CATEDRA: CIRUGIA IIIPROF. Dr. Julio Hernandez

ANTIBIOTICOS Y ANTITROMBÓTICOS EN TRAUMATOLOGIA

ANDREA FONTANILLS

GENERALIDADES

Después que la etapa aguda de la injuria ha

sido tratada, la infección es la causa

mas frecuente de mortalidad y morbilidad

Los pacientes que sobreviven al trauma

inicial 22% - 60% desarrollarían

complicaciones infecciosas

Las infecciones representan el 30%

- 80% de las causas de muertes

Relación del huésped – tipo-mecanismo de

trauma – factores de riesgo

Factores Modificables y No modificables

FACTORES DE RIESGO

Ruptura de las barreras

naturales y contaminación

Alteracion de la inmunidad Humoral y

Celular

Cantidad de tejido

desvitalizado

Cuerpos extraños

Hemorragias

Uso de cateteres, sondas,

transfusiones

Traqueostomia y

inmovilizaciones

Es un fármaco producido por un ser vivo o derivada sintético de él, que a baja concentraciones mata o detiene el crecimiento de otro microorganismo.

Bactericida(mata la bacteria)

Bacteriostática(impide el crecimiento)

Bacteriolíticos(mata a los microorganismos por lisis)

Hay una vía de

contaminación de la herida

Existen factores altos de

riesgo para una

infección Se pretende curar una

determinada infección?

Profilaxis se refiere a la administración del

antibiótico antes de que se de la contaminacion

de una herida

A la administración de un antibiótico tan pronto se

ha realizado el diagnostico de

contaminación terapia temprana o presuntiva

Procesos infecciosos, ya sea en herida operatoria quirúrgica o en los sitios de lesión. El tratamiento

de este proceso se le llama terapia curativa

Profilaxis, terapia temprana y curación

ELE

CC

IÓN

DEL

AN

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• Cobertura de bacterias de flora transitoria• Flora endógena, exógena o mixta, flora

residente hospitalaria

Aspectos microbiológicos

• Espectro, farmacodinamia y farmacocinética

• Efectos Colaterales y costos

Aspectos farmacológicos

• Heridas limpias vs heridas limpia - contaminadaAspectos

quirúrgicos

• Enfermedades inmunosupresoras, edad, tabaquismo

• Obesidad, diabetes, patologías renales y hepáticas

Aspectos del huésped

• Zona anatómica, tiempo de evolución y operatorio

• Hemostasia, contaminación, técnica operatoria, presencia de cuerpos extraños

Aspectos de la herida

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N T

RA

UM

A • Heridas limpias contaminadas es cubierta con cefalosporinas de 1ra generacion

Tejidos Blandos

• Fracturas de grado I y II cefalosporina 1ra generacion, contaminacion con tierra e instrumentos contaminados agregar penicilina

Cabeza y Cuello

• Se recomienda profilaxis antibiotica

• TCE penetrante, riesgo de presentar fistula.

• Estafilococco aereus, y en menor proporcion bacilos gram negativos y estreptococcus

Fractura Expuesta

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CEFALOPORINAS

CLINDAMICINA

GLUCOPEPTIDOS

PENICILINAS

ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS

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CEFALOSPORINAS

Antibióticos semisintetico de amplio espectro y de estructura B Betalactamica.

Interfiere con la síntesis de la pared celular bacteriana

Su espectro de acción varia de generación en generación

Cocos Gram positivos (s/todo S. aereus), Haemophiles influenzae, familia enterobacterias, pseudomona aeruginosa

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CEFALOSPORINAS

1ra GeneraciónCefadroxilo(Bidroxyl,Cefadril,cefaval) cefalotina (keflin), cefazolina (kezol, cefacidal) y cefalexina( Bidocef).

2da Generación• cefuroxima,

cefoxitina, cefaclor y cefonicid.

3ra Generación• cefotaxima (Cefotax,

Claforan) y ceftriaxona, (cefix, ceftrialin, eftrival)

4ta Generación • cefepime, cefpiroma

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Se administran tanto por vía

oral como parenteral, siendo su absorción

diferentes de un paciente a otro.

Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos

y líquidos corporales, incluido la

pleura, sinovial y hueso.

Excreción por vía renal, por lo

tanto se requiere

moderados ajustes de la

dosis en casos de insuficiencia

renal.

DOSIS: Cefalexina y cefradina(15-30mg/kg/dia)

Cefadroxilo: 0,5 a 1g 2 veces al dia.

Cefazolina 0,5 a 2g cada 8 horas.

EFECTOS ADVERSOS

VO e IV: diarrea colitis pseudomembranosa

Exantema cutáneo, alteraciones

hematológicas

dolor en sitio de inyección IM y

tromboflebitis por IV

APLICACIONES TERAPEUTICASClorhidrato de clindamicina VO 150 a 300 mg cada 8h

En niños de 10 a 20 mg/kg/día dividido en 3 o 4 partes

FARMACOCINETICASe absorbe vía oral

Biodisponibilidad 90%

Semivida de 2.5 h

Penetracion en tejidos

No atraviesa

barrera HE

Metaboliza en higado elimina en bilis y orina

CLINDAMICINA

GLUCOPEPTIDO (VANCOMICINA)

Inhibe la síntesis de peptidoglicanos por bloqueo de la polimerización

Gran actividad frente a cocos Gram + (s/todo estafilococos

metilresistentes)

No se administra por vía oral,

solamente IV, nunca IM

Dosis y vias:

30mg/kg/dia

500mg c/8h o 1g c/12h

HIPERSENSIBILIDAD SX. CUELLO ROJO

TAQUICARDIA OTOTOXICIDAD,

NEFROTOXICIDADHIPOTENSION

EFECTOS ADVERSOS

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PENICILINAS

Se adhieren a las PBP de la membrana celular de las bacterias y evitan así la síntesis de proteoglicanos y así destruyen la pared bacteriana.

Activa el sistema autolítico endógeno bacteriano, el cual inicia la lisis y muerte celular

Estas penicilinas tienen excelente penetración en la mayoría de los tejidos, excepto próstata, ojos y LCR

Es por 2 mecanismos, producción de B-lactamasas y por desarrollo de nuevas PBP con afinidad disminuida para las penicilinas

PENICILINAS CLASIFICACION:

PENICILINAS NATURALES

COCOS GRAM POSITIVOS

Penicilina GPenicilina V

Im-ivOral

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

S. Aereus productor de betalactamasa

MetilcilinaOxacilinaCloxacilina

Im-ivIm-ivOral-im-iv

AMINOPENICILINASCocos Gram positivos y microorganismos gramnegativos adquiridos en la comunidad

AMpicilinAAmoxicilinaAsociaciones con ácido clavulánico

Oral-im-ivOralOral-Im-IV

CARBOXI Y UREIDOPENICILINAS

P. Aeruginosa y microorganismos adquiridos en el hospital

Piperacilina Im-iv

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PENICILINAS RESISTENTE A LA B-lactamasa Estafilocócica OXACILINA Genérico Oxiclin, Oxipen

Son de espectro reducido, se usan para s. aureus productor de B- lactamasa o penicilinasa. Vida media Breve•OXACILINA, AMPOLLAS DE 1 GR, DOSIS: 500 MG A 1000 MG IM CADA 6 HORAS. •DICLOXACILINA: CÁPSULAS DE 250 Y 500 MG, DOSIS DE 250 A 500 MG VO CADA 6 HORAS

EFECTOS ADVERSOS Lo más común son las reacciones de hipersensibilidad en el 10% de pctes. •Flebitis y tromboflebitis en la aplicación IV. •Pueden producir síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseas, y vómito.

CONTRAINDICACIONES: HIPERSENSIBILIDAD A ELLAS O A LAS CEFALOSPORINAS.

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PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO

AMINOPENICILINAS

AMPICILINA

ESPECTRO: COCOS GRAM +: H. Influenzae B-lactamasa negativo. BACILOS GRAM + : listeria monocytogenes BACILOS GRAM - : E. coli, proteus mirábilis, salmonella no typhi, shigella.

AMPOLLAS DE 1GR, TABLETAS DE 250 Y 500 MG.

DOSIS: en infecciones de oídos, nariz, garganta, tracto respiratorio, piel y tejidos blandos de 0.5 A 1 GR IV CADA 6 HORAS Ó 500 A 750 MG V.O CADA 6 HORAS.

AMOXICILINA

Se absorbe de manera más rápida y completa que la ampicilina. ESPECTRO: es idéntico al de AMPICILINA, con la diferencia de que la amoxicilina es más activa contra s. pneumoniae y menos eficaz en shigelosis.

CÁPSULAS DE 250 Y 500 MG.

DOSIS: en infecciones otorrinolaringológicas, genitourinarias, piel y tejidos blandos, 250 – 500 MG CADA 8 HORAS.

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ÁCIDO CLAVULÁNICO: Tiene una baja actividad bactericida intrínseca, pero su principal función es la de inhibidor de amplio espectro de B-LACTAMASAS de bacterias GRAM + y GRAM-

AMOXICILINA CLAVULANATO TABLETAS DE 500 MG (375 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO) TABLETAS DE 1 GR (875 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO)

DOSIS DE 250 A 500 MG CADA 8 HORAS VO.

SULBACTAM: es un inhibidor irreversible de las B- LACTAMASAS, no tiene actividad antibacteriana útil como tal, excepto contra las neisserias.

AMPICILINA SULBACTAM: AMPOLLAS DE 1GR DE AMPICILINA + 0.5 GR DE SULBACTAM. ESPECTRO: igual al de la ampicilina, además de que cubre anaerobios y cepas productoras de B-LACTAMASAS. DOSIS: 1.5 a 3 GR CADA 6 HORAS IV.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA

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Profilaxis

Procesos tromboticos agudos

ANTICOAGULANTESFIBRINOLITICOSANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

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Heparinas no fraccionadas

Heparinas bajo peso molecular

INHIBIDORES INDIRECTOS DEL

FACTOR xa

Fármacos con acción antivitamina K:

acecumarol,warfarina

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Obtienen su efecto anticoagulante mediante la inactivación de los factores de la coagulación ya sintetizados en el plasma sanguíneo.

Son una familia de polisacaridos cuya estructura quimica se compone de una secuencia de unidades de d-glucosamina sulfatada y acido d-glucoronico, unidos por enlaces glucosidicos

HEPARINA

HBPM

Antídoto: Sulfato de Protamina

De elección en el embarazo, por no atravesar la barrera placentaria y también en la lactancia.

Alternativa en paciente que no toleran anticoagulantes orales.

Menor interacción con las plaquetas, reduce la incidencia de trombocitopenia. También reduce la incidencia de osteoporosis.

Vida media mayor, se puede administrar cada 12-24 h por via subcutánea.

Elevada biodisponibilidad por vía SC (85-95%), escasa variabilidad individual. No es necesaria la monitorización estricta para el ajuste de dosis

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBMP)

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PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

Profilaxis farmacológica con HBPM, ya que tiene serie de ventajas sobre HNF.

Enoxaparina 4000 UI (40mg) SC/24horas

Metodos de

Profilaxis

Dos horas antes del procedimiento Qx.

En cirugias de altos riesgo hemorragico, administrar la primera dosis entre 10 y 12 horas antes

Inicio

Se matendra en todos los casos durante el ingreso hospitalario y se aconseja prolongar hasta q ue el paciente deambule

Duración

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REACCIONES ADVERSAS

HEMORRAGIAS: mas frecuentes en ancianos e insuficiencia renal. Relacionado con la dosis, idiosincrasia y condición clínica del paciente, así como la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.

PLAQUETOPENIA: PRECÓZ (antes del 6º día de su utilización) suele ser moderada y reversible no siendo necesario suspender el Ttº.

LESIONES CUTÁNEAS: en el lugar de aplicación (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis, necrosis )

Asma, rinitis, fiebre, reacción anfilactoide , reacción vasoespástica, alérgica.

OSTEOPOROSIS en tratamientos prologados superiores a tres meses y a altas dosis, especialmente con HNF.

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CONTRAINDICACIONES

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OTROS FARMACOS ANTITROMBOTICOS:

FODAPARINUX: Inhibidor directo del factor Xa .

SE ADMINISTRA POR VÍA PARENTERAL (SC) A DOSIS DE 2,5 MG UNA VEZ AL DÍA ADMINISTRADA 6 HORAS DESPUÉS DE FINALIZADA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DURANTE 5-9 DÍAS.

No se ha establecido seguridad del Ttº durante períodos superiores.

Contraindicado en la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia.

Indicaciones:- cirugía ortopédica de Ms Is.- cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo

(oncológicos).- pacientes médicos de alto riesgo

inmovilizados.

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ANTICOAGULANTES ORALES:

ACENOCUMEROL. WARFARINA DISMINUYEN LA CAPACIDAD DE LA SANGRE PARA

COAGULAR

MECANISMO DE ACCION: TROMBOSTATICOS ANTIVITAMINAS K:

ANTAGONISTAS COMPETITIVOS DE LA VIT K A NIVEL HEPATICO

NO SINTESIS DE FACTORES II, VII, IX,X

EFECTO ANTICOAGULANTE RETARDADO: 12 – 24 H

ANALITICAMENTE:

ALARGAN EL TIEMPO DE PROTOMBINA (TP) EXPRESADO EN UNIDADES I.N.R.

INR SIN TTO: 0.9 A 1.3

INR CON AC. ORAL: 2 a 3 o MÁS

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FARMACOCINETICA:

BUENA ABSORCIÓN POR VIA

ORALPELIGRO DE INTERACCIONES:+UNION A PROTEINAS DEL 99%+METABOLISMO HEPATICOVIDA MEDIA LARGA: +DE 1 A VARIOS DIAS.+SE ADMINISTRA 1 VEZ AL DIA

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REACCIONES ADVERSAS:

HEMORRAGIAS:

+POR INADECUADO CONTROL DEL TRATAMIENTO.

LEVES: VITAMINA K

(TARDA 12 HORAS EN ACTUAR)

GRAVES:

+VIT. K IV. DOSIS MAXIMAS

+Concentrado de Fact. K dependientes

+Plasma fresco congelado 15 ml/Kg

+Transfusión de Sangre total fresca