Ao sangrado

Vall d'HebronHospital

Servei de FarmaciaCentre d’informació de medicaments

IMD004 26/06/2006

DOCUMENT DE RESPOSTA ESCRITA

Facultatiu que consulta: XXX

Servei: XXX

Data: 01/2013

Consulta: tractament del sagnat causat pels nous anticoagulants. Resposta :

Cal destacar que encara no s’ha establert clarament el tractament més eficaç del sagnat produït per cada un dels principis actius comercialitzats La falta d’antídot genera una diferència fonamental respecte als antagonistes de la vitamina K i, és una de les limitacions de la seva utilització.

Conforme a la informació demanada es realitza una cerca bibliogràfica sobre el tractament del sagnat induït per apixaban, rivaroxaban i dabigatran. S’ha de considerar prèviament el seu perfil farmacocinètic i farmacodinàmic per poder entendre les diferents estratègies farmacològiques que s’han posposat actualment.

De forma global, fins ara, no hi ha dades de que el plasma fresc congelat sigui eficaç en el sagnat produït pels nous anticoagulants orals. En models animals tractats amb dosis altes de dabigatran s’ha comprovat que redueix el volum d’hemorràgia intracerebral però no té cap efecte en la mortalitat.

Respecte a rivaroxaban, s’ha comprovat en voluntaris sans, que el seu efecte es pot revertir pel complex protrombínic (4 factors, II, VII, IX i X), basat en una reversió del allargament del temps de tromboplastina per aquest fàrmac però sense efecte en la correcció del temps activat parcial de tromboplastina induït per dabigatran. Considerant que aquestes dades són inconsistents, sembla que la dosi adequada seria la de 25 - 50 UI/kg, en el cas d’un sagnat agut greu. En els sagnats lleus, degut a que la vida mitjana es curta, la simple discontinuació del tractament pot ser suficient per solucionar l’hemorràgia. Cal destacar que s’ha utilitzat el rFVIIa en models experimentals per revertir l’efecte anticoagulant d’aquests fàrmacs sense mostrar cap tipus d’activitat ni modificar cap paràmetre de la coagulació, a més l’efecte trombogènic potser significatiu per lo que, es recomanaria el complex protrombínic com la opció de primera línia amb un grau d’evidència molt baix,

Si es produeix intoxicació es pot utilitzar carbó activat per reduir l’absorció i si hi ha sagnat utilitzar les mesures comentades abans (figura 1). Cal recordar que rivaroxaban presenta una elevada unió a proteïnes, així que no es dialitzable.

Facultatiu que respon: JC Juarez Data:25/01/2013Facultatiu responsable: JC JuárezTel: 934893464e-mail: [email protected]

Centre col·laborador de l’ISMP-EspanyaInstitute for Safe Medication Practices



IMD004 26/06/2006

Per apixaban, considerant que el mecanisme d’acció és molt semblant a rivaroxaban, es pot extapolar la informació disponible per aquest últim.

Respecte a dabigatran, les opcions terapèutiques continuen escasses. L’administració de complex protombínic no sembla generar cap efecte antihemorràgic (cal recordar que inhibeix la trombina factor IIa, el compleix protrombínic aporta el factor II entre altres). Alguns estudis en animals han mostrat que dosis de 100 UI/kg disminueixen l’hemorragia intracerebral o el tamany de l’hematoma però es desconeix l’eficàcia i repercussió clinica en humans. La utilització de rFVIIa encara estaría mes contraindicat ja que en model animals no s’ha trobat cap tipus d’efecte –a diferència del complex protrombínic- i més a més és una alternativa més cara i amb risc trombogènic. Cal destacar que en casos greus es por utilitzar l’hemodiàlisis ja que dabigatran s’uneix poc a proteïnes (35%). Aquesta estratègia s’ha utilitzat en pacients amb malaltia renal greu que havien rebut una dosi de 50 mg de dabigatran i es va realitzar una hemodiàlisis. Hi ha casos de pacients amb sagnat postoperatori, que no van remetre amb diferents hemoderivats i només l’hemodiàlisi va disminuir el sagnat.

A la figura 1 es proposa un algoritme publicat recentment per un grup d’experts:

Figura 1 Proposta de maneig del tractament del sagnat agut en pacients tractats amb els nous anticoagulants





IMD004 26/06/2006

S’ha de destacar que s’ha proposat el complex protrombínic activat PCC actived ( FEIBA, amb factors II, VII, IX i X activats)com possible tractament del sagnat induït per dabigatran, degut, a la capacitat de corregir la generació de trombina, en estudis “in vitro” en plasma obtingut de voluntaris sans que rebien dosis rivaroxaban i dabigatran. S’ha de considerar que aquest hemoderivat té la indicació en pacients hemofílics amb presencia d’inhibidors i en aquesta població el risc trombogènix és baix, però en la població no hemofílica el risc de trombosis podria ser major. A més la indicació no és l a de la fitxa tècnica, de forma que s’hauria de demanar el consentiment informat.

Respecte l’anticòs específic contra dabigatran encara no hi ha dades clíniques i es troba en desenvolupament, amb dades experimentals.

Finalment cal destacar que no hi ha dades clíniques d’altres tractaments hemostàtiques com la desmopresina i l’ácid tranexàmic i els experts recomanen considera-les com teràpies coadjuvants en cas de sagnat greu.

Conclusió:

Amb l’evidència disponible més recent, encara no es pot recomanar cap fàrmac o antídot pel tractament del sagnat induït pels nous anticoagulants orals ja que no existeix. En situacions en què el sagnat pot comprometre la vida del pacient hi ha recomanacions d’utilització del complex protrombínic. La recomanació d’utilització del compleix de protrombina per rivaroxaban es basa en estudis “in vitro” i en voluntaris sans, per apixaban en estudis “in vitro” i per dabigatran, la proposta d’utilitzar el complex de protrombina activat. Aquest cas també és molt discutible, ja que es basa una experiència d’estudis “in vitro” sense casos clínics publicats actualment. A més cal destacar que no s’ha demostrat que la correcció del paràmetre de la coagulació in vitro generi eficàcia en el pacient.

No hi ha dubte que en situacions d’urgència o vitals s’ha de considerar algun tipus d’alternativa terapèutica i una avaluació específica de cada cas. Finalment, s’inclou com annexa les directrius de la SETH, que poden ser d’utilitat per conèixer les recomanacions que proposen la societats científiques de prestigi i corrobora la informació comentada en aquesta consulta.

Bibliografia:

1- GG Turpie A, Kreutz R, Llau J, Norrving B, Hass S. Management consensus guidance for the use of rivaroxaban- an oral direct farctor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2012; 108. Doi: 10.1160/TH12-03-0209.

2- Eerenberg ES. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex concentrate. Circulation 2011; 124; 1573-79.





IMD004 26/06/2006

3- Schulman S and MarK A Crowther. How I treat anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and when and how to switch. Blood 2012; 119 (13): 3016-23.

4- MS Deborah, Crowther MA. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. European Heart Journal 2012 doi: 10.1093/eurheartj/ehs408.

5- Hartman, S.K. y col. Practice Guidelines for Reversal of New and Old Anticoagulants. Dis Mon 2012; 58(8): 448-46

6- Kaatz, S. y col. Guidances on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xainhibitors. Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1: S141-5.

7- Makris, M. y col. Guideline on the management of bleeding in patients onantithrombotic agents. Br J Haematol 2012. DOI: 10.1111/bjh.12107.

8- Escolar Albadalejo G. y col. .[Article en linea] Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia/Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia). SETH 2012 [Consultat gener de 2013] http://www.seth.es/images/files/guia-nuevos-anticoagulantes-orales.pdf

Annexe -1 Fragment del protocol de la SETH: Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales

ACTUACIÓN EN LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Hoy por hoy, la experiencia del manejo de las complicaciones hemorrágicas de los nuevos anticoagulantes es escasa, y la información que manejamos procede de pequeños estudios en sujetos sanos o experimentación animal. Por otro lado, algunas sociedades científicas han emitido una serie de recomendaciones basadas en datos farmacocineticos y farmacodinamicos de los fármacos (46,47). En cualquier caso, actualmente las recomendaciones no difieren de los protocolos de actuación ante una hemorragia secundaria a un fármaco antitrombotico, ya que no disponemos de ninguna sustancia que neutralice la acción de estos fármacos. Por último decir que la corta vida media de estos fármacos, junto con una farmacocinética predecible, hace que en muchos casos la única maniobra necesaria sea suspender dicho fármaco. Además los ensayos han demostrado que la tasa de hemorragias mayores es menor (36-38).

En primer lugar lo más importante es establecer gravedad de la hemorragia: leve, moderada y severa (riesgo vital), y la localización de la misma.



http://www.seth.es/images/files/guia-nuevos-anticoagulantes-orales.pdf

http://www.seth.es/images/files/guia-nuevos-anticoagulantes-orales.pdf



IMD004 26/06/2006a. Sangrado moderado: Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2ude CH. Hemorragia en área u órgano critico.

b. Sangrado severo: Hemorragia intracraneal. Reducción de Hb > 50g/L.Transfusión de > 4u. de CH. Hipotensión que requiere agentes inotrópicos. Hemorragia que requiere cirugía de urgencia. Es importante registrar la hora de la ultima dosis tomada, sobre todo de cara a la interpretación de las pruebas de coagulación. Se debe solicitar una analítica general, especialmente de función renal.

SANGRADO LEVE: bastara con retrasar o suspender temporalmente elfármaco. Si se puede hacer hemostasia local. En caso de epixtasis o gingivorragias, que suelen ser muy molestas para el paciente, son especialmente útiles los antifibrinoliticos topicos.

SANGRADO MODERADO. Se deberá notificar al hematólogo.– Suspender el fármaco.– Control hemodinámico del paciente.– Si hace menos de dos horas de la ingesta del fármaco hacer un lavadoCon carbón activado. Esto se ha demostrado que es útil en caso de dabigatran, también se ha sugerido su administración con apixaban. No hay experiencia para el rivaroxaban, pero puede ser una opción útil.– Localizacion de la hemorragia y correccion quirurgica/endoscopica.– Si hay compromiso hemodinamico administrar complejo protrombinico.

El objetivo del complejo protrombinico (CCP) es contribuir a la generacion de trombina mientras se produce la eliminación del fármaco. Con este producto se ha observado corrección de la prolongación del TP en sujetos sanos recibiendo rivaroxaban, pero no con dabigatran.Se ha sugerido que en caso de dabigatran seria mas util el factor VII recombinante activo o el concentrado del complejo protrombinico activado (CCPA), pero no hay ningún estudio que lo avale, además de que no hay la indicación para tal fin en el caso del factor VII recombinante ni tampoco para el CCPA. Dado que estos productos tienen una tasa no despreciable de eventos tromboembolicos su administración debería obviarse en hemorragias leves o moderadas.

SANGRADO GRAVE. Proceder igual que en el sangrado moderado. Si la hemorragia es secundaria a dabigatran, puede dializarse al paciente durante 4 horas o hacer una hemofiltracion con carbón activado. Esta opción no es válida para los farmacos anti-Xa. El uso de CCPA y de FVIIa recombinante debe limitarse exclusivamente a situaciones con compromiso vital.



Ao sangrado

Documents

Transcript of Ao sangrado