Jet nebulizer นยมใชแพรหลาย หลกการท างานของ Bernoulli ทอาศยแรงดนขนาดสงของกาซไหลผานทอขนาดเลก ท าใหเกดแรงดนลบทปลายทอกาซสงผลใหมการดงดดของเหลวทอยรอบๆขนมาตามทอไปยงบรเวณทมแรงดนลบเรยกวา venturi effect แรงดนกาซจะท าใหของเหลวแตกตวเปนละอองฝอยมขนาด 15-500 ไมครอน ซงรอยละ 99 จะตกกระทบกบแผนกน (baffle) เกดเปนละอองลอยขนาดเลกไหลไปตามกาซเขาสทางเดนหายใจของผปวย เปดอตราการไหลของกาซปรมาณ 6-8 ลตรตอนาท เพอใหไดขนาดอนภาคละอองลอยทเหมาะสม ขนาดละอองลอยทอปกรณ nebulizer มาตรฐานควรมคา 2-10 ไมครอนและใชเวลาในการน าสงยานอยทสด เมอพนยาเสรจอาจพบวายาสวนหนงยงคงเหลออยเปนปรมาตรตกคาง (residual volume) วธชวยลดปรมาตรยาตกคางไดคอ การเคาะกระเปราะ nebulizer เปนระยะๆ การใช Jet nebulizer มความเรวในการพนยาสงมากท าใหยาตกสะสมทคอหอยสงถงรอยละ 80 (Dolovich&Nikander K,1999) ดงรปท 2.1

19

รปท 2.1 แสดงการท างานของ conventional nebulizer เมออากาศออกจาก compressor จะไหลผานรเลกๆ (venturi) ท าใหเกด negative pressure ดดของเหลวเขาไปใน feeding tube ท าใหแตกตวเปนฝอยละออง ฝอยละอองขนาดใหญ จะตกลงกระทบกบ baffle และผนงของกระเปราะ nebulizer ท าใหแตกตวใหมอกครง เมอหายใจออก nebulizer ยงคงท างานอยตลอดท าใหเกดการสญเสยชวงหายใจออก ทมา: อรพรรณ (2558: 252) Pressurized metered-dose inhalers (pMDI) อปกรณบรรจยาพนสดทใชกาซเปนตวขบเคลอน มขนาดเลก ราคาไมแพงและวธใชไมยงยาก สามารถผลตละอองลอยขนาดเลกไดและปรมาณยาตอการกดสด 1 ครงคอนขางคงท หลอดยามคณสมบตทนแรงดนไดด ผลตจากอลมเนยม น าหนกเบาและกนแสงไดด pMDI มสวนประกอบทส าคญหลายอยางไดแก กลองเกบยา (container) propellants ปจจบนกาซทบรรจอยใน pMDI ถกเป ลยนเปนสาร hydrofluoroalkane (HFA) ทดแทนสาร chlorofluorocarbon (CFC) ท มผลตอสงแวดลอม ท าลายโอโซนในชนบรรยากาศ รปแบบของยา (drug formulation) อยในรปแบบของสารแขวนลอยเขากนไดดกบ propellants การเขยายาเพอใหมนใจวายากระจายตวไดด และลนควบคม (metring value) ท าหนาทก าหนดปรมาณยาทออกมาแตละครง ในหลอดยามอนภาคของยาขนาด 2-3 ไมครอน

20

รปท 2 แสดงอปกรณ Pressurized Metered-Dose Inhalers (pMDI) ทมา: อรพรรณ (2558: 259)

การใชยาพนสด pMDI ใชสะดวกและไดผลเรว แตปญหาการใชยาพบวาการพนยาวธอมหลอดยาจะมการสะสมของยาในปอดต าเพยงรอยละ10 ถาปรบการพนยาใชวธเปดปากใหชองเปดภายนอกของยาอยหางจากปากประมาณ 4 เซนตเมตร ท าใหยาสะสมในปอดมากขน การใชยาพนสด pMDI ตองอาศยความรวมมอและความสมพนธระหวางมอและการหายใจ อาจเกด “cold-freon effect” หรอการหยดหายใจชวขณะจากการทความเยนท เกดจากการระเหยของยาและสาร propellants ทถกพนออกมาจากหลอดยาปะทะกบคอหอย และพบวารอยละ 50 ของผปวยทใช pMDI พนยาผดวธ โดยผปวยตองสดหายใจเขาสมพนธกบการกดยาและตองมการกลนหายใจ ซงท าไดยากในผปวยเดก ดงนนในเดกอายนอยกวา 8 ปจ าเปนตองใชอปกรณชวยพนยา (spacer) รวมดวยในการพน pMDI เสมอ Pressurized metered-dose inhalers รวมกบอปกรณชวยพนยา เดกสวนใหญไมสามารถควบคมการหายใจเขา กลนหายใจ หรอกดยาใหสมพนธกบการหายใจเขาได ดงนนการใช pMDI รวมกบอปกรณชวยพนยา (spacer) จะลดปญหาการสะสมของยาทคอหอยไดถง 10-15 เทาเมอเทยบกบการไมใชอปกรณชวยพนยา (Rubin BK&Fink JB,2001) ลดการไมสมพนธกน (incoordination) ระหวางการพนยากบการสดหายใจเขา ลดขนาดละอองลอยไดประมาณรอยละ 25 ขนอยกบยาและรปแบบของอปกรณชวยพนยา ลดความเรวของละอองลอย ท าใหลดการสะสมของยาในชองปาก และลดการเกด “cold-freon effect” ไดอกดวย (Dhand R, 2000) ปจจยของอปกรณชวยพนยา (spacer) ทมผลตอปรมาตรของยาทถกพนออกมา

21

1. ขนาดอปกรณชวยพนยา ควรมปรมาตรมากกวา 100 ลตร ยาวประมาณ 10-13 เซนตเมตร (Rubin BK&Fink JB,2001) ผปวยเดกขณะหดก าเรบมกหายใจสนและเรว การหายใจเขาในลกษณะนหลายๆครงในอปกรณชวยพนยา จะไดผลเทากบการสดหายใจยาวๆเตมท 1 ครง ในทารกควรใชอปกรณชวยพนยาขนาดเลกซ งจะท าใหความ เขมขนของละอองลอยในการหายใจเขาแตละค รง เพ ม ขน (Inhalation devices.Cmaj, 2005; Dolovich MB&Everard ML, 2001)

2. คณสมบตการมไฟฟาสถต อปกรณชวยพนยาทไมมไฟฟาสถตท าใหการสะสมของยาไปทปอดเพมขน การลดไฟฟา

สถตไดแก ใชอปกรณชวยพนยาทเปนโลหะ กดยาเคลอบในอปกรณชวยพนยา (priming) อยางนอย 20 ครงหรอลางอปกรณชวยพนยาดวยน ายาลางจานหรอสบทอตราสวน 1:5000 แลวตงทงไวใหแหง

3. การมลนเปดปด อปกรณชวยพนยาทเปน valve-holding chamber ไมจ าเปนตองอาศยความสมพนธระหวาง

การกดยาและการหายใจ 4. วธสดยา

การสดยาทนทหลงกดยาเขาอปกรณชวยพนยาท าใหยาสะสมในปอดรอยละ 33 ถาสดชาไป 5 วนาทปรมาณยาสะสมทปอดลดลงเหลอรอยละ 12.3 และถาสดชาไป 20 วนาทปรมาณยาสะสมทปอดลดลงเหลอรอยละ 8.6 และการกดยาหลายๆกดตดกนยาไปเกาะผนงอปกรณชวยพนยา ลดการสะสมยาทปอด จากการศกษาพบวาการใชรวมกบอปกรณชวยพนยาขยายหลอดลมในผปวยหดก าเรบไดผลเทยบเทาหรอดกวาการใช nebulizer และผลขางเคยงนอยกวา แตถาในรายทมอาการรนแรงมากจนขาดออกซเจนควรพนยาโดยวธ Jet nebulizer กอนเพราะสามารถใหออกซเจนได และอปกรณชวยพนยาแบบมชองสด (mouthpiece) จะไดผลดกวาแบบหนากาก (face mask) แตขนกบอายผปวย ซงพบวาเดกอายนอยกวา 4 ปไมสามารถหายใจทางปากได จงควรใชอปกรณชวยพนยาชนดหนากาก ดงรปท 2.3

22

รปท 2.3 วธการพนยาชนด pMDI รวมกบอปกรณชวยพนยา ทมา: อรพรรณ (2558: 267)

Dry powder inhalers (DPI)

ยาสดชนดผงทตองใชแรงสดระดบหนงเพอสดละอองลอยทเปนผงแหงเขาสปอดหรอ breath-actuated ยาผงทถกบรรจในอปกรณ DPI ประกอบดวยผงขนาดเลกททเสนผาศนยกลางนอยกวา 5 ไมครอนจบกนอยางหลวมๆกบอนภาคของแลคโตสหรอกลโคส (carrier) ทมขนาดใหญกวา 30 ไมครอน บรรจในอปกรณทปลอยยาขนาดคงทโดยไมตองใช propellant เปนตวขบดนยา การใชยาไมตองอาศยการประสานกนระหวางการกดยาและการหายใจเขาและไมตองกลนหายใจ การใชยาวธนอาศยแรงสดทเรวและแรงอยางนอย 30-60 ลตรตอนาท เพอใหยาแตกตว (deaggregation) ออกจาก carrier เปนผงละอองลอยขนาดเลกๆประมาณ 1-2 ไมครอนเขาสปอด โดย carrier โมเลกลใหญจะตกทคอหอยไมเขาปอด (Dhand R,2000) การสดยา DPI จะพบการตกสะสมในปอดไดประมาณรอยละ 17 ของปรมาณยาทออกมาและถกสดเขาสปอด โดยทอกประมาณรอยละ 75 ตกคางทคอหอยและสวน ท เห ลอตกคางใน อปกรณ DPI (Laube BL&Dolovich MB,2013; Labiris NR& Dolovich MB,2003) วธการใช DPI ไมคอยเหมาะส าหรบเดกอายต ากวา 6 ปหรอผทมอาการหอบอยางรนแรง

23

รปท 2.4 DPI ชนดตางๆ ทมา: อรพรรณ (2558: 268)

การใชพนยาพนในการรกษาโรคหด ยาพนทใชรกษาโรคหดมหลายชนด หลายรปแบบ ควรพจารณาใหเหมาะสมกบเดกแตละอาย ดงตารางท 2.3 ตำรำงท 2.3 รปแบบการใชยาพนสดรกษาโรคหดเหมาะสมกบเดกแตละอาย

อาย (ป) วธพนยาทแนะน า ทางเลอกอนๆ

< 4 MDI + spacer

with face mask Nebulizer + face mask

4 – 6 MDI + spacer

with mouthpiece Nebulizer + mouthpiece

> 6 DPI หรอ MDI + spacer and

mouthpiece Nebulizer + mouthpiece

หมายเหต 1. DPI มหลายรปแบบไดแก accuhaler, easyhaler และ turbuhaler 2. Spacer ลดผลขาง เค ยงจากยา corticosteroid โดย เฉพ าะ spacer ช น ด ม valve ม

ประสทธภาพดกวาชนดไมม valve 3. การใช spacer ชนด mouth piece ตองสอนใหผปวยหายใจเขาทางปาก

กำรดแลโรคหดก ำเรบ จากการส ารวจทวโลกพบวามคนเสยชวตจากโรคหดมากถง 250,000 คนตอป ส าหรบในประเทศไทยมอตราการเสยชวต 6.2 คนตอผปวย 100,000 คนตอป (Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley,2004) การรกษาเบองตนเมอมอาการหดก าเรบใชยาขยายหลอดลมทบาน หากอาการไมดขนจะมารกษาทหองฉกเฉนและพบวา รอยละ 10-20 ของผปวยทมารกษาทหองฉกเฉน ตองเขารบ

24

การรกษาตวในโรงพยาบาล (Urso DL,2010) จากขอมลการส ารวจระดบการควบคมโรคหดของผปวยเดกโรคหดในภมภาคเอเชยป พ.ศ.2549 พบวา มผปวยเกนครงอยในระดบไมสามารถควบคมโรคได (uncontrolled asthma) และตองใหการรกษาอยางเรงดวนดวยอาการหดก าเรบรอยละ 42.6 โดยรอยละ 19 ของผปวยเดกกลมนตองรกษาทหองฉกเฉน(Wong GW, Kwon N, Hong JG, Hsu JY, Gunasekera KD,2013) การวางแผนการดแลรกษาขณะหดก าเรบเฉยบพลน เพอใหผปวยไดรบการดแลไดอยางถกตองตามมาตรฐานการรกษาโรคหดก าเรบเฉยบพลน(GINA 2010) รถงปจจยทเกยวของ การประเมนความรนแรงของหดก าเรบเฉยบพลน การปฏบตตวเมอหดก าเรบเฉยบพลน ปจจยทเกยวของกบหดก าเรบเฉยบพลน

1. ระดบการควบคมโรคหดต า (poor asthma control) มผลใหหดก าเรบรนแรง ระดบการ ควบคมโรคหดต าเสยงตอนอนโรงพยาบาลและรกษาตวทหองฉกเฉนดวยหดก าเรบมากกวากลมทควบคมอาการไดดถง 7 เทา (Wong GW, Kwon N, Hong JG, Hsu JY, Gunasekera KD,2013)

2. มอาการหดก าเรบรนแรงในปทผานมา เปนปจจยเสยงในการเกดหดก าเรบซ าในอนาคต จากการศกษาในโรงพยาบาลศรราชพบวา เดกทมประวตหดก าเรบรนแรงจนตองรกษาในหอผปวยวกฤตเปนปจจยเสยงในการนอนโรงพยาบาลซ าจากหดก าเรบถง 29.6 เทา (Visitsunthorn N, Lilitwat W, Jirapongsananuruk O, Vichyanond P,2013)

3. การตดเชอไวรส เปนสาเหตส าคญทพบบอยไดแก respiratory syncytial virus (RSV) rhinovirus และ Influenza ซงปจจบนมเฉพาะวคซนไขหวดใหญเพอปองกนหดก าเรบจากการการตดเชอไวรสซงอาจไมสามารถปองกนไดหมด

4. ควนบหร มผลท าใหเกดหลอดลมอกเสบเรอรง ดอตอการรกษาดวยสเตยรอยด ผปวย เดกทอยในสงแวดลอมทมกลนควนบหรมผลท าใหอาการหดก าเรบได

5. สภาพแวดลอมและมลพษตางๆ ทงในบานและนอกบานไดแก ละอองเกสร ฝ น ควน ตางๆ ขนสตว โดยเฉพาะการกระตนดวยสารกอภมแพหลายชนดจะเพมความเสยงมากขน

6. พนธกรรม พบวายนบางตวมความเกยวของกบการเกดภาวะหดทรนแรง 7. ปจจยอนๆทมผลท าใหมอาการหดก าเรบบอย เชน ความรนแรงของโรค เพศหญง ภาวะ

อวน ปญหาจตใจ ไซนสอกเสบเรอรง กรดไหลยอน การตดเชอทางเดนหายใจและภาวะทางเดนหายใจอดกนขณะหลบ (Jackson DJ, Sykes A, Mallia P, Johnston SL,2011)

25

การวางแผนการดแลรกษาในขณะอาการหดก าเรบ ประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation จากอาการ อาการแสดงและผลทาง

หองปฏบตการดงตารางท 2.4

ตำรำงท 2.4 การประเมนความรนแรงของหดก าเรบ (asthma exacerbation) ตามแนวทางการรกษาโรคหดก าเรบของประเทศไทยส าหรบเดกป พ.ศ.2555 อาการและ อาการแสดง

Mild Moderate Severe ก าลงเขาสภาวะ respiratory

arrest หายใจล าบาก ขณะเดน ขณะพด

ในทารก เสยงรองเบา สนๆ ดดนมไดนอยลง

ขณะพก ในทารก ไมดดนม นอนราบไมได

ทานอน นอนราบได มกอยทานง นงเอยงตวไปขางหนา

การพด พดเปนประโยค พดเปนวล เปนค าๆ สตสมปชญญะ อาจจะ

กระสบกระสาย กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

อตราการหายใจ

เพมขน เพมขน มากกวา 30 ครง/นาท

การใชกลามเนอชวยหายใจและsuprasternal retraction

ไมม ม ม Paradoxical thoraco-

abdominal movement

เสยง wheeze เสยงดงพอควรและอยในชวง and expiratory

เสยงดงและมกไดยนตลอด

ชวงเวลาหายใจออก

เสยงดงและไดยนทงในขณะหายใจเขาและหายใจออก

ไมไดยนเสยง wheeze

26

อาการและ อาการแสดง

Mild Moderate Severe ก าลงเขาสภาวะ respiratory

arrest ชพจร

(ครง/นาท) < 100 100-200 >120 หวใจเตนชา

PEF ภายหลงการใหยาขยายหลอดลม

>80% ประมาณ 60-80%

>60%

PaO2 (on air)และ/หรอ PaCO2

ปกต < 45 mmHg

>60 mmHg <45 mmHg

>60 mmHg (cyanosis)

> 45 mmHg

SatO2% (on air)

>95% 91-95% < 90%

*อตราการหายใจในเดก ขนกบอายดงน อาย อตราปกต < 2 เดอน < 60 ครง/นาท 2-12 เดอน < 50 ครง/นาท 1-5 ป < 40 ครง/นาท 6-8 ป < 30 ครง/นาท

**ชพจรในเดก ขนกบอายดงน อาย อตราปกต 2-12 เดอน < 160 ครง/นาท 1-2 ป < 120 ครง/นาท 2-8 ป < 110 ครง/นาท การปฏบตตวเมอหดก าเรบเฉยบพลน การดแลรกษาหดก าเรบเฉยบพลน (asthma exacerbation) ทบาน โดยใหค าแนะน าและจดแผนการดแลเมอมอาการหดก าเรบ (asthma action plan) ดงน

27

1. อาการแสดงทบงถงหดก าเรบ ไดแก อาการไอ หายใจล าบาก หายใจหนาอกบม แนน หนาอก เพมการใชกลามเนอชวยหายใจ หายใจเสยงดงหวด

2. การรกษาเมอมอาการหดก าเรบ ไดแกการใชยา inhaled RABA ในกรณทไมมยาชนด พนสด อาจพจารณาใชยาขยายหลอดลมชนดกนได และตองอธบายใหทราบวายาไมออกฤทธในทนท

3. วธการประเมนความรนแรงและผลตอบสนองตอการรกษาดวยตนเอง 4. ภาวะหรอสถานการณทตองไปพบแพทยเพอใหการรกษาเพมเตม

แผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action plan) ควรมรายละเอยดเกยวกบ

1. ชนดของยาทผปวยตองใชประจ า

2. ค าแนะน าการปฏบตตวหากมอาการหดก าเรบ

3. ค าแนะน าเกยวกบอาการทผปวยจ าเปนตองปรบเพมขนาดยา ปองกนควบคมโรค

แผนการปฏบตตวเมอมอาการหดก าเรบมกจะแบงอาการของโรคเปน 3 ระดบตามส คอ สเขยว สเหลอง สแดง โดย สเขยว หมายถง อยในสภาวะปกต ไมมอาการหดก าเรบ ใชยารกษาตามปกต สเหลอง หมายถง เรมมอาการหดก าเรบนอยถงปานกลาง ไดแก อาการไอ แนนอก เหนอย หายใจหวด เลนไดลดลง ใหใชยาขยายหลอดลมชนดพนสดทอออกฤทธเรวทก 4 ชวโมงเปนเวลา 2 วน หากไมดขนหลงพนยาทก 20 นาทภายในเวลา 1 ชวโมงใหรบไปพบแพทยทนทและขณะเดนทางพนยาทก 15 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล สแดง หมายถง มอาการหดรนแรงไดแก เหนอยมากจนพดไมเปนประโยค กระสบกระสาย เขยวหรอใชยาขยายหลอดลมแลวไมดขน ใหรบไปพบแพทยทนทและขณะเดนทางพนยาทก 15 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล ตวอยางแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action plan) ของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ดงรปท 2.5

28

รปท 5 แสดงแผนปฏบตตวเมอหดก าเรบทใชในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ทมา: อรพรรณ (2558: 177)

29

กำรวำงแผนจ ำหนำย การวางแผนจ าหนายในประเทศไทย ในป พ.ศ.2536 กระทรวงสาธารณสขก าหนดให

โรงพยาบาลมการด าเนนการวางแผนจ าหนายเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง แตการวางแผนจ าหนายผปวยในยงมนอยเพงไดรบความสนใจหลงจากการรณรงคมาตรฐานบรการของโรงพยาบาล ( Hospital Accreditation ) ต งแตพ.ศ.2540 เปนตนมา ปจจบนพฒนาการวางแผนจ าหนายใหมคณภาพสงสด มงเนนใหมการสอนดแลสขภาพตนเองทบานรวมทงใหมการจ าหนายผปวยออกใหเรวทสดทนททอาการปวยดขน ท าใหตองเตรยมผปวยใหพรอมตงแตแรกรบ โดยมรปแบบการวางแผนจ าหนาย Structure discharge procedure มการก าหนดกระบวนการในการวางแผนจ าหนายอยางชดเจน ส าหรบผปวยเฉพาะกลมโรค ไดแกผปวยเดกทมภาวะหอบหด เพอตอบสนองปญหาผปวยคอการควบคมโรคไมใหก าเรบโดยยดตามมาตรฐานการดแลผปวยโรคหด GINA guideline 2010 และแนวทางการรกษาโรคหดของประเทศไทยฉบบป พ.ศ.2555 เนนใหครอบครวมสวนรวมการดแล มเปาหมายการดแลรวมกน

รปท 6 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการเชงรก ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

30

การวางแผนจ าหนายตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการเชงรก ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล มการวางแผนจ าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ าหนายจากโรงพยาบาล

1. มการก าหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายส าคญส าหรบการวางแผนจ าหนาย

2. มการพจารณาความจ าเปนในการวางแผนจ าหนายส าหรบผปวยแตละราย ต งแตเรมแรกทเปนไปได

3. แพทย พยาบาล และวชาชพทเกยวของ รวมทงผปวยและครอบครว มสวนรวมในการวางแผนจ าหนาย

4. มการประเมนและระบปญหา / ความตองการของผปวยทจะเกดขนหลงจ าหนาย และประเมนซ าเปนระยะ ในชวงทผปวยไดรบการดแลอยในโรงพยาบาล

5. มการปฏบตตามแผนจ าหนายในลกษณะทเชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยในโรงพยาบาล ตามหลกการเสรมพลง เพอใหผปวยและครอบครวมศกยภาพและความมนใจในการจดการดแลสขภาพของตนเอง

6. มการประเมนผลและปรบปรงกระบวนการวางแผนจ าหนาย โดยใชขอมลจากการตดตามผปวยและขอมล สะทอนกลบจากหนวยงานทเกยวของ

แนวคดและทฤษฎ ทฤษฎความพรองในการดแลตนเอง ( Self - care Deficits ) เปนแนวคดหลกในทฤษฎของโอเรม ซงจะอธบายวาท าไมบคคลจงตองการและสามารถไดรบประโยชนจากการพยาบาล และแสดงถงความสมพนธระหวางความสามารถในการดแลตนเองและความตองการการดแลตนเองทงหมดในชวงเวลาใดเวลาหนงในขณะนน หรอท านายไดวาจะไมเพยงพอในอนาคต ดงนนบคคลจงตองการความชวยเหลอจากพยาบาล แนวคดในเรองทฤษฎความพรองในการดแลตนเองจงมความส าคญเปนอยางมาก เนองจากพยาบาลตองปฏบตงานอยกบบคคลทเผชญภาวะวกฤต และการเปลยนแปลงในชวตอนเกดจากความเจบปวยกบเดก หรอผสงอาย ซงบคคลเหลานมขอจ ากดหรอมความพรองในการดแลตนเองและพยาบาลจะตองกระท ากจกรรมการดแลแทนผปวย และในขณะเดยวกนจะตองชวยใหผปวยไดพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง ซงความสมพนธดงกลาวนนม 3 แบบ ดงน

1. ความตองการทสมดล (Demand is equal to abilities) 2. ความตองการนอยกวาความสามารถ (Demand is less than abilities)

31

3. ความตองการมากกวาความสามารถ (Demand is greater than abilities ) ในความสมพนธของ 2 รปแบบแรกนนบคคลสามารถบรรลเปาหมายความตองการการดแลตนเองทงหมดได ถอวาไมมภาวะพรอง (no deficit) สวนในความสมพนธท 3 เปนความไมสมดลของความสามารถทมไมเพยงพอทจะตอบสนองความตองการการดแลตนเองทงหมดจงมผลท าใหเกดความบกพรอง ในการดแลตนเอง ความพรองในการดแลตนเองเปนไดทงบกพรองบางสวนหรอทงหมด และความพรองในการดแลตนเองเปนเสมอนเปาหมายทางการพยาบาล ผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ทเจบปวยดวยหดก าเรบเขารกษาในโรงพยาบาลมความสามารถในการดแลตนเองไดนอย จ าเปนตองพ งพาคนใครอบครว ทฤษฎความพรองในการดแลตนเองอธบายไดถงเปาหมายการพยาบาลทใหการดแลผปวยใหสามารถมสขภาพทดไดโดยใชเทคนคการสอน ( Teaching ) เพอพฒนาความร ทกษะเฉพาะแกผดแลในการวางแผนจ าหนายผปวยโรคหดผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป การสอนเปนวธการหนงทชวยใหบคคลเกดการพฒนาความรและทกษะในการดแลตนเอง (สมจต หนเจรญกล, 2540) การวางแผนจ าหนาย มเปาหมายส าคญคอ ผใชบรการไดรบการดแลตอเนอง (Continuing care) คมทน (Cost effectiveness) และผใชบรการมคณภาพชวตทด (Quality of Live) (Mc keehan, 1981) แผนการจ าหนายมความเหมาะสมกบแผนการรกษาในการดแลผปวยเดกโรคหด เปาหมายคอปองกนและควบคมโรคหดไมใหก าเรบ การใหความรในการดแลผปวยเดกโรคหด การฝกทกษะการใชยาพนสด จดท าสมดคมอ (handbook) ส าหรบดแลผปวยเดกโรคหดทงายตอการเรยนร ในเรองการใชยารกษาโรคหด การจดการสงแวดลอมและหลกเลยงสงกระตน การประเมนอาการหดก าเรบ การรกษาดวยยาขยายหลอดลม ประเมนการตอบสนองการรกษา ภาวะหรอสถานการณทตองไปพบแพทย พยาบาลท าหนาทเปนผใหค าปรกษาปญหาทเปนอปสรรคในการดแลผปวย และคนหาปจจยเสยงเพอปองกนโรคหดก าเรบ งำนวจยกำรทเกยวของ พชรา บญญอนชต (2554) ศกษาผลของโปรแกรมสงเสรมสมรรถนะแหงตนตอพฤตกรรมของผปกครองในการปองกนอาการหอบหดในเดก โดยศกษาในมารดาของเดกโรคหดอาย 1-6 ป ผลการศกษาพบวามารดาเดกโรคหดทไดรบโปรแกรมสรางเสรมสมรรถนะแหงตนทใหความรผานคมอการดแลเดกโรคหด และใหแรงจงใจ ก าลงใจผานวดทศน มการตดตามทางโทรศพทสอบถามความร ความเขาใจการดแลเดกโรคหดตามคมอ และใหก าลงใจทกสปดาหเปนเวลา 3 ครงและนดประเมนผล พบวามคาเฉลยของคะแนนการรบรสมรรถนะแหงตนและคาเฉลยของคะแนนความสามารถสงกวากอนเขารวมโปรแกรมและสงกวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกตอยางมนยส าคญทางสถต (P< .05)

32

ปยรตน ปรดยานนท (2553) ศกษาการจดการปญหาทเกยวของกบการใชยาของผปวยเดกโรคหดอาย 1-15 ป โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยเกบขอมลยอนหลง เพอวเคราะหปญหาในผปวยเดกโรคหดและการจดการปญหาทเกยวของกบการใชยา ผลการศกษาพบวามปญหาความไมรวมมอในการใชยา เกดปญหาการใชยาสดไมถกวธ ไมเขาใจวธการรกษาและการตองการไดรบการรกษาดวยยาเพมเตม การจดการปญหาโดย การเพมความรวมมอในการใชยา ไดแก อธบายการเกดโรค และการหลกเลยงสงกระตน การแนะน าใหผปวยเหนความส าคญของการรกษาดวยยา และเขาใจถงการใชยาควบคมอาการ ยาบรรเทาอาการ การสอนสาธตเทคนคการใชยาทถกวธ การหลกเลยงการไมพงประสงคจากการใชยา ความจ าเปนในการไดรบยาในปรมาณทถกตอง แนะน าแนวทางเพอปองกนการลมใชยา และการปรบเปลยนการใชยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละคน อาการหอบก าเรบ และการปฏบตตว รวมถงการใชยาจดการเมอเกดภาวะหดก าเรบ กนกพร ศรรตนวงศ และคณะ (2553) ศกษาเกยวกบความรเรองโรคหดของผดแล ระดบการควบคมโรคและ คณภาพชวตของผปวยเดกโรคหดอาย 1-15 ปในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเปนการศกษาเชงพรรณนา ผลการศกษาพบวาความรของผดแลมผลตอระดบการควบคมโรค และคะแนนคณภาพชวต และผปวยสวนหนง ยงมความผดพลาดในเทคนคการใชยาพนสด กรณา เครอเนตร (2551) ศกษาเกยวกบผลของโปรแกรมการใหความรครอบครวตอพฤตกรรมในการดแลผปวยเดกโรคหอบหด วย 1-6 ป ของครอบครว วดกอนและหลงการทดลองทหองฉกเฉนโดยเปดวดทศนใหความร สาธตพรอมใหครอบครวไดฝกปฏบตในการใชยาพน ทบทวนความรทส าคญและมอบคมอกลบไปทบทวนทบาน นดประเมนผล 2 สปดาห ผลการศกษาพบวาครอบครวผปวยเดกโรคหอบหด วย 1-6 ป มคาเฉลยคะแนนพฤตกรรมในการดแลผปวยเดกโรคหอบหด วย 1-6 ป ของครอบครว สงกวากอนทดลองอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 และโปรแกรมการใหความรครอบครวผปวยเดก โรคหอบหดวย 1-6 ป มผลท าใหครอบครวผปวยเดกโรคหอบหดวย 1-6 ป มพฤตกรรมในการดแลผปวยเดกโรคหอบหด วย 1-6 ป ดขน ทพาพร ยอดญาตไทย (2551) ศกษาเกยวกบผลการประยกตใชแนวทางของ GINA PEDIATRIC GUIDELINE 2004 ตอพฤตกรรมการดแลเดก 0-6 ป ทปวยดวยโรคหอบหดของครอบครว จดโปรแกรมการใหความรเกยวกบการดแลเดกโรค หดรวมกบการเยยมบานเพอเพมประสทธภาพของเดกโรคหดและผ ดแลในการรวมกนสงเสรมใหเดกโรคหด จดการอาการของตนเองไดถกตองเหมาะสม ผลการศกษาพบวาหลงการใหความรและเยยมบาน ตามแนวทางของ GINA PEDIATRIC GUIDELINE ตอพฤตกรรมการดแลของครอบครวในกลมทดลองดกวากลมควบคม อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 และกลมทดลอง มคาเฉลยคะแนนพฤตกรรมการดแล

33

ของครอบครวทมเดกโรคหอบหด วย 0-6 ป ภายหลงการทดลองมากกวากอนการทดลอง อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 เสรมศร สนตต (2548) ศกษาเกยวกบรปแบบจ าลองการวเคราะหเชงสาเหตของความสามารถในการดแลโรคหด : การทดสอบเชงประจกษในผปกครองผ ดแลเดกกอนวยเรยนโรคหด มจดมงหมายเพอวเคราะหความสมพนธเชงเหตผลระหวางตวแปร การรบรแรงสนบสนนทางสงคม, ความเขมแขงของครอบครว, คณภาพการดแลของบคลากรทางการแพทย, ภาระในการดแลทมผลตอความสามารถในการดแลเดกโรคหด เปนการศกษาผปกครองของเดกกอนวยเรยนโรคหดจ านวน 253 คน ทพาเดกมารบการตรวจรกษาทคลนกโรคระบบหายใจและภมแพในโรงพยาบาลของรฐ 3 แหงในเขตกรงเทพมหานคร ท าการตอบแบบสอบถามจ านวน 5 ชด ไดแก แบบวดความเขมแขงของครอบครวในการมองโลก แบบวดคณภาพการดแลของบคลากรทางการแพทย แบบวดแรงสนบสนนทางสงคม แบบวดภาระในการดแลเดกโรคหดและแบบวดความสามารถของผดแลในการดแลเดกโรคหด ผลการศกษาพบวารปแบบสดทายทไดรบการปรบแก มความสอดคลองกบขอมลเชงประจกษ สามารถทานายความแปรปรวนในตวแปรภาระการดแลไดรอยละ 2 และความสามารถของผดแลไดรอยละ 55 ชใหเหนวาภาระในการดแลมอทธพลตอความสามารถของผดแลและคณภาพการดแลของบคลากรทางการแพทย ตลอดจนความเขมแขงของครอบครว มอทธพลโดยตรงตอความสามารถของผดแลในการดแลเดกโรคหด ประไพพศ สงหเสม (2545) ผลการใชโปรแกรมการสอนตอความรและพฤตกรรมการดแลบตรของมารดาทมบตรปวยเปนโรคหอบหดของเดกอาย 3-6 ป รบการตรวจรกษาทตกผปวยนอกโรงพยาบาลตรง จ านวน 60 คน แบงเปน 3 กลม คอ กลมทดลอง A 20 คน กลมทดลอง B 20 คน และกลมควบคม 20 คน กลมทดลอง A ไดรบโปรแกรมการสอนทผวจยจดขน กลมทดลอง B ไดรบคมอการดแลบตรทปวย เปนโรคหอบหดเพยงอยางเดยว สวนกลมควบคมไดรบการสอนตามปกตจากพยาบาลประจ าการ เกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามวดความรและพฤตกรรมกอนสอนและหลงสอน 4 สปดาห ผลการวจยพบวามารดาผปวยเดกโรคหอบหดกลมทไดรบการสอนเปนกลมตาม โปรแกรมการสอน มความรและพฤตกรรมการดแลบตรทปวยเปนโรคหอบหดดกวากลม ทไดรบหนงสอคมอเพยงอยางเดยว และกลมทไดรบการสอนตามปกตจากพยาบาล ประจ าการ อยางมนยส าคญทางสถต (P< .05 และ P< .01 ตามล าดบ) และกลมทไดรบ คมอเพยงอยางเดยวมความรและพฤตกรรมการดแลบตรทปวยเปนโรคหอบหดดกวา กลมทไดรบการสอนตามปกตจากพยาบาลประจ าการอยางมนยส าคญทางสถต P< .05 และ P< .01 ตามล าดบ นทธมนต สายสอน (2544) ศกษาการเปรยบเทยบผลของการสอนดวยสอ วดทศน และการสอนดวยสอวดทศนรวมกบการดแลสขภาพทบานตอพฤตกรรมของมารดาในการดแลเดกโรคหอบ

34

หดอาย 1-6 ผลการศกษาพบวามารดากลมทไดรบการสอนดวยสอวดทศนทโรงพยาบาลรวมกบการดแลสขภาพทบาน มคาเฉลยคะแนนพฤตกรรมการดแลเดกสงกวากลมทไดรบการสอนดวยสอวดทศนทโรงพยาบาลเพยงอยางเดยว อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ศรกาญจนา เอกสรไตรรตน (2543) ศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางลกษณะสวนบคคล, ความรเรองโรคหอบหด , ความเชอมนในความสามารถของตน, การสนบสนนทางสงคมกบความสามารถของมารดาในการดแลบตรโรคหอบหดในกลมตวอยาง เปนมารดาทมบตรปวยดวยโรคหอบหด บตรอาย 0-6 ป ทมารบการตรวจรกษาในโรงพยาบาลวดไรขง จงหวดนครปฐม จ านวน 101 คน ผลการศกษาพบวามารดาสวนใหญรอยละ 64.4 มความสามารถในการปฏบตการดแลบตรอยในระดบด ปจจยทมความสมพนธกบความสามารถของมารดาในการดแลบตรโรคหอบหด ไดแก รายไดของครอบครว ความรเรองโรคหอบหด ความเชอมนในความสามารถของตน และการสนบสนนทางสงคม นอกจากนยงพบวาปจจยทสามารถทานายความสามารถของมารดาในการดแลบตรโรคหอบหดคอ ความรเรองโรคหอบหดและการสนบสนนทางสงคม โดยสามารถรวมอธบายความสามารถของมารดาในการดแลบตรไดรอยละ 32 สรรตน ถามะพนธ (2533) ศกษาเกยวกบผลของโปรแกรมการพฒนาพฤตกรรมของมารดาในการดแลเดกโรคหอบหด โดยประยกตใชทฤษฎความสามารถตนเองรวมกบแรงสนบสนนทางสงคมในโรงพยาบาลพนา อ าเภอพนา จงหวดอ านาจเจรญ ประกอบดวย บรรยายประกอบ สไลด การสาธตพนยาโดยตวแบบบคคลจรง ใหมารดาฝกปฏบตพนยา การอภปรายกลม การชม วดทศน และการแลกเปลยนประสบการณ และไดรบแรงสนบสนนทางสงคม ผลการศกษาพบวาภายหลงการทดลองกลมทดลองมคาเฉลยคะแนน และคาเฉลยความแตกตางของคะแนนดานความรเกยวกบโรคหอบหดในเดกอาย 1-6 ป การรบรความสามารถของมารดาในการดแลบตรทปวยดวยโรคหอบหด ความคาดหวงในผลลพธจากการดแลบตรทปวยดวยโรคหอบหด และการปฏบตในการดแลบตรทปวยดวยโรคหอบหดของมารดาสงกวากอนการทดลอง และกลมเปรยบเทยบ อยางมนยส าคญทางสถตและสงกวากลมเปรยบเทยบ อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 พรชย วฒนรงสรรค (2556) ศกษาเกยวกบความรเรองโรคหดของผดแล ระดบการควบคมโรคและคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหดโรงพยาบาลเจาพระยายมราชเชงพรรณนา ผลการศกษาพบวาความรเรองเทคนคการพนยาและใชยาไดถกตองมผลตอคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหด เบญจวรรณ ชวยแกว (2556) ผลของโปรแกรมการสงเสรมสขภาพตอพฤตกรรมการดแลของผดแลเดกโรคหอบหดวยกอนเรยนอาย 1-5 ป ประกอบดวย การสรางสมพนธภาพ การเรยนรและฝกทกษะปฏบต การตดตามเยยมบาน หยดการตดตอและประเมนผลลพธ เปนการแสดงบทบาทของพยาบาลโดยตรงในการชวยเหลอบดาหรอมารดารวมกบการรกษาของแพทย ผลการศกษาพบ

35

คะแนนพฤตกรรมการดแลของผดแลเดกโรคหอบหดวยกอนเรยนของกลมทดลองภายหลงไดรบโปรแกรมการสงเสรมสขภาพสงกวากอนการทดลอง อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 และคะแนนพฤตกรรมการดแลของผดแลเดกโรคหอบหดวยกอนเรยนของกลมทดลองภายหลงไดรบโปรแกรมการสงเสรมสขภาพสงกวากลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 การวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดใหสามารถควบคมอาการหดก าเรบได ผดแลมความรและทกษะในการดแลตอเนอง โดยโปรแกรมการวางแผนจ าหนายประยกตตามรปแบบ D-METHOD (กฤษดา แสวงด, 2539) เปนแนวทางในการใหความรการดแลผปวยเดกโรคหด การสาธต การฝกทกษะการใชยาพนสด แผนการปฏบตตวทจ าเปนเมอกลบไปอยบาน D= Disease ความรเรองโรคหด M= Medication ยารกษาโรคหดชนดพนสด ขนาดยาทใช ทกษะการใชยารวมกบอปกรณชวยพนยา การปองกนอาการขางเคยงจากยา E= Environment Economic การจดการสงแวดลอมทกระตนอาการหดก าเรบ การหาอปกรณชวยพนยาใหผปวยเขาการรกษา T= Treatment แผนการรกษาดแลผปวยเดกโรคหด แผนการปฏบตตวเมอหดก าเรบ H= Health ครอบครวรบรภาวะสขภาพของผปวยเดกโรคหด การสงเกตอาการผดปกตเมอหดก าเรบและการจดการ การออกก าลงกาย O= Outpatient referral การมาตรวจตามนด การมาตรวจฉกเฉนกอนนดจากอาการหดก าเรบ D= Diet หลกเลยงอาหารทแพ หรอกระตนอาการหดก าเรบ งานวจยครงนศกษาถงผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล เพอใชอธบายความรและทกษะของผดแลหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย เนองจากยงไมมผใดท าการศกษาความแตกตางของความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดกอนและหลงของการวางแผนจ าหนายโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผวจยจงสรปกรอบแนวคดดงน กรอบแนวคดของการวจย

บทท 3

ผลลพธ 1.คะแนนความรการดแล ผปวยเดกโรคหดเพมขน 2.คะแนนทกษะการใชยาพน สดรกษาโรคหดเพมขน

Pediatric Asthma Discharge Planning Program 1.การสอนโดยใชคมอการดแลเดกโรคหด 1.1 ความรเรองโรคหด 1.2 หลกเลยงสงกระตนและการจดการสงแวดลอม 1.3 การปฏบตตวเมอหอบก าเรบ 1.4 การใชยารกษาโรคหด 1.5 การใชยาสดพนกบอปกรณชวยพนยา 1.6 การปองกนผลขางเคยงจากยา 2. การสาธตการใชยาสดพนกบอปกรณชวยพนยา และแสดงยอนกลบ

36

บทท 3

วธด ำเนนกำรศกษำวจย

การศกษาวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-Experimental Research) แบบกลมเดยวทดสอบกอนและหลง (one group pretest-posttest design) มวตถประสงคเพอศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล ซงผวจยไดด าเนนการศกษาดงน

ประชำกรและกลมตวอยำง ประชำกร คอ ผดแลผปวยเดกโรคหดทมอาย 1- 6 ปทแพทยวนจฉยวาปวยเปนโรคหดเขา

รกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

กลมตวอยำง ผศกษาไดเลอกกลมตวอยางในการศกษาแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) จากผดแลผปวยเดกโรคหดทมอาย 1- 6 ปทแพทยวนจฉยวาปวยเปนโรคหดเขารกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคม 2558 ถงเดอนมถนายน 2558 จากการค านวณขนาดกลมตวอยางโปรแกรม G*Power จงเลอกใชกลมตวอยางจ านวน 30 รายโดยก าหนดคณสมบตของกลมตวอยางดงน เกณฑการรบอาสาสมครเขารวมโครงการ (Inclusion criteria)

1. ผดแลเปนสมาชกในครอบครวและรบผดชอบหลกในการดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1- 6 ปทบาน

2. อาศยภายในบานเดยวกนกบผปวย 3. เปนคนไทย 4. ไมมปญหาการไดยนและการใชภาษาพดในการสอสาร 5. มความสมครใจยนยอมเขารวมการวจยครงน

เกณฑการไมรบอาสาสมครเขารวมโครงการ (Exclusion criteria) ผดแลไมพรอมในการเขารวมจนสนสดการวจย เกณฑการยตเขารวมโครงการ (Discontinuation criteria)

ผดแลปฏเสธการเขารวมการวจยตอจนสนสด

37

ขนำดของกลมตวอยำง การก าหนดขนาดของกลมตวอยางในการวจยครงน ผวจยค านวณขนาดของกลมตวอยางโดยการวเคราะหอ านาจทดสอบ (power analysis) ของสถต t-tests (matched pairs) โดยก าหนดขนาดอทธพลขนาดกลาง = 0.50 , α = 0.05 , power = 0.8 จากการค านวณโปรแกรม G*Power ไดขนาดกลมตวอยาง = 27 คน แตเนองจากในการวจยครงนใชกลมตวอยางเพยงกลมเดยวและมการตดตามศกษาตอเนอง เพอปองกนกลมตวอยางลดนอยลง จงใชขนาดกลมตวอยางจ านวน 30 คน ตวแปรในกำรวจย 1. ตวแปรตน คอ การวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป 2. ตวแปรตาม คอ ความรเรองโรคหด และทกษะการพนยาของผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป เครองมอทใชในกำรวจย

1. เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ไดแก 1.1 ขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดและผดแล ประกอบดวยขอมลเกยวกบผดแล

ไดแก เพศ อาย ระดบการศกษา ศาสนา อาชพ รายไดรวมของครอบครวตอเดอน ระยะเวลาการดแลผปวยเดกโรคหด และขอมลทวไปของเดกโรคหด ไดแก เพศ อาย ไดรบการวนจฉย สทธการรกษา โรคภมแพทพบรวม มโรคประจ าตวอน ทดสอบสารกอภมแพ มการสมผสควนในสงแวดลอม ปจจยกระตนหดก าเรบ การรกษาดวยยารกษาโรคหดชนดพนสด รกษาโรคหดดวยการรกษาอน ประวตเจบปวยในครอบครว ระยะเวลาทแพทยวนจฉยเปนโรคหด ครงสดทายทหดก าเรบกอนการรกษาครงน การมาพนยาทหองฉกเฉนดวยหดก าเรบ การนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบในปมผานมา ระยะเวลาทนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบครงกอน

1.2 แบบประเมนความรผดแลและแบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล โดยแบบ ประเมนความรผดแลไดปรบปรงจากแบบประเมนความรผดแลผปวยเดกโรคหดของอรพรรณ โพชนกล (2553) จ านวน 20 ขอ แบบวดประกอบดวยค าถามความรการดแลเดกโรคหดแบงเปน 4 ดานไดแก

1.2.1 ความรทวไปและอาการ 1.2.2 สงกระตนใหเกดโรคหดและการจดการ 1.2.3 อาการก าเรบของโรคหด 1.2.4 การรกษาและการใชยา

แบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล ใชแบบประเมนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยาของปยรตน ปรดยานนท (2553)

38

2. เครองมอทใชในการทดลอง 2.1 แผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1–6 ป เปนการดแลเฉพาะโรคทยดตาม

แนวปฏบตการดแลผปวยโรคหด Global Initiative for Asthma (GINA 2010) เปนหลกในการวางแผนจ าหนายใหครอบคลมและ ทนสมยในการดแลผปวยเดกโรคหดตามมาตรฐานสากลเพอเปาหมายของการรกษาโรคหดในเดกคอ 1) สามารถควบคมอาการของโรคหด ใหปลอดจากอาการของโรค 2) สามารถรวมกจกรรมประจ าวนไดตามปกต รวมถงการออกก าลงกาย 3) มสมรรถภาพการท างานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต 4) ปองกนไมใหเกดอาการหอบหดก าเรบ 5) หลกเลยงผลขางเคยงจากยา 6) ปองกนการเสยชวตจากโรคหด

2.2 หนงสอคมอการดแลเดกโรคหด ตอน หดก าเรบปองกนได ผวจยสรางขนประกอบ แผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล จดประสงคเพอเตรยมความพรอมใหผดแลมความรและทกษะในการดแลเดกโรคหดทบาน เพอปองกนการเสยชวตจากหดก าเรบในผปวยทยงควบคมโรคไมได ใหผดแลรวธปฏบตตวเมอหดก าเรบ มนใจในการมสวนรวมในแผนการรกษา รทกษะการใชยาสดพนอยางถกตองมประสทธภาพ หลกเลยงสงกระตนและจดการสงแวดลอมไดอยางเหมาะสม ควบคมโรคไมใหก าเรบสามารถเลนหรอออกก าลงกายไดตามพฒนาการ กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอ 1. แผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1–6 ป ผวจยน าไปตรวจความตรงของเนอหา (Content validity) โดยผทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ประกอบดวยกมารแพทยผเชยวชาญดานโรคหด 1 ทาน อาจารยพยาบาลกมารเวชศาสตรทมประสบการณการดแลเดกโรคระบบทางเดนหายใจ จ านวน 1 ทาน พยาบาลผเชยวชาญมประสบการณดานการดแลเดกโรคหดจ านวน 1 ทาน ผทรงคณวฒมความคดเหนตรงกน 3 ทาน และปรบปรงแกไขเครองมอตามค าแนะน าของผทรงคณวฒกอนน าไปทดสอบในกลมทมคณลกษณะคลายกลมตวอยางเพอตรวจสอบความเขาใจ ความนาสนใจของเนอหาและรปแบบทจดจ างาย น ามาปรบปรงกอนน าไปใชในการทดลองจรง

2.หนงสอคมอ การดแลเดกโรคหด ตอน หดก าเรบปองกนได ผวจยน าไปตรวจความตรงของเนอหา โดยผทรงคณวฒจ านวน 3 ทาน ประกอบดวย กมารแพทย ผเชยวชาญดานโรคหดจ านวน 1 ทาน เภสชกรผเชยวชาญมประสบการณการดแลเดกโรคหดจ านวน 1 ทาน พยาบาลผเชยวชาญมประสบการณดานการดแลเดกโรคหดจ านวน 1 ทาน หนงสอคมอ การดแลเดกโรคหด ตอน หดก าเรบปองกนได ผทรงคณวฒมความคดเหนตรงกน 3 ทาน แตมค าแนะน าเพมเตมเกยวกบเนอหาและการน าเสนอภาพประกอบ หลงปรบปรงแกไขกอนน าไปทดสอบในกลมทมคณลกษณะคลาย

39

กลมตวอยางเพอตรวจสอบความเขาใจ ความนาสนใจของเนอหาและรปแบบทจดจ างาย น ามาปรบปรงกอนน าไปใชในการทดลองจรง 3.แบบประเมนความรผดแลและแบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล โดยแบบประเมนความรผดแลไดปรบปรงจากแบบประเมนความรผดแลผปวยเดกโรคหดของอรพรรณ โพชนกล (2553) ผานการตรวจสอบคณภาพเครองมอโดยการหาความตรงของเนอหา (Content validity ) จากผ ทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน คา CVI (Content validity index ) เทากบ 0.8 และน ามาปรบตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ น าไปทดสอบในกลมทมคณลกษณะคลายกลมตวอยาง จ านวน 30 ราย น าขอมลจากแบบประเมนความรของผดแลมาวเคราะหหาคาความเชอมน ( reliability ) โดยใชสตร คเดอร รชารดสน (KR-20) ไดคาความเชอมนเทากบ 0.98 และแบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล ไดใชแบบประเมนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยาของปยรตน ปรดยานนท (2553) วธด ำเนนกำรทดลอง ขนเตรยมการ

1. ผวจยท าหนงสอเสนอผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตร หลงผานการอนมตจาก อนกรรมการจรยธรรมการวจยในคนของมหาวทยาลยธรรมศาสตร โดยชแจงวตถประสงคของการวจยเพอขออนญาตเกบขอมล

2. หลงจากไดรบอนญาตแลว ผวจยเขาพบหวหนางานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรม สามญและหวหนางานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรมพเศษ เพอชแจงวตถประสงค ขนตอนการท าวจย และขอความรวมมอในการรวบรวมขอมล

3. วดความรและทกษะกอนและหลงท าการทดลองทนท โดยใหผดแลท าแบบประเมน

ความรและผวจยประเมนทกษะของผดแลจากการสงเกตการประเมนยอนกลบของกลมตวอยาง ขนด าเนนการเกบขอมล

ผวจยด าเนนการทดลองและเกบรวบรวมขอมลดวยตนเอง เลอกกลมตวอยางตามเกณฑทก าหนดเปนผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปทเขารกษาดวยหดก าเรบในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต มขนตอนดงน

1. ผวจยเขาไปแนะน าตว สรางสมพนธภาพกบกลมตวอยาง อธบายวตถประสงคการวจย ขอความรวมมอพรอมกบชแจงการพทกษสทธกลมตวอยางโดยเซนใบยนยอมเขารวมวจยแลวจงเรมด าเนนการวจย

2. ผวจยเกบขอมลทวไปของผดแลและผปวยเดกโรคหด 3. ผวจยใหกลมตวอยางท าแบบสอบถามความรการดแลผปวยเดกโรคหดและวดทกษะการ

40

ใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย 4. ใหแผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปเพอแกผดแล เปนการสอนโดยใชคมอ

ดแลเดกโรคหด ใชเวลาประมาณ 20 นาท และการสาธตทกษะการใชยาพนสดผานอปกรณชวยพนยาใชเวลาประมาณ 10 นาท

5. ผวจยใหกลมตวอยางท าแบบสอบถามความรการดแลผปวยเดกโรคหดและวดทกษะการ ใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยาหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

6. กลาวขอบคณผดแลในความรวมมอการศกษาวจย 7. น าขอมลทงหมดมาวเคราะหตามวธการทางสถต

กำรพทกษสทธของกลมตวอยำง การพทกษสทธของกลมตวอยาง โดยน าโครงรางวจยเสนอตอคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เมอผานการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมแลว ผวจยไดด าเนนตามขนตอนการวจย คอ แนะน าตว ชแจงวตถประสงคของการวจยและวธด าเนนการวจย ชแจงใหทราบถงสทธของกลมตวอยางในการรบหรอปฏเสธการเขารวมวจยครงน โดยไมมผลตอการรกษาพยาบาลทจะไดรบแตอยางใด ขอความรวมมอดวยความสมครใจโดยมเอกสารยนยอมเขารวมโครงการวจย ในระหวางการวจยหากกลมตวอยางไมตองการเขารวมการวจยกสามารถบอกเลกไดทนท โดยไมมผลตอการรกษาพยาบาลหรอบรการทจะไดรบ และไมมการระบชอของกลมตวอยาง การน าขอมลไปอภปรายผลหรอเผยแพรจะท าใหภาพรวมของผล การวจยเทานน หากมขอสงสยการวจยกลมตวอยางสามารถสอบถามผวจยไดตลอดเวลา กำรวเครำะหขอมล ผวจยด าเนนการทดลองและรวบรวมขอมลดวยตนเองและน าขอมลทไดม าวเคราะหดวยโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป โดยวเคราะหขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดและผดแลดวยสถตแจกแจงความถ รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน เปรยบเทยบคะแนนความรและทกษะของผดแลกอนและหลงการทดลองวเคราะหขอมลดวยสถต Paired t-test

41

บทท 4 ผลกำรวเครำะหขอมล

การศกษาครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-experimental Research) ชนดหนงกลมวดกอนและหลง (one group pretest-posttest design) เพอศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแลโดยเปรยบเทยบคะแนนความรและทกษะกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย เกบรวบรวมขอมลระหวางเดอนพฤษภาคม 2558 ถงมถนายน 2558 กลมตวอยางประกอบดวยผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป จ านวน 30 ราย ในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตซงไดจากการคดเลอกแบบเฉพาะเจาะจง น าขอมลทไดมาตรวจสอบความถกตอง และวเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร น าเสนอผลการศกษาโดยแบงเปน 2 สวน ตามล าดบดงน สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยางและสวนท 2 ลกษณะทวไปของผปวย สวนท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง กลมตวอยางเปนผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ผดแลทเปนเพศหญงคดเปนรอยละ 70 มอายเฉลย 36.63 ป การศกษาระดบมธยม/ปวช คดเปนรอยละ 63.33 มอาชพรบจาง คดเปนรอยละ 56.66 รายไดรวมของครอบครวตอเดอน 10,000 – 20,000 บาท คดเปนรอยละ 33.33 และสวนใหญระยะเวลาการดแลผปวยเดกโรคหดนอยกวา 1 ป คดเปนรอยละ 43.33 รายละเอยดดงตารางท 4.1 ตารางท 4.1 จ านวนรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามขอมลทวไปของผดแล ตำรำงท 4.1 จ านวนรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามขอมลทวไปของผดแล

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) รอยละ (n = 30)

ควำมเกยวของกบผปวย บดา 8 26.66 มารดา 16 53.33 อนๆ(สมาชกในครอบครว) 6 20.00 เพศ ชาย 9 30.00 (อายเฉลย x = 38 ป)

42

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) รอยละ (n = 30)

หญง 21 70.00 (อายเฉลย x = 37 ป ) ระดบกำรศกษำ ประถมศกษา 3 10.00มธยมศกษา/ปวช 19 63.33 ปรญญาตร 7 23.33 สงกวาปรญญาตร 1 3.33 อำชพ รบจาง 17 56.66 คาขาย 4 13.33 ธรกจสวนตว 1 3.33 เกษตรกรรม 0 0 รบราชการ 2 6.66 พอบาน/แมบาน 6 20.00 ระดบรำยไดของครอบครวตอเดอน (บำท) ต ากวา 5,000 1 3.33 5,001 – 10,000 9 30.00 10,001 – 20,000 10 33.33 20,001 – 30,000 5 16.66 สงกวา 30,000 5 16.66 ลกษณะทวไปของผปวย การศกษาลกษณะทวไปของผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ทเขารกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอน พฤษภาคม พ.ศ.2558 ถง มถนายน พ.ศ.2558 จ านวน 30 ราย พบวากลมตวอยางผปวยเดกโรคหดสวนใหญเปนเพศชาย คดเปนรอยละ 70 ไดรบการวนจฉยมาแลว คดเปนรอยละ 26.66 ใชสทธการรกษาหลกประกนสขภาพ (บตรทอง) คดเปนรอยละ 60 โรคภมแพทพบรวมกบโรคหดคอโรคจมกอกเสบจากภมแพ / แพ

43

อากาศ /โรคภมแพทางตา คดเปนรอยละ 36.66 มโรคประจ าตวอนทไมใชโรคภมแพ คดเปนรอยละ 10 ทดสอบสารกอภมแพ คดเปนรอยละ 36.66 มการแพสารกอภมแพมากกวา 1 อยางคดเปนรอยละ 30 และเปนสารกอภมแพไรฝ น คดเปนรอยละ 23.33 มการสมผสควนในสงแวดลอมเปนประจ ามากกวา 1 อยางคดเปนรอยละ 53.33 โดยเฉพาะอยางยงการสมผสควนบหร คดเปนรอยละ 50 ปจจยกระตนหดก าเรบครงนจากตดเชอโรคระบบหายใจ คดเปนรอยละ 60 ในดานการรกษากลมตวอยางจ านวนรอยละ 26.66 การรกษาดวยยารกษาโรคหดชนดพนสด และใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยา คดเปนรอยละ 26.66 รกษาโรคหดดวยการรกษาอนๆคดเปนรอยละ10 ประวตเจบปวยในครอบครวพบวามพ/นองเปนโรคหด คดเปนรอยละ 20 คาเฉลยระยะเวลาทแพทยวนจฉยเปนโรคหดเรมตงแตอาย 0.94 ป (SD = 14.74) คาเฉลยระยะเวลาครงสดทายทหดก าเรบกอนการรกษาครงน 3.75 เดอน (SD = 6.98) คาเฉลยการมาพนยาทหองฉกเฉนดวยหดก าเรบในปมผานมา 1.66 ครง (SD = 1.56 ) คาเฉลยการนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบในปมผานมา 0.9 ครง (SD = 1.24) คาเฉลยระยะเวลาครงสดทายทนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบกอนครงน 3.33 เดอน (SD = 6.87) คาเฉลยระยะเวลาทนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบครงกอน 2.8 วน (SD = 4.33) รายละเอยดดงตาราง 4.2 และ 4.3 ตำรำงท 4.2 จ านวนรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามขอมลทวไปของผปวยเดก

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) รอยละ (n = 30)

เพศ ชาย 21 70.00 (อายเฉลย x = 3.4 ป) หญง 9 30.00 (อายเฉลย x = 3.8 ป) ไดรบการวนจฉยโรค 8 26.66 (ระยะเวลาทไดรบการวนจฉย x = 1 ป) สทธกำรรกษำ บตรทอง 18 60.00 ขาราชการ/รฐวสาหกจ 5 16.66 เงนสด 5 16.66 เบกเอกชน 2 6.66

44

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) รอยละ (n = 30)

โรคภมแพทพบรวม โรคจมกอกเสบจากภมแพ แพอากาศ 11 36.66 และโรคภมแพทางตา โรคผวหนงอกเสบภมแพ 4 13.33 ไซนสอกเสบ 3 10.00 แพอาหาร/แพนมวว 1 3.33 แพรนแรง 1 3.33 โรคประจ าตว (ไมใชโรคภมแพ) 3 10.00 กำรทดสอบภมแพ ไรฝ น 7 23.33 แมลงสาบ 3 10.00 สนข 2 6.66 แมว 3 10.00 เกสรหญา 3 10.00 เชอรา 2 6.66 นน 4 13.33 สมผสควนในสงแวดลอมเปนประจ ำ ควนบหร 15 50.00 ควนธป 8 26.66 ควนรถ 11 36.66 ควนยากนยง 8 26.66 ควนเผาขยะ 5 16.66 ควนประกอบอาหาร 10 33.33 ปจจยกระตนหดก ำเรบครงน ใชยาไมสม าเสมอ 4 13.33 ใชยาไมถกวธ 2 6.66 ปรบลดยาควบคมโรคหด 0 0 ตดเชอโรคระบบหายใจ 18 60.00

45

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) รอยละ (n = 30)

ปจจยสงแวดลอม 9 30.00 ยำรกษำโรคหดทใชทำนประจ ำ ยาพนสด 7 23.33 ยารบประทาน 10 33.33 กำรใชอปกรณชวยพนยำรกษำโรคหด ใชอปกรณชวยพนยา 7 23.33 กำรรกษำอนๆ วคซนตานไอจอ 0 0 วคซนสารกอภมแพ 3 10.00 ประวตเจบปวยในครอบครว บดา 2 6.66 มารดา 4 13.33 พ/นอง 6 20.00

ตำรำงท 4.3 จ านวนรอยละ คาเฉลยของกลมตวอยางจ าแนกตามประวตความเจบปวยของผปวยเดก

ขอมลทวไป จ ำนวน (คน) (n = 30) Range x SD

ระยะเวลาทแพทยวนจฉยเปนโรคหดเรมตงแตอาย (ป) 1-6 0.94 14.74 ครงสดทายทหดก าเรบ (เดอน) 3.75 6.98 ปมผานมาหดก าเรบและมาพนยาทหองฉกเฉน (ครง) 1.66 1.56 ปมผานมานอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบ (ครง) 0.90 1.24 ครงสดทายทนอนโรงพยาบาลดวยหดก าเรบ (เดอน) 3.33 6.87 ระยะเวลาทนอนรพ.ดวยหดก าเรบ (วน) 2.80 4.33

46

สวนท 2 ทดสอบสมมตฐำน สมมตฐำนท 1 คะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย จากผลการวจยพบวา คะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1 – 6 ป กอนไดรบการวางแผนจ าหนายมคาเฉลยคะแนนความรกอนทดลอง x = 13.40 (SD = 2.14) หลงไดรบการวางแผนจ าหนายมคาเฉลยคะแนนความรหลงทดลอง x = 15.40 (SD = 2.15) จากการทดสอบสมมตฐานใชสถตในการวเคราะหขอมล Paired t-test พบวาหลงการทดลองมคะแนนมากกวากอนการทดลองอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ p < .05 ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 4.4 และตารางท 4.5 ตำรำงท 4.4 เปรยบเทยบคะแนนความรของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

ความรของผดแลผปวยเดกโรคหด n x SD Pair t-test

กอนทดลอง 30 13.40 2.14 -4.72 หลงทดลอง 30 15.40 2.15

ตำรำงท 4.5 คะแนนความรรายขอของผดแลกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

คะแนนควำมร จ ำนวน (รอยละ) (n = 30) Pretest Posttest

ควำมรทวไป และอำกำร

1.โรคหดเปนโรคทหลอดลมไวตอสงกระตน 30 30 2.โรคหดเปนโรคพนธกรรม 24 22 3.อาการไอไมใชอาการของโรคหด 11 22 4.ผปวยโรคหดบางคนอาการลดลงเมออายมากขน 23 20 5.เดกทไมมอาการแนนหนาอก หายใจเสยงหวดหรอไมหอบ

เปนเวลานานแสดงวาหายจากโรคแลว 20 24 6.การซกเครองนอนทกเดอนจะชวยลดไรฝ นไดด 8 26 7.การเลยงแมวหรอสนขเปนสตวเลยงในบานท าไดในผปวยโรคหด 19 22

47

คะแนนควำมร จ ำ น ว น ( ร อ ย ล ะ ) (n = 30) Pretest Posttest

สงกระตนใหเกดโรคหดและกำรจดกำร 8.การออกก าลงกายในชวงอากาศหนาวกระตนใหเกดหดก าเรบ 15 22 9.การตดเชอไวรสในเดกเลกกระตนใหเกดหดก าเรบ 27 28 10.การสดดมควนบหร ละอองเกสร น าหอม หรอมลภาวะทาง

อากาศกระตนใหเกดหดก าเรบ 30 28 11.การโกรธ รองไห หรอหวเราะกระตนใหเกดหดก าเรบ 11 23 อำกำรก ำเรบของโรคหด

12.ผปวยทเปนหดก าเรบจะมอาการแนนหนาอกน ามากอนอาการ

หายใจเสยงดงวด 24 24 13.ผปวยทมอาการหดก าเรบจ าเปนตองไปร.พ.ทกครง ไมวาจะมอาการมากหรอนอยกตาม 13 22 14.แพทยเทานนทสามารถลดหดก าเรบได 18 24 15.อาการหดทแยลง สงเกตไมไดจากการหายใจ 16 16 กำรรกษำ และกำรใชยำ 16.การใชยาสดพนมผลท าลายระบบหายใจ 25 27 17.การใชยาสดพนในการรกษาโรคหดไมควรใชเปนเวลานาน 14 25 18.ผปวยโรคหดทใชยาเปนเวลานานจนไมมอาการ สามารถ

หยดยาเองไดทนท 21 23 19.การใชยาสดพนท าใหผปวยตดยาได 25 30 20.หลงใชยาสดพนในเดกแลวใหดมน าตามและเชดหนาทกครง 22 21 สมมตฐำนท 2 คะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย

จากผลการวจยพบวาคะแนนทกษะของผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1 – 6 ป กอนไดรบการวางแผนจ าหนายมคาเฉลยคะแนนทกษะกอนทดลอง x = 4.47 (SD = 1.25) หลงไดรบการวางแผนจ าหนายมคาเฉลยคะแนนทกษะหลงทดลอง x = 7.53 (SD = 0.50 )

48

จากการทดสอบสมมตฐานใชสถตในการวเคราะหขอมล Paired t-test ซงพบวาหลงการทดลองมคะแนนมากกวากอนการทดลองอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ p < .05 ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 4.6 และตารางท 4.7 ตำรำงท 4.6 เปรยบเทยบคะแนนทกษะของผดแลผปวยเดกโรคหดกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

ทกษะของผดแลผปวยเดกโรคหด n x SD Pair t-test กอนทดลอง 30 4.47 1.25 -13.35 หลงทดลอง 30 7.53 0.50

ตำรำงท 4.7 คะแนนทกษะรายขอของผดแลผปวยเดกโรคหดกอนและหลงไดรบการวางแผนจ าหนาย

คะแนนทกษะ จ ำนวน (คน) (n = 30) Pretest Posttest 1.ดวนหมดอาย 0 30

2.เขยาขวดใหยากระจายตวด 3 30

3.ตออปกรณชวยพนยาเขากบขวดยา 23 30

4.ครอบหนากากบรเวณปากและจมก 23 30

5.กดพนยา 1 ครง พรอมสดหายใจเขาทางปากชาๆลกๆ 7 30

6.หายใจเขาออกผานอปกรณชวยพนยานาน 10 วนาท 7 30 7.กรณยาพนสเตยรอยดควรดมน าตามและเชดหนาหรอ 7 27 บวนปากหลงพนยาทก

8.การตรวจสอบยาหมด โดยลอยหลอดยาบนผวน า 0 19

49

อภปรำยผล

จากผลการวจยเรองผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล ผลการศกษาวเคราะหขอมลสามารถอภปรายผลตามสมมตฐานไดดงน 1.จากสมมตฐานการวจยขอท 1 คอ คะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบ การวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย ในการทดสอบสมมตฐานใชสถต Paired t-test เปรยบเทยบคะแนนกอนหลงการวางแผนจ าหนาย ผลการวจยพบวาคะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .05 2.จากสมมตฐานการวจยขอท 2 คอ คะแนนทกษะการใชยาพนสดของผดแลผปวยเดก โรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย ในการทดสอบสมมตฐานใชสถต Paired t-test เปรยบเทยบคะแนนกอนหลงการวางแผนจ าหนาย ผลการวจยพบวาคะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ p < .05 จากทฤษฎความพรองในการดแลตนเอง ( Self - care Deficits ) Orem. (1950) ของผปวยเดกโรคหดทเจบปวยดวยหดก าเรบเขารกษาในโรงพยาบาล มความสามารถในการดแลตนเองไดนอย จ าเปนตองพ งพาผดแลทเปนคนในครอบครว ทฤษฎความพรองในการดแลตนเองอธบายไดถงเปาหมายการพยาบาลทสงเสรมการดแลผปวยใหสามารถมสขภาพทดไดโดยใชเทคนคการสอน ( Teaching ) เพอพฒนาความร และทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดแกผดแลในการวางแผนจ าหนาย การสอนหรอการใหความรเปนกระบวนการทมอทธพลตอพฤตกรรมการเปลยนแปลงความร ทศนคต และทกษะทจ าเปนในการรกษาหรอการสงเสรมสขภาพ (Rankin & Stalling, 1996 citted in Bowden et al., 1998) ชวยใหครอบครวไดเกดการเรยนรและพฒนาความสามารถในการดแลตนเองได (สมจต หนเจรญกล,2540) โดยโปรแกรมวางแผนจ าหนายทจดใหกบผดแล มรปแบบการสอนและสาธตเพอใหผดแลไดฝกปฏบต มทกษะในการปฏบตดแลผปวยใหสามารถควบโรคหดไมใหก าเรบและปฏบตตวไดถกตองเมอหดก าเรบโดยไมเกดภาวะแทรกซอน การใชคมอประกอบการสอนทเหมาะสม เพอสงเสรมการเรยนรของผดแล สอดคลองกบการศกษาของกรณา เครอเนตร (2548) ทศกษาผลของโปรแกรมการใหความรครอบครวตอพฤตกรรมในการดแลผปวยเดกโรคหอบหดวย 1-6 ป ภายหลงการทดลองพบวาคะแนนพฤตกรรมในการดแลผปวยเดกโรคหอบหดวย 1-6 ปของครอบครวสงกวากอนทดลองอยางมนยส าคญทางสถต สอดคลองกบการศกษาของอกนษฐ กมลวชรพนธ (2555) ทศกษาผลของการวางแผนจ าหนายโดยใชรปแบบ D-M-E-T-H-O-D

50

ตอความรเรองโรคและทกษะการพนยาของผดแลผปวยเดกโรคหอบหดอาย 0-5 ป โดยจดกจกรรมใหความรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ มกระบวนการวางแผนจ าหนายและก าหนดแบบบนทกการวางแผนจ าหนายผปวย ตามรปแบบ D-M-E-T-H-O-D ภายหลงการศกษาทดลองพบวา คะแนนความรในการดแลเดกโรคหดอาย 0-5 ป ของผดแลหลงไดรบการวางแผนจ าหนายโดยใชรปแบบ D-M-E-T-H-O-D สงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนายอยางมนยส าคญทางสถต จากผลการวจยสรปไดวาการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดท าใหผดแลมความรและทกษะเตรยมความพรอมกอนกลบบานเพอดแลผปวยเดกโรคหดไดอยางถกตองเหมาะสมตามแผนการรกษา

51

บทท 5 สรปผล อภปรำยผล และขอเสนอแนะ

การศกษาวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-Experimental Research) แบบกลมเดยวทดสอบกอนและหลง (one group pretest-posttest design ) เรองผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล ในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคม 2558 ถง มถนายน 2558 กลมตวอยางเปนผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป จ านวน 30 ราย ผศกษาเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย 2 สวน คอ

1) เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ไดแก ขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดและ ผดแล แบบประเมนความรผดแลและแบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล โดยแบบประเมนความรผดแลไดปรบปรงจากแบบประเมนความรผดแลผปวยเดกโรคหดของอรพรรณ โพชนก ล (2553) ผานการตรวจสอบคณภาพเครองมอโดยการหาความตรงของเนอหา (content validity ) จากผ ทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน คา CVI (Content validity index ) เทากบ 0.8 และน ามาปรบตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ น าไปทดสอบในกลมทมคณลกษณะคลายกลมตวอยาง จ านวน 30 ราย น าขอมลจากแบบประเมนความรของผดแลมาวเคราะหหาคาความเชอมน ( reliability ) โดยใชสตร คเดอร รชารดสน (KR-20) ไดคาความเชอมนเทากบ 0.98 และแบบประเมนทกษะการใชยาของผดแล ไดใชแบบประเมนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยาของปยรตน ปรดยานนท (2553)

2) เครองมอทใชในการด าเนนการวจยประกอบดวย โปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล และคมอการดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ป ซงผานการตรวจสอบความตรงของเนอหา (Content validity)โดยผทรงคณวฒจ านวน 3 ทาน และปรบปรงแกไขเครองมอตามค าแนะน าของผทรงคณวฒกอนน าไปทดสอบในกลมทมคณลกษณะคลายกลมตวอยางเพอตรวจสอบความเขาใจ ความนาสนใจของเนอหาและรปแบบทจดจ างาย น ามาปรบปรงกอนน าไปใชในการทดลองจรง ผวจยด าเนนการทดลองและรวบรวมขอมลดวยตนเองและน าขอมลทไดมาวเคราะหดวยโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป โดยวเคราะหขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดและผดแลดวยสถตแจกแจงความถและรอยละ เปรยบเทยบคะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดกอนและหลงการ

52

ทดลองวเคราะหขอมลดวยสถต Paired t-test และเปรยบเทยบคะแนนทกษะของผดแลผปวยเดกโรคหดกอนและหลงการทดลองวเคราะหขอมลดวยสถต Paired t-test สรปผลกำรวจย 1.คะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .05 2.คะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .05 อภปรำยผล จากผลการวจยเรองผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล สามารถอภปรายผลตามสมมตฐานไดดงน 1.จากสมมตฐานการวจยขอท 1 คอ คะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบ การวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย ในการทดสอบสมมตฐานใชสถต Paired t-test เปรยบเทยบคะแนนกอนหลงการวางแผนจ าหนาย ผลการวจยพบวาคะแนนความรของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .05 2.จากสมมตฐานการวจยขอท 2 คอ คะแนนทกษะการใชยาพนสดของผดแลผปวยเดก โรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย ในการทดสอบสมมตฐานใชสถต Paired t-test เปรยบเทยบคะแนนกอนหลงการวางแผนจ าหนาย ผลการวจยพบวาคะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบการวางแผนจ าหนายสงกวากอนไดรบการวางแผนจ าหนาย โดยคาคะแนนเฉลยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ p < .05 การศกษานมขอบเขตในการศกษาวจยในเรองการเลอกกลมตวอยาง เพอใหไดขอมลทถกตอง จงเลอกผดแลหลกทดแลผปวยเดกโรคหดอยางใกลชดและตอเนอง ไมเลอกศกษาในคนตางดาวเพอการปองกนปญหาการสอสารไมมประสทธภาพ ไมเลอกในผปวยเดกทมโรครวมระบบหายใจเชน ปอดอกเสบ เพอการแยกอาการหดก าเรบทชดเจน จากการศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล พบวารปแบบการใหความรโดยใชสอการสอนทเปนคมอดแลเดกโรคหดมภาพประกอบอธบายเขาใจอยางงาย ท าใหผดแลมความสนใจอยางมสวนรวม สามารถบอกเลาถงปญหาการดแลเมอหดก าเรบ ท าใหเชอมโยงความเขาใจสแผนการปฏบตตวเมอหดก าเรบ โดยใชคมอในการประเมน

53

อาการหดก าเรบและวธการปฏบตตวเมอหดก าเรบ สาธตวธการใชยาพนสดขยายหลอดลมชนด MDI กบอปกรณชวยพนยาและใหผดแลสาธตยอนกลบ วดผลความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดของผดแลมากกวากอนวางแผนจ าหนายและมคมอส าหรบทบทวน เพอควบคมโรคหดไดไมมอาการก าเรบ ระหวางท าการศกษาผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล พบวาไมมผปวยเดกโรคหดมอาการหดก าเรบกลบเขารกษาทหองฉกเฉนกอนนดหมาย และไมมผปวยเดกโรคหดกลบเขารกษาในโรงพยาบาลดวยหดก าเรบซ าภายใน 28 วน (งานสารสนเทศโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, 2559) ขอเสนอแนะในกำรน ำผลวจยไปใช 1.น าเสนอเปนโครงการเพอเปนแนวปฏบตการดแลผปวยโรคหด มการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหด โดยพยาบาลทดแลมความตระหนกในการวางแผนจ าหนายในผปวยโรคเรอรง สงเสรมภาวะสขภาพและปองกนภาวะแทรกซอนจากโรค ซงการวางแผนจ าหนายเปนสวนหนงในกระบวนการดแลผปวย ใหผดแลมความรและทกษะในการดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป ไดอยางมนใจในการดแลผปวยเดกโรคหดอยางถกตองและเหมาะสม 2.ควรอบรมพยาบาลทดแลผปวยเดกโรคหดไดแก ผปวยใน ผปวยนอก และหองฉกเฉนใหมความรในการวางแผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป โดยใชคมอดแลเดกโรคหดในการสอนใหความรและทกษะในการวางแผนจ าหนายเพอใหผดแลเขาใจและทบทวนความรจากคมอ ขอเสนอแนะในกำรท ำวจยครงตอไป น ารปแบบการวางแผนจ าหนายจดท าเปนคมอเรยนรดวยตนเองเพอสะดวกส าหรบผดแลและตดตามในระยะยาววามการเปลยนแปลงอยางไรในเรองความร ทกษะและอาการหดก าเรบของผปวยเดก

บรรณานกรม กนกพร ศรรตนวงศ, ปยรตน ปรดยานนท และ อรพรรณ โพชนกล. (2553). ความรเรองโรคหอบ

หดของผดแลระดบการความคมโรคและคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหดในโรงพยาบาล

ธรรมศาสตร. วารสารกมารเวชศาสตร, 49(4), 255-262.

กรณา เครอเนตร. (2551). ผลของโปรแกรมการใหความรครอบครวตอพฤตกรรมในการดแลผปวย

เดกโรคหอบหดวย 1-6 ปของครอบครว. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการ

พยาบาลครอบครว, มหาวทยาลยขอนแกน.

กลชญา จนบวม. (2553). รปแบบการวางแผนจ าหนายผปวยเดกชกจากไขใน 5 ขวบปแรก

โรงพยาบาลหนองคาย.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลสขภาพเดก,

มหาวทยาลยขอนแกน.

ชลรตน ดเรกวฒนชย. (2544). Asthma: Curative VS. Preventive. ในสวรรณา เรองกาญจน

เศรษฐ, ดวงฤด วฒนศรชยกล, และ กาญจนา ตงนรารชชกจ. กมารเวชศาสตรกาวหนา. (หนา

66-74). กรงเทพมหานคร: เมดทราย.

ณฏฐกา แซแต. (2551). ผลของโปรแกรมวางแผนจ าหนายตอความสามารถในการจดการอาการ

หอบเฉยบพลนของผปวยโรคหด ทมารบบรการแผนกอบตเหตฉกเฉนภายใตเหตการณความ

ไมสงบของพนทชายแดนภาคใต. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล

ผใหญ, มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ทศนยา วงสะจนทานนท. (2537). ผลของการใหความรในเดกวยเรยนโรคหอบหดตอความรและ

การปฏบตตว. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล, มหาวทยาลยมหดล.

ทพาพร ยอดญาตไทย. (2551) ศกษาเกยวกบผลการประยกตใชแนวทางของ GINA PEDIATRIC

GUIDELINE 2004 ตอพฤตกรรมการดแลเดก 0-6 ป ทปวยดวยโรคหอบหดของครอบครว.

รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลครอบครว

คณะพยาบาลศาสตร, มหาวทยาลยขอนแกน.

55

ธนกมล คงอม, ไขมก วเชยรเจรญ, พรศร ศรอษฎาพร และ รชน สดา. (2552 ). ผลของโปรแกรมการ

สอนตอความรและพฤตกรรมของมารดาในการปองกนการเกดโรคหดในเดกทมโอกาสเสยง

ตอการเปนโรคหด. Journal of Nursing Science, 27(3), 48-56

ธตดา ชยศภมงคลลาภ. (2549). Update Care Management in Status Asthma.ในสภารตน ไวยช

ตาและคณะ (บรรณาธการ). New trend in pediatric care Nursing. หนา (149-158). กรงเทพฯ:

ภาควชาพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

นทธมนต สายสอน. (2544). การเปรยบเทยบผลการสอนดวยสอวดทศนและการสอนดวยสอ

วดทศนรวมกบการดแลสขภาพทบานตอพฤตกรรมของมารดาในการดแลเดกโรคหอบหด.

วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลครอบครว บณฑต

วทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน.

เนตรณพศ ชาวสาน. (2550). ผลของการใหความรและพฤตกรรมสขภาพในผปวยเดกวยเรยนโรค

หอบหดและครอบครว. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลครอบครว,

มหาวทยาลยขอนแกน.

เบญจวรรณ ชวยแกว. (2556). ผลของโปรแกรมการสงเสรมสขภาพตอพฤตกรรมการดแลของผดแล

เดกโรคหอบหดวยกอนเรยน. วารสารกองการพยาบาล, 40(3), 41-55.

ประไพพศ สงหเสม. (2545). ผลการใชโปรแกรมการสอนตอความรและพฤตกรรมการดแลบตร

ของมารดาทมบตรปวยเปนโรคหอบหด. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการ

พยาบาลแมและเดก, มหาวทยาลยมหดล.

ปยรตน ปรดยานนท. (2553). การจดการปญหาทเกยวของกบการใชยาของผปวยเดกโรคหด

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

พรชย วฒนรงสรรค. (2556). ความรเรองโรคหดของผดแล ระดบการควบคมโรคและคณภาพชวต

ของผปวยเดกโรคหดโรงพยาบาลเจาพระยายมราช. วารสารกมารเวชศาสตร, 52(3), 227-235.

พชรา บญญอนชต. (2554). ผลของโปรแกรมการสรางเสรมสมรรถนะแหงตนตอความสามารถใน

การดแลของมารดาเดกปวยโรคหดอาย 1-6 ป โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

56

วชรา บญสวสด. (บรรณาธการ). (2554). การพฒนาระบบการดแลโรคหด เครอขายหนวยบรการ

ปฐมภมระดบอ าเภอ(CUP)และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล. (พมพครงท 1). กรงเทพฯ:

บรษท บเลตน จ ากด

วนวสาข กาญจนาภรณ. (2555). คณภาพชวตของโรคหอบหดในเดกกบความรของดแล

โรงพยาบาลสงขลา. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการ

พยาบาลผใหญ, มหาวทยาลยขอนแกน.

วศษฎ อดมพานช. (2534). หดรนแรง : ธรรมชาตของโรคหดรกษาไมได. วารสารวณโรค และ

โรคทรวงอก, 12(2), 61-70.

ศรกาญจนา เอกสรไตรรตน. (2543). ความสมพนธระหวางลกษณะสวนบคคล ความรเรองโรคหอบ

หด ความเชอมนในความสามารถของตน การสนบสนนทางสงคมกบความสามารถของ

มารดา. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (สาธารณสขศาสตร) สาขาวชาการ

พยาบาลสาธารณสข บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยมหดล.

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล. (2551). มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ

ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป (ภาษาไทย). นนทบร: สถาบนพฒนาและ

รบรองคณภาพโรงพยาบาล.

สมจต หนเจรญกล. (2540). การดแลตนเอง: ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล. กรงเทพฯ: ภาควชา

พยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

สมชาย สนทรโลหะนะกล. (2549). การรกษาโรคหด (Management of asthma). ใน สมจตร

จารรตนศรกล, มาลย วองชาญชยเลศ, และ สมชาย สนทรโลหะนะกล (บรรณาธการ),

กมารเวชศาสตร:การดแลรกษาในปจจบน. กรงเทพมหานคร: โอ. เอส.พรนทตงเฮาส.(หนา

151-162)

สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. (2547). แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย

ส าหรบผปวย ผใหญ. พมพครงท1. กรงเทพฯ: สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย.

สชาพร ทพยสนวล และคนอนๆ. (2547). ปจจยทสมพนธกบการปฏบตตวดานสขภาพ และเทคนค

57

การใชยาสดพนของผปวยโรคหด. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต,นครศรธรรมราช:

มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

สพตรา สาระพดนก. (2544). ประสทธผลของโปรแกรมสขศกษาเพอสงเสรมพฤตกรรมการดแล

บตรของมารดาทมบตรปวยดวยโรคหอบหด อายแรกเกด – 5 ป โรงพยาบาลปทมธาน จงหวด

ปทมธาน. วทยานพนธบณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยมหดล.

สรรตน ถามะพนธ. (2533). ผลของโปรแกรมการพฒนาพฤตกรรมของมารดาในการดแลเดกโรค

หอบหด โดยประยกตใชทฤษฎความสามารถตนเองรวมกบแรงสนบสนนทางสงคม ใน

โรงพยาบาล อ าเภอพนา จงหวดอ านาจเจรญ. วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหา

บณฑต, มหาวทยาลยขอนแกน.

เสรมศร สนตต. (2548). รปแบบจ าลองผลการวเคราะหเชงสาเหตของความสามารถในการดแลโรค

หอบหด:การทดสอบเชงประจกษในผปกครองผดแลเดกกอนวยเรยนโรคหอบหด.

วทยานพนธปรชญาดษฎบณฑตทางการพยาบาล (หลกสตรนานาชาต), โรงเรยนพยาบาล

รามาธบด คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล.

อกนษฐ กมลวชรพนธ. (2556). การพฒนารปแบบการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดอาย 0-5 ป

โดยใชรปแบบ D-M-E-T-H-O-D. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล

สขภาพเดก, มหาวทยาลยขอนแกน.

อภชาต คณตทรพย และ มกดา หวงวรวงศ. (บรรณาธการ). (2555). แนวทางการวนจฉยและรกษา

โรคหดในประเทศไทยส าหรบผใหญและเดก พ.ศ.2555 ฉบบปรบปรงครงท 5. กรงเทพฯ:

บรษทยเนยนอตราไวโอเลต.

อรพรรณ โพชนกล. (2553). โรคหดในเดก. ใน สณ เลศสนอดม (บรรณาธการ), การบรบาลผปวย

โรคหด โรคโพรงจมกอกเสบภมแพและโรคปอดอดกนเรอรง. (หนา 2-21). ขอนแกน: โรง

พมพคลงนานาวทยา.

อรพรรณ โพชนกล และ สมบรณ จนทรสกลพร. (2558). โรคภมแพทางเดนหายใจในเดก.

พระนครศรอยธยา: เทยนวฒนาพรนตง.

58

เอมอร ทาระค า. (2552). การพฒนารปแบบการวางแผนจ าหนายผปวยเดกกอนวยเรยนโรคหด

โรงพยาบาลสวรรณภม จงหวดรอยเอด. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการ

พยาบาลสขภาพเดก, มหาวทยาลยขอนแกน.

Chiang, L. (2005). Exploring the health-related quality of life among children with moderate

Asthma. Journal of nursing Research, 13(1), 31-39.

Dhand R. (2000). Aerosol therapy for asthma. Curr Opin Pulm Med. 6, 59-70. Dolovich MB, Everard ML. (2001). Delivery of aerosol to children: devices and inhalation

technique. In: Napspitz CK, Szefler SJ, Tinkelman DG, Warner JO, eds. Textbook of

Pediatric Asthma: An International Perspective. London, PA: Blackwell Science. P. 327-346

Dolovich, Nikander K. (1999). Aerosol delivery devices. ICS in asthma, 12, 161-169.

Global initiative for Asthma (GINA).2010. Pocket guide for Asthma Management and

Prevention: A Pocket guide for Physicians and nurses Base on The Global Strategy

for management and Prevention. Retrieved Nov 5, 2014, from:

http://www.ginasthma.org/guidelines-pocket-guide-for-asthma-management.html

Jackson DJ, Skyes A, Mallia P, Johnston SL. (2011). Asthma exacerbations: origin, effect, and

prevention. J Allergy Clin Immunol. 128, 1165-74.

Juniper, E. F. (2003). Measuring health-related quality of life for persons with asthma. In K.

B.Weiss, S.D. Buist, & S. D. Sullivan (Ed.), Asthma’s impact on society. The social and

economic burden. (pp. 77-81). New York: Marcel Dekker

Koenig, k., Chesla, C. A., & Kennedy, C. M. (2003). Parents’ perspectives of asthma crisis

hospital management in infant and toddlers: An interpretive view through the lens of

attachment theory. Journal of Pediatric Nursing, 18(4), 233-243.

59

Labiris NR, Dolovich MB. (2003). Pulmonary drug delivery. Part ll: the role of inhalant delivery

device and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. BrJ

Clin Pharmacol. 56, 600-12.

Laube BL, Dolovich MB. (2013). Aerosol and Aerosol Drug Delivery Systems. In: Adkinson

NF Jr., Brohner BS, Burks W, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF Jr., O’Hehir RE, eds.

Middletons Allergy Principles and Practice. Philadelphia, PA: Saunders. P.1066-82.

Liu, A. H., Spahn, D., & Leung, D. Y. M. (2004). Childhood asthma. In R. E. Behrman, F. M. Kliegman, & H. B. Jenson (Eds.). Nelson textbook of pediatrics (7th ed.). (pp. 760-774). Philadelphia: W. B. Saunders. Saunders. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, (2004). Global Initiative for Asthma P. The global

burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report.

Allergy. 59, 469-7

McKeehan, K. M. (1981). Continuing care: A multidisciplinary approach to discharge

planning. St. Louis: The C.V. Mosby.

Navaie-Waliser, M., Misener, M., Mersman, C., & Lincoln, P. (2004). Evaluating the needs of

Children with asthma in home care: The vital role of nurses as caregivers and educators.

Public Health Nursing, 21(4), 306-315.

Orem, D. E. (1995). Nursing concept of practice (5th ed.). St.: Mosby-Year Book Company.

Rubin BK, Fink JB. (2005). Aerosol therapy for children. Respir Care Clin N Am. 2001. 7, 175-

213, V. Inhalation device. Cmaj.173, S39-45

Urso DL. (2010). Treatment for acute asthma in the Emergency Department: Practical aspects.

Eur Rev Med Phamaco Sci. 14, 209-14.

Visitsunthorn N, Lilitwat W, Jirapongsananurak O, Vichyanond P. Factors affecting readmission

for acute asthmatic attacks in children. (2013). Asain Pac J Allergy Immunol. 31, 138-41

60

Weiss, S.T., & Wright, R. J. (2004). The epidemiology of asthma. In J. D. Crapo, J. Grassroth, J.Karlinsky, E. Talmadge, & J. R. King (Eds.). Pulmonary diseases (7th ed.). (pp.147-157). Philadelphia: Lippincott. Wong GW, Kwon N, Hong JG, Hsu JY, Gunasekera KD. (2013). Pediatric asthma control in

Asia:phase 2 of Asthma Insinghts and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey.

Allergy. 68, 524-530

61

ภาคผนวก ก การพทกษสทธของกลมตวอยาง

62

เอกสารชแจงผเขารวมโครงการ

ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล

ชอผวจย นางสาวฐตนนท ไมตร ผวจยหลก สถานทท าวจย หอผปวยกมารเวชกรรมสามญและหอผปวยกมารเวชกรรมพเศษ

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต หวหนาโครงการ นางสาวฐตนนท ไมตร กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

โทรศพท 086 332 8141 โทรศพทหนวยงาน 02 926 9338 ค าชแจง

1. การวจยครงนมวตถประสงค ดงน 1.1 เพอเปรยบเทยบคะแนนความรการดแลผปวยเดกโรคหดของผดแลกอนและหลงวางแผนจ าหนาย 1.2 เพอเปรยบเทยบคะแนนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหดของผดแลกอนและหลงวางแผน จ าหนาย

2. แบบสอบถาม แบงออกเปน 3 สวน ดงน 2.1 แบบสอบถามขอมลทวไปของผดแลและผปวยเดกโรคหด

2.2 แบบประเมนความรผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป 2.3 แบบประเมนทกษะการใชยาของผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป 3. ผตอบแบบสอบถาม คอ ผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป 4. ประโยชนทคาดวาจะเกดขนกบทานและผอน 4.1 ความรผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป 4.2 ทกษะการใชยาของผดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ป

ผวจยขอรบรองวาขอมลสวนตวของผตอบแบบสอบถามจะถกเกบรกษาเปนความลบและไมม

การเปดเผย และการสรปผลการวจยจะอธบายในภาพรวมเทานน โดยการตอบค าถามนผตอบแบบสอบถามมสทธไมขอตอบแบบสอบถามไดและไมมผลตอการใหการดแลรกษา

63

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย (Consent Form)

โครงการวจยเรอง ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแล วนทใหค ายนยอม วนท………………..เดอน……………………พ.ศ……………………... ขาพเจา.........................................................................................................................ขอท าหนงสอนไวตอหนาผรบผดชอบโครงการวจยเพอเปนหลกฐานแสดงวา 1. กอนลงนามในหนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยน ขาพเจาไดรบค าอธบายจากผวจยใหทราบถงวตถประสงคของการวจยน รวมทงประโยชนทอาจเกดจากการวจยอยางละเอยดและมความเขาใจด

2. ผวจยรบรองวาจะตอบค าถามตางๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบงซอนเรน จนขาพเจาพอใจ มความเขาใจแบบสอบถามทง 3 สวนดแลว โดยขาพเจาตอบแบบสอบถามสวนท 1 จ านวน 1 ครงกอนเขารวมโครงการวจย และตอบแบบสอบถามสวนท 2 และ 3 จ านวน 2 ครงครงกอนและหลงเขารวมโครงการวจย โดยใชเวลาในการตอบ 10-15 นาท 3. ขาพเจาเขารวมโครงการวจยนโดยสมครใจ และมสทธบอกเลกการเขารวมโครงการวจยนเมอใดกได ซงการบอกเลกการเขารวมโครงการวจยนจะไมมผลกระทบตอการรกษาพยาบาล 4. ผวจยขอรบรองวา จะเกบขอมลสวนตวของผตอบแบบสอบถามเปนความลบ ซงการรกษาความลบของแบบสอบถามจะไมมการเปดเผยชอกลมตวอยางทเขารวมวจย แตจะเปดเผยเฉพาะในรปแบบทเปนบทสรปผลการวจยเทานน

ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว และมความเขาใจดทกประการ และไดลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ ลงนาม…………………………………………..ผยนยอม (…………………………………………………)

………........../................./................... ลงนาม…………………………………………..ผวจย (…………………………………………………)

………........../................./................... ลงนาม…………………………………………..พยาน (…………………………………………………)

………........../................./...................

64

ลงนาม…………………………………………..พยาน (…………………………………………………)

………........../................./................... สถานทตดตอ 95 หม 8 กลมงานการพยาบาล รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ต.คลองหนง อ.คลองหลวง จ.ปทมธาน โทรศพทหนวยงาน 02 926 9340

เบอรโทรศพทมอถอผวจย นางสาวฐตนนท ไมตร 086 332 8141

65

ภาคผนวก ข เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล

66

แบบสอบถามขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดอาย 1-6 ปและผดแล

วนทเกบขอมล ……../……../…….... ค ำชแจงในกำรตอบแบบสอบถำม กรณำท ำเครองหมำย √ หรอกรอกขอมลลงในชองวำงทก ำหนดในแตละขอค ำถำมใหสมบรณ แบบสอบถำมประกอบดวย 3 สวน ดงน สวนท 1 ขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหดและผดแล 1.1ขอมลทวไปของผดแล 1.ควำมเกยวของกบผปวย (1) บดำ (2) มำรดำ (3) อนๆ ระบ ………………………… 2. เพศ (1) ชำย (2) หญง

3.อำย……………………...ป…………………...เดอน 4.เบอรตดตอ ………………………………………………………….

5.ระดบกำรศกษำ (1) ประถมศกษำ (2) มธยมศกษำหรอปวช (3) ปรญญำตร (4) สงกวำปรญญำตร 6.อำชพ (1) รบจำง (2) คำขำย (3) ธรกจสวนตว (4) เกษตรกรรม (5) รบรำชกำร

(6) พอบำน/แมบำน (7) อนๆ ……….......................................................... 7.ระดบรำยไดของครอบครวตอเดอน

(1) < 5,000 บำท (2) 5,000-10,000 บำท (3) 10,000- 20,000 บำท (4) 20,000 -30,000 บำท (5) > 30,000 บำท 8.ระยะเวลำกำรดแลผปวยเดกโรคหด (1) < 1 ป (2) 1-2 ป (3) 2-3 ป (4) > 3 ป 1.2 ขอมลทวไปของผปวยเดกโรคหด

1.อำย……….….ป.................เดอน 2.เพศ (1) ชำย (2) หญง 3.น ำหนก……………….… กโลกรม สวนสง……………….. เซนตเมตร 4. สทธกำรรกษำ (1) บตรทอง (2) ขำรำชกำร/รฐวสำหกจ (3) เงนสด (4) เบกเอกชน (5) อนๆระบ….…... 5.ระยะเวลำทแพทยวนจฉยเปนโรคหด.…..ป.......เดอน (เรมตงแตอำย..........ป….......เดอน) 6.ครงสดทำยทหดก ำเรบ…………………….........(วน/เดอน/ป)

67

7.หดก ำเรบและตองมำพนยำทหองฉกเฉน…………………………ครง/ป 8.ปทผำนมำนอนโรงพยำบำลดวยหดก ำเรบ…………………ครง 9.ครงสดทำยทนอนโรงพยำบำลดวยหดก ำเรบ……(วน/เดอน/ป)ระยะเวลำกำรรกษำ.…วน 10.โรคภมแพทพบรวม

โรคจมกอกเสบจำกภมแพ/แพอำกำศ/โรคภมแพทำงตำ (1) ไมม (2) ม โรคผวหนงอกเสบ ภมแพ (1) ไมม (2) ม

ไซนสอกเสบ (1) ไมม (2) ม แพอำหำร/แพนมวว (1) ไมม (2) ม แพรนแรง (1) ไมม (2) ม

11.โรคประจ ำตวอน ไมใชโรคภมแพ (1) ไมม (2) ม ระบ………………………………………………………………………..

12.กำรทดสอบภมแพ (1) ไมไดทดสอบ (2) ทดสอบ ผลกำรทดสอบ ไรฝ น (1) ไมแพ (2) แพ แมลงสำบ (1) ไมแพ (2) แพ

สนข (1) ไมแพ (2) แพ แมว (1) ไมแพ (2) แพ เกสรหญำ (1) ไมแพ (2) แพ เชอรำ (1) ไมแพ (2) แพ นน (1) ไมแพ (2) แพ อนๆ............................................ (1) ไมแพ (2) แพ

13.กำรสมผสควนในสงแวดลอมเปนประจ ำ ควนบหร (1) ไมใช (2) ใช ควนธป (1) ไมใช (2) ใช ควนรถ (1) ไมใช (2) ใช ควนยำกนยง (1) ไมใช (2) ใช ควนเผำขยะ (1) ไมใช (2) ใช ควนประกอบอำหำร (1) ไมใช (2) ใช

68

14.ปจจยกระตนหดก ำเรบครงน (1) ใชยำไมสม ำเสมอ (2) ใชยำไมถกวธ (3) ปรบลดยำควบคมโรคหด (4) ตดเชอโรคระบบหำยใจ (5) ปจจยสงแวดลอม

15.ยำรกษำโรคหดใชทำนเปนประจ ำ (1) ใชทกวน 2) ใชบำงครง (3) ไมใชยำ 16.ยำรกษำโรคหดใชสดเปนประจ ำ (1) ใชทกวน (2) ใชบำงครง (3) ไมใชยำ 17.ยำขยำยหลอดลมใชสดเมอหดก ำเรบ

(1) ใชทกครง (2) ใชบำงครง (3) ไมใชยำ 18ใชยำพนสดรกษำโรคหดกบอปกรณชวยพนยำ (1) ใช (2) ไมใช 19.ไดรบกำรรกษำอนๆ

วคซนตำนไอจอ (1) ใช (2) ไมใช วคซนสำรกอภมแพเพอเพมภมตำนทำน (1) ใช (2) ไมใช

20.ประวตเจบปวยในครอบครว มบคคลในครอบครวทเปนโรคหด

บดำ (1) ม (2) ไมม มำรดำ (1) ม (2) ไมม พ/นอง (บดำมำรดำเดยวกน) (1) ม (2) ไมม

69

สวนท 2 แบบสอบถำมควำมรกำรดแลผปวยเดกโรคหด ความรทวไป และอาการ 1.โรคหดเปนโรคทหลอดลมไวตอสงกระตน (1) ถก (2) ผด 2.โรคหดเปนโรคพนธกรรม (1) ถก (2) ผด 3.อำกำรไอไมใชอำกำรของโรคหด (1) ถก (2) ผด 4.ผปวยโรคหดบำงคนอำกำรลดลงเมออำยมำกขน (1) ถก (2) ผด 5.เดกทไมมอำกำรแนนหนำอก หำยใจเสยงหวดหรอไมหอบเปนเวลำนำนแสดงวำ หำยจำกโรคแลว (1) ถก (2) ผด สงกระตนใหเกดโรคหดและการจดการ 6.กำรซกเครองนอนทกเดอนจะชวยลดไรฝ นไดด (1) ถก (2) ผด 7.กำรเลยงแมวหรอสนขเปนสตวเลยงในบำนท ำไดในผปวยโรคหด (1) ถก (2) ผด 8.กำรออกก ำลงกำยในชวงอำกำศหนำวกระตนใหเกดหดก ำเรบ (1) ถก (2) ผ 9.กำรตดเชอไวรสในเดกเลกกระตนใหเกดหดก ำเรบ (1) ถก (2) ผด 10.กำรสดดมควนบหร ละอองเกสร น ำหอม หรอมลภำวะทำงอำกำศกระตนใหเกด หดก ำเรบ (1) ถก (2) ผด 11.กำรโกรธ รองไห หรอหวเรำะกระตนใหเกดหดก ำเรบ (1) ถก (2) ผด อาการก าเรบของโรคหด 12.ผปวยทเปนหดก ำเรบจะมอำกำรแนนหนำอกน ำมำกอนอำกำรหำยใจเสยงดงวด (1) ถก (2) ผด 13.ผปวยทมอำกำรหดก ำเรบจ ำเปนตองไปร.พ.ทกครง ไมวำจะมอำกำรมำกหรอ นอยกตำม (1) ถก (2) ผด 14.แพทยเทำนนทสำมำรถลดหดก ำเรบได (1) ถก (2) ผด15.อำกำรหดทแยลง สงเกตไมไดจำกกำรหำยใจ (1) ถก (2) ผด การรกษา และการใชยา 16.กำรใชยำสดพนมผลท ำลำยระบบหำยใจ (1) ถก (2) ผด 17.กำรใชยำสดพนในกำรรกษำโรคหดไมควรใชเปนเวลำนำน (1) ถก (2) ผด 18.ผปวยโรคหดทใชยำเปนเวลำนำนจนไมมอำกำร สำมำรถหยดยำเองไดทนท (1) ถก (2) ผด 19. กำรใชยำสดพนท ำใหผปวยตดยำได (1) ถก (2) ผด 20.หลงใชยำสดพนในเดกแลวใหดมน ำตำมและเชดหนำทกครง (1) ถก (2) ผด

คะแนนรวม ………………

70

สวนท 3 แบบประเมนทกษะกำรใชยำของผดแลเดกโรคหด การใชยาพนสดรกษาโรคหดกบอปกรณชวยพนยาควรปฏบตดงน 1.ดวนหมดอำยทหลอดยำ (1) ถก (2) ผด 2.เขยำหลอดยำขนลง 4-5 ครง (1) ถก (2) ผด 3.ตอหลอดยำเขำกบอปกรณชวยพนยำ (1) ถก (2) ผด 4.ครอบหนำกำกบรเวณปำกและจมก (1) ถก (2) ผด 5.กดพนยำ 1 ครง สดหำยใจเขำทำงปำกชำๆลกๆ (1) ถก (2) ผด 6.หำยใจเขำออกผำนอปกรณชวยพนยำนำน 10 วนำท (1) ถก (2) ผด 7.หลงใชยำพนสดชนดสเตอรอยด ใหบวนปำกหรอดมน ำตำมและเชดหนำทกครง(1) ถก (2) ผด 8.กำรตรวจสอบยำหมด โดยลอยหลอดยำบนผวน ำ (1) ถก (2) ผด

คะแนนรวม ………………

ภาคผนวก ค

เครองมอทใชในการด าเนนการวจย

72

โปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล

ระยะเวลาการสอน 30 นาท สถานท หอผปวยกมารเวชกรรมสามญและพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต วธการใหขอมล รายบคคลโดยบรรยายการสาธตและการฝกปฏบต สอการสอน คมอดแลเดกโรคหด ตอน หดก าเรบปองกนได ผรบผดชอบ นางสาวฐตนนท ไมตร

ต าแหนง พยาบาลช านาญการ สงกดกลมงานพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

โทรศพท 02-9269-338, 086-332-8141 (Mobile) E-mail: ttnmt2004@yahoo.com

73

โปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล

ระยะเวลาการสอน 30 นาท สถานท หอผปวยในแผนกกมารเวชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผรบผดชอบ นางสาวฐตนนท ไมตร

ต าแหนง พยาบาลช านาญการ สงกดกลมงานพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

จดประสงค 1. เพอใหผดแลมความรและทกษะการดแลเดกโรคหด 2. ผปวยเดกควบคมโรคหดได 3. ปองกนการเสยชวตจากโรคหด จดประสงคเฉพาะ

1. สามารถเลนหรอท ากจกรรมประจ าวนไดตามปกต รวมถงการออกก าลงกาย 2. มสมรรถภาพการท างานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต 3. รวธปฏบตตวไดถกตองเมอหดก าเรบ

74

4. รวธใชยาสดพนรกษาโรคหดและปองกนผลขางเคยงจากยา เนอหาของขอมล

1. การทกทายการน าสเนอเรอง 2. ความรโรคหดและปจจยทท าใหเปนโรคหด 3. การหลกเลยงสงกระตนและการจดการสงแวดลอม 4. การปฏบตตวเมอหดก าเรบ 5. การใชยารกษาโรคหดและการปองกนผลขางเคยงจากยา 6. วธการใชยาพนสดรวมกบอปกรณชวยพนยา 7. การออกก าลงกาย

การประเมนผล แบบประเมนความรและทกษะการดแลของผดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ป

75

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

1.เพอสรางสมพนธภาพกบผปวยและผดแล ประเมนการรบรเรองโรคทเปน และเตรยมกลมตวอยาง

สวสดคะ ดฉนนางสาวฐตนนท ไมตร พยาบาลผจดการรายกรณผปวยเดกโรคระบบหายใจ

-คณหมอแจงวาผปวยเปนโรคอะไรคะ? เคยดแลผปวยโรคหดไหมคะ? อาการตอนนเปนอยางไรบางคะ? เคยมอาการเปนอยางนบอยไหมคะ? รสกกงวลใจในการดแลเดกโรคหดไหมคะ? ( ใหผดแลตอบค าถามและเลาแตละค าถามใหเรยบรอยจงเรมค าถาม ถามใหม ) สดทายบอกวตถประสงคการพดคยแลวน าเขาสแผนการดแล

กอนทผปวยจะไดกลบบาน วนนเรามาเตรยมความพรอมเรองการดแลเดกโรคหดเพอปองกนอาการก าเรบซ าและรวธปฏบตตวเมอหดก าเรบ

ดฉนขอเรยนชแจงวาแผนการจ าหนายผปวยเดกโรคหดนเปนสวนหนงของงานวจยเรอง ผลของการวางแผนจ าหนายผปวยเดกโรคหดตอความรและทกษะของผดแลมวตถประสงคทจะตดตามความรและทกษะของผดแลและระดบการควบคมโรคของผปวย มขนตอนการด าเนนการมดงตอไปนคะ

1.ไดรบการยนยอมจากผดแล เซนใบยนยอมเปนลายลกษณอกษร 2.ตอบค าถามขอมลสวนบคคล ความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดกอน

ไดรบโปรแกรมวางแผนจ าหนาย

1.ผวจยกลาวทกทายและพดคยทวไปเพอสรางสมพนธภาพและพรอมทงสอบถามความสขสบายทวไปทงทางดานรางกายและจตใจ เพอประเมนสภาวะทางดานรางกายและอารมณถงความพรอมในการเขารวมกจกรรม 2.ผวจยบอกวตถประสงคของ

ใบเซนยนยอมเขารวมโครงการวจย

1.สงเกตจากความสนใจและความตงใจของกลมตวอยาง 2.สงเกตจากการซกถามขอสงสยและการตอบค าถาม 3.สงเกตจากการรวมกจกรรมและใหขอ เสนอแนะของกลมตวอยาง 4.สงเกตสหนาทาทาง ความวตกกงวล

76

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

3.ไดรบการวางแผนจ าหนายโรคหดและสาธตการใชยาพนสดรกษาโรคหด 4.ตอบค าถามความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดหลงไดรบโปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล

5.นดพบแพทยและตดตามประเมนความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหด ระดบการควบคมโรคในชวงเวลา 3 เดอน หลงจ าหนาย

ขอมลทไดรบนเกบรกษาเปนความลบจะน าเสนอเปนภาพรวมของผลการวจยและไมมการระบชอ

โปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล 3.ผวจยอธบายใหทราบถงวธการด าเนนการ ระยะเวลาการเขารวมโปรแกรม ขนตอนการรวบรวมขอมล การพทกษสทธของผเขารวมวจยและเปดโอกาสใหกลม

77

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ตวอยางไดซกถามถงสงทสงสยเพอการตดสนใจเขารวมโปรแกรม

2.เพอวดความรและทกษะการดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1–6 ปกอนเรมกจกรรม

วดความรและทกษะการใชยารกษาโรคหดชนดพนสดกบอปกรณชวยพนยากอนไดรบโปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล

เมอกลมตวอยางยนยอมเขารวมโปรแกรมแลว ผวจยใหกลมตวอยางเซนใบยนยอมเขารวมโครงการวจย ตอบค าถามขอมลสวนบคคล แบบสอบถามความรการดแล

-แบบบนทกขอมล สวนบคคล -แบบสอบถามความรการดแลผดแลเดกโรคหดอาย 1–6 ป -ประเมนทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหด

78

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ผปวยเดกโรคหดอาย 1–6 ปและใหผดแลแสดงวธ การใชยาพนสดรกษาโรคหด

3.เพอใหกลมตวอยางมสวนรวมในการแสดงปญหาการดแลเดกเมอหดก าเรบ เกดความตระหนก ในภาวะเจบปวยของเดกและใหความร ทกษะการดแลผปวยโรคหด

การดแลผปวยเดกโรคหดสามารถควบคมโรคไมใหก าเรบไดโดยมผดแลเปนคนใกลชดทมความส าคญมากทตองมความร ความเขาใจเรองโรคหดและการดแลทพรอมปฏบตตามแผนเมออาการหดก าเรบ -ใครเปนคนสงเกตเหนวาเดกมอาการหอบเหนอย? -อาการเปนอยางไรบาง? แลวท าอยางไรเมอหอบเหนอย? -อะไรทคดวาเปนปญหาในการดแลโรคหด? ( ใหผดแลตอบค าถามและเลาแตละค าถามใหเรยบรอยจงเรมค าถาม ถามใหม ) และชกน าเขาสบทเรยน โรคหดเปนโรคเรอรงทพบไดบอยในเดกเลก อาการหดก าเรบเฉยบพลนเปนปญหาส าคญทท าใหเกดผลกระทบหลายดานทงผปวยและครอบครว หากเกด

1. เปดโอกาสให กลมตวอยางไดแสดงความคด เหนเกยวกบการเจบปวยของเดก การดแลและปญหาทเกดขน 2.ผวจยกลาวถงความส าคญของความพรอมการดแลเดกโรคหด

หนงสอคมอการ ดแลเดกโรคหด ตอนหดก าเรบปองกนได

1.สงเกตจากความสนใจและความตงใจของกลมตวอยางจากการซกถามขอสงสยและการตอบค าถาม 2.สหนาทาทาง ความกระตอรอรน ใน

79

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ภาวะแทรกซอนอาจเปนอนตรายถงแกชวตได ครอบครวอาจมความเครยดและวตกกงวล ยงสงผลกระทบถงคาใชจายได

การวางแผนดแลเพอควบคมโรคหดไมใหก าเรบและแผนการปฏบตตวรบมอกบอาการหดก าเรบนนจงมความ ส าคญอยางยง เพอใหครอบครวมความพรอมในการดแลเดกทเปนโรคหดอยางปลอดภย สงเกตอาการผดปกตและชวยเหลอไดรวดเรวทนเวลา

ผดแลจ าเปนตองมความรเรองโรคหด รวธการปฏบตตวเมอหดก าเรบ การหลกเลยงสงกระตน รทกษะการใชยารกษาโรคหดอยางมประสทธภาพและไมใหเกดภาวะแทรก ซอนเพอใหเดกมสมรรถภาพปอดปกต เลนท ากจกรรมหรอออกก าลงกายได จงจดท าคมอดแลเดกโรคหด ตอน “หดก าเรบปองกนได” ส าหรบผดแลเปนแผนการปฏบตตวเมอกลบบาน โรคหด คออะไร

โรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม มผลท าใหหลอดลมของผปวย มปฏกรยาตอบสนองไวตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาภาวะปกต โรคหดรกษาไมหายขาดแตสามารถควบคมโรคไมใหมอาการก าเรบได

ผลกระทบของอาการหดก าเรบทม ความ รนแรงและการปองกน และบรรยายความรการดแลโรคหดและทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหด

การรบรโปรแกรม

80

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

อาการของโรค ผปวยมกมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยไอมาก

ตอนกลางคนและเชามด อาการไอทเลาลงเมอไดรบยาขยายหลอดลม บางรายอาจมอาการไอ เหนอย หลงวงเลน ปจจยทท าใหเปนโรคหด 1.พนธกรรม พบวาประวตคนในครอบครวทเปนภมแพ หด โดยเฉพาะอยางกรณทบดา มารดาเปนโรคหดจะท าใหเดกเสยงตอการเปนโรคน 2.ปจจยทางสงแวดลอม ไดแก สารกอภมแพ เชน ไรฝ น ซากแมลงสาบ ขนหรอสะเกดรงแคผวหนงสตวเลยง เชอรา ละอองเกสรตางๆ มลพษจากการท างาน เชน กาซพษตางๆ ฝ นบาน ฝ นแปง สารเคม ควนและมลพษทางอากาศ เชน ควนบหร ควนธป ควนทอไอเสย ควนเผาขยะ ควนยากนยง ควนจากการประกอบอาหาร การตดเชอทางเดนหายใจ เชน ไวรส โรคหวด เมอเปนหวดมกมอาการมากกวาคนทวไปและปวยนานกวา อาจดขนเมอและไดรบยาขยายหลอดลม การดแลผปวยเดกโรคหด 1.การหลกเลยงสงกระตนและการจดการสงแวดลอม

81

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

2.การปฏบตตวเมอหดก าเรบ 3.การใชยารกษาโรคหด สงกระตนและการจดการสงแวดลอม 1.ไรฝ น

ใหซกเครองนอนทซกไดทกสปดาหน าจะพาตวไรฝ นและมลไรฝ นออกไป และใชน าคอนขางรอน (อณหภม 55-60 องศาเซลเซยส) นานมากกวา 30 นาท จะฆาไรฝ นได การผงแดดอยางเดยวไมมเพยงพอในการก าจดไรฝ น -ใชผาคลมไรฝ นทอแนนหมเครองนอน -ท าความสะอาดมาน ของเลนเดกทมขนดวยซกน ารอนเปนระยะ ควรใชมลแทนเพราะท าความสะอาดงาย -หลกเลยงการปพรมในหองนอน -หลกเลยงเครองเรอนและของเลนเดกทประกอบดวยนนหรอส าล หรอใชผาหรอขนสตวหม 2.ควนและสารระเหยระคายเคอง -หลกเลยงควนบหร ควนในสงแวดลอมและสารระเหย

82

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

3.แมลงสาบ -ท าความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ -เกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชดก าจด ขยะและเศษอาหารทกวน -ไมทงเศษอาหารลงทอระบายน า -อยาปลอยน าขงในอางน า ขาตกบขาว ทลางจานเพราะแมลงสาบชอบ 4.หลกเลยงสารกอภมแพจากละอองเกสร ดอกหญา รา -ควรปดหนาตางและประตชวงฤดกระจาย -ละอองเกสรใชเครองฟอกอากาศระบบ HEPA ท าใหปรมาณลดลงไดบาง -หลกเลยงเชอราโดยพยายามอยาใหเกดความชนใหอากาศถายเทสะดวก 5.หลกเลยงสารกอภมแพจากสตว -ไมเลยงสตวเชน สนข แมว นก หน กระตาย เปด หรอไก อาจหายใจรงแคหรอขนสตวท าใหหอบได -กรณมสตวเลยงควรอาบน าสปดาหละครงและไมใหผปวยคลกคล 6.ปองกนการตดเชอระบบหายใจ

83

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

-หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานทมเดกอยอยางแออด -หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวดหรอการตดเชอของระบบทางเดนหายใจ การปฏบตตวเมอหดก าเรบ หดก าเรบเปนภาวะทนาตนตระหนกเพราะท าใหคนทเปนหอบหดมอาการหายใจล าบากเนองจากหลอดลมตบจนอาจท าใหเสยชวตไดเมอโรคหดก าเรบจะมอาการหายใจล าบากมากขน ไอ หายใจมเสยงวดซงเกดขนเนองจากหลอดลมตบแคบมากขนการตบแคบนเกดจากกลามเนอหลอดลมหดตวรวมกบมการอกเสบของผนงหลอดลมท าใหผนงหลอดลมบวมและมเสมหะเพมมากขนในหลอดลมผทเปนหอบหดจงเกดการหาย ใจล าบากและถาอาการเปนมากหลอดลมจะตบสนทท าใหไมมลมเขาออกท าใหเสยชวตจากการขาดอากาศหายใจได การวางแผนการปฏบตตวเมอหดก าเรบเปนการเตรยมความพรอมของผดแลส าหรบผปวยเดกโรคหดทยงควบคมอาการหดก าเรบไม ได เปนการดแลทส าคญกบชวตของเดกเพอลดความทกขทรมานจากอาการหอบเหนอยและความเสยงตอการเสยชวตได แผนการปฏบตตวเมอหดก าเรบ ประกอบดวย

84

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

-ประเมนอาการจบหด (ไฟเขยว ไฟเหลอง ไฟแดง) -การปฏบตตว -ประเมนสถานการณทตองไปพบแพทย ระดบไฟเขยว หมายถง อาการรสกสบายด ประเมนอาการจบหด ไมมอาการก าเรบ หายใจสะดวก ไมแนนหนาอกหรอไอ การปฏบตตว 1.ใชยาปองกนหอบประจ าทกวน 2.หลกเลยงสงกระตน 3.หดก าเรบจากออกก าลงกาย ใชยาขยายหลอดลม กอนออกก าลงกาย 15 นาท 4.อบอนรางกาย ผอนคลายกลามเนอ 10-15 นาท กอน และหลงออกก าลงกาย ระดบไฟเหลอง หมายถง อาการหดก าเรบ-หอบ ประเมนอาการจบหด

85

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ไอ แนนหนาอก หายใจล าบาก หายใจมเสยงหวด ตนมาไอตอนกลางคน เหนอยงาย เลนหรอท ากจกรรมไดนอยลง การปฏบตตว -พก หยดกจกรรม -พน ยาฉกเฉนหรอยาขยายหลอดลม ใหสดพนครงละ 4 สด = 1 ชด รอดอาการ 20 นาท อาการดขน -พนยาขยายหลอดลมตอเนองไปอก 2 วนทก 4-6 ชวโมงเพอปองกนหดก าเรบ อาการไมดขน -พนยาขยายหลอดลมชดตอไปไดทก 20 นาท หากครบ 3 ชดแลวอาการไมดขนภายใน 3 -4 ชวโมง ใหรบพบแพทยทนทและสดพนยาชดตอไปซ าไดทก 15 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล ระดบไฟแดง หมายถง อาการรนแรง-หอบมาก ประเมนอาการจบหด ไมมแรง เดนไมไหว หวใจเตนเรวมาก อยเฉยๆ กเหนอย หายใจล าบากแรงและเรว หอบจนหนาอกบม กระสบกระสายปลายนวหรอรมฝปากเขยว พดไดเปนค า ไม

86

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

เปนประโยค การปฏบตตวใหรบพบแพทยทนทและสดพนยาซ าไดทก15นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล ประเมนสถานการณทตองไปพบแพทย ตองรบน าสงโรงพยาบาลและใชยาฉกเฉนหรอยาขยายหลอดลมทก 15 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล 1.มอาการรนแรง-หอบมาก 2.พนยาขยายหลอดลมทก 20 นาทครบ 3 ชดแลวอาการไมดขนภายใน 3-4 ชวโมง การใชยารกษาโรคหด ยารกษาโรคหด แบงเปน 2 ประเภท คอ ยาปองกนหอบและยาฉกเฉน ยาปองกนหอบ ใชลดการอกเสบของหลอดลม ลดภาวะหลอดลมไว ตองใชทกวนสม าเสมอ แมไมมอาการหอบ โดยพนยาสม าเสมอ

87

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ตามเวลาทแพทยสง ถาหยดยาเอง อาการอาจกลบก าเรบและถาพนขณะหอบ ยาจะไมชวยใหอาการทเลา ในเดกเลกตองใชอปกรณชวยพนยาเพอใหยาเขาสหลอดลมไดมากขนการปองกนอาการขางเคยงจากยา ยากลมนมกเปนสเตยรอยดชนดพนสด หลงใชยาอาจเกดอาการระคายคอ เสยงแหบแหง และเกดเชอราในชองปาก ดงนนควรบวนปากดวยน าและท าความสะอาดใบหนาทครอบหนากากกระบอกกกยาพนยาหลงการสดพนยา เพอลดการดดซมและผลขางเคยงของยา ยาฉกเฉน (ยาขยายหลอดลม) มฤทธขยายหลอดลม ท าใหลดอาการหอบเหนอย ผปวยและผปกครองควรสามารถประเมนอาการหอบก าเรบไดและใชยาอยางถกวธตามแผนการรกษาเมออาการก าเรบ ควรพกยาฉกเฉนตดตวผปวยตลอดเวลาเพอใชเมอหดก าเรบทนทวงท มารจก ดไอวาย สเปเซอร (DIY spacer) กนเถอะ ดไอวาย สเปเซอร (DIY spacer) คอ อปกรณชวยพนยาลกษณะเปนกระบอกกกเกบยาทผลตไดเองชนดมลนเปดปดใชส าหรบสดพนยารปแบบเอมดไอ (MDI)

88

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

เนองจากเดกมปญหาทไมสามารถควบคมการหายใจเพอสดยาเขาและกลนหายใจได จงจ าเปนตองใชกระบอกกกยาทเรยกวาสเปเซอรนเพอใหไดรบยาปรมาณทถกตองและลดเชอราในปาก กระบอกกกยายาสเปเซอรเปนอปกรณทหาซอยากและมราคาแพง ทางชมรมผปวยโรคหดโรงพยาบาลธรรมศาสตร ไดคดคนกระบอกกกเกบยาดไอวาย สเปเซอร (DIY spacer) ชนดมลนเปดปดและผลตไดเองราคาประมาณ 30 บาทเพอ ใหผปวยไดมอปกรณใชส าหรบพนยา DIY spacer ประกอบดวย 3 สวน 1.ตวกระบอก 2.ลนเปดปด 3.หนากาก ตวกระบอก ส าหรบใสยา ลนเปดปด ท าใหสดยาไมปนกบลมหายใจออก หนากาก ใชครอบจมกและปากเพอใหสดยาเขาไดด การท าความสะอาดกระบอกกกยา

89

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ท าความสะอาดเดอนละครงน ายาลางจานหรอสบออนอตราสวน 1:5,000 หรอน ายาลางจาน 2-3 หยดในน าสะอาด 500 ซซ เขยาใหทวหามขดถ ตงทงไวใหแหงไมตองลางน าซ า วธการพนยาพนสดรวมกบอปกรณชวยพนยา 1.ดวนหมดอาย 2.เขยาขวดยา 3.ตอยากบกระบอกกกยา 4.ครอบหนากากบรเวณปากและจมก 5.กดพนยา 1 ครงสดหายใจทางปากลกๆนาน 6-8 ครง (ประมาณ10 วนาท) 6.กดยาซ าตามจ านวนแพทยสง 7.หลงใชยาพนสเตยรอยดใหบวนปาก ท าความสะอาดใบหนาบรเวณทครอบหนากาก หมายเหต การตรวจสอบยาหมดดจากวนทเขยนก ากบเรมเปดใชงาน ออกก าลงกายพชตหด

90

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

การออกก าลงกาย การวงหรอออกก าลงกายทหนกเกนไป อาจกระตนใหเกดอาการหดก าเรบ โดยเฉพาะในเดกพบกวารอยละ 80 เพราะการออกแรงมากๆท าใหตองหายใจเรวขนทางปาก และหายใจน าอากาศทเยนกวาปกตพรวดเขาปอดเปนจ านวนมากซงท าใหปอดไดรบอากาศเยนและแหงกวาปกตทหายใจผานทางจมกทอนและชน ควรออกก าลงกายสม าเสมออยางนอยสปดาหละ 3 ครง เชนปนจกรยาน เดน วง วายน า เปนตน ใหผปวยออกก าลงกายสม าเสมอ และอบอนกอนออกก าลงกาย จะชวยลดอตราการก าเรบของโรคลงได งดออกก าลงในทมอากาศหนาวเยนผดปกตหรอมมลภาวะเชนฝ น ควน มากกวาปกตหรอฤดทมละอองเกสรและเมอมอาการหดก าเรบควรหยดพก วธพชตหด พนยาขยายหลอดลมอยางนอย 15-30 นาทกอนออกก าลงกาย ถงอยางไรเดกๆทมอาการหดก าเรบจากการออกก าลงกายกจ าเปนตองออกก าลงกายอยดเพราะในเดกทมน าหนกเกนหรอเปนโรคอวนมแนวโนมทจะเกดอาการมากกวาถงรอยละ 50 การวางแผนดแลผปวยเดกโรคหดทบานเพอปองกนหดก าเรบ และรวธปฏบตตวเมอหดก าเรบ ใหมความร และทกษะในการดแลโรคหด ประเมนอาการหดก าเรบได

91

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

ปฏบตตวเมอหดก าเรบไดตามแผนการรกษา ใชยาพนสดรวมกบอปกรณชวยพนยาได และหลกเลยงสงกระตนได ท าใหผดแลมความมนใจและมความพรอมในการดแลผปวยเดกโรคหดทบาน สามารถควบคมโรคไดดในอนาคต

จดประสบการณจรงในการลงมอปฏบตกจกรรมดวยตนเอง

การประเมนอาการหดก าเรบและทกษะการใชยาพนสดชนด เอมดไอ (MDI) รวมกบอปกรณชวยพนยา 1.ประเมนอาการหดก าเรบ 1.1การประเมนอาการหดก าเรบจากการหายใจ ไดแก อตราการหายใจ เสยงหายใจ และลกษณะหายใจล าบาก -อตราการหายใจเดกทผดปกต เดกอายแรกเกด-2 เดอน หายใจเรวกวา 60 ครง/นาท เดกอาย 1-5 ป หายใจเรวกวา 40 ครง/นาท เดกอาย 5 ปขนไป หายใจเรวกวา 30 ครง/นาท -เสยงการหายใจทผดปกต มเสยงฮด หรอหวด -ลกษณะการหายใจล าบาก มหนาอกบม ซโครงบมหรอ ใชกลามเนอคอชวยหายใจ มหายใจจมกบาน

1.อธบายและสาธตการประเมนอาการหดก าเรบและทกษะการใชยาพนสดชนดเอมดไอ (MDI) รวมกบอปกรณชวยพนยา 2.ใหผดแลสาธตยอนกลบการประเมนอาการหดก าเรบและทกษะการใชยาพนสด

1.ตวอยางยาพนสด ชนดเอมดไอ (MDI) -ยาหลอก (Placebo) -ยาขยายหลอดลม -ยาควบคมโรคหด 2.อปกรณชวยพนยา ดไอวาย สเปเซอร (DIY

1.สงเกตทกษะการฝกปฏบตการใชยาสดพนรกษาโรคหด 2.สงเกตสหนา ทาทางความสนใจ ความวตกกงวลของผดแล 3.สงเกตการซกถามขอสงสยและความเขาใจ

92

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

1.2 ประเมนความรนแรงของหดก าเรบจากสผวเพอสงเกตการขาดออกซเจน ผวหนงจะไมแดงเหมอนปกต เกดภาวะเขยวบรเวณปลายมอปลายเทา เยอบตาหรอ ถามอาการหอบมากจะเขยวบรเวณรมฝปาก 2.ทกษะการใชยาพนสดรกษาโรคหด -การตรวจสอบวนหมดอาย -ขนตอนการใชยาพนสดรกษาโรคหด -การปองกนอาการแทรกซอนจากยา -การท าความสะอาดอปกรณชวยพนยา -การตรวจสอบยาหมด

ชนดเอมดไอ (MDI) รวมกบอปกรณชวยพนยา -ประเมนการหายใจผดปกต -การประเมนสผวผดปกต -ใชยาพนสดรกษาโรคหดโดยใชอปกรณชวยพนยา กบผปวยจรง กรณยาควบคมโรคหดและฉกเฉน (ขยายหลอดลม) 3.ผวจยสรปปญหา

spacer) 3.หนงสอคมอการดแลเดกโรคหด ตอนหดก าเรบปองกนได 4.แบบประเมนทกษะ การใชยาพนสดรกษาโรคหด

จากการตอบค าถาม

93

วตถประสงค

เนอหา

กจกรรม

อปกรณ

ประเมนผล

และใหผดแลมสวนรวมการวางแผน การดแลเดกโรคหด

วดความรและทกษะหลงไดรบโปรแกรมวางแผนจ าหนายผปวย เรอง การดแลเดกโรคหดอาย 1-6 ปส าหรบผดแล

เมอกลมตวอยางเขารวมโปรแกรมแลว ผวจยใหกลมตวอยาง ตอบแบบสอบถาม ความรการดแลผปวยเดกโรคหดอาย 1–6 ป

แบบสอบถามความรการดแลผดแลเดกโรคหดอาย 1–6 ป

94

ภาคผนวก ง เอกสารรบรองโครงการวจย

ภาคผนวก จ รายนามผทรงคณวฒ

รายนามผทรงคณวฒ

1. ศาสตราจารยแพทยหญงอรพรรณ โพชนกล ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

2. ภญ.ปยรตน ปรดยานนท เภสชกรช านาญการพเศษ กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ

3. พว.พชรา บญญอนชต พยาบาลช านาญการพเศษ กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ

รปถ

าย

ประวตนกวจย

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

8. ผลงานวจยทผานมา ผรวมวจยตนทนความเจบปวยของการนอนโรงพยาบาลของผปวยเดกเลกทมภาวะหายใจหอบเฉยบพลนมเสยงวด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต (2559)

1. ชอ - นามสกล : 1.1 ภาษาไทย นางสาวฐตนนท ไมตร 1.2 ภาษาองกฤษ Miss THITINAN MAITREE 2. ต าแหนง พยาบาลช านาญการ 3. สงกดหนวยงาน : งานการพยาบาลตรวจโรคกมารเวชกรรม กลมงานการพยาบาล 4. วน/เดอน/ปเกด 25 กนยายน 2519 5. ทอยทตดตอได บานเลขท 12/66 หมท - ตรอก/ซอย แจงวฒนะ14 ถนนแจงวฒนะ แขวง/ต าบล ทงสองหอง เขต/อ าเภอ หลกส จงหวด กรงเทพมหานคร รหสไปรษณย 10210 โทรศพท 02 926 9340 โทรสาร - โทรศพทมอถอ 086 332 8141 อเมล ttnmt2004@yahoo.com 6. วฒการศกษา ปรญญาตร 7. สาขาวชาทเชยวชาญ การพยาบาลเฉพาะทางผปวยเดกโรคระบบหายใจ