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I S
TH SAC OF
F MOR L
H RNI OF
CONGENI-
TAL
ORIGIN OR ACQUIRED?
BY
R
W .
MURRAY F . R C . S . ,
O F
I V E P O O L .
E N G .
THERE
i s a n e v e r - i n c r e a s i n g t e n d e n c y t o r e g a r d t h e s a c o f
a n
o r d i n a r y i n g u i n a l h e r n i a a s
b e i n g
o f c o n g e n i t a l
o r i g i n a n d
n o t a c q u i r e d . T h e e v i d e n c e t h a t
c a n
b e a d v a n c e d
i n
s u p p o r t
o f t h i s
v i e w i s v e r y c o m p l e t e a n d
c o n v i n c i n g . I n
t h i s
c o m -
m u n i c a t i o n
I
w i s h
t o
d i r e c t
a t t e n t i o n
t o
t h e
e t i o l o g y
o f
f e m o r a l
h e r n i a , a n d w i l l e n d e a v o r
t o
a n s w e r s a t i s f a c t o r i l y t h e q u e s t i o n ,
I s t h e s a c o f a
f e m o r a l
h e r n i a o f c o n g e n i t a l o r i g i n ,
o r a c -
q u i r e d ?
T h o u g h
t h e s a c
o f a f e m o r a l h e r n i a i s
a l m o s t i n v a r i a b l y
f o u n d
t o o c c u p y a p o s i t i o n b e t w e e n
t h e
f e m o r a l
v e i n
a n d
G i m b e r n a t ' s l i g a m e n t , c a s e s h a v e
b e e n r e c o r d e d
i n
w h i c h
i t h a s
b e e n
s e e n
i n
o t h e r
s i t u a t i o n s .
I t
h a s
b e e n f o u n d
t o
d e s c e n d
i n
f r o n t o f
t h e
f e m o r a l
v e s s e l s ,
e x t e r n a l
t o t h e m ,
b e h i n d
t h e m ,
a n d e v e n
t o
p a s s
t h r o u g h
t h e f i b r e s
o f G i m b e r n a t ' s l i g a m e n t .
P a r t r i d g e ,
i n
t h e T r a n s a c t i o n s
o f
t h e P a t h o l o g i c a l S o c i e t y
f o r
I 8 4 7 ,
r e l a t e s
a
c a s e
o f
d o u b l e f e m o r a l
h e r n i a i n
w h i c h
b o t h
s a c s
w e r e
o u t s i d e
t h e
f e m o r a l
v e s s e l s .
T h e
l e f t
s a c c o n -
t a i n e d t h e
s i g m o i d
f l e x u r e ;
t h e
c a c u m
a n d
v e r m i f o r m
a p p e n -
d i x
w e r e
i n
t h e
r i g h t .
T h e
a c c o m p a n y i n g d r a w i n g
( F i g .
i ) ,
w h i c h
i s
c o p i e d
f r o m
M a c r e a d y s
T r e a t i s e
o n
R u p t u r e s ,
s h o w s t h r e e s a c s - o n e
i n
t h e
u s u a l p o s i t i o n
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a ,
a
s e c o n d p e r i t o n e a l
s a c
h a d t r a v e r s e d
G i m b e r n a t ' s
l i g a m e n t ,
a n d
a
t h i r d
p r o t r u d e d
o v e r
a n d
t o
t h e o u t e r
s i d e
o f
t h e
f e m o r a l
a r t e r y .
T h e s e t h r e e
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a
a p p e a r
t o
me t o
h a v e
a
v e r y
i m p o r t a n t
b e a r i n g
u p o n
t h e
e t i o l o g y
o f
f e m o r a l
h e r n i a .
M a c r e a d y
t e l l s
u s t h a t :
T h e
s p e c i m e n
w a s
t a k e n f r o m t h e
b o d y
o f
a
woman
b e t w e e n
f o r t y
a n d
f i f t y y e a r s
o f
a g e ,
who
h a d
a
r u p t u r e
f o r
s e v e r a l
y e a r s .
T h e
h e r n i a
i s i n
t h e u s u a l
s i t u a t i o n .
T h e
a b d o m i n a l
e n t r a n c e
o f
b o t h
t h e
o t h e r p o u c h e s
6 6 8
-
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2/14
SAC OF FEMORAL
HERNIA.
w a s
n a r r o w e r
t h a n
t h e f u n d u s , a n d b o t h
w e r e s u r r o u n d e d
b y
f a t w h i c h
h a d
b e e n p a r t l y r e m o v e d b y
d i s s e c t i o n .
H ow a r e we t o e x p l a i n t h e
f o r m a t i o n
o f
t h e s e t h r e e
p e r i -
t o n e a l
d i v e r t i c u l a ?
S u r e l y
o n e
o f
t w o
e x p l a n a t i o n s
m u s t b e
t r u e -
i t h e r
a l l
t h r e e s a c s h a d b e e n a c q u i r e d , o r , a s
a p p e a r s
m o r e
p r o b a b l e ,
a l l t h r e e w e r e o f c o n g e n i t a l o r i g i n . T h e f a c t
t h a t
t h r e e d i v e r -
t i c u l a
w e r e f o u n d i n s u c h c l o s e
p r o x i m i t y
i s i n f a v o r o f
t h e
d e v e l o p m e n t a l v i e w ;
a n d t h i s v i e w a s t o
t h e i r o r i g i n
r e c e i v e s
s u p p o r t
f r o m
t h e i r s h a p e ,
f o r i t
i s
d i s t i n c t l y
s t a t e d t h a t t h e
a b d o m i n a l e n t r a n c e
o f
b o t h o f
t h e s e
p o u c h e s w a s
n a r r o w e r
t h a n
t h e
f u n d u s .
Had
t h e s e
d i v e r t i c u l a
b e e n
p r o d u c e d
b y
t h e
b o w e l
p u s h i n g
t h e
p e r i t o n e u m
i n
f r o n t
o f
i t ,
t h e n t h e
m o u t h
o f e a c h s a c w o u l d
h a v e
b e e n
w i d e .
I t
m i g h t b e
a r g u e d t h a t
a l l
t h r e e d i v e r t i c u l a w e r e a c q u i r e d ;
t h a t i s
t o
s a y t h a t
a l l
t h r e e a t o n e t i m e w e r e h e r n i a
s a c s , b u t
i n
t w o
o f
t h e m
t h e n e c k
a n d m o u t h o f
t h e s a c h a d
b e c o m e
n a r -
r o w e d ,
h a v i n g
u n d e r g o n e a
n a t u r a l c u r e .
T h e o b j e c t i o n t o
s u c h
a n
e x p l a n a t i o n
i s
t h a t
c l i n i c a l
e x p e r i e n c e
h a s
n e v e r
y e t
f u r n i s h e d
a
s i n g l e
i n s t a n c e
i n
w h i c h
a n
u n d o u b t e d l y
a c q u i r e d
h e r n i a s a c
h a s
u n d e r g o n e
a
s p o n t a n e o u s
c u r e . T h e
e v i d e n c e ,
t h e n , i s s t r o n g l y
i n f a v o r
o f
t h e
c o n g e n i t a l o r i g i n
o f
t w o o f
t h e s e
s a c s ,
a n d
a s
i t
i s
e x t r e m e l y
u n l i k e l y
t h a t
a n
a c q u i r e d
h e r n i a s a c w o u l d b e
f o r m e d
b e t w e e n
t w o
e x i s t i n g p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a ,
we
a r e
c o m p e l l e d
t o
b e l i e v e
t h a t ,
i n
t h i s
i n s t a n c e
a t a l l
e v e n t s ,
t h e f e m o r a l
s a c
w a s
a l s o
p r e - f o r m e d .
T h o u g h
i t
i s t r u e t h a t f e m o r a l
h e r n i a
i s s e l d o m
m e t
w i t h
b e f o r e
a d u l t
l i f e ,
s t i l l
a
n u m b e r
o f
c a s e s
h a s
b e e n
r e c o r d e d
i n
w h i c h
t h e h e r n i a
f i r s t
a p p e a r e d d u r i n g c h i l d h o o d ,
a n d o t h e r s
i n
w h i c h
i t
w a s
p r e s e n t
a t
b i r t h o r n o t i c e d
d u r i n g i n f a n c y .
I n
t h e
ANNALS O F
S U R G E R Y
f o r
O c t o b e r ,
i 9 o 6 ,
Wm.
B .
C o l e y ,
w r i t i n g
o n
t h e
r a d i c a l
c u r e
o f f e m o r a l
h e r n i a , s a y s :
B e t w e e n
t h e
y e a r s I 8 g i
a n d
i 9 o 6
I
p e r f o r m e d
I I 7 o p e r a t i o n s
f o r
f e m o r a l
h e r n i a
i n
I O 5
p a t i e n t s .
I n
3 4
o f
t h e s e
o p e r a t i o n s
t h e
p a t i e n t s
w e r e c h i l d r e n b e t w e e n
t h e
a g e s
o f
t w o
a n d
f o u r t e e n
y e a r s .
N i n e
w e r e m a l e s
a n d
i 8
f e m a l e s .
I n
t h r e e
o p e r a t i o n s
t h e
p a t i e n t s
w e r e
u n d e r
f i v e
y e a r s o f a g e ;
i n I 5
o p e r a t i o n s
t h e p a t i e n t s
w e r e
f r o m
f i v e
t o
t e n
y e a r s
o f
a g e ;
i n
1 4 o p e r a t i o n s
t h e
p a t i e n t s
w e r e
f r o m
t e n
t o f o u r t e e n
y e a r s
o f
a g e .
I n
t h e
a r t i c l e
o n
h e r n i a
i n
K e a t i n g ' s C y c l o p x d i a
o f
t h e D i s e a s e s
o f
6 6 9
-
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3/14
C h i l d r e n ,
t w o
c a s e s o f
f e m o r a l h e r n i a
r e c o r d e d b y
E d w a r d S w a s e y
a r e
r e f e r r e d t o .
b o y
s i x t e e n y e a r s
o f
a g e
p r e s e n t e d
h i m s e l f
a t
t h e
h o s p i t a l
w i t h u n m i s t a k a b l e d o u b l e f e m o r a l h e r n i a .
H i s m o t h e r s a i d t h a t w h e n
o n e
y e a r o l d
h e
h a d
a
b a d b r o n c h i a l a f f e c t i o n ,
w i t h s e v e r e c o u g h ,
a n d
d u r i n g
t h i s
t i m e
t h e t u m o r s a p p e a r e d .
T h e y
w o u l d
d i s a p p e a r
o n
l y i n g
down a n d
i n c r e a s e i n
s i z e
o n
s t a n d i n g
u p ,
a n d
e s p e c i a l l y
u p o n
c o u g h i n g .
The
b o y
s a i d
t h e
l u m p s h a d b e e n p r e s e n t a s
l o n g a s
h e
c o u l d r e m e m b e r .
S w a s e y
a l s o m e n t i o n s
a n o t h e r c a s e
o f
f e m o r a l h e r n i a
i n
a g i r l t w e l v e
y e a r s o f a g e , w h o s e m o t h e r p o s i t i v e l y a s s e r t e d
t h a t t he s w e l l i n g h a d
b e e n
p r e s e n t f o r f o u r y e a r s .
Thomas B r y a n t , i n t h e M e d i c a l
T i m e s
a n d
G a s e t t e
o f
I 8 6 2 ,
v o l .
i
r e p o r t s
t w o
c a s e s
o f f e m o r a l h e r n i a w h i c h
o c c u r r e d
i n
g i r l s ,
a g e d
n i n e
a n d
t w e l v e y e a r s
r e s p e c t i v e l y .
Edmund O w e n ,
i n
h i s w o r k o n
S u r g i c a l D i s e a s e s
o f
C h i l d r e n ,
m e n -
t i o n s t h e
c a s e
o f
a
f e m a l e
c h i l d ,
s i x
y e a r s o f a g e , u p o n whom
h e o p e r a t e d
f o r
s t r a n g u l a t e d
f e m o r a l
h e r n i a .
A s h b y
a n d
W r i g h t ,
i n
t h e i r w o r k o n D i s e a s e s o f C h i l d r e n ,
m e n -
t i o n
t h a t
S a b o u r i n
r e c o r d e d
a c a s e
o f
f e m o r a l h e r n i a
i n
a
p r e m a t u r e
i n f a n t .
J o h n B i r k e t t , w r i t i n g
o n h e r n i a
i n
H o l m e s s
S y s t e m
o f S u r g e r y ,
m e n t i o n s
a
c a s e
o f c r u r a l h e r n i a h e s a w i n
a g i r l
t e n
y e a r s o l d .
L o c k w o o d ,
i n
h i s w o r k , H e r n i a ,
H y d r o c e l e ,
a n d V a r i c o c e l e ,
m e n -
t i o n s t w o
c a s e s o f
f e m o r a l
h e r n i a
u p o n
w h i c h
h e o p e r a t e d ,
a n d
w h i c h
h e
c o n s i d e r s
m i g h t
p o s s i b l y
h a v e
b e e n
c o n g e n i t a l .
T h e y
o c c u r r e d
i n
b o y s a g e d
t w e l v e
t o
f i f t e e n ,
a n d
h a d
e x i s t e d
f o r
y e a r s .
M a c r e a d y ,
i n
r e f e r r i n g
t o
p e r s o n s
s e e n
a t
t h e
C i t y
o f
L o n d o n
T r u s s
S o c i e t y d u r i n g
t h e
y e a r s
I 8 8 8 ,
i 8 8 9 ,
a n d
i g o o ,
m e n t i o n s
2 2
c a s e s
i n
w h i c h
f e m o r a l
h e r n i a w a s
met
w i t h i n
m a l e s
u n d e r
f i f t e e n
y e a r s
o f
a g e ,
a n d
4 2
c a s e s
i n
w h i c h
f e m o r a l
h e r n i a
was
n o t i c e d
i n f e m a l e s
u n d e r
f i f t e e n
y e a r s
o f
a g e .
W e
h a v e , t h e n , I 0 4
c a s e s
o f f e m o r a l
h e r n i a
o c c u r r i n g
i n
c h i l d r e n
u n d e r
f i f t e e n
y e a r s
o f
a g e .
I n
5 2
o f
t h e s e c a s e s
t h e
h e r n i a
f i r s t
a p p e a r e d
b e t w e e n
o n e
a n d
t e n
y e a r s
o f
a g e ,
a n d
i n
9
i n s t a n c e s
i t
w a s
f i r s t
n o t i c e d
b e f o r e
t h e
c h i l d r e n
w e r e
f i v e
y e a r s
o l d .
T h e
r e l a t i v e
f r e q u e n c y
o f f e m o r a l
h e r n i a
i n
m a l e
a n d
f e m a l e
c h i l d r e n
i s a b o u t
I
t o
2 .
CASES
OF
F MOR L
H RNI IN
CHILDREN
ACCORDING
TO
G
WH N
TH H RNI W S FIRST
NOTICED.
I-5
6 - i o
3
I I - 1 5
2
T o t a l
I 0 4
6 7 0
R . W.
MU R R AY .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
4/14
F I G .
I .
T h r e e
c r u r a l
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a .
The c e n t r a l
p r o t r u s i o n
i s
t h e
s a c
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a
i n
t h e
u s u a l
s i t u a t i o n .
A
s e c o n d
s a c h a d
t r a v e r s e d
G i m -
b e r n a t ' s
l i g a m e n t ,
and a t h i r d h a d
p r o t r u d e d
o v e r
and
t o
t h e
o u t e r
s i d e o f
t h e
f e m o r a l
a r t e r y .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
5/14
F I G .
2 .
C r u r o s c r o t a l h e r n i a .
A , f e m o r a l r i n g ;
B , s a c ; C , omentum;
D , c o r d ;
E ,
b e d o f
t h e
s a c ;
F , f a l c i f o r m l i g a m e n t ;
G ,
P o u p a r t s
l i g a m e n t ; H ,
a p o n e u r o s i s
e x t e r n i a l
o b l i q u e
m u s c l e ;
1 ,
G i m b e r n a t s
l i g a m e n t ; J ,
p e c t i n e u s
m u s c l e .
,
i . . .
..
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
6/14
F I G .
3 .
M u s c u l a r
f i b r e s
f r o m
t h e f t m d u s
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a s a c .
( x 6 o
d i a m . )
F I G .
4 .
H i g h e r
m a g n i f i c a t i o n
( X
2 0 0 )
o f m u s c l e
f i b r e s
shown i n
F i g . 3 .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
7/14
F I G .
5 .
N o r m a l g u b e r n a c u l a r i f i b r e s
( X
3 8
d i a m . ) .
F I G . 6 .
H i g h e r
m a g n i f i c a t i o n ( X
I o o O
d i a m . )
o f m u s c l e
f i b r e s
shown
i n
F i g .
5 .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
8/14
SAC OF
F MOR L HERNIA.
I n
a c c o r d a n c e w i t h
o r t h o d o x t e a c h i n g ,
a l l t h e s e '
I O 4
h e r n i a '
s a c s h a d b e e n
a c q u i r e d ; b u t
c o n s i d e r i n g
t h e
a g e o f
t h e p a t i e n t s ,
a n d
r e m e m b e r i n g
t h a t
i n
9 g
i n s t a n c e s
t h e
h e r n i a
f i r s t a p p e a r e d
b e t w e e n
o n e a n d f i v e y e a r s
o f
a g e ,
i t
i s
s u r e l y f a r m o r e
p r o b -
a b l e t h a t
t h e b o w e l h a d
d e s c e n d e d i n t o
a p r e - f o r m e d s a c .
I n t h e
c a s e r e c o r d e d
b y
Edmund
O w e n ,
w h e r e s t r a n g u -
l a t i o n
o f
a ' f e m o r a l h e r n i a
o c c u r r e d i n a c h i l d s i x y e a r s
o f a g e ,
t h e o n l y p o s s i b l e
e x p l a n a t i o n
i s
t h a t
t h e b o w e l
h a d s u d d e n l y
e n t e r e d
a p r e - f o r m e d s a c .
F e m o r a l
h e r n i a i s s o
f r e q u e n t l y
m e t
w i t h t h a t
i f
i t s
e s s e n t i a l
c a u s e
i s
t h e
p r e s e n c e
o f
a
p r e - f o r m e d
s a c ,
t h e n
w e w o u l d e x p e c t
t o
f i n d
s m a l l
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a
o c c u p y i n g
t h e
c r u r a l
r e g i o n ,
a l t o g e t h e r a p a r t
f r o m h e r n i a .
I n
2 0 0
c o n s e c u t i v e p o s t - m o r t e m
e x a m i n a t i o n s , k i n d l y
m a d e
f o r me
b y
D r . N a t h a n
R aw
a t t h e M i l l R o a d
I n f i r m a r y , u p o n
p e r s o n s
i n
whom d u r i n g
l i f e
t h e r e
w a s
n o
h i s t o r y
o r
e v i d e n c e
o f h e r n i a ,
i n
4 7
b o d i e s
5 2
f e m o r a l d i v e r t i c u l a w e r e p r e s e n t .
I n
I 4 i n s t a n c e s
t h e y w e r e
b i l a t e r a l . T h e y
i n v a r i a b l y
o c c u p i e d
a
p o s i t i o n c o r r e s p o n d i n g
e x a c t l y
t o t h a t o f
a
f e m o r a l
h e r n i a ,
a n d
i n
s h a p e c l o s e l y r e s e m b l e d
t h e
i n g u i n a l
p o u c h e s , h a v i n g
a
n a r r o w m o u t h a n d l u m e n ,
w h i c h
w o u l d
m a k e
i t a p p e a r
m o r e
p r o b a b l e
t h a t t h e y w e r e
p r o d u c e d
b y
s o m e
f o r c e
p u l l i n g
t h e
p e r i t o n e u m o u t w a r d s ,
r a t h e r
t h a n
b y
a
p u s h i n g
f o r c e
f r o m
w i t h i n .
T h e
f a c t
t h a t
i n
t h e
4 7
b o d i e s
m o r e
t h a n
o n e d i v e r -
t i c u l u m
w a s p r e s e n t
i n
i 6
i n s t a n c e s
s t r o n g l y
s u g g e s t s
a
d e -
v e l o p m e n t a l o r i g i n
f o r
b o t h
t h e
i n g u i n a l
a n d
f e m o r a l p o u c h e s ,
a n d
t h i s
v i e w
i s
s t r e n g t h e n e d
b y
o n e c a s e
( N o .
9 )
i n
w h i c h
a d o u b l e i n g u i n a l
a n d
d o u b l e
- f e m o r a l
s a c
e x i s t e d .
I
w o u l d
c a l l
a t t e n t i o n
t o t h e
f a c t t h a t
s o
m a n y
o f
t h e
f e m o r a l
s a c s
w e r e
b i l a t e r a l ,
a n d
t h a t
i n a n o t h e r c a s e
( N o .
4 5 ) ,
a
g i r l
a g e d
s e v e n
y e a r s ,
a
f e m o r a l
d i v e r t i c u l u m w a s
p r e s e n t
o n
b o t h s i d e s
o f
t h e
b o d y .
T h e s e f e m o r a l
p o u c h e s
a r e
e i t h e r
a l l
o f
c o n g e n i t a l
o r i g i n
o r
a l l
h a v e
b e e n
a c q u i r e d ;
n o
c o m p r o m i s e
c a n
b e
a c c e p t e d .
I f
t h e y
a r e
a l l
o f c o n g e n i t a l ' o r i g i n ,
a n d o c c u r
w i t h
s u c h
f r e q u e n c y
a s
t h e t a b l e s i n d i c a t e ,
a n d
a r e
s o
o f t e n
f o u n d
i n
t h e
p o s i t i o n
w h i c h
t h e
s a c
o f
a
f e m o r a l h e r n i a
n o r -
m a l l y
o c c u p i e s ,
t h e n
w h y
s u p p o s e
t h e s a c
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a
i s e v e r
a c q u i r e d ?
6 7 1
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
9/14
672
R .
W.
MU R R AY .
I w o u l d r e m i n d s u r g e o n s
who
h o l d
t o
t h e
o r t h o d o x
t e a c h -
i n g , t h a t i f t h e i r v i e w b e c o r r e c t t h e n t h e s e p o u c h e s m u s t h a v e
b e e n
a c q u i r e d b y
t h e
b o w e l
p u s h i n g
t h e p e r i t o n e u m i n f r o n t o f
i t
C o n s e q u e n t l y w e a r e a s k e d t o b e l i e v e
t h a t a m o n g s t
4 7
p e r s o n s
n o l e s s
t h a n
5 8
f e m o r a l h e r n i a e m u s t a t o n e t i m e
h a v e
e x i s t e d ,
a n d t h a t
q u i t e u n k n o w n
t o t h e
i n d i v i d u a l s c o n c e r n e d -
a s u g g e s t i o n w h i c h , t o s a y
t h e
l e a s t , i s e x t r e m e l y i m p r o b a b l e .
N u m b e r .
S e x .
; A g e .
P o t e n t i a l
H e r n i a
S a c .
I M a l e .
4 8
D o u b l e
i n g u i n a l
a n d
r i g h t
f e m o r a l .
2
. .
6 I D o u b l e
i n g u i n .
3
4 6 L e f t
f e m o r a l .
4
5 7
R i g h t
f e m o r a l .
5
to
3 9
R i g h t
i n g u i n a l ( c o n t a i n e d
o m e n t u m ) .
6
.
S s
L e f t
i n g u i n a l ( c o n t a i n e d o m e n t u m ) .
7 4 2
L e f t
f e m o r a l .
8
2 9
R i g h t
f e m o r a l .
9
4 4 D o u b l e i n g u i n a l
a n d
d o u b l e f e m o r a l .
X 0
3 0
R i g h t a n d
l e f t
f e m o r a l .
x I 6 3
R i g h t
a n d l e f t
f e m o r a l .
2 2 6 2
R i g h t f e m o r a l .
1 3
3 2
L e f t
i n g u i n a l .
1 4 4 5
R i g h t
f e m o r a l .
I S
6 o
R i g h t f e m o r a l .
I 6
6 x R i g h t
a n d l e f t
f e m o r a l .
1 7
^ . 4 4
R i g h t
f e m o r a l .
I 8 6 4
R i g h t
f e m o r a l .
2 9
3 3 R i g h t
a n d
l e f t
f e m o r a l .
2 0
5 4 R i g h t
f e m o r a l .
2 1
2 2
R i g h t
a n d l e f t
i n g u i n a l .
2 2
6 3
R i g h t
f e m o r l .
2 3
4 4
R i g h t
a n d l e f t f e m o r a l
( s m a l l
o p e n i n g ) .
2 4
6 4
R i g h t
a n d
l e f t
f e m o r a l
( s m a l l o p e n i n g ) .
2 5
2 8 R i g h t
a n d l e f t
f e m o r a l .
2 6
3 1
R i g h t f e m o r a l .
2 7
4 4
L e f t
f e m o r a l
( s m a l
o p e n i n g ) .
2 8
2 4 R i g h t
f e m o r a l .
2 9
5 6
R i g h t
a n d
l e f t
f e m o r a l a n d
u m b i l i c a l .
3 0
S 5
L e f t
f e m o r a l .
3 2
F e m a l e .
4 0 R i g h t
f e m o r a l .
3 2 . .
2 4
R i g h t
a n d l e f t
f e n o r a l .
3 3
6 2
L e f t f e m o r a l .
3 4
5 4
R i g h t
f e m o r a l .
3 5
3 3
R i g h t
f e m o r a l .
3 6
of
6 o R i g h t a n d
l e f t
f e m o r a l .
3 7
L e f t
f e m o r a l ( c o n t a i n e d
o m e n t u m ) .
3 8
S 6
U m b i l i c a l
( c o n t a i n e d
o m e n t u m ) .
3 9
ad
3 0
L e f t
f e m o r a l ( s m a l l
o p e n i n g ) .
4 0
of
4 3
R i g h t f e m o r a l .
4 1
as
3 0
R i g h t
f e m o r a l .
4 2
3 7
L e f t
i n g u i n a l .
4 3
as
4 4
R i g h t
f e m o r a l .
4 4
. .
6 2
R i g h t
f e m o r a l .
4 S .
7
R i g h t
a n d
l e f t
f e m o r a l ( s m a l l
o p e n i n g ) .
4 6
6 8 R i g h t f e m o r a l
a n d
l e f t
i n g u i n a l .
4 7
.
2 8
L e f t
f e m o r a l .
Two
h u n d r e d
b o d i e s e x a m i n e d :
I n
4 7
b o d i e s 6 8
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a
were
f o u n d ;
i n
O 6
i n s t a n c e s
more
t h a n
o n e d i v e r t i c u l u m was
p r e s e n t .
r
u m b i l i c a l .
3 0
m a l e s
...... z
i n g u i n a l
4
d o u b l e ) .
3 4
f e m o r a l
( I t
d o u b l e ) .
2
u m b i l i c a l .
z 7
f e m a l e s
. . . . .
2
i n g u i n a l .
l I 8
f e m o r a l
3
d o u b l e ) .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
10/14
SAC
OF
FEMORAL HERNIA.
I t
i s
a
w e l l - k n o w n
f a c t t h a t f e m o r a l
h e r n i a
o c c u r s w i t h
f a r
g r e a t e r
f r e q u e n c y
i n
women t h a n i n m e n ,
a n d , g r a n t e d
t h a t
a
f e m o r a l
s a c
o c c u r s w i t h e q u a l
f r e q u e n c y
i n
b o t h s e x e s , I
w o u l d s u g g e s t
t h a t
a
h e r n i a
i s
m o r e
l i k e l y
t o
o c c u r
i n
w o m e n ,
m a i n l y f o r
t w o r e a s o n s :
( i )
b e c a u s e
i n
f e m a l e s t h e
l a t e r a l
e x p a n s i o n
o f t h e
p e l v i s
w h i c h
t a k e s p l a c e
a b o u t p u b e r t y
w o u l d
t e n d
t o
w i d e n
t h e
m o u t h o f
a
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l u m i n t h e
f e m o r a l
r e g i o n ;
( 2 )
o n
a c c o u n t
o f
i n c r e a s e d
p e l v i c p r e s s u r e
d u r i n g
p r e g n a n c y .
T h i s s u g g e s t i o n r e c e i v e s s u p p o r t
f r o m t h e f a c t t h a t
f e m o r a l
h e r n i a a p p e a r s w i t h g r e a t e s t
f r e q u e n c y
b e t w e e n
t h e a g e s o f
t w e n t y - o n e
a n d
f o r t y - f i v e
y e a r s ,
t h e
c h i l d - b e a r i n g
p e r i o d .
T h a t
i t
i s
p o s s i b l e , o w i n g
t o
s o m e
d e v e l o p m e n t a l
i r r e g u -
l a r i t y , f o r
a
p e r i t o n e a l d i v e r t i c u l u m
t o
o c c u p y t h e c r u r a l
c a n a l ,
i s c l e a r l y
d e m o n s t r a t e d
b y
t h e
a c c o m p a n y i n g d r a w i n g
( F i g .
2 ) ,
w h i c h i l l u s t r a t e s a n a r t i c l e i n t h e
A N N A L S
O F S U R G E R Y
f o r
J a n u a r y ,
I 9 0 9 , b y
A l e x a n d e r
Hugh
F e r g u s s o n ,
o f
C h i c a g o .
T h e p a t i e n t h a d
s u f f e r e d
f r o m
a
h e r n i a
i n
h i s
r i g h t g r o i n f o r
2 7
y e a r s .
H e
d a t e d h i s
r u p t u r e
t o a
t i m e
w h e n
h e
w a s
e i g h t e e n
y e a r s o f
a g e ,
a n d w a s
p i t c h i n g
h a y
o n
a
f a r m .
An
e x t r a
e f f o r t
w a s
m a d e
w i t h
t h e
p i t c h f o r k
t o
h e a v e
h a y , w h e n
s u d d e n l y
h e
f e l t
s o m e t h i n g g i v e
w a y
i n
h i s
r i g h t g r o i n , a n d
a t
o n c e
a t u m o r m a s s
a p p e a r e d
i n t h e
s c r o t u m .
I n
t h e
f o l l o w i n g c a s e ,
t a k e n
f r o m
t h e
E p i t o m e
o f
t h e
B r i t i s h
M e d i c a l
J o u r n a l
f o r
O c t o b e r
5 , 1 9 0 7 ,
t h e r e
c a n
b e
l i t t l e
d o u b t ,
f r o m
t h e
f a m i l y h i s t o r y
a n d
t h e
o p e r a t i v e
f i n d i n g s ,
a s
t o
t h e
c o n g e n i t a l o r i g i n
o f
t h e h e r n i a .
C .
P r o v e r a
'
d e s c r i b e s
t h e c a s e o f
a
woman
o f
t w e n t y - f o u r
w h o
c a m e
u p
f o r
o p e r a t i o n
w i t h
a
r i g h t
c r u r a l
h e r n i a
o f
a
y e a r ' s s t a n d i n g . H e r
b r o t h e r
h a d
a
r i g h t
i n g u i n a l
h e r n i a ,
a n d
o n e
o f
h e r
t h r e e
s i s t e r s
h a d
b i l a t -
e r a l h e r n i a .
T h e
p a t i e n t ' s
t u m o r
w a s
t h e
s i z e
o f
a
w a l n u t , p a i n l e s s
e x c e p t i n g
a t
t h e t i m e
o f
t h e
m e n s t r u a l
f l o w ,
a n d
r e d u c e d i t s e l f
s p o n t a n e o u s l y w h e n
s h e
l a y
d o w n .
When
t h e
s a c
w a s
f o u n d ,
i t
h a d
i n
i t s
o u t e r
p a r t
a
p i n k ,
r o u n d e d c o r d , t h e
s i z e
o f
a
g o o s e ' s
q u i l l ,
l o o p e d . L i g h t
t r a c t i e n
o X
t h e
i n n e r
s i d e
o f t h e
s a c
b r o u g h t
p a r t
o f
t h e
b l a d d e r i n t o
v i e w ,
j u s t
a t
t h e
p o i n t
w h e r e
t h e
u r e t e r ,
h e r e
r e d d e n e d
a n d
d i l a t e d ,
e n t e r e d
i t .
T h e
s a c
i t s e l f c o n t a i n e d
a
l i t t l e
p i e c e
o f o m e n t u m .
T h e
o p e r a t i o n
w a s
p e r f o r m e d
' G o r n d .
R .
A c c a d . d i
M e d . ,
T u r i n ,
I 9 0 7 ,
1 3 1 .
2 4
6 7 3
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
11/14
i n t h e
u s u a l
w a y ,
a n d
t h e
p a t i e n t
m a d e
a
s t r a i g h t f o r w a r d r e c o v e r y ;
a t
n o t i m e d i d
s h e
h a v e
a n y r e n a l ,
u r e t e r a l , o r
v e s i c a l
s y m p t o m s .
P r o v e r a
g i v e s a n d d i s c u s s e s t h e
l i t e r a t u r e
o f t h e
s u b j e c t .
I
h a v e
n o t
t h e
l e a s t
d o u b t
t h a t
i f
t h e
l i t e r a t u r e
o f
t h e
s u b j e c t
w e r e
c a r e f u l l y r e v i e w e d ,
a
l a r g e
n u m b e r
o f
c a s e s w o u l d
b e
f o u n d
i n
w h i c h
a f e m o r a l h e r n i a h a d
f i r s t
a p p e a r e d d u r i n g
i n f a n c y
o r c h i l d h o o d ,
b u t t h e s e m e n t i o n e d
a r e
a m p l y
s u f f i c i e n t
f o r
t h e p u r p o s e .
T h e
e a r l i e r i n l i f e
a
h e r n i a
a p p e a r s ,
t h e
g r e a t e r t h e
p r o b a b i l i t y o f i t s b e i n g d u e t o
a d e v e l o p m e n t a l
d e f e c t .
C l i n i c a l
e v i d e n c e , t h e n ,
i s
s t r o n g l y
i n
f a v o r o f
t h e b e l i e f
t h a t
i n
a
n u m b e r
o f
c a s e s
t h e
s a c
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a
i s
p r e -
f o r m e d ,
a n d
i s , t h e r e f o r e ,
t h e e s s e n t i a l
c a u s e o f t h e h e r n i a .
T h e
r e s u l t s o b t a i n e d
a f t e r
o p e r a t i n g f o r t h e c u r e
o f
f e m o r a l
h e r n i a f a v o r t h e
v i e w
t h a t t h e
p r i m a r y
c a u s e
o f
t h e
h e r n i a
i s t h e
p r e s e n c e
o f t h e s a c ; f o r
i f
t h e
s a c
w e r e
a c q u i r e d
o w i n g
t o w e a k n e s s o f t h e
a b d o m i n a l
w a l l , r e c u r r e n c e o f t h e h e r n i a
a f t e r o p e r a t i o n
s h o u l d
v e r y
f r e q u e n t l y
t a k e
p l a c e ,
a s f o r
a n a -
t o m i c a l
r e a s o n s i t
i s
e x t r e m e l y
d i f f i c u l t t o
s t r e n g t h e n t h e
a b d o m i n a l w a l l
a t
t h i s
p o i n t .
Y e t w e k n o w
t h a t
m o s t s a t i s -
f a c t o r y r e s u l t s h a v e b e e n o b t a i n e d a f t e r
c o m p l e t e r e m o v a l
o f
t h e s a c
a l o n e , w i t h o u t
a n y a t t e m p t
b e i n g
m a d e t o
r e i n f o r c e
t h e a b d o m i n a l w a l l
a t
t h e s i t e
o f
t h e h e r n i a .
I f , t h e n ,
i n
s o m e c a s e s
a
p r e - f o r m e d s a c d o e s d e t e r m i n e
t h e o c c u r r e n c e
o f
a f e m o r a l
h e r n i a ,
a n d
i n
m a n y p e r s o n s
a
p e r i t o n e a l d i v e r t i c u l u m p e r s i s t s t h r o u g h o u t l i f e , b u t i s s o
s m a l l
t h a t
t h e
b o w e l
h a s
n e v e r
e n t e r e d
i t ,
i t
i s
s u r e l y
r a t i o n a l
t o b e l i e v e
t h a t
i n a l l
c a s e s
a n d
a t
a l l
p e r i o d s
o f
l i f e t h e
o c c u r -
r e n c e o f
a
f e m o r a l
h e r n i a i s
d u e t o
t h e
f a c t
t h a t a p o t e n t i a l
h e r n i a
s a c
o c c u p i e s
t h e
c r u r a l
c a n a l .
G r a n t e d
t h e
p r e s e n c e
o f
a
d i v e r t i c u l u m ,
t h e
d e s c e n t
o f t h e
b o w e l
w o u l d d e p e n d ,
a s
i n t h e
i n g u i n a l o r a n y
o t h e r
r e g i o n ,
u p o n
t h e s i z e
o f
t h e
m o u t h
o f t h e
s a c .
I f t h e
s a c
i s a
r e l a t i v e l y
l a r g e o n e ,
t h e n t h e h e r n i a
may
a p p e a r
d u r i n g
i n f a n c y o r c h i l d -
h o o d ;
i f ,
a s
i s
m o r e
u s u a l l y
t h e
c a s e ,
t h e s a c
i s
a t
f i r s t
s m a l l ,
t h e n
t h e
b o w e l
i s
n o t
a b l e t o
e n t e r
i t ,
u n t i l
w i t h
t h e g r o w t h
o f
t h e
i n d i v i d u a l
i t
h a s
a t t a i n e d
a
c e r t a i n
s i z e
6 7 4
R . W.
MU R R AY .
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
12/14
SAC OF
FEMORAL
HERNIA.
I t i s g e n e r a l l y
a d m i t t e d t h a t t h e g u b e r n a c u l u m ,
a f i b r o m u s -
c u l a r m a s s , i s i n
s o m e
w a y r e s p o n s i b l e ,
n o t o n l y
f o r
t h e d e s c e n t
o f t h e t e s t i c l e i n t o
t h e s c r o t u m ,
b u t
a l s o
f o r
t h e d e s c e n t
o f t h e
p r o c e s s u s
v a g i n a l i s ,
w h i c h
r e a c h e s
t h e
b o t t o m
o f
t h e
s c r o t u m
i n a d v a n c e
o f
t h e
t e s t i c l e .
A b o u t t h e
s i x t h
m o n t h
o f
f e t a l
l i f e
t h e g u b e r n a c u l u m
e x t e n d s
f r o m t h e
l u m b a r r e g i o n t h r o u g h
t h e i n g u i n a l c a n a l ,
a n d
h a s i t s c h i e f a t t a c h m e n t
a t t h e
b o t t o m o f t h e s c r o t u m ;
b u t
b a n d s
a l s o
p a s s
t o
t h e
g r o i n
a n d t o
t h e
r o o t
o f t h e
p e n i s ;
o t h e r s
e n d i n
t h e
p e r i t o n e u m .
T h e s e
a d d i t i o n a l b a n d s
a r e n o r m a l l y
s l e n d e r , b u t o c c a s i o n -
a l l y
a r e s u f f i c i e n t l y d e v e l o p e d
t o
i n f l u e n c e
t h e d i r e c t i o n o f t h e
t e s t i c l e , w h i c h may t h e n
b e
f o u n d
i n t h e p e r i n e u m , a t
t h e
r o o t
o f t h e
p e n i s ,
o r i n t h e
c r u r a l
c a n a l
( L o c k w o o d ) .
W h e t h e r
i t
i s
b y
m u s c u l a r a c t i o n
o r
b y
c i c a t r i c i a l c o n t r a c -
t i o n s t h a t t h e g u b e r n a c u l u m
a s s i s t s i n t h e d e s c e n t o f t h e
t e s -
t i c l e
a n d
o f t h e p r o c e s s u s v a g i n a l i s ,
i s s t i l l
a
d i s p u t e d p o i n t ,
b u t t h a t
i t
d o e s
p l a y
a
v e r y
i m p o r t a n t p a r t i n
t h e s e
c h a n g e s
i s
r e n d e r e d
p r o b a b l e
b y
t h e
n a t u r e o f
i t s
s t r u c t u r e ,
a n d
b y
t h e
f a c t
t h a t a
r e m n a n t o f
g u b e r n a c u l u m c a n a l w a y s b e f o u n d
i n
t h e a d u l t , b e h i n d t h e
e p i d i d y m i s a n d
t h e t e s t i c l e .
I n t h e
c a s e
o f
t h e c r u r o s c r o t a l
h e r n i a
a b o v e r e f e r r e d
t o
( F i g . 2 ) ,
i t
i s ,
I
t a k e i t , f a i r
t o
a s s u m e t h a t t h e
a b n o r m a l
d e s c e n t o f t h e t e s t i c l e a n d p r o c e s s u s
v a g i n a l i s w a s
m o s t
p r o b a b l y d u e t o t h e a b n o r m a l
a t t a c h m e n t
a n d
d e v e l o p m e n t
o f t h e
c r u r a l
t e r m i n a t i o n o f
t h e
g u b e r n a c u l u m .
T h e
e v i d e n c e
t h a t
we
h a v e , t h e n , j u s t i f i e s
u s i n
a s s u m i n g :
i .
T h a t t h e
c h i e f
g u b e r n a c u l a r
b a n d
i s a t t a c h e d
t o
t h e
b o t t o m
o f
t h e
s c r o t u m ,
a n d
i s
r e s p o n s i b l e
f o r
t h e
f o r m a t i o n
o f
t h e
p r o c e s s u s v a g i n a l i s ,
a n d f o r t h e
d e s c e n t o f t h e
t e s t i c l e .
2 .
When
t h e
t e s t i c l e
t o g e t h e r
w i t h
a
p r o c e s s
o f
p e r i t o n e u m n
i s
f o u n d
t o
o c c u p y
t h e c r u r a l
c a n a l ,
i t i s
p r o b a b l y
d u e
t o a n e x c e s -
s i v e
d e v e l o p m e n t
o f
a
n o r m a l l y
s l e n d e r
g u b e r n a c u l a r b a n d .
I t
i s
t h e n
r e a s o n a b l e
t o b e l i e v e
t h a t
a
c r u r a l
g u b e r -
n a c u l a r a t t a c h m e n t ,
d e v e l o p e d
i n
e x c e s s o f t h e n o r m a l ,
m a y ,
w i t h o u t
p r o d u c i n g
a n
a b n o r m a l d e s c e n t o f
t h e
t e s t i c l e , d r a g
u p o n
t h e
p e r i t o n e u m s u f f i c i e n t l y
t o
m a k e
a
d i m p l e
i n t h e
c r u r a l
6 7 5
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
13/14
R . W.
MURRAY.
r e g i o n ,
w h i c h ,
w i t h t h e
g r o w t h o f
t h e
i n d i v i d u a l ,
w i l l d e v e l o p
i n t o
a p o t e n t i a l h e r n i a
s a c .
T h e s u r p r i s i n g
f r e q u e n c y w i t h
w h i c h
c r u r a l
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l a
w e r e
f o u n d
i n
t h e
b o d i e s
e x a m i n e d
a t
M i l l
R o a d
I n f i r m a r y
may
t h u s b e
e x p l a i n e d .
T h e
s h a p e
o f t h e s e d i v e r t i c u l a
a n d t h e i r n a r r o w
l u m e n
s t r o n g l y
s u g g e s t e d
t h a t
t h e y w e r e
p r o d u c e d
b y
s o m e
f o r c e
p u l l i n g ,
r a t h e r t h a n
p u s h i n g ,
t h e p e r i t o n e u m
o u t w a r d s .
I f
t h e s a c o f
a f e m o r a l
h e r n i a
i s f o r m e d
o r i g i n a l l y
i n
t h i s
w a y ,
t h e n s o m e a t r o p h i e d
g u b e r n a c u l a r
f i b r e s
s h o u l d
b e
f o u n d
a t
t h e
f u n d u s
o f
t h e
s a c .
A t
t h e
s a m e
t i m e
i t
m u s t
b e r e m e m -
b e r e d t h a t
i n
a n y
c a s e
t h e
f i b r e s w i l l
b e s c a n t y .
f e w
w e e k s
a f t e r
I h a d w r i t t e n
t h e a b o v e
r e m a r k s
I
s e c u r e d ,
i n
t h e p o s t - m o r t e m
r o o m ,
f r o m
t h e
b o d y
o f
a
man
s i x t y - o n e y e a r s
o f
a g e , t h e s a c
o f
a
f e m o r a l
h e r n i a .
I
s e n t
t h e
s a c t o t h e
C l i n i c a l R e s e a r c h
A s s o c i a t i o n
i n L o n d o n ,
a s k i n g
t h a t
t h e
f u n d u s
m i g h t
b e c a r e f u l l y
e x a m i n e d
f o r
g u b e r n a c u l a r
f i b r e s .
T h i s
w a s d o n e ,
a n d
o n
N o v e m b e r
3 0 ,
I 9 0 9 ,
I
w a s
d e l i g h t e d
t o
r e c e i v e
t h e
f o l l o w i n g
r e p o r t ,
t o g e t h e r
w i t h
a m i c r o -
s c o p i c
s l i d e :
S e c t i o n s
m a d e l o n g i t u d i n a l l y
o f
t h e f u n d u s o f
t h i s
h e r n i a l
s a c
c e r t a i n l y s h o w
s m a l l
b u n d l e s
o f
s t r i a t e d
m u s c l e .
T h e y
c a n
e a s i l y b e
p i c k e d
o u t b y
t h e i r c h a r a c t e r i s t i c
a p p e a r -
a n c e , n u c l e i ,
s t r i a t e d s h e a t h ,
e t c . A p h o t o m i c r o g r a p h
o f
t h e
s l i d e
i s r e p r o d u c e d
i n
F i g s .
3
a n d 4 .
S o
f a r
a s
I
am a w a r e , t h i s
i s
t h e
f i r s t
t i m e
m u s c u l a r
f i b r e s
h a v e
b e e n
d e m o n s t r a t e d
a t t h e f u n d u s
o f a
f e m o r a l
h e r n i a s a c ,
b u t t h a t i s
o n l y
b e c a u s e
i t
i s
p r o b a b l y
t h e
f i r s t
t i m e
t h e y
h a v e
b e e n l o o k e d
f o r
t h e r e .
I t
i s ,
I
h o p e ,
r e a s o n a b l e
t o
i n f e r
t h a t
t h e s e m u s c u l a r
f i b r e s
a r e t h e
r e m a i n s
o f
t h e
g u b e r n a c u l u m ,
a n d
f u r t h e r
t h a t
a s
t h e s c r o t a l b a n d
o f t h e s e
f i b r e s
i n f l u e n c e s
i n
s o m e
w a y
t h e d e s c e n t
o f
a
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l u m
i n t o
t h e
s c r o t u m ,
s o a c r u r a l a t t a c h m e n t
o f
g u b e r n a c u l a r
f i b r e s
may
i n
s o m e
w a y
d e t e r m i n e
t h e
f o r m a t i o n
o f
a
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l u m
i n
t h e
f e m o r a l
r e g i o n .
S o m e
o f
m y
f r i e n d s
t o whom
I
s h o w e d
t h i s
s l i d e
e x p r e s s e d
a d o u b t
a s
t o t h e s e m u s c u l a r
b u n d l e s
b e i n g g u b e r n a c u l a r
f i b r e s ,
c h i e f l y
o n
a c c o u n t
o f
t h e i r
s t r i a t i o n .
F o r
m y
own
p a r t ,
I
6 7 6
-
8/10/2019 annsurg00875-0098
14/14
SAC
OF FEMORAL
HERNIA.
f a i l e d
t o
s e e how
t h e
p r e s e n c e
o f
m u s c u l a r f i b r e s a t
t h e f u n d u s
o f
a f e m o r a l s a c c o u l d p o s s i b l y
b e
a n y t h i n g
e l s e
t h a n t h e
r e -
m a i n s
o f t h e g u b e r n a c u l u m .
H o w e v e r ,
i n
o r d e r
t o
c l e a r
u p
t h i s
p o i n t ,
I
h a d
t h e
m i c r o s c o p i c
s e c t i o n ,
w h i c h i s r e p r o d u c e d
i n
F i g s .
5
a n d 6 , m a d e
f o r
me
b y
t h e
C l i n i c a l
R e s e a r c h A s s o -
c i a t i o n .
I t w a s o b t a i n e d
f r o m
a n a d u l t , a f t e r m a k i n g
a
s e r i e s
o f
s e c t i o n s o f t h e s t r u c t u r e s
i m m e d i a t e l y
b e h i n d
t h e e p i d i d y m i s .
I t
r e p r e s e n t s
n o r m a l g u b e r n a c u l a r
f i b r e s
i n
t h e
m e s o r c h i u m ,
a n d
t h e s t r i a t i o n
o f t h e s e f i b r e s
i s s e e n d i s t i n c t l y .
O n e w o u l d
e x p e c t
s t r i a t i o n
t o
b e m o r e
p r o n o u n c e d
i n t h e
s c r o t a l
b a n d
o f g u b e r n a c u l a r
f i b r e s
t h a n i n t h e
c r u r a l , p e r i n e a l ,
o r
a n y
o t h e r b a n d ,
o w i n g
t o
t h e
g u b e r n a c u l u m
b l e n d i n g
w i t h
t h e i n t e r n a l o b l i q u e
a n d t r a n s v e r s a l i s
m u s c l e s
i n
i t s d e s c e n t
t o
t h e s c r o t u m .
I t r u s t
i t
may b e m y g o o d f o r t u n e
t o ' h a v e
a n
o p p o r t u n i t y
o f e x a m i n i n g
a n
o b t u r a t o r a n d
a s c i a t i c h e r n i a s a c , f o r
I
f e e l
c o n f i d e n t
t h a t ,
i f l o o k e d
f o r ,
m u s c u l a r
f i b r e s
w i l l b e
f o u n d
a t t h e f u n d u s
o f b o t h
t h e s e s a c s .
T h e d i s c o v e r y o f
g u b e r n a c u l a r
f i b r e s
a t
t h e
f u n d u s
o f a
f e m o r a l s a c i s , t o
m y m i n d ,
v e r y s t r o n g e v i d e n c e
i n d e e d
o f t h e
c o n g e n i t a l
o r i g i n
o f
h e r n i a i n
t h i s
r e g i o n .
I
h a v e n o t
y e t
h a d t h e
o p p o r t u n i t y
o f
s e a r c h i n g f o r m u s c u -
l a r
f i b r e s
a t
t h e
f u n d u s o f
a
f e m o r a l h e r n i a s a c
i n
a w o m a n ,
b u t
f e e l c o n f i d e n t
o f
f i n d i n g
t h e m t h e r e .
I n
t h e
f e m a l e
a
s t r u c t u r e
c o r r e s p o n d i n g
w i t h
t h e
g u b e r n a c u l u m
i s r e s p o n s i b l e
f o r
t h e
d e s c e n t o f
a
p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l u m
i n t o
t h e
i n g u i n a l
c a n a l ,
a n d
I
b e l i e v e
t h a t
i n
b o t h
s e x e s
a
c r u r a l
b a n d
o f
t h e s e
f i b r e s
i s
r e s p o n s i b l e
f o r
t h e
o c c a s i o n a l
f o r m a t i o n o f a p e r i t o n e a l
d i v e r t i c u l u m
i n
t h e
f e m o r a l
r e g i o n .
I
h a v e
a l r e a d y e x p l a i n e d w h y
f e m o r a l h e r n i a i s m e t
w i t h
m o r e
f r e q u e n t l y
i n
women
t h a n
i n m e n ,
a n d
i n
c o n c l u s i o n
w o u l d
s u b m i t
t h a t
c l i n i c a l
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![HSY 0098 Safety Guide for Students 1-15 · HSY 0098 11/15 [760-1282] PUBLIC 1970 West Broad Street P.O. Box 182081 Columbus, Ohio 43218-2081 (614) 466-4775. Title: HSY 0098 Safety](https://static.fdocuments.net/doc/165x107/5f710db9f5f7cb56af1dce13/hsy-0098-safety-guide-for-students-1-15-hsy-0098-1115-760-1282-public-1970-west.jpg)
