Los antibióticos

• Han sido considerados como el descubrimiento terapéutico más importante de la historia de la medicina

• Algunos pioneros sentaron las bases a fines del s.XIX, pero el principal desarrollo ocurrió en la segunda mitad del s.XX

Expectativa de vida en años(Al nacimiento / Ambos sexos)

47,350,9

55,560,3

64,568,2 69,7 70,8 73,7 75,4 76,9

4046

5054

58,562,5

66,4 65,668,9 71,9

0102030405060708090

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

EEUU Arg

CDC, National Center for Health Statistics, 2002, INDEC

Argentina 1869: 32,9 años Manchester 1842: 38 años para la clase alta, 17 para los trabajadores

W.H.Belloso - Farmacología

Expectativa de vida (II)

Fuente: OMS, período 1980-1988

Pasteur y la teoría microbiana de la enfermedad

Paul EhrlichLa teoría de la “bala mágica”

1909, introdujo el Salvarsán derivado del arsénico para el tratamiento de la sífilis

Descubrimiento de la Penicilina - 1928

La penicilina en los medios

“Las casualidades afortunadas sólo llegan a las

mentes predispuestas”

L. Pasteur

El peligro del mal uso de los antibióticos

• “…la mayor posibilidad de daño con la automedicación es el uso de dosis tan pequeñas que, en lugar de eliminar la infección, eduquen a los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez éstos gérmenes pueden ser transmitidos a otros individuos y por éstos a otros hasta encontrar un huésped que desarrolle una septicemia o una neumonía que la Penicilina no podrá tratar.”

Alexander Fleming. Entrevista del New York Times, 26 de Junio de 1945

FALACIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

FALACIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Espectro más amplio = mejores resultados• Falta de respuesta = falla de cobertura• Frente a la duda = cambio de ATB• A más enfermedades más ATB• La infección requiere tratamiento inmediato• Respuesta implica diagnóstico• Los ATB no son tóxicos• A enfermedades más graves ATB más amplios• A enfermedades más graves ATB más nuevos

Kim J. Am J Med, 1989

ANTIBIOTICOS

• Bactericidas

• Bacteriostáticos

CURVA CONCENTRACION / TIEMPO

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS

PARAMETROS FARMACODINÁMICO

S

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS

/FARMACODINÁMICO

STiempo de vida media

Unión a proteínas

Volumen de distribución

Biodisponibilidad

Estado estacionario

Area bajo la curva (AUC) Conc. VS. Tiempo

Constante de eliminación

Absorción

Concentración en el pico y en el valle

CIM CBM

Velocidad Bactericida

Efecto Post-ATB

Efecto Sub-CIM

Efecto Sub-CIM-Post-ATB

Aumento de Actividad Leucocitaria Post-ATB

Fenómeno de tolerancia

Efecto Eagle

Efecto Inóculo

Persistencia

Concentración en pico/CIM (C Máx)

Tiempo de conc. sérica por encima de la CIM (T>CIM)

Area bajo la curva de 0-24 hs/CIM (ABC0-24/CIM)

Propiedades Propiedades Farmacodinámicas de los Farmacodinámicas de los

AntimicrobianosAntimicrobianosANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO TIPO DE TIPO DE BACTERICIDIABACTERICIDIA EFECTOEFECTO PARÁMETROPARÁMETRO

ß-LACTÁMICOS

Tiempo

dependienteMedio a moderado T>CIM

MACRÓLIDOS

COTRIMOXAZOL

CLINDAMICINA

OXAZOLIDINONAS

AZÁLIDOS

Tiempo

dependienteProlongado AUC24h/CIM

ESTREPTOGRAMINAS

TETRACICLINA

VANCOMICINA

FLUORQUINOLONAS

Concentración

DependienteProlongado

AUC24h/CIM

Ó

Cpmax/CIM

AMINOGLUCÓSIDOS

METRONIDAZOL

CETÓLIDOS

Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34

Propiedades Farmacodinámicas de Propiedades Farmacodinámicas de los Antimicrobianoslos Antimicrobianos

ANTIBIÓTICOTIPO DE

BACTERICIDIAEFECTO PARÁMETRO

ß-LACTÁMICOS

Tiempo

dependienteMedio a moderado T>CIM

MACRÓLIDOS

COTRIMOXAZOL

CLINDAMICINA

OXAZOLIDINONAS

AZÁLIDOS

Tiempo

dependienteProlongado AUC24h/CIM

ESTREPTOGRAMINAS

TETRACICLINA

VANCOMICINA

FLUORQUINOLONAS

Concentración

DependienteProlongado

AUC24h/CIM

Ó

Cpmax/CIM

AMINOGLUCÓSIDOS

METRONIDAZOL

CETÓLIDOS

Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34

Correlación entre parámetros PK-PD y la respuesta microbiológica

ATBs CC dependiente

ATBs TPO dependiente

TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIMAcción bactericida Tiempo-

dependiente

0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10 12

Resp

uesta

clín

ica

Respuesta clínica vs concentraciones en pico sobre la CIM de Gentamicina

Concentraciones en pico sobre la CIM

(%)

ABC / CIMAcción bactericida Concentración-

dependiente

La mayoría de las infecciones no requieren tratamiento inmediato

excepciones...

• Tétanos, botulismo, difteria, epiglotitis• Endocarditis aguda• Meningitis, encefalitis, absceso epidural• Endoftalmitis• Infecciones en huésped inmunocomprometido• Sepsis• Sindrome de Shock Tóxico• Celulitis y mionecrosis clostridial, mordedura

humana y animal

Incluyen

• Endocarditis• Neumonía• Gripe• Otitis• Molestia ocular• Intoxicación GI• Dermatitis

• Sólo EI aguda• Sólo neumonía grave• Sólo con distress• Sólo con meningitis• Sólo endoftalmitis• Sólo botulismo• Sólo gangrena

gaseosa

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICAInfecciones que justifican su uso

• Fiebre en neutropenia

• Meningitis bacteriana

• Sepsis neonatal

• Infecciones en receptores de transplantes

• Neumonía severa

• Endocarditis infecciosa aguda

FARINGITIS• 85% virales. S. pyogenes principal causa bacteriana.• La clínica no es discriminativa (Sobreestima la etiología

bacteriana)• Sensibilidad de test de antígeno hasta 90% (específico

de Grupo A). Cultivo 73 a 100%.• El inicio de ATB en faringitis bacteriana dentro de los 9

días previene FR. El inicio precoz no mejora el pronóstico ni evita las recurrencias

• Sensibilidad universal a P. Existe resistencia a macrólidos

SINUSITIS AGUDA• 60% resuelve espontáneamente.• Existe evidencia clínica y radiológica de

compromiso sinusal en el resfrío común.• Tos y compromiso rinosinusal de >10 a 14 días de

duración, o fiebre 39º o edema y dolor facial• Las características de la descarga nasal no ayudan

al diagnóstico de sinusitis bacteriana.• ATB duración: 7 días luego de la mejoría sustancial

o resolución de los síntomas (10-14 días)

OTITIS MEDIA

• Sólo deben tratarse los episodios de otitis media aguda (OMA) con presencia de efusión y signos o síntomas (otalgia, otorrea, fiebre) y no la efusión aislada.

• 80% OMA se resuelven sin tratamiento en 7 a 14 días. 95% con ATB (Escasa diferencia entre drogas)

• ATB 5 a 7 días• La efusión posterior a OMA es esperable (semanas • a meses) y 90% resuelve sin tratamiento

BRONQUITIS AGUDA• Sin consenso en definición y tratamiento• Habitualmente de etiología viral• No hay demostración de utilidad de ATB en duración de la

tos y ausentismo laboral.• ATB no previenen ni disminuyen la severidad de las

complicaciones bacterianas subsecuentes.• En ausencia de neumonía ni la presencia ni las

características del esputo son predictores de etiología bacteriana.

• La fiebre no predice etiología bacteriana

Proceso de toma de decisiones en

antibióticoterapia

Identificación de la infección

Tratamiento empírico

Toma de la muestra

Adecuación Tratamiento definitivo

USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS

• Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto.

Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160

USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS• Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente antibióticos de amplio espectro por la vía equivocada, en la dosis incorrecta o por demasiado tiempo

Gould IM, Curr Opin Infect Dis 2002; 15:395

Proceso de Selección de Antimicrobianos

EFICACIA SEGURIDAD COSTO/EFECTIVIDAD

Dosis []/t en suero

Absorción

Distribución

Eliminación

[]/t en tejidos

[]/t en biofase

Efecto Farmacológico o Tóxico

Efecto antibiótico/tiempo

FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA

PROCESO FARMACOLOGICO DE ANTIMICROBIANOS

Dosis e Intervalode dosificacion

Conc. Sérica Vs Tiempo

• Absorción• Distribución• Eliminación

Conc. vs tiempo (Tejidos, Fluidos

Biologicos

Efecto farmacológico y

toxicológico

Conc. vs tiempo(sitio infección)

Actividad atmvs tiempo

Actividad atmVs conc.

Fármaco Cinética Fármaco Dinámica

Conc. Inóculo

TiempoTiempo

“...todo es veneno, nada es veneno; la diferencia está en la

dosis...”Paracelso, s XV

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

Probabilidad Infección

Bacteriana

Probabilidad Urgencia o Emergencia

Probabilidad Gérmen Sensible

X X

RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOSConsecuencias del uso de

antimicrobianos

Nosocomial Comunidad

SAMR Enterobacterias resistentesERV Gonococo resistenteBac Gram Neg Neumococo resistente multirresistentes Haemophilus/MoraxellaCandidiasis TBC multirresistente

Causas de la sobreutilización de antimicrobianos

• Muchas veces el médico entiende erróneamente que es la expectativa del paciente y sus familiares

• Presión por el tiempo de la consulta

• Falta de conocimiento de la variabilidad de las presentaciones clínicas y la historia natural

Hay sobreuso de ATB?

• SI, especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS)

• Según CDC controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB en un 40% en EEUU

• Conceptos equivocados de diagnóstico de enfermedades bacterianas, y de reducción del ausentismo

• Utilización de antimicrobianos para usos veterinarios• Utilización de antimicrobianos en detergentes, lociones,

jabones, etc, que podrían seleccionar bacterias resistentes.

Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160 – Levy S, Sci Am 1998; 278:46

RESISTENCIA BACTERIANA

• Es un problema de gran magnitud, y en crecimiento• Se relaciona con el uso (no siempre inadecuado) de

antimicrobianos• No hay buenas perspectivas de controlarla con

nuevos fármacos• Intervención del personal en su aparición y en su

difusión• Lo que es bueno para el paciente no siempre es

bueno para la comunidad• Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas

certezas

USO DE ANTIMICROBIANOS

GERMENES RESISTENTES

Comparación de antimicrobianosParámetro IDEAL Penic. Cef.. Macról. Quinol. TMS

Espectro + ++ +++ ++++ +++ +++

Vd ++++ +++ ++ ++++ +++ +++

Pico pl. ++++ +++ + + ++ ++

V ½ ++++ + ++ +++ +++ +++

Dosis + ++++ ++ ++ + ++

Interacc. - + + +++ ++ ++

Resistencia - ++ ++ ++ +++ +

Ef Adv. - + + ++ ++ +++

UTIA – HOSPITAL ITALIANOSENSIBILIDAD DE ESTAFILOCOCOS- 2001-

(Hemocultivos, muestras varias y urocultivos)

0

20

40

60

80

100

pen oxa clin c1 rif eri tms fus van

SAMSSAMR

H.I.B.A