Anomalije puerperijumaAnomalije puerperijuma

= = anomalije 3. stadijuma porodjaja anomalije 3. stadijuma porodjaja - postpartalna hemoragija - postpartalna hemoragija

- puerperalna infekcija- puerperalna infekcija

- ostale anomalije - ostale anomalije

puerperijuma puerperijuma

……Eksangvinacija post partum Eksangvinacija post partum preko 500 ccmpreko 500 ccm..

• trenutni uzrocitrenutni uzroci

• predisponirajući faktoripredisponirajući faktori

• koagulacioni faktori (pogoršavaju prethodne uzroke)koagulacioni faktori (pogoršavaju prethodne uzroke)

Postpartalna hemoragija Postpartalna hemoragija

- kondukciona analgezija- kondukciona analgezija

- predistendiran uterus - predistendiran uterus

- produžen porodjaj, brz - produžen porodjaj, brz

porodjajporodjaj

- multiparitet = >7- multiparitet = >7

- retinirano placentalno tkivo- retinirano placentalno tkivo

- horioamnionitis- horioamnionitis

IncidencaIncidenca:: 5 odsto5 odsto od svih porodjaja od svih porodjaja

Epidemiologija: Epidemiologija: 35 odsto35 odsto op opštšteg maternalnog mortalitetaeg maternalnog mortaliteta

krvavljenje u prvih 24 h od porodjaja: rano postpartalno krvkrvavljenje u prvih 24 h od porodjaja: rano postpartalno krv..

krvavljenje posle 24 h od porodjaja: kasno postpartalno krvkrvavljenje posle 24 h od porodjaja: kasno postpartalno krv..

Patogeneza:Patogeneza:- atonija uterusa - atonija uterusa - laceracije vagine i - laceracije vagine i porcijeporcije

Tretman krvavljenja u 3. stadijumu porodjajaTretman krvavljenja u 3. stadijumu porodjaja

Masaža uterusaMasaža uterusa

Evakuacija placenteEvakuacija placente

1 Williams, 1931.

- retencija placentalnog fragmenta - retencija placentalnog fragmenta

- laceracije: uterusa, porcije- laceracije: uterusa, porcije

- placenta accreta, increta, percreta- placenta accreta, increta, percreta

- inversio uteri - inversio uteri

• hemoragija iz retiniranog placentalnog fragmentahemoragija iz retiniranog placentalnog fragmenta

- traži se zaostali placentalni fragment - traži se zaostali placentalni fragment

- traži se sukcenturiatni lobus- traži se sukcenturiatni lobus

- traži se - traži se placentalni polipplacentalni polip

• hemoragija iz laceracija uterusa i porcije hemoragija iz laceracija uterusa i porcije

• placenta accreta, increta, percreta placenta accreta, increta, percreta

- - accreta:accreta: potpuno odsustvo potpuno odsustvo decidua basalisdecidua basalis

(=nekompletan razvoj (=nekompletan razvoj NitabuchNitabuch sloja) sloja)

- - increta:increta: invazija u miometrijum invazija u miometrijum

- - percretapercreta: urastanje u miometrijum : urastanje u miometrijum

• inversio uteriinversio uteri

- trenutna anestezija - trenutna anestezija

- odklon fundusa palmarnom stranom - odklon fundusa palmarnom stranom

- obezbedjivanje 2 infuziona puta - obezbedjivanje 2 infuziona puta

- tokoliza (ne oksitocin!) - tokoliza (ne oksitocin!)

EtiologijaEtiologija

TretmanTretman

- jaka trakcija za pupčanik uterusa adheriranog za fundus- jaka trakcija za pupčanik uterusa adheriranog za fundus

- prekomerna fundalna presija relaksovanog uterusa - prekomerna fundalna presija relaksovanog uterusa

- ergotaminski derivati - ergotaminski derivati

- prostaglandini (- prostaglandini (M15M15) )

- sekundarni intravenski put (=infuzija oksitocina)- sekundarni intravenski put (=infuzija oksitocina)

- plasman - plasman FollyFolly katetra (=kontrola diureze) katetra (=kontrola diureze)

- transfuzija krvi- transfuzija krvi

- inspekcija porcije i vagine (=vulvovag. hematomi)- inspekcija porcije i vagine (=vulvovag. hematomi)

- manuelna eksploracija - manuelna eksploracija cavum utericavum uteri

1 Williams, 1931.

- doza: 0,25 mgr - doza: 0,25 mgr

- na 15-90 min- na 15-90 min

- maks. 8 doza - maks. 8 doza

• bimanuaelna kompresijabimanuaelna kompresija

• administracija uterotonikaadministracija uterotonika

Posle radjanja placente Posle radjanja placente

• pomoć!pomoć!

Terapija krvavljenja u 3. stadijumu porodjajaTerapija krvavljenja u 3. stadijumu porodjaja

Gubitak krvi do 500 ccm Gubitak krvi do 500 ccm Nadoknada tečnosti=500-1000 ccmNadoknada tečnosti=500-1000 ccm

= inf rastvora (= inf rastvora (HartmanHartman, Ringer) , Ringer) • kontrola Ta, pulsa, KKS kontrola Ta, pulsa, KKS

Gubitak krvi 500-1000 ccm Gubitak krvi 500-1000 ccm

- pomoć = anesteziolog- pomoć = anesteziolog

- 1 iv put- 1 iv put

Nadoknada tečnosti = inf. rastvori (Nadoknada tečnosti = inf. rastvori (Hartman,Hartman,

RingerRinger u odnosu 1:3 vs volumen gubitka krvi u odnosu 1:3 vs volumen gubitka krvi

Gubitak krvi 1000-1500 ccm Gubitak krvi 1000-1500 ccm

• 1 iv put1 iv put

• kiseonik 6-8 litara u minutikiseonik 6-8 litara u minuti

• lab: KKS, hemostaza, Kgr Rhlab: KKS, hemostaza, Kgr Rh

• Folly kateterFolly kateter

Nadoknada tečnostiNadoknada tečnosti (do momenta (do momenta

transfuzije)transfuzije)

- - kristaloida max do 2000 ccmkristaloida max do 2000 ccm

- - koloida max do 1500 ccm (Haemacel) koloida max do 1500 ccm (Haemacel)

Transfuzija krviTransfuzija krvi (derivata) (derivata)

Gubitak krvi 1500-3000 ccm Gubitak krvi 1500-3000 ccm Nadoknada tečnostiNadoknada tečnosti (do momenta transfuzije) (do momenta transfuzije)

- - kristaloida max do 2000 ccmkristaloida max do 2000 ccm

- - koloida max do 1500 ccm (Haemacel) koloida max do 1500 ccm (Haemacel)

Transfuzija krviTransfuzija krvi (derivata) (derivata)

• 2 iv puta2 iv puta

• kiseonik 6-8 litara u minutikiseonik 6-8 litara u minuti

• kontinulani (intenzivan) monitoring Ta, pulskontinulani (intenzivan) monitoring Ta, puls

• invazivni kontinualni monitoring = centralna invazivni kontinualni monitoring = centralna

venska linijavenska linija

• lab: hemostaza, Kgr Rh, gasne pretragelab: hemostaza, Kgr Rh, gasne pretrage

• Folly Folly kateter = satna diurezakateter = satna diureza

Puerperalna infekcijaPuerperalna infekcija

=puerperalni morbiditet, “puerperalna groznica”=puerperalni morbiditet, “puerperalna groznica”

...Svaka bakterijska infekcija genitalnog trakta posle ...Svaka bakterijska infekcija genitalnog trakta posle

porodjaja.porodjaja.

...Svako bolesno febrilno stanje u puerperijumu usled ulaska ...Svako bolesno febrilno stanje u puerperijumu usled ulaska

patogenih bakterija u neku od porodjajnih rana:patogenih bakterija u neku od porodjajnih rana:

- - standardnostandardno: temperatura 38: temperatura 380 0 ili viša, min 2 dana od 10 dana puerperijumaili viša, min 2 dana od 10 dana puerperijuma

- - ekskluzivno:ekskluzivno: temperatura u prvih 24 h od porodjaja temperatura u prvih 24 h od porodjaja

- - merenje temperaturemerenje temperature: usna šupljina, 4 puta dnevno: usna šupljina, 4 puta dnevno

- korpusa uterusa- korpusa uterusa

- mekih porodjajnih puteva (donji segment, Pvu, vagina, vulva)- mekih porodjajnih puteva (donji segment, Pvu, vagina, vulva)

Kriterijumi:Kriterijumi:

- postpartalna infekcija uterusa - postpartalna infekcija uterusa

- postpartalni septički tromboflebitis- postpartalni septički tromboflebitis

- puerperalni toksični šok sindrom - puerperalni toksični šok sindrom

Postpartalna infekcija uterusaPostpartalna infekcija uterusa

……Endometritis puerperalis (endomiometritis, endoparametritis) Endometritis puerperalis (endomiometritis, endoparametritis)

Patogeneza:Patogeneza: infekcija infekcija placentalnplacentalnee implantacij implantacijee (decidu (deciduee))

-egzogena (loše aseptične mere)-egzogena (loše aseptične mere)

-endogena (iz vulve, vagine)-endogena (iz vulve, vagine)

-metastatski (iz žarišta: angina, -metastatski (iz žarišta: angina,

ekcem)ekcem)

IncidencaIncidenca:: 2,6 % posle vaginalnog porodjaja, 13 % posle 2,6 % posle vaginalnog porodjaja, 13 % posle

hirurške terminacije graviditetahirurške terminacije graviditeta..

Predisponirajući faktori:Predisponirajući faktori: anemija, loša ishrana, produžen anemija, loša ishrana, produžen

porodjaj, prevrporodjaj, prevremena emena rupt. rupt. oovojaka, retencija plvojaka, retencija plaacentecente

Uzročnici: Uzročnici: bakterije (trulenja) prisutne u vagini, porciji i perineumubakterije (trulenja) prisutne u vagini, porciji i perineumu

-aerobi: streptokok, enterokok, ešerihija koli-aerobi: streptokok, enterokok, ešerihija koli

-anaerobi: clostridium, peptococcus -anaerobi: clostridium, peptococcus

Bakterijska kontaminacija Bakterijska kontaminacija

Koloniozacija donjeg uterusnog segmenta Koloniozacija donjeg uterusnog segmenta

(incizija laceracija) (incizija laceracija)

FaFavvorizirajući anaerobni bakterijski uslovi orizirajući anaerobni bakterijski uslovi

- Hirurška trauma - Hirurška trauma

- Strano telo - Strano telo

- Nekrotično tkivo- Nekrotično tkivo

- Krv, serum podloga - Krv, serum podloga

Polimikrobna proliferacija = invazija tkiva Polimikrobna proliferacija = invazija tkiva

Metritis Metritis

-Vaginalni pregled -Vaginalni pregled

-Produžen porodjaj -Produžen porodjaj

-Incizija uterusa -Incizija uterusa

Klinička slika metritisaKlinička slika metritisa

• temperatura temperatura 38,338,300 i više i više

• zastoj lohija (lohiometra, miris!) zastoj lohija (lohiometra, miris!)

• subinvolucija uterusa, palpatorna osetljivostsubinvolucija uterusa, palpatorna osetljivost

• abdominalni bolovi, abdominalni bolovi, bol u predelu čela bol u predelu čela

• lagano krvavljenje lagano krvavljenje

• leukocitoza 15000-30000 mLleukocitoza 15000-30000 mL

Tretman metritisaTretman metritisa

• antimikrobniantimikrobni

-beta laktamski antibiotici-beta laktamski antibiotici

-metronidazol-metronidazol

Komplikacije metritisa=septički endometritis Komplikacije metritisa=septički endometritis

Parametritis lateralisParametritis lateralis

- plastron abdominale- plastron abdominale

• puerperalni adneksitis (piosalpinks, puerperalni adneksitis (piosalpinks, abscessus abscessus

ovariiovarii) )

• puerperalni parametritispuerperalni parametritis = =phlegmona parametriiphlegmona parametrii

Parametritis anteriorParametritis anterior

- apscediranje iznad lig ingvinale: Dipitrenov apsces

Parametritis Parametritis postposteriorerior

- - parametritis lateralis s mediaparametritis lateralis s media: apscediranjem : apscediranjem perforacija iznad perforacija iznad lig inguinalelig inguinale

(Dipitrenov apsces) (Dipitrenov apsces) ili u vaginu ili u vaginu

- - parametritis anteriorparametritis anterior:: infiltrat prema m. bešici u infiltrat prema m. bešici u spatium Retzii = plastron abdominale spatium Retzii = plastron abdominale

- - parametritis posteriorparametritis posterior : infiltrat prema rektumu : infiltrat prema rektumu

...Nastaje širenjem puerepralne infekcije sa mesta placentalne insercije duž ...Nastaje širenjem puerepralne infekcije sa mesta placentalne insercije duž

puta velikih vena (lako nastanu septička žarišta: pluća, endokard) puta velikih vena (lako nastanu septička žarišta: pluća, endokard)

- vv. hypogasricae, vv. ovariales, vv. iliacae, - vv. hypogasricae, vv. ovariales, vv. iliacae,

- v. femoralis (phlegmasia alba dolens)- v. femoralis (phlegmasia alba dolens)

primarno septičko žarišteprimarno septičko žarište

flegmasia alba dolensflegmasia alba dolens

Postpartalni tromboflebitris je Postpartalni tromboflebitris je

• obično unilateralniobično unilateralni

• obično sa desne starne=ekstendira u obično sa desne starne=ekstendira u v cava inferiorv cava inferior

• iz v ovarica sin širenje u iz v ovarica sin širenje u v renalis sinv renalis sin

Klinička slikaKlinička slika

• enigmatična groznicaenigmatična groznica

• bol u 2-3. danu post partumbol u 2-3. danu post partum

• (retko) infiltrat iznad uterusnog roga (retko) infiltrat iznad uterusnog roga

TretmanTretman

• heparinheparin

• antimikrobna terapijaantimikrobna terapija

• higijenski režim!higijenski režim!

Postpartalni septički pelvični tromboflebitisPostpartalni septički pelvični tromboflebitis

...Akutno generalizovano puerperalno febrilno stanje: nakon porodjaja (pobačaja) stvori ...Akutno generalizovano puerperalno febrilno stanje: nakon porodjaja (pobačaja) stvori

u organizmu u organizmu vaskularno septičko žarištevaskularno septičko žarište iz kojeg povremeno ili stalno patogene bakterije iz kojeg povremeno ili stalno patogene bakterije

dospeju u krvotok i trajno prevladaju kliničkom slikom, dospeju u krvotok i trajno prevladaju kliničkom slikom, sa sa infaustnim ishodom infaustnim ishodom 10-15 %.10-15 %.

...“prava” ili “maligna” puerperalna groznica, puerperalni toksični šok-sindrom ...“prava” ili “maligna” puerperalna groznica, puerperalni toksični šok-sindrom

...“puerperalna groznica u užem smislu” ...“puerperalna groznica u užem smislu”

Etiologija: hematogena diseminacija Etiologija: hematogena diseminacija

Puerperalna sepsa Puerperalna sepsa

• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus (egzotoksin: egzotoksin: toksin pueperalnog šok sindromatoksin pueperalnog šok sindroma

• Stereptococcus B haemoliticusStereptococcus B haemoliticus

Često u žena koje koriste tampon (10 % trudnica ima Često u žena koje koriste tampon (10 % trudnica ima

vaginalnu naseljenost sa vaginalnu naseljenost sa S aureusS aureus) )

Ulazno mesto:Ulazno mesto: rana u porodjajurana u porodjaju

Primarno septičko žerište:Primarno septičko žerište: blizu zida uterusa blizu zida uterusa

(tromboflebitis=septički tromboflebitis).(tromboflebitis=septički tromboflebitis).

Sekundarna=metastatskaSekundarna=metastatska bakterijska žarišta: bakterijska žarišta:

• u plućimau plućima: absces, gangrena, emfizem: absces, gangrena, emfizem

• na srčanim zaliscima: na srčanim zaliscima: endocarditis ulcerosa endocarditis ulcerosa

(septica)(septica)

• u bubregu, slezini, jetri, u bubregu, slezini, jetri, zglobovima, skeletuzglobovima, skeletu

(metastatski osteomijelitis). (metastatski osteomijelitis).

• u okuu oku (retina), (retina),

• na kožina koži (egzantemi), (egzantemi),

• na mozguna mozgu (absces mozga, meningitis) (absces mozga, meningitis)

Fudroajantna sepsa (Fudroajantna sepsa (sepsis acutissimasepsis acutissima) = Endotoksični šok) = Endotoksični šok

plućapluća

srčani zaliscisrčani zalisci

bubregbubreg

mozakmozakokooko

skeletskelet

kožakoža

• temperatura 39-40temperatura 39-400, 0, glavobolja, mentalna konfuzija glavobolja, mentalna konfuzija

• filiforman puls 130-160/min, hipotenzija,filiforman puls 130-160/min, hipotenzija,

• lice potamni, jezik suv, disanje ubrzano, nemir, lice potamni, jezik suv, disanje ubrzano, nemir,

obrazi crveni, oči (karakteristično) sjajne obrazi crveni, oči (karakteristično) sjajne

• difuzni makularni eritemat. raš difuzni makularni eritemat. raš

• supkutani edemsupkutani edem

• splenomegalijasplenomegalija

• anemijaanemija

• hepatična insuficijencija icterushepatična insuficijencija icterus

• renalna insuficijencija (oligurija-renalna insuficijencija (oligurija-

anurija-uremija)anurija-uremija)Dijagnoza: Dijagnoza: hemokultura hemokultura

Tretman (neophodna agresivnost) Tretman (neophodna agresivnost)

• monitoring vitalnih parametara i diurezemonitoring vitalnih parametara i diureze

• rapidna infuziona terapija za rapidna infuziona terapija za

stabilizovanje elektrolitastabilizovanje elektrolita

4-6 litara kristaloida da se vrati renalna 4-6 litara kristaloida da se vrati renalna

perfuzijaperfuzija

• transfuzije krvi, plazmetransfuzije krvi, plazme• antimikrobna hemoterapijaantimikrobna hemoterapija (hemokultura) (hemokultura) =idealno: =idealno: penicillin Gpenicillin G (“klasičan penicilin”: 5-10 (“klasičan penicilin”: 5-10

x 1000 000 jed.)x 1000 000 jed.)

-debridement nekrotičnog tkiva-debridement nekrotičnog tkiva

-drenaža purulentnog materijalan-drenaža purulentnog materijalan

• kortikosteroidkortikosteroidi (urbason)i (urbason)

• antikoagulansiantikoagulansi (heparin) (heparin)

• hirurška intervencija (kada stanje dozvolihirurška intervencija (kada stanje dozvoli

Klinička slika Klinička slika

Obolenja dojki u puerperijumu = mastitis puerperalisObolenja dojki u puerperijumu = mastitis puerperalis

Etiologija:Etiologija:

... Obolenje u puerperijumu žena koje doje =laktacioni mastitis. ... Obolenje u puerperijumu žena koje doje =laktacioni mastitis.

- - staphylococus aureusstaphylococus aureus: u 90%.: u 90%.

- - steptococcus viridanssteptococcus viridans

- putevi infekcije do bradavice: iz nosa i ždrela majke - putevi infekcije do bradavice: iz nosa i ždrela majke

(...ne iz lohija, u lohijama postoji samo u 2% i to (...ne iz lohija, u lohijama postoji samo u 2% i to

hemolitički streptokok).hemolitički streptokok).

Ostale anomalije puerperijumaOstale anomalije puerperijuma

- Obolenja dojki- Obolenja dojki

- Tromboembolijsko obolenje- Tromboembolijsko obolenje

Patogeneza (put infekcije):Patogeneza (put infekcije):

Klinička slika Klinička slika

- temperatura (- temperatura (calorcalor))

- bol (- bol (dolordolor))

- ograničeno crvenilo dojke-limfangitis (- ograničeno crvenilo dojke-limfangitis (ruborrubor) )

- - abscessus mammae (u 10% žena sa mastitisom)abscessus mammae (u 10% žena sa mastitisom)

TretmanTretman

• konzervativnokonzervativno• resorptivno (oblozi)resorptivno (oblozi)• hirurška drenažahirurška drenaža

- radijarna incizija - radijarna incizija

- - BradenheuerovaBradenheuerova incizija incizija

Parenhimatozni mastitisParenhimatozni mastitis

Intersticijalni mastitisIntersticijalni mastitis

fisurafisura

Inficirani mlečni vodovi

• u veu vezzivno tkivoivno tkivo = =intersticijalniintersticijalni mastitis ili s mastitis ili s ekstrakanalikularni mastitisekstrakanalikularni mastitis

- supareolarni apsces- supareolarni apsces

- - retromamrni apscesretromamrni apsces

• intrakanalikularna ascenzijaintrakanalikularna ascenzija = galactophoritis ili = galactophoritis ili parenhimatozni mastitisparenhimatozni mastitis

EtiologijaEtiologija

• pelvična venska tromboza (2%)pelvična venska tromboza (2%)

• iz dilatiranih pelvičnih vena iz dilatiranih pelvičnih vena

• česta udruženost sa tromboflebit.česta udruženost sa tromboflebit.

• predisponirajući faktori predisponirajući faktori

-povišen broj trombocita -povišen broj trombocita

-povišena conc -povišena conc

fibrinogena fibrinogena

-povišen protrombin -povišen protrombin

-povišen činic VII -povišen činic VII

Klinička slika Klinička slika

• bol bol

• otok otok

• crvenilo (marmorizovana koža)crvenilo (marmorizovana koža)

• tahikardija, pad krvnog pritiskatahikardija, pad krvnog pritiska

• nemir, dispneanemir, dispnea

• plućna embolijaplućna embolija

- u 80% iz dubokih vena donjih ekstremiteta- u 80% iz dubokih vena donjih ekstremiteta

- u 10% posle tromboze vena male karlice- u 10% posle tromboze vena male karlice

• konzervativankonzervativan

- elevacija ekstremieteta 15-20 stepeni- elevacija ekstremieteta 15-20 stepeni

- oblozi od alkohola, antitrombične masti - oblozi od alkohola, antitrombične masti

- analgetika- analgetika

• antikoagulantna terapijaantikoagulantna terapija: heparin (50000 IJ): heparin (50000 IJ)

• kod plućne embolijekod plućne embolije

- morfijum- morfijum

- kardiotonika- kardiotonika

-usoporenja krvna struja-usoporenja krvna struja

-povišena koagulibiklnost krvi-povišena koagulibiklnost krvi

-oštećenje zidova krvnih sudova-oštećenje zidova krvnih sudova

-multiparitet-multiparitet

-operativni zahvati u porodjaju-operativni zahvati u porodjaju

TretmanTretman

Tromboembolijsko obolenje Tromboembolijsko obolenje