ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS Y EMBARAZOY EMBARAZO

Claudia Pilar Botero de ArangoClaudia Pilar Botero de ArangoInfectologInfectologa a Universidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia

La infeccin es uno de los problemas mas comunes

encontrados por el obstetra

Chlamydia, Gonorrhea: 1-5 % Colonizacin Estreptococos grupo B: 15-40% Vaginosis bacteriana: 15-40% Corioamnionitis (a trmino) 5% Infeccin intraparto (RPMO, pretrmino): 25% Postcesrea: Endometritis : 10-20%

Infeccin herida Qx: 3-5%TV o Abscesos Plvicos: 1%

Duff

Patrick

: Antibiotic

selection

in Obstetric

PatientsInf

Dis

Clin

of North

Am. March

1997

25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibitico durante el

embarazo

Sweet

RL and

Gibbs

RS :Infectious

Diseases

of the

Female

Genital Tract

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA Betalactmicos, Carbapenemes, Vancomicina.

INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA Bactericidas: Aminoglucsidos Bacteriostticos: Macrlidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas

ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina

INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS Quinolonas, cido nalidixico, Rifampicina

CATEGORIAS DE RIESGO SEGN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO

A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas)

B. Estudios hechos en animales ms no en humanos: no riesgo para el

feto; O toxicidad en animales ms no en estudios en humanos.

C. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en

humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.

D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse

riesgo/beneficio.

X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los

beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

CategorCategora Aa A

DesDesrticartica !!

CategorCategora Ba B PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas AztreonamAztreonam Meropenem, Meropenem, ErtapenemErtapenem ClindamicinaClindamicina EritromicinaEritromicina** / /

AzitromicinaAzitromicina MetronidazolMetronidazol NitrofurantoNitrofurantonana PraziquantelPraziquantel

Anfotericina BAnfotericina B TerbinafinaTerbinafina RifabutinaRifabutina Aciclovir, Aciclovir, FamciclovirFamciclovir, ,

ValaciclovirValaciclovir DidanosinaDidanosina NelfinavirNelfinavir, , RitonavirRitonavir, ,

SaquinavirSaquinavir TenofovirTenofovir

** EstolatoEstolato: NO USAR: NO USAR

Estudios hechos en animales ms no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales ms no en estudios en humanos

Imipenem Imipenem cilastatinacilastatina CloranfenicolCloranfenicol QuinolonasQuinolonas LinezolidLinezolid ClaritromicinaClaritromicina Trimetoprim sulfaTrimetoprim sulfa TelitromicinaTelitromicina VancomicinaVancomicina CaspofunginaCaspofungina FluconazolFluconazol, , itraconazolitraconazol, , ketoconazolketoconazol, ,

flucitosinaflucitosina ((carcinogcarcinognesisnesis)) AlbendazolAlbendazol//MebendazolMebendazol AtovaquonaAtovaquona CloroquinaCloroquina IvermectinaIvermectina MefloquinaMefloquina PentamidinaPentamidina

SulfadoxinaSulfadoxina//PirimetaminaPirimetamina QuinidinaQuinidina DapsonaDapsona Rifampicina / Isoniazida / Rifampicina / Isoniazida / PirazinamidaPirazinamida AbacavirAbacavir AmantadinaAmantadina IndinavirIndinavir, , AmprenavirAmprenavir CidofovirCidofovir Inhibidores no Inhibidores no nuclenuclesidossidos GanciclovirGanciclovir, , ValganciclovirValganciclovir FoscarnetFoscarnet InterferonesInterferones LamivudinaLamivudina / / EstavudinaEstavudina LopinavirLopinavir / / RitonavirRitonavir OseltamivirOseltamivir ZidovudinaZidovudina

CategorCategora Ca CEstudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo

CategorCategora Da D

AminoglucAminoglucsidossidos

TetraciclinasTetraciclinas

VoriconazoleVoriconazole

Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio

CategorCategora Xa X

QUININAQUININA

TALIDOMIDATALIDOMIDA

RIBAVIRINARIBAVIRINA

Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZObeneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO

CONTRAINDICADOS CONTRAINDICADOS Y SU EFECTOY SU EFECTO

CLORANFENICOL Madre: Aplasia medular Feto Sndrome Gris

TETRACICLINAS Madre: Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrgica, Falla renal Feto: Decoloracin dientes y displasia; Inhib. crecim. seo

ESTOLATO ERITROMICINA Madre: Hepatotoxicidad Feto: Ninguno conocido

QUINOLONAS Madre: R.A.M Feto: Alteracin cartlago Artropatia irreversible

CON PRECAUCION: CON PRECAUCION: AMINOGLUCOSIDOS

Madre: Ototoxicidad - Nefrotoxicidad Feto: Toxicidad VIII par

CLINDAMICINA Madre: Reacciones alrgicas; Colitis pseudomembranosa Feto: Ninguno conocido

TRIMETOPRIM / SULFA Madre: Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus

ISONIAZIDA Madre: Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropata y convulsiones

METRONIDAZOL Evitar principalmente en primer trimestre: Organognesis

Consideraciones farmacocinticas

en pacientes obsttricas

AntibiAntibiticosticos

Vol. Sanguneo (50%)

[ ] plasmtica de protenas

Flujo sanguneo renal y T.F.G. (50%)

Niveles progesterona

Vol. Distribucin

[ ] srica

Aclaramiento de A/B de excrecin renal

CAMBIO CAMBIO EMBARAZOEMBARAZO ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

metabolismo heptico,

motilidad GI,

vaciamiento

gstrico: A/B V.O.: Absorcin impredecible.

UNION A PROTEINAS

Ceftriaxona 97% Dicloxacilina 97% Oxacilina 87% Cefazolina 84% Amikacina 84% Clindamicina 84% Cefalotina 70% Eritromicina 60% Penicilinas 50% Cloranfenicol 50% TMP/SMX 45-60%

Gentamicina 45% Tetraciclina 40% Ciprofloxacina < 30% Imipenem 25% Cefuroxima 20% I.B.L. 20% Ampicilina 18% Cefradina 13% Metronidazol < 10% Vancomicina < 10% Nitrofurantona 0%

Un significativo porcentaje del antibitico se queda en el

compartimiento fetal, no disponible para la madre

Resultado neto: Disminucin de la cantidad de droga

disponible

Aumento de la dosis requerida

10-50%

Irnicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de

antibiticos.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOSAmpicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOSCefalosporinas, Penicilinas + IBL,

Aminoglucsidos, Nitrofurantona, Eritromicina

NIVELES PROBABLEMENTE IGUALESClindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOSAmpicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOSCefalosporinas, Penicilinas + IBL,

Aminoglucsidos, Nitrofurantona, Eritromicina

NIVELES PROBABLEMENTE IGUALESClindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOS FactoresFactores

Transferencia activa vs. Pasiva (difusin) Gradiente de concentracin (Alto) Peso molecular (Bajo) Unin a protenas (Baja) Ionizacin de la droga (no ionizada libre) Bases dbiles Medios cidos cidos dbiles Medios alcalinos

RECOMENDACIONES A/B con mrgenes amplios de seguridad

(penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION.

A/B con mrgenes estrechos de seguridad (Aminoglucsidos): USAR DOSIS ESTANDAR(mg/Kg.).

Determinacin de niveles sricos ??

Antibiticos y placenta

Limitaciones para estudios y para determinar niveles (circulacin fetal / L.Amn).

Todos los A/B pasan a la circulacin fetal Bolo IV Nivel pico en la madre, 30-60

despus: Nivel pico sangre cordn Unin a Protenas: inversamente proporcional a

los niveles fetales del A/B.

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA

MICROORGANISMO RESISTENTE

ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

MICROORGANISMO RESISTENTE

ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

Manizales:La ciudad de las puertas abiertas.Manizales:La ciudad de las puertas abiertas.

ANTIBIOTICOS Y EMBARAZOLa infeccin es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetraSlide Number 325 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibitico durante el embarazoMECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOSCATEGORIAS DE RIESGO SEGN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZOCategora ASlide Number 8Slide Number 9Slide Number 10Slide Number 11CONTRAINDICADOS Y SU EFECTOCON PRECAUCION: Consideraciones farmacocinticas en pacientes obsttricasSlide Number 15UNION A PROTEINASUn significativo porcentaje del antibitico se queda en el compartimiento fetal, no disponible para la madreResultado neto: Disminucin de la cantidad de droga disponibleIrnicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de antibiticos. Slide Number 20DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOSFactoresRECOMENDACIONESAntibiticos y placentaPRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICASlide Number 25