Anorektal travmaların yönetimi

Dr. Mehmet Özdoğan

OLGU SUNUMU

• 28 y. erkek, pres makinasının patlaması sonucu yaralanma

• İlk bakı:

A: Hava yolu açık

B: Takipne

C: Nabız alınamıyor, sağ femoral bölgede doku defekti ve pulsatil kanama mevcut

D: IR +/+, GKS: 6-7

Ameliyathane…

• Sağ femoral arter ön yüzde laserasyon tamir edildi

• Foley takılamadı, perkütan sistostomi yerleştirildi

• Masif transfüzyon

S

Yıkama ve Eksplorasyon

• Hasta stabilleşti

• Yabancı cisim çıkartıldı

• Rektal muayene tanısal değil

• Sol addüktör kaslar, gluteuslar, skrotum ve testis çeşitli derecelerde yanık

• Rijid rektoskopi: Taze kan ve rektum orta –distal 1/3 anteriorunda laserasyon

• Sfinkter sağlam

• Ne yapalım?

• Transanal onarım

• Proksimal diversiyon yapılmadı

• Geniş debridman

• Rektal yaralanmalar nadirdir ve başlangıçta belirgin olmayabilir

• Künt yada penetran travmaya bağlı olabilir

– %82-94 ateşli silah yaralanmalarına bağlı

– Alt karın, pelvik bölge ve kalçaya yönelik kesici-delici yaralanmalar

– Majör pelvis kırıkları

• Toplam komplikasyon oranı > %50

Tarihçe

• I. DS öncesi, nonoperatif takip, mortalite %90

• I. DS: Primer onarım, mortalite %60

• II. DS: Dr. Ogilvie, askeri rektal yaralanmalar için kolostomi, mortalite %53

– Fekal diversiyon + presakral drenaj, mortalite %30

• 70’lerde kolostomi sorgulanmaya başladı

• Vietnam savaşı, primer onarım + distal rektalwashout, mortalite %15

Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma. USA: McGraw-Hill Co, Inc., 2008Cleary RK ve ark. Colon and rectal injuries, Dis Colon Rectum 49:1203–1222, 2006

Klinik

• İntraperitoneal perforasyon

peritonit bulgularına yol açabilir

– Anterior ve lateral üst 1-2/3

• Ekstraperitoneal tam kat yaralanmalar erken dönemde belirti vermeyebilir

– Posterior üst 1-2/3, alt 1/3 rektum

• RT: Lümen içinde kan yada mukozal defekt

Bilgisayarlı tomografiiv + rektal kontrast?

Sigmoidoskopi

• RT ve BT ile şüphelenilen her hastaya yapılmalı

• Hemodinamik olarak stabil hastada anestezi altında

– Anatomik olarak yerleşim

– Cerrahi strateji

• Genellikle sadece kan ve gayta gözlenir

– Kan varlığı penetran travmada ameliyat endikasyonudur

İntraperitoneal yaralanmalar kolon yaralanmaları gibi tedavi edilir

• Risk faktörü yoksa

– Primer onarım

– Rezeksiyon + anastomoz

Risk faktörleri

• Kolon-rektum duvarında >%50 kayıp• Devaskülarizasyon• Şok• > 4 U ES transfüzyonu• ISS > 15• Fekal kontaminasyon• Eşlik eden yaralanmalar• Ameliyata kadar geçen süre• Sol kolon – Üst 1/3 rektum

• Çok merkezli, prospektif, 297 hasta

• Kolon kaynaklı komplikasyon

– Primer onarım: % 22

– Kolostomi: %27

• Multivaryans analizde kolon onarımı yöntemi mortalite ve komplikasyonları etkilemiyor.

Ekstraperitoneal rektum yaralanmalarında cerrahi tedavi

Fekal diversiyon

Presakral drenajRektal washout

Distal rektal washout

• Pelvik kontaminasyonun azaltılması için…

• İşe yaradığını gösteren sadece 1 çalışma var.

– Yüksek enerjili ve destrüktifyaralanmalarda

• İntralüminal gaytanın perforasyonalanından dışarı itelenmesine yol açarak pelvik sepsisi arttırıyor. Yapılmamalı…

• Thomas ve ark. Am Surg, 1990• Ivatury ve ark. Am Surg, 1991• Cleary ve ark. Dis Colon Rectum, 2006

Presakral drenaj

• Anüs ve coccyx arasında insizyon

• Anococcygeal ligaman kesilerek presakral mesafeye

• Pararektal alanda enfeksiyonu engellemek için

• Prospektif, randomize, 48 hasta• Presakral drenaj + kolostomi X Sadece kolostomi• Komplikasyon farkı yok

• Presakral alanda doku hasarı ve kontaminasyon çok fazla ise kullanılabilir

• Kontamine olmamış alanların diseke edilmesi riski arttırabilir!!• Rutinde yeri olmamalı

Diversiyon kolostomisi

• Tam diversiyon sağlamalı

– Sigmoid loop kolostomi yeterli

– Distal segment stapler ile kapatılabilir

• Uç kolostomi – Hartmann

– Kapatılması daha komplike

– Geniş – destrüktif yaralanmalarda

Ekkstraperitoneal yaralanmaKolostomi ± primer onarım

• Seroza yok

• Transperitoneal olarak ulaşmak zor– Bozulmamış alanlarda diseksiyon gerekli

– Perirektal koleksiyon, enfeksiyon

– Lasere bölgenin kanlanması bozulabilir

• Ek risk faktörü yoksa kolostomisiz transanal primeronarım yapılabilir

• En ufak şüphe varlığında diversiyon yapılmalı

• Primer onarım yapılmadan ‘sadece kolostomi’ çoğu vakada 7-10 gün içinde mukozal iyileşmeye olanak verir