NeumoníaFreddy E. Morales Moreno

Es una infección del parénquima pulmonar

Es la principal causa de mortalidad infantil en el mundo.

Se diagnostica y trata de modo equivocado.

Generalidades

La neumonía puede ser causada por virus, bacterias, parásitos u hongos.

Se puede contraer en la escuela, el trabajo o hasta en un hospital.

Los síntomas de una neumonía pueden aparecer el día siguiente después de contraerse, o incluso tardar hasta 10 días en presentarse.

Adquirida en la comunidad (NAC). Adquirida en el hospital(NAH). Atípica. Neumonía por microorganismos de

respiradores(VAP)

Clasificación de las neumonias

Es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación y hasta los 7 días posteriores al alta médica.

Adquirida en la comunidad (NAC)

Siendo una enfermedad infecciosa, frecuente y seria en todo el mundo.

La terapéutica antimicrobiana inicial es, frecuentemente empírica y debe estar basada en el conocimiento de los microorganismos más frecuentes y de sus sensibilidades a los antimicrobianos en una comunidad en particular.

Un diagnóstico certero es necesario realizar una anamnesis y examen físico exhaustivo, complementado con una Rx. de tórax que confirme la presencia del bloque neumónico y un examen de esputo adecuado para establecer el diagnóstico etiológico.

Principales Microorganismos implicados en la etiología de la NAC:

Streptococo pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. Clamidia pneumoniae. Legionella pneumophila. Haemophilues influenzae. Gérmenes menos frecuentes: Staphylococo aureus. Bacilos Gram Negativos. Moraxella catarralis. Coxiella burneti. Chlamydia psittaci.

Etiologia

Aspiración de Secreciones Orofaríngeas:

1. Principal mecanismo patogénico.2. El 50% de las personas normales sufren microaspiraciones durante

el sueño.3. Los mecanismos de defensa pulmonar están principalmente

disminuidos en pacientes ancianos, alcohólicos, desnutridos y con enfermedades subyacentes como ser EPOC, DBT, cardiopatías isquémicas.

Inhalación de microorganismos presentes en el aire:

1. Principal mecanismo patogénico de las neumonías atípicas

 Patogenia de la NAC, se pueden distinguir varios mecanismos:

Diseminación Hematógena a partir de un foco séptico:

1. Por ejemplo, bacteremia por E.coli en el curso de una infección urinaria por Staphylococo aureus en pacientes adictos a drogas intravenosas.

Extensión directa a partir de un foco contiguo:

1.     Mediastínico o subfrénico.

Reactivación de microorg. latentes en pacientes inmunodeprimidos:

1.     Por ejemplo Pneumocistis cariini o Micobacterium TBC.

Los pacientes que pertenecen a las categorías I y II, considerados de bajo riesgo, son manejados de manera ambulatoria.

    Los pacientes que pertenecen a la categoría III necesitan, por lo menos, un corto período de observación para evaluar la evolución del cuadro, en tanto que los pacientes que pertenecen a las categorías IV y V se impone el manejo intrahospitalario.

Fiebre elevada de comienzo subito con escalofrios. Mal estado general. Aparicion de herpes labial. Acompañado de dolor toracico de carácter pleuritica. Expectoracion purulenta. Auscultacion focal.

Infrecuente en lactantes y niños pequeños. También puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipode neumonía “silente” característica de la NAC neumocócica.

La tos no esta presente o es escasa.En niños pequeños es frecuente la aparición de meningismo o dolor

abdominal que confunden y retrasan el diagnóstico. La presencia de herpes tampoco

es habitual en ellos.

NAC Bacteriana o tipica

Comienzo lento síntomas catarrales con fiebre moderada. Tos seca irritativa y en ocasiones dificultad respiratoria. Auscultación generalizada de características bronquiales.

NAC viral: -3 años, cuadro catarral con febrícula, faringitis, conjuntivitis, en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea.

NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae: afecta a niños mayores de 3 años de presentación subaguda, cefalea, mialgias y tos seca irritativa con auscultación espástica.

NAC Atipica

Diagnostico clínico. Diagnostico radiológico. Diagnostico etiológico.

Diagnostico

PATRONES RADIOLOGICOS Clásicamente se distinguen tres tipos de

neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares. 2. Bronconeumonías. 3. Neumonías intersticiales.

Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con Esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia cardiaca Cáncer. Convulsiones. Problemas neurológicos.

Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar

previa. Tabaquismo. Inmunosupresión. Cirugía reciente. Colonización de Orofaringe.

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Este debe instaurarse basándose en:

a) La edad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la NAC).

b) Características clínico-radiológicas de la NAC.c) Gravedad del enfermo.

d) Resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus).

COMPLICACIONES

Las dos complicaciones más frecuentes son el derrame pleural y la neumonía abscesificada o necrotizante.

Es la segunda causa de infección nosocomial y la más frecuente en Unidades de cuidados intensivos.

La NIH comienza después de 48 hs de ingreso hospitalario o den-

tro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a

ventilación mecanica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de

co-menzar ésta.

Neumonía Intrahospitalaria (NIH)

TEMPRANA: Se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan

habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae, SAMS, etc)

TARDÍA: Se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que

colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Existen 2 subgrupos de NIH:

Los patógenos más frecuentes son:

Los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilín sensibles y Streptococcus pneumoniae

Los más importantes son la intubación endotraqueal y la

ventilación mecánica invasiva.

•Prevenibles: broncoaspiración, depresión del sensorio, uso de antiácidos o bloquentes H2 y la presencia de sonda nasogástrica.

• No prevenibles: edad > a 60 años, EPOC, alteración de la vía aérea superior, la gravedad ( APACHE II), enfermedades neurológicas, cirugías y traumatismos.

Factores de riesgo:

Prevenibles: Cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación continua, reitubación y traslado fuera de la UTI.

No prevenibles: VM por más de 24 hs, SDRA, enfermedad cardiaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de monitorización de la presión intracraneal e IET de emergen-cia.

Específicos para NAV:

edad avanzada. mala calidad de vida previa. presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal. enfermedades con déficit inmunitario. ingreso en UTI quirúrgicas. necesidad de oxigeno > al 35%. necesidad de presión positiva al final de la espiración. reintubación disfunciones orgánicas no pulmonares shock, sepsis grave, shock séptico compromiso bilateral concentraciones elevadas de IL-6

Factores pronósticos de mortalidad:

En una persona de edad avanzada, el primer signo de neumonía intrahospitalaria pueden ser cambios mentales o confusión. Otros síntomas son:

Tos que puede producir esputo mucoso, verdoso o purulento (flema)

Fiebre y escalofríos Molestia general, inquietud o indisposición (malestar

general) Inapetencia Náuseas y vómitos Dolor de pecho agudo o punzante que empeora con la

respiración profunda o la tos Dificultad para respirar

Manifestaciones clinicas

Los exámenes para evaluar la neumonía intrahospitalaria pueden ser:

Gasometría arterial para medir los niveles de oxígeno en la sangre. 

Hemocultivos para ver si la infección se ha propagado a la sangre.  Radiografía o tomografía computarizada del tórax para revisar los

pulmones.  Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC). Oximetría de pulso para medir los niveles de oxígeno en la sangre. Cultivo de esputo o tinción de Gram en esputo para buscar los

microbios que están causando la neumonía. 

Diagnostico