Antropologiske perspektiver på effekt i stofmisbrugsbehandling
-
Upload
sfi-slides -
Category
Government & Nonprofit
-
view
555 -
download
1
description
Transcript of Antropologiske perspektiver på effekt i stofmisbrugsbehandling
Antropologiske perspektiver på effekt i stofmisbrugsbehandling
Katrine Schepelern Johansen:
Program
Effekter og evidenshierarkier
Antropologi og epidemiologi i den perfekte verden
Historier om studiet af effekt
Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling?
Hvilke effektmål for behandling bør være vigtige?
2
Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling
Regeringens sociale 2020 mål nævner:
– Andelen af borgere, som afslutter et
behandlingsforløb for stofmisbrug som
stoffri eller med reduktion i misbruget
øget til mindst 50 %
– Antallet af narkorelaterede dødfald
skal reduceres og fasholdes på et niveau
på høst 200, svarende til en reduktion på
ca. 30 %
3
Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling
Regeringens sociale 2020 mål nævner:
– Andelen af borgere, som afslutter et
behandlingsforløb for stofmisbrug som
stoffri eller med reduktion i misbruget
øget til mindst 50 %
– Antallet af narkorelaterede dødfald
skal reduceres og fasholdes på et niveau
på høst 200, svarende til en reduktion på
ca. 30 %
4
Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)
1. Meta-analyser af randomiserede studier
2. Randomiserede studier
3. Kontrollerede studier med sammenlignings-
gruppe(r)
4. ‘Før-efter’ målinger, uden sammenlignings-
gruppe
5. Deskriptive analyser og kvalitative analyser
6. Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik
Graduering af evidensniveau (Sekretariatet for Reference-programmer 2004)
Publikationstype Niveau Styrke
Metaanalyse, systematisk oversigt Randomiseret kontrolleret studie
Ia
Ib
A
Kontrolleret ikke-randomiseret studie, kohorte undersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)
IIa
IIb
B
Case-kontrol undersøgelse, diagnostisk test (indirekte nosografisk metode), beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse
III C
Mindre serie, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel
IV D
6
Socialsty-relsens Vidensde-klaration 2012
7
I stedet for hierarkier, så…
Design med forskellige styrker og svagheder
i forhold til genstand og kontekst
Hvad er det, som vi gerne vil vide noget
om?
8
Antropologi og effektstudier i den perfekte verden
Effektstudier:
– Virker det?
– For hvem virker det?
Antropologi (og andre kvalitative tilgange):
– Hvad virker – og hvad virker ikke?
– Hvorfor virker det – og hvorfor virker det ikke?
– Hvad sker der ellers?
– Hvilke faktorer tilskriver henholdsvis brugere og
personale (og pårørende og….) betydning?
– Hvilke andre ting er på spil en det snævre
spørgsmål om effekt (kontekst)?
– Afdækning af kompleksitet
Bourgois (2002): Anthropo-logy and epidemi-ology on drugs: the challenges of cross-methodo-logical and theo-retical dialogue. I: Inter-national Journal of Drug Policy, vol. 13.
9
Behandling med lægeordineret heroin som eksempel
Forskningsprojekt gennemført fra 2008-
2012 i forbindelse med opstarten og de
første to års drift af programmet
10
Effektstudier af ordning med lægeordineret heroin (Cochrane review) viser:
Heroin virker bedre end metadon:
– Fastholdelse i behandling (retention)
– Mindre illegalt brug af heroin
– Positiv – men ikke signifikant – effekt på
mortalitet
Ferri et al. (2012): Heroin mainte-nance for chronic heroin-depen-dent indi-viduals
5. udgave The Coch-rane Col-laboration
11
Effektstudier af ordningen med lægeordineret heroin viser derudover:
Heroin virker bedre end metadon:
– Mindre kriminalitet
– Bedre helbred (i nogle studier)
– Bedre livskvalitet (i nogle studier)
– Bedre sociale forhold (i nogle studier)
RCT-studier fra Holland, Tyskland, England og Canada
12
Hvorfor virker behandling med lægeordineret heroin bedre end behandling med metadon?
???
”Det tyske forsøg har også bekræftet resultaterne fra det hollandske forsøg og såvel som i de hollandske forsøg kan den bedre effekt af heroinbehandlingen ikke entydigt tilskrives heroinens farmakologiske effekter. Den kliniske projektkoordinator på det tyske forsøg, Dr. Christian Haasen, mener således, at det at kunne fasholde en gruppe hårdt belastede misbrugere i behandling spiller en større rolle end heroinens farmakologiske effekter” (Hansen og Grønbæk 2007: 35)
Hansen og Grønbæk (2007): Litteraturgennem-gang til redegørel-se om heroinor-dination. SIF for Sundhedsstyrelsen
13
En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling
Heroin virker bedre end metadon, fordi:
– Heroin er det stof, der virker for dem
– Heroin er et meget bedre stof (for dem) end metadon
– De skal ikke ud og skaffe penge til illegal heroin ved siden af deres metadon-behandling
– Det giver ro og en mere normal hverdag med tid til andet end misbruget
Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.
14
En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling
Hvorfor holder nogle brugere så op i
heroinbehandling?
– De bliver meget bundne i behandlingen
– Heroinbehandlingen stiller sig (dermed)
hindrende for, at de kan leve et mere
normalt liv
– At heroin kan indtages på andre måder
end ved injektion (men gerne sådan at
det stadig giver et sus)
– Ønske om at blive stoffri
Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behandling. Glostrup: KABS VIDEN.
15
Personalets dilemmaer
Kan det være behandling at kokse?
Skal brugerne have lov at injicere i lysken?
Hvem skal føre sprøjten?
Hvad skal relationen være mellem den
sociale behandling og heroinbehandlingen?
Hvad er behandling?
Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.
16
Heroinbehandlingens dilemmaer
Medikaliseringen af heroinbehandlingnen har
muliggjort behandlingen men samtidigt
indført rigtig meget kontrol og overvågning
Forholdet mellem den sociale behandling og
den medicinske behandling
Heroinbehandlingen er udspændt mellem
normalisering og institutionalisering
Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.
17
Helle Vibeke Dahl om den etnografiske rusmiddelforskning
At forstå stofbruget fra brugernes eget perspektiv, herunder:
– Hvordan kriminalitet og stigmatisering har forvoldt skade og forværret situationen
– Hvordan brugerne har forsøgt at forstå og håndtere stofferne
– Hvilken betydning stofferne tillægges
– De politiske og samfundsmæssige indgrebs betydning for stofbrugernes situation og hverdag
– Vanetænkning og opfindsomhed over for rusmidler hos såvel stofbrugere som stofbekæmpere
Dahl (2004): Ilde hørt? Den lar-mende tavshed om etno-grafisk rusmiddelforskning. I: Bruger-perspekti-ver, As-mussen og Jöhn-cke (red).
18
Antropologiske undersøgelser af misbrugsbehandling
Typiske spørgsmål:
– Hvordan ser praksis ud
– Hvorfor ser praksis sådan ud
– Hvordan en given forståelse af praksis er opstået og
formidles i sociale relationer og forskellige kontekster
Karakteristika ved den antropologiske undersøgelse:
– Indsatsens ‘bivirkninger’ – eller måske rettere
virkelige effekt
– Det egentlige formål med behandlingen – at klare
opvasken eller blive stoffri
– Kompleksitet og kontekst
– Tavs viden
– Forskelle mellem ord og handling
Johansen og Ludvig-sen (2011) Antropolo-giske eva-lueringer af mis-brugsbe-handling – viden om komplek-sitet, rela-tioner og hverdags-praksis. I: Tidsskrift for Forsk-ning i Syg-dom og Samfund, nr. 15.
19
Historier om studiet af effekt
Studiet: Får brugerne en bedre livskvalitet
efter 6 måneders behandling med
lægeordineret heroin?
Målinger:
– Ved indskrivning og efter 6 måneders
behandling
– EQ-5D og DUQOL-scale
20
Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)
1. Meta-analyser af randomiserede studier
2. Randomiserede studier
3. Kontrollerede studier med
sammenligningsgruppe(r)
4. ‘Før-efter’ målinger, uden
sammenligningsgruppe
5. Deskriptive analyser, kvalitative analyser
m.m.
6. Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik
Historier om studiet af effekt
Indledende interview i den stabiliserende
fase:
– Stadig i aktivt sidemisbrug – svært at få
tid
– Ny i institutionen – vil gerne være venlig
og imødekommende (også overfor
forskeren)
– Krævede ofte kontinuerlig tilstedeværelse
(anden syn på tid, anden prioritering af,
hvad der er vigtigt) 22
Historier om studiet af effekt
EQ-5D indeholder bl.a. spørgsmål om
smerte – hvornår stiller man det til folk i
substitutionsbehandling – før eller efter
indtag af substitutionsmedicin?
DUQOL-scale indeholder bl.a. spørgsmål om
familie og skolegang – hvordan kan man
forvente, at 6 måneders behandling med
heroin kan hjælpe på 20 års misbrugsliv?
23
Historier om studiet af effekt
Brugere, som er glade for
heroinbehandlingen, og som derfor ikke vil
interviewes, når de har det dårligt: ”Jeg vil
jo gerne være med til at vise, at det er en
god ting”
Bruger som efter gen-interview spørger:
”Hvordan har jeg det så – har jeg fået det
bedre? Virker det?”
24
Historier om studiet af effekt
Indskrivning i heroinprogrammet indebærer
en relativ grundig somatisk og psykiatrisk
screening: ”Hvordan kan jeg have fået det
bedre fysisk, når I har fortalt mig, at jeg har
leverbetændelse?”
25
Historier om studiet af effekt
Ud over spørgsmålene om, hvad det
egentlig er, som vi måler på, og
sammenhængen mellem objektive mål og
individuelle erfaringer, rejser det selvfølgelig
også spørgsmålet om, hvordan man så
arbejder med effektmål i praksis
26
Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling
Selvbestemmelse og anderkendelse
Personale, der går længere end de skal
Kombinationen af misbrugsbehandling med
psykiatrisk behandling og somatisk
behandling
Den kulturelle betydning af de forskellige
præparater
27
Hvilke effekter skal vi gå efter i stofmisbrugsbehandling?
Recovery?
Indtager en fremtrædende plads i bl.a. de
engelske policy-udmeldinger på stofmis-
brugsområdet
28
Recovery – to definitioner fra det psykiatriske område
Fuldstændig recovery: At komme af med
symptomer, genvinde den sociale funktionsevne og
på andre måder vende tilbage til det normale
Personlig recovery: En dybt personlig, unik proces,
som forandrer personens holdninger, værdier,
følelser, mål og/eller roller. Det er en måde at leve et
tilfredsstillende, håbefuldt og bidragende liv, selv
med de begrænsninger, som er forårsaget af
sygdommen. Recovery indebærer udviklingen af ny
mening og formål i ens liv, mens man vokser udover
den psykisk sygdoms katastrofale følger
Slade 2009
Eplov et al. 2014
29
Recovery – fire værdier
Selvbestemmelse
Personorientering
Personinvolvering
Håb
Medarbejderne møder, samarbejder og bringer behandlingsmetoderne i spil sammen med borgeren
Eplov et al. 2014
30