1. Prof. Guiomar ANOTAES DE ENFERMAGEM

2. As anotaes de enfermagem Assim como todo documento particular, para ser considerado autntico e vlido dever estar legalmente constitudo, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 68 do cdigo do processo civil). 3. Os Registros de Enfermagem alm de garantir a comunicao efetiva entre a equipe de sade, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurana, pois constituem o nico documento que relata todas as aes da enfermagem junto ao paciente. 4. Uma ao incorreta do profissional poder ter implicaes ticas e/ou cveis e/ou criminais. Pela legislao vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responder por suas aes, inclusive tendo o dever de indeniz-lo. Para que possa se defender de possveis acusaes poder utilizar seus registros como meio de prova. 5. lei 7.498/86 dispe sobre o exerccio da enfermagem cabe ao enfermeiro: Art.1(...)privativamente: - planejamento, organizao, execuo, avaliao dos servios e assistncia de enfermagem (consulta e enfermagem; prescrio a assistncia e enfermagem). 6. decreto 4.406/87 Cabe o tcnico e enfermagem: executar atividades e assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro; 7. cabe ao auxiliar de enfermagem: - I observar, conhecer e descrever sinais sintomas, ao nvel de sua qualificao; - II executar tratamentos especificamente rescritos. 8. Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. 1 Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos. Art. 2 Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do sustentao a sua prtica profissional. 9. Responsabilidades e deveres Art. 5 Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. (...) Art. 7 Comunicar ao COREN e aos rgos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional. 10. Responsabilidades e deveres ( cont.) (...) Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de Enfermagem livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia. (...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistncia de Enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria. 11. Responsabilidades e deveres (cont.) Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional. 12. art.2 Registrar as informaes inerentes indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa." 13. Proibies art. 2 assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro. 14. As Anotaes de Enfermagem fornecem dados que iro subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrio; suporte para anlise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evoluo de Enfermagem. 15. Regras importantes para a elaborao das Anotaes de Enfermagem - Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; - Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; - No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; - Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; 16. - Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; - Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida; - Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma; 17. - No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); - Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro. 18. As anotaes de Enfermagem devem ser registradas em formulrios/documentos, com cabealho devidamente preenchido c om os dados completos do paciente, de acordo com os critrios estabelecidos na instituio. 19. Admisso: nome completo do paciente, data hora admisso; condies de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.); presena de acompanhante ou responsvel; condies de higiene; queixas relacionadas o motivo da internao; procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio da rotina institucional mensurao dos sinais vitais, puno do acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, tc.); orientaes prestadas. 20. Pr-operatrio: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico. Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional 21. Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.); Composio da equipe cirrgica; Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela Instituio; Tipo de curativo e local; Intercorrncias durante o ato cirrgico; Encaminhamento SRPA. 22. Ps-operatrio: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar. 23. Transferncia de unidade/setor: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas. 24. Alta: Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado 25. bito: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). 26. Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.); 27. Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.). 28. Diurese: Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias). 29. Evacuao: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade); Queixas. 30. Mudana de decbito: Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Horrio; Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.). 31. Higienizao: Tipo de banho (imerso, asperso, de leito); Data e horrio; Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente; Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio); No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: Horrio 32. Higiene oral: Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e entregar ao responsvel da famlia ou do hospital); Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional); Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.). 33. Curativo: Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado. 34. Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados. 35. Acesso venoso perifrico: Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc 36. Dor: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.). 37. Administrao de medicamentos: Ateno: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou no, atravs de smbolos,como /, pou , respectivamente, no cumpre(m) os requisitos legais de validao de um documento, conforme mencionado no captulo "Conceitos", por isso a importncia de registrar, por escrito, na Anotao de Enfermagem a administrao ou no da medicao. Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s); 38. Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado: IM (glteo, deltide, vasto lateral, etc); EV (antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior, etc), SC (abdome, regio posterior do brao, coxa, etc) e ID. No esquecer de fazer referncia se do lado esquerdo ou direto; No caso de administrar atravs de um dispositivo j existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso perifrico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; 39. Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotao de Enfermagem, aps a identificao do profissional, deve ser inutilizado o espao restante da linha (no deixar espaos em branco) e a prxima anotao dever ser registrada na linha subsequente. 40. Admisso (exemplo) 10h00 - Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela me, PA=110x80 mmHg e T=38C. Orientadas quanto s normas do setor. Tec. Enf.:Maria Joana da Silva COREN-DF-111111- ---------- 41. Procedimentos 10h30 - Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda, com jelco n 22, conforme prescrio de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-DF-111111------------------- 42. 11h30 - Mensurado T=36,8C. Relata ter aceitado toda a dieta (almoo). Joana da Silva COREN- DF-117771-AE --------------------------------------------- 14h10 - Instalado item 3 da prescrio mdica. Joana da Silva COREN-SP- 117771-AE ---------- 14H45 - Solicitou auxlio para ir ao banheiro, apresentou diurese com colorao concentrada. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE --- Apresentou T=38,2C. Comunico enfermeira Maria de Lourdes. Maria Joana 43. Anotaes do pr-operatrio 7h - Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em regio perianal. Julieta Soares COREN-SP- 98760-AE ---------------------------------------------------- 7h40 - Encaminhada ao banho de asperso, retirada prtese dentria e colocadas as roupas do Centro Cirrgico. Julieta Soares COREN- SP- 98760-AE----------------------------------------------- 8h30 - PA=130x80 mmHg, T=36,3C, R=20. Administrado item 3 da prescrio mdica e encaminhada ao Centro Cirrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE---------------- 44. Anotaes no transoperatrio referiu ser alrgica Dipirona. Comunico enfermeira Maria de Lourdes. urea da Paixo COREN- DF-8765-TE Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Mdico Anestesista e instalados eletrodos em regio torcica e monitor multiparmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ----------------------- 45. Posicionada em decbito dorsal na mesa cirrgica e apoiados MMII nas perneiras. urea da Paixo COREN-DF-8765-TE ------------------ Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgio. urea da Paixo COREN-DF-8765-TE ------------------ Passado SVD n 14, sada de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-DF-8888 --------------------------------------- 46. Anotaes do ps-operatrio Transferida da maca para a cama, posicionada em decbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2C. Renato Santos COREN-SP-11153- AE ------------------- Aceitou toda a dieta oferecida (almoo). Renato Santos COREN-SP- 11153- AE ------------------------------------------------------------- ------------- Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos COREN-SP-11153-AE Refere algia na regio cirrgica. Informado enfermeira Dra. Eugnia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrio Mdica. Renato Santos COREN-SP-11153-AE ------------ ------------------------------------ 47. Observada infiltrao ao redor do acesso venoso. Interrompida a infuso e comunicado enfermeira. Renato Santos COREN-SP-11153-AE ------- Avaliado dorso da mo esquerda, onde estava instalado cateter perifrico. Observo sinais de infiltrao de medicamento na regio ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de dimetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo puno de outro acesso venoso perifrico (item 8) e cuidados no local da infiltrao (itens 9, 10 e 11). Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225 ---- ----------------------------------------- Realizo puno venosa, conforme item 8 da Prescrio de Enfermagem. Renato Santos COREN-SP-11153-AE----------------------------------- ------------- Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrio de Enfermagem. Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225 48. Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. 49. Anotao X Evoluo Anotao Evoluo Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem Referente a um momento; Dados pontuais Registra uma observao Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao perodo de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexo e anlise de dados 50. Recebida na recuperao anestsica, instalado monitor multiparmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrio Mdica. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 Comunico Clnica Cirrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). urea da Paixo COREN-SP- 8765-TE ------------------------ Paciente transferida para a Clnica Cirrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE 51. Incio do ato cirrgico. Equipe mdica composta pelos profissionais: 1 Cirurgio: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2 Cirurgio: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. urea da Paixo COREN- SP-8765-TE------------ Trmino do ato cirrgico. urea da Paixo COREN-SP- 8765-TE ---------------- PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxlio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada Recuperao Anestsica. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE --------------