Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING...

Ankenævnet for Forsikring

ÅRSBERETNING

2015

1

Resumé

Ankenævnet for Forsikring modtog i 2015 1.389 klager. Det er 479 klager

mindre end året før. Antallet af klager har gennem de senere år været fal-

dende. Faldet i antallet af klager gælder for stor set alle forsikringstyper.

Dog er antallet af klager over ejerskifteforsikringer steget fra 2014 til 2015.

De forsikringstyper, der klages mest over, er ulykkesforsikring, ejerskifte-

forsikring samt livs- og pensionsforsikring. Der modtages også et større

antal klager over motorkøretøjs-, familie- og bygningsforsikring.

Ankenævnet afsluttede 1.999 sager i 2015. Heraf blev 1.703 sager (sva-

rende til 85,2%) afsluttet af nævnet, mens 296 sager blev afsluttet af sekre-

tariatet. I 2014 blev 1.640 sager afsluttet.

Af de 296 sekretariatsafsluttede sager blev 125 sager lukket eller afvist på

grund af forhold hos klageren. Disse grunde er nærmere omtalt i beretnin-

gens kapitel 3.2. 47 sager blev afsluttet, fordi klageren tilbagekaldte klagen,

inden sagen blev forelagt for nævnet. Endelig blev 124 sager afsluttet, fordi

selskabet opfyldte klagen, inden sagen blev forelagt for nævnet.

Ved udgangen af 2015 var der 591 uafsluttede sager. Ved udgangen af

2014 var der 1.201 uafsluttede sager. Antallet af uafsluttede sager er såle-

des faldet med 610 sager i løbet af 2015.

Den gennemsnitlige sagsbehandlingstid i 2015 for de 1.999 afsluttede sa-

ger var 6,6 måneder. I 2014 var den gennemsnitlige sagsbehandlingstid på

7 måneder.

I 2015 fik klagerne helt eller delvis medhold i 19 % af de realitetsbehandle-

de sager - det vil sige de sager, som ikke blev lukket eller afvist af sekreta-

riatet eller nævnet. Det er 6,2 procentpoint lavere end i 2014. Den lavere

medholdsprocent skyldes i vidt omfang, at nævnet i 2015 afgjorde 330

ensartede klager (masseklagen) over en særlig problemstilling i ét selskab,

og at nævnet gav selskabet medhold i disse 330 sager. Havde disse 330

sager talt som 1 sag i statistikken, ville klagerne i 2015 have fået helt eller

2

delvist medhold i 23 % af de realitetsbehandlede sager, hvilket kun er lidt

lavere end i 2014.

Antallet af sager, hvor nævnets medlemmer er uenige om udfaldet af sagen

(dissens), er faldet, idet nævnsmedlemmerne i 2015 var uenige om udfal-

det af sagen i 3,5 % af de nævnsafgjorte sager. I 2014 blev der afgivet dis-

sens i 5,5 % af de nævnsafgjorte sager.

Forsikringsselskaberne har i 2015 meddelt, at de ikke ønskede at være

bundet af nævnets afgørelse (anfægtelse) i 14 tilfælde. 6 af de 14 anfæg-

tede sager var ved årets udgang blevet indbragt for domstolene af klage-

ren. Af de resterende 8 anfægtede sager har selskaberne i 5 sager opfyldt

nævnets afgørelse pr. kulance, mens 2 sager er blevet forligt mellem sel-

skabet og klageren. I 1 sag er det uvist, om den vil blive videreført ved

domstolene. Der henvises til kapitel 4.1 for en nærmere omtale af disse

afgørelser. I 2014 anfægtede selskaberne 18 af nævnets afgørelser.

10 sager, som selskaberne i tidligere år havde anfægtet, er blevet endeligt

afgjort ved dom i 2015. Klageren har fået helt eller delvist medhold i 7 af

retssagerne, mens selskaberne er frifundet i 3 retssager. Der henvises til

kapitel 4.2 for nærmere omtale af dommene.

Nævnets formandskab har i 2015 ikke konstateret systematiske eller væ-

sentlige problemer, som giver anledning til at komme med anbefalinger til,

hvordan sådanne problemer fremadrettet kan undgås eller løses.

Nævnets kendelser offentliggøres i anonymiseret form på hjemmesiden

www.ankeforsikring.dk. Her er det også muligt at se de enkelte selskabers

klageantal og resultatet af disse sat i forhold til de enkelte selskabers mar-

kedsandele.

http://www.ankeforsikring.dk/

3

INDHOLD

Resumé 1

1. Indledning 4

2. Ankenævnets sammensætning, sekretariat og revisor 5

2.1 Nævnsrepræsentanter udpeget af Forbrugerrådet Tænk 5

2.2 Nævnsrepræsentanter udpeget af Forsikring & Pension 5

2.3 Nævnets sekretariat 7

2.4 Revisor 7

3. Ankenævnets virksomhed 8

3.1 Nævnets sagsbehandlingstid 10

3.2 Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager,

herunder medholdsprocenter 11

3.3 Resultat af nævnsafsluttede sager, herunder antal

dissenser 13

3.4 Nævns- og sekretariatsafsluttede sager fordelt på

branche 14

3.5 Antal henvendelser 20

3.6 Internationalt samarbejde 20

4. Efterlevelse af nævnets kendelser 22

4.1 Status på anfægtede sager i 2015 23

4.2 Anfægtede sager, der er afgjort ved dom i 2015 27

4.3 Domme i andre nævnsafgjorte sager 49

4

1. INDLEDNING

Denne beretning angår perioden 1. januar til 31. december 2015. Anke-

nævnet for Forsikring er stiftet af Forbrugerrådet Tænk og Forsikring &

Pension den 1. september 1975. Ankenævnet for Forsikring er den 28/1

2016 af Erhvervs- og Vækstministeriet godkendt i medfør af § 6 i lov om al-

ternativ tvistløsning i forbindelse med forbrugerklager. Godkendelsen har

virkning frem til den 31/1 2019. Godkendelsen er sket på grundlag af Ved-

tægter - 11, som de stiftende organisationer har vedtaget.

Ifølge § 2 i vedtægterne behandler nævnet klager fra forbrugere over tvister,

der udspringer af en forsikringsaftale eller en pensionsaftale indgået mellem

forbrugeren og et forsikrings- eller pensionsselskab, som er etableret i Dan-

mark. Nævnet kan behandle klager over et udenlandsk forsikrings- eller pen-

sionsselskab, hvis sagen har større tilknytning til Danmark end til det land,

hvor forsikrings- eller pensionsselskabet er etableret.

Nævnets afgørelse er ikke bindende for parterne, og enhver af parterne kan

indbringe sagen for domstolene. For forsikringsselskaberne er det dog en

betingelse, at de inden 30 dage efter forkyndelse af nævnets afgørelse har

meddelt nævnets sekretariat, at de ikke ønsker at være bundet af afgørelsen

– en såkaldt anfægtelse.

5

2. ANKENÆVNETS SAMMENSÆTNING, SEKRETARIAT OG

REVISOR

Nævnet består af et antal juridiske medlemmer, der udgør nævnets for-

mandskab, og et antal nævnsmedlemmer i øvrigt. De juridiske medlemmer

skal være dommere eller pensionerede dommere. De stiftende organisatio-

ner udpeger nævnets medlemmer - herunder formand og næstformænd.

Pr. 1/1 2016 er nævnets formand højesteretsdommer Marianne Højgaard

Pedersen. Landsdommer Svend Bjerg Hansen og landsdommer Peter

Thønnings er næstformænd. Højesteretsdommer Poul Sørensen var næst-

formand til udgangen af 2015.

2.1 Nævnsrepræsentanter udpeget af Forbrugerrådet Tænk

Ved udgangen af 2015 var følgende personer udpeget af Forbruger-rådet Tænk som nævnsmedlemmer:

Permanente medlemmer:

Ankenævnskoordinator Regitze Buchwaldt

Jurist Lea Markersen

Jurist Tina Dhanda Kelsis

Generelle medlemmer:

Advokat Helle Hjorth Bentz

Rådsmedlem Lani Bannach

Rådsmedlem Finn Borgquist

Rådsmedlem Morten Dam

Poul Erik Jensen

Nina Rahbek

Lystfartøjsforsikring:

Cand.jur. Morten Gregers Berdiin

2.2 Nævnsrepræsentanter udpeget af Forsikring & Pension

Ved udgangen af 2015 var følgende personer udpeget af Forsikring & Pension som nævnsmedlemmer: Permanente medlemmer:

Advokat Vibeke Hjarlitz

Advokat Kåre Højerup

Chef for medlemsjura, cand.jur. Anne Mette Kirkegaard

Kvalitetskonsulent, advokat Lene Bangshøi Olesen

6

Vicedirektør Ole Krogh Petersen

Underdirektør Per S. Poulsen

Motorkøretøjsforsikring:

Produktudvikler Birgit Hedstrøm

Skadechef, advokat Lars Bue Nørbjerg

Kvalitetskonsulent Anne Garde Slothuus

Privat ansvarsforsikring og retshjælpsforsikring:

Fagkonsulent Katja Dahl

Skadebehandler Mark Strømberg

Kvalitetschef Berit Torm

Kontorchef Lise Svane Vestergaard

Cand.jur. Jakob Hansen

Bygningsforsikring:

Specialkonsulent, cand.jur. Christina Holck Hansen

Skadechef, advokat Lars Bue Nørbjerg

Advokat Klaus Rasmussen

Jurist Susanne Rahbek Rasmussen


Byggeskadeforsikring:

Jurist John Holmgrün Nielsen

Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen

Familieforsikring:

Kvalitetskonsulent cand.jur. Vibe Fjeldsted-Holm

Uddannelses- og fagkonsulent Birgit Wienmann Jensen


Sygeforsikring og ulykkesforsikring:

Specialist Freddy Hansen

Skadebehandler Heidi Hillerup

Kvalitetskonsulent, jurist Camilla Jørgensen

Specialkonsulent Pia Nordland

Skadebehandler Peer Svensson

Teamleder Peter Wittwer

Livsforsikring og pensionsforsikring:

Juridisk konsulent, advokat Poul Andreassen

Cand.jur. Agnieszka Bukowska-Nielsen

Kontorchef, cand.jur. Helene Rossing

Chefjurist Birgitte Frank Uggerhøj

Chefjurist Anne-Mette Worch

7

Arbejdsmarkedspension:

Forsikringsdirektør Joan Alsing

Juridisk konsulent Merete Hesselbjerg

Direktør Annegrete Birck Jakobsen

Skadechef Pia Larsen

Rejseforsikring:

Kvalitetskonsulent, cand.jur. Mette Rubæk Christensen

Skadebehandler Tine Hindsgaul

Teamleder Peter Wittwer

Lystfartøjsforsikring:

Afdelingschef Michael Kjær

Afdelingsleder Sven Holmbo Sørensen

Ejerskifteforsikring:

Cand.jur. Helene Vogt Ibsen

Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen

Advokat Klaus Rasmussen

Jurist Susanne Rahbek Rasmussen

2.3 Nævnets sekretariat

Nævnets sekretariat bestod ved udgangen af 2015 af:

Direktør Kim Sparlund

Kontorchef Carsten Sennels

Specialkonsulent Kristian von Grumbkow

Fuldmægtig Michael Forum Askgaard

Fuldmægtig Asger Holst-Jensen

Fuldmægtig Mette Jakobsen

Fuldmægtig Anna Moth

Fuldmægtig Christian Skovgaard

Fuldmægtig Christina Louise Heede Sørensen

Sekretær Hanne Englev

Kontorassistent Lisbeth Ingemarsson

Kontorassistent Lene Bruus-Jensen

Kontorassistent Mette Eisenhardt

Bogholder Eva Poulsen

Studerende Anders Løgstrup Bjerg

Studerende Mads Abildgaard

Studerende Simon Akselsen

2.4 Revisor Nævnets regnskab revideres af Ernst & Young P/S (CVR. 30700228)

8

3. ANKENÆVNETS VIRKSOMHED

I 2015 blev der registreret 1.389 nye klager samt rettet 4.029 forespørgsler

til nævnets sekretariat. Sagsantallet er:

Antal Antal

2015 2014

Sager primo året 1.201 973

Nye klager 1.389 1.868

Antal sager til behandling 2.590 2.841

Sagerne fordeler sig således:

Sekretariatsafsluttede sager 296 325

Nævnsafsluttede sager 1.703 1.315

Uafsluttede sager ved årets udgang 591 1.201

I alt 2.590 2.841

Siden nævnets start i 1975 har antallet af sager udviklet sig således:

Indkomne sager: Nævnsbehandlede

sager: Sekretariats-behandlede sager:

Forespørgsler:

1975 360 61 94 256

1980 2.072 898 666 1.968

1985 2.274 1.790 788 2.495

1990 2.212 1.753 609 3.031

1995 2.497 1.941 584 3.422

2000 2.764 2.052 677 3.916

2005 2.657 2.094 631 5.633 *

2010 2.095 1.494 377 5.233 *

2011 2.068 1.688 420 5.671 *

2012 1.934 2.107 373 5.399 *

2013 1.733 1.429 292 4.857 *

2014 1.868 1.315 325 4.431 *

2015 1.389 1.703 296 4.029 *

*) Tallet indeholder også henvendelser vedrørende løbende sager - se skema 5.

9

Indkomne/afsluttede sager fordelt efter branche

Branche Antal %

Indkomne 2015

Antal %

Afsluttet 2015 Antal %

Afsluttet 2014

Ulykkesforsikring 225 16,2 255 12,8 270 16,4

Ejerskifteforsikring 224 16,1 239 12,0 208 12,7

Livs- og pensionsforsikring 207 14,9 603 30,1 216 13,2

Motorkøretøjsforsikring (bortset fra retshjælp)

151 10,9

184 9,2

198 12,1

Familieforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp)

129 9,3

173 8,7

182 11,1

Hus- og grundejerforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp)

115 8,3

152 7,6

143 8,7

Retshjælpsforsikring 61 4,4 56 2,8 49 3,0

Kritisk sygdom 57 4,1 66 3,3 68 4,2

Rejseforsikring 48 3,5 67 3,3 79 4,8

Arbejdsmarkedspension 45 3,2 64 3,2 67 4,1

Sygeforsikring 24 1,7 26 1,3 37 2,3

Arbejdsløshedsforsikring 18 1,3 24 1,2 29 1,7

Totalforsikring 17 1,2 18 0,9 17 1,0

Husdyrforsikring (bortset fra ansvar)

16 1,2

15 0,8

27 1,6

Lystfartøjsforsikring (bortset fra retshjælp)

14 1,0

16 0,8

16 1,0

Ansvarsforsikring 9 0,6 13 0,6 13 0,8

Byggeskade 3 0,2 3 0,1 2 0,1

Diverse 10 0,7 10 0,5 3 0,2

Ingen 16 1,2 15 0,8 16 1,0

I alt 1.389 100,0 1.999 100,0 1.640 100,0

10

3.1 Nævnets sagsbehandlingstid

Den gennemsnitlige sagsbehandlingstid i 2015 for de 1.999 afsluttede sa-

ger var 6,6 måneder. I 2014 var den gennemsnitlige sagsbehandlingstid på

7 måneder.

For samtlige sager, der blev afsluttet i 2015, er sagsbehandlingstiden:

Inden for Antal 2015 % 2015 Sum %

2015

Sum % 2014

4 måneder 409 20,5 20,5 15,2

4-6 måneder 539 27,0 47,5 27,9

6-8 måneder 400 20,0 67,5 65,2

8-10 måneder 484 24,2 91,7 87,9

10-12 måneder 71 3,5 95,2 94,2

efter 12 måneder 96 4,8 100,0 100,0

Dette er ensbetydende med, at 67,5 % af sagerne var afsluttet inden for 8

måneder. I 2014 var tallet 65,2 %.

Nævnet behandlede i 2015 en masseklage med 330 klager. Parterne brug-

te lang tid på at udveksle synspunkter. Hvis disse 330 klager talte som 1

sag, ville sagsbehandlingstiden for de 1.670 sager se således ud:

Inden for Antal 2015 % 2015 Sum % 2015 Sum % 2014

4 måneder 409 24,5 24,5 15,2

4-6 måneder 539 32,3 56,8 27,9

6-8 måneder 400 24,0 80,8 65,2

8-10 måneder 155 9,3 90,1 87,9

10-12 måneder 71 4,2 94,3 94,2

efter 12 måneder 96 5,7 100,0 100,0

Dette ville betyde, at 80,8 % af sagerne var afsluttet inden for 8 måneder.

I perioden fra 1/10 til 31/12 2015 har nævnet truffet afgørelse i 243 sager. I

240 af disse sager har nævnet truffet afgørelsen inden for 90 dage fra det

tidspunkt, hvor sagen var fuldt oplyst. I de resterende 3 sager har nævnet

truffet afgørelsen inden for 100 dage fra det tidspunkt, hvor sagen var fuldt

oplyst.

11

3.2 Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager, herunder medholdsprocenter

Sekretariatsafsluttede sager: Antal %

2015 Antal %

2014 1.1 Klagen angår et andet forsikrings-

selskab, end det klageren har ind-gået aftale med

7 0,3

15 0,9

1.2 Klagen omhandler en erhvervsfor-sikring

7 0,3

5 0,3

1.3 Klageren har ikke indbetalt klage-

gebyr

4 0,2

8 0,5

1.4 Klageren har ikke indsendt klage-

skema eller har i øvrigt ikke reage-ret på nævnets henvendelser

46 2,3

39 2,4

1.5 Klageren havde ikke forudgående

klaget til selskabet

49 2,5

35 2,1

1.6 Klagen hører under andet tvistløs-

ningsorgan, behandles af andet tvistløsningsorgan eller er afgjort

ved dom, voldgift eller retsforlig

12 0,6

27 1,7

I alt indstillede sager 125 6,2 129 7,9

2.1 Klageren har tilbagekaldt klagen 19 1,0 23 1,4

2.2 Opgivet af klager efter sagkyndig 28 1,4 46 2,8

Klageren har tilbagekaldt sagen inden sagen er klar til nævnet

47 2,4

69 4,2

3.1 Selskabet har opfyldt klagen 112 5,6 114 7,0

3.2 Selskabet har opfyldt klagen efter sagkyndig

12 0,6

13 0,8

Selskabet har opfyldt klagen

inden sagen er klar til nævnet 124 6,2

127 7,7

I alt sekretariatsafsluttede sager 296 14,8 325 19,8

Nævnsafsluttede sager:

4.1 Ikke egnet til afgørelse (§ 4) 17 0,9 47 2,9

I alt ikke materielt afgjorte sager af nævnet

313 15,7

372 22,7

5.1 Selskab medhold 1.458 72,9 1.026 62,5

5.2 Klager/selskab delvist medhold 72 3,6 70 4,3

5.3 Klager medhold 156 7,8 172 10,5

I alt materielt afgjorte sager af nævnet

1.686 84,3

1.268 77,3

I alt afsluttede sager 1.999 100,0 1.640 100,0

I 2015 lukkede eller afviste sekretariatet 125 sager på grund af forhold hos klageren. Endvidere fandt nævnet, at 17 sager ikke var egnet til behandling ved

nævnet på grund af usikkerheden om bedømmelsen af de fremkomne fak-

tiske oplysninger.

12

Ser man bort fra disse sager bliver resultatet af nævns- og sekretariatsbe-

handlede sager følgende:

Udfald af sagen

Antal % 2015

Antal % 2014

Selskab medhold 1.458 78,5 1.026 70,1

Klager/selskab delvis medhold 72 3,9 70 4,8

Klager medhold 156 8,4 172 11,7

Selskabet har opfyldt klagen, inden sagen er klar til nævnet

124 6,7

127 8,7

Klager har tilbagekaldt klagen, inden sagen er klar til nævnet

47 2,5

69 4,7

I alt 1.857 100,0 1.464 100,0

I 19 % af tilfældene, hvor sagen blev behandlet i realiteten, skete der en

ændring til fordel for klageren set i forhold til den afgørelse, klageren oprin-

deligt havde fået i sit forsikringsselskab. Procenten var i 2013 og 2014

henholdsvis 24,7 % og 25,2 %.

Den lavere medholdsprocent i 2015 skyldes i vidt omfang, at nævnet i 2015

afgjorde 330 ensartede klager (masseklagen) over en særlig problemstilling

i ét selskab, og at nævnet gav selskabet medhold i disse 330 sager. Havde

disse 330 sager talt som 1 sag i statistikken, ville klagerne i 2015 have fået

helt eller delvist medhold i 23 % af de realitetsbehandlede sager - det vil

sige de sager, som ikke blev lukket eller afvist af sekretariatet eller nævnet.

Det bemærkes, at der er sket en mindre ændring i opgørelsesmetoden i år

for medholdsprocenten, hvorfor medholdsprocenten er lidt højere end de

tal, der fremgår af årsberetningen for 2014.

13

3.3 Resultat af nævnsafsluttede sager, herunder antal dissenser

Udfald

Antal % 2015

Antal % 2014

Afvist (§ 4) 17 1,0 47 3,6

Selskab medhold 1.458 85,6 1.026 78,0

Klager/selskab delvis medhold 72 4,2 70 5,3

Klager medhold 156 9,2 172 13,1

I alt 1.703 100,0 1.315 100,0

I 17 sager afviste nævnet at træffe afgørelse, idet nævnet fandt, at disse

sager ikke skønnes egnet til behandling ved nævnet på grund af usikker-

heden om bedømmelsen af de fremkomne faktiske oplysninger.

I 2015 var nævnsmedlemmerne i 60 sager ikke enig om udfaldet af sagen,

hvorfor et mindretal afgav en mindretalsudtalelse – en dissens. Det svarer

til, at der blev afgivet dissens i 3,5 % af de nævnsafgjorte sager. I 2013 og

2014 blev der afgivet dissens i henholdsvis 3,6 % og 5,5 % af de nævns-

afgjorte sager.

14

3.4 Nævns- og sekretariatsafsluttede sager fordelt på branche

Nævns- og sekretariatsafsluttede sager, fordelt på branche og med angivelse af, om der er sket en ændring til fordel for klageren. Ulykkesforsikring

Antal % 2015

Selskab medhold 177 72,5

Klager/selskab delvis medhold 1 0,4

Klager medhold 16 6,6

Selskabet har opfyldt klagen inden sagen er klar til nævnet

24 9,8

Klageren har tilbagekaldt klagen inden sagen er klar til nævnet

26 10,7

I alt 244 100,0

Ejerskifteforsikring

Antal % 2015





20 8,5


6 2,6

I alt 235 100,0

Livs- og pensionsforsikring

Antal % 2015





15 2,6


4 0,7

I alt 589 100,0

15

Motorkøretøjsforsikring Antal %

2015





10 6,2


1 0,6

I alt 162 100,0

Familieforsikring

Antal % 2015





8 5,1


- -

I alt 157 100,0

Hus- og grundejerforsikring

Antal % 2015





17 12,6


1 0,7

I alt 135 100,0

16

Retshjælpsforsikring

Antal % 2015


Klager/selskab delvis medhold - -



- -


2 4,2

I alt 48 100,0

Kritisk sygdom Antal %

2015





5 7,6


1 1,5

I alt 66 100,0

Rejseforsikring

Antal % 2015





7 11,5


- -

I alt 61 100,0

17

Arbejdsmarkedspension Antal %

2015





5 8,6


3 5,2

I alt 58 100,0

Sygdomsforsikring Antal % 2015





3 12,0


3 12,0

I alt 25 100,0

Arbejdsløshedsforsikring Antal % 2015





1 4,3


- -

I alt 23 100,0

18

Totalforsikring

Antal % 2015





5 45,4


- -

I alt 11 100,0

Husdyrforsikring

Antal % 2015





2 14,3


- -

I alt 14 100,0

Lystfartøjsforsikring Antal % 2015





1 6,7


- -

I alt 15 100,0

19

Ansvarsforsikring Antal % 2015





1 11,1


- -

I alt 9 100,0

Byggeskadeforsikring

Antal %

2015





- -


- -

I alt 3 100,0

Diverse

Antal % 2015



Klager medhold - -


- -


- -

I alt 2 100,0

20

3.5 Antal henvendelser

Henvendelsens karakter Telefon Personligt I alt

Klageskema sendt 35 2 37

Forespørgsel besvaret 2.624 23 2.647

Forespørgsel til løbende sag 1.339 6 1.345

I alt 3.998 31 4.029

Det behandlede antal henvendelser i 2014 var 4.431.

3.6 Internationalt samarbejde Ankenævnet for Forsikring er anmeldt til EU-Kommissionen som en alter-

nativ tvistbilæggelsesinstans (ATB-instans), der kan behandle klager, som

en forbruger indgiver via Europa-Kommissionens online tvistbilæggelses-

platform (OTB-platform), jf. forordning nr. 524/2013 af 21. maj 2013. Klager,

der indgives via OTB-platformen, behandles på samme måde og efter

samme regler som klager, der i øvrigt indgives til Ankenævnet for Forsik-

ring – eksempelvis via nævnets hjemmeside eller via www.forbrug.dk.

OTB-platformen er primært tænkt som en platform, som en forbruger kan

anvende, når forbrugeren ønsker at klage over en erhvervsdrivende, som

er etableret i et andet land end forbrugeren, og som dermed har leveret en

grænseoverskridende tjenesteydelse til forbrugeren.

OTB-platformen var ved udgangen af 2015 endnu ikke funktionsklar, og

nævnet har derfor endnu ikke modtaget og behandlet grænseoverskriden-

de klager via OTB-platformen.

Ankenævnet er tillige med i et fælleseuropæisk klagenetværk (FIN-NET).

Netværket, der er beregnet på grænseoverskridende klager inden for det

finansielle område, holder regelmæssigt møder, hvor de tilsluttede klageor-

ganer og EU-Kommissionen gør status og udveksler erfaring om brugen af

netværket. Netværket kan findes på adressen

http://ec.europa.eu/internal_market/finservices-retail/finnet/index_en.htm

21

Ankenævnet deltager endvidere i international erfaringsudveksling gennem

medlemskab af International Network of Financial Services Ombudsman

Schemes. Netværket kan findes på www.networkfso.org.

22

4. EFTERLEVELSE AF NÆVNETS KENDELSER

Forsikringsselskaberne kan - i de første 30 dage efter nævnets afgørelse -

nægte at følge en afgørelse, der helt eller delvis har givet en forsikringsta-

ger medhold. I så fald orienterer sekretariatet klageren om muligheden for

at indbringe sagen for domstolene og opnå retshjælpsdækning eller fri pro-

ces. I 2015 meddelte forsikringsselskaberne i 14 tilfælde, at man ikke øn-

skede at følge nævnets afgørelse.

De anfægtede sager har udviklet sig således:

Overførte, uafklarede sager ultimo 2014 24

Nye tilkomne sager 2015 14

I alt 38

Afsluttede i 2015 22

Til rest, uafsluttede ultimo 2015 16

I tiden 1. oktober 1980, hvor ordningen trådte i kraft, til 31. december 2015

er i alt afsagt 61.777 afgørelser, hvoraf klageren i 9.967 sager har fået helt

eller delvis medhold. Af disse sager har selskaberne nægtet at efterleve

821 afgørelser, hvilket svarer til 8,2 %. Af de 821 sager var 805 afsluttet

ved udgangen af 2015, mens 16 var uafsluttede.

Nævnet har ikke mulighed for at registrere, i hvilket omfang klagere, der

ikke har fået medhold, efterfølgende indbringer sagen for domstolene. Der

er bagest i årsberetningen gengivet et udvalg af domme i sådanne sager,

som nævnet har fået kendskab til.

Nedenfor fremgår antallet af anfægtede sager pr. år:

Anfægtede sager % af sager, som klageren helt eller delvist har vun-det

1991 37 12,1

1992 36 11,9

1993 40 13,6

1994 32 9,9

1995 23 7,8

1996 22 7,5

1997 14 4,4

1998 22 6,9

1999 13 4,5

2000 15 4,7

23

2001 21 7,2

2002 8 3,0

2003 14 5,2

2004 10 3,7

2005 26*) 7,3

2006 16 6,1

2007 17 5,2

2008 16 5,3

2009 18 6,8

2010 19 7,1

2011 30 9,6

2012 28 8,2

2013 10 3,9

2014 18 7,4

2015 14 6,1 *) heraf 7 sager vedrørende samme problemstilling.

For de ovenfor nævnte 805 anfægtede og afsluttede sager er det gået så-

ledes:

Antal i alt

% Antal 2015

Klager medhold igen: Ved dom, ved at selskabet tog be-kræftende til genmæle, eller ved at selskabet betalte pr. kulance.

458

56,9

16

Forligt* 51 6,3 2

Selskab medhold 102 12,7 4

Klager opgav sagen 194 24,1 0

I alt 805 100,0 22 * Forlig, hvor selskaberne fuldt ud eller i det væsentlige har opfyldt klagerens krav, er regi-streret som klager medhold.

Af de 611 sager, som klagerne ikke opgav, fik klagerne helt eller delvis

medhold igen i 509 sager, hvilket svarer til 83,3 %. Selskaberne fik fuldt

medhold i 102 af de sager, der blev ført videre, hvilket svarer til 16,7 %.

4.1 Status på anfægtede sager i 2015

Selskaberne anfægtede i 2015 14 sager. 6 sager var ved årets udgang

indbragt for retten og gengives derfor ikke.

Af de tilbageværende 8 sager er 2 sager blevet forligt, mens selskaberne i

5 sager har opfyldt nævnets afgørelse pr. kulance. I 1 sag er det uvist, om

den videreføres for domstolene. De 8 sager er:

24

4.1.1 Afgørelse 84.725 af 17/6 2015

Ejerskifteforsikring. Dansk Boligforsikring A/S.

Selskabet havde anerkendt at dække 104.375 kr. for en række forhold ved

den forsikrede ejendom. Blandt andet på baggrund af en rapport fra Tekno-

logisk Institut og en række indhentede entreprisetilbud/overslag fandt næv-

net, at selskabet skulle yde dækning/yderligere dækning for en række for-

hold i overensstemmelse med de tilbud, som klageren havde indhentet.

Selskabet anfægtede afgørelsen med henvisning til, at der fra selskabets

side var indhentet et overslag, der var billigere end de tilbud/overslag, som

klageren havde indhentet.

Sagen er forligt med betaling af 400.000 kr. til klageren til fuld og endelig

afgørelse.

4.1.2 Afgørelse 86.298 af 20/5 2015

Arbejdsmarkedspension. Juristerne og Økonomernes Pensionskasse.

Nævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til først at påbegynde udbeta-

ling af invalidepension på ansøgningstidspunktet, idet en bestemmelse

herom i forsikringsbetingelserne havde karakter af en anmeldelsesfrist, jf.

FAL § 21, stk. 2. Selskabet skulle derfor genoptage sagen og skulle fast-

sætte det tidspunkt, hvor klagerens erhvervsevnetab nåede et dækningsbe-

rettigende omfang. Hvis dette tidspunkt lå forud for det tidspunkt, hvor kla-

geren fyldte 60 år, skulle selskabet tillige udbetale invalidesummen til kla-

geren.

Selskabet anfægtede afgørelsen med henvisning til, at parterne ikke under

ankenævnssagen havde behandlet spørgsmålet om gyldigheden af forsik-

ringsbetingelsernes bestemmelse om, at invalidepension tidligst kan ydes

fra ansøgningstidspunktet. Endvidere henviste selskabet til, at afgørelsen

var "meget vidtgående" og principiel for pensionskassen.

Selskabet har opfyldt afgørelsen pr. kulance.

25

4.1.3 Afgørelse 86.379 af 18/3 2015

Individuel Pension. Nykredit Livsforsikring A/S.

I forbindelse med forhøjelsen af et realkreditlån i 2009 tegnede selskabet

en ny restgældsforsikring til afløsning for en ældre, tilsvarende forsikring,

der var tegnet i juli 2007. Klagerens ægtefælle var i august 2007 behandlet

for cancer, men var erklæret rask og gik til løbende kontroller. Ægtefællen

havde i 2009 afgivet helbredsoplysninger om blandt andet kræftsygdom-

men til selskabet med henblik på tegning af en gruppelivsforsikring. Sel-

skabet afslog at tegne denne forsikring, men tegnede ny restgældsforsik-

ring. Ægtefællen fik i 2011 tilbagefald og døde i 2013. Selskabet afviste

dækning i henhold til en undtagelsesbestemmelse i forsikringsbetingelser-

ne til restgældsforsikringen med henvisning til, at ægtefællen på tidspunktet

for nytegningen af restgældsforsikringen ikke var symptomfri og fri for syg-

domsytring.

Nævnets flertal fandt, at klageren og dennes nu afdøde ægtefælle henset til

"det helt særlige hændelsesforløb" i 2009 havde en berettiget forventning

om, at et eventuelt tilbagefald af cancersygdommen ikke ville føre til et af-

slag på dækning i forhold til restgældsforsikringen. Selskabet skulle derfor

udbetale erstatning til klageren.

Selskabet anfægtede afgørelsen og henviste til, at ægtefællen forud for

tegningen i 2007 havde haft symptomer på cansersygdommen, og at afgø-

relsen var udtryk for, at der påhvilede selskabet en rådgivningsforpligtelse

ved omtegning af forsikringer, der ikke er belæg for i retspraksis.

Selskabet har efterfølgende opfyldt afgørelsen pr. kulance.

4.1.4 Afgørelse 86.390 af 7/1 2015

Sygdomsforsikring. Mølholm Forsikring A/S.

Selskabet anerkendte umiddelbart før forsikringens ophør i 2010 at dække

en tandskade. Selskabet fik umiddelbart efter forsikringens ophør oplyst, at

den endelige behandling først kunne udføres i 2015 på grund af klagerens

unge alder og betalte samtidig for udførelsen af den foreløbige behandling.

Da klageren ikke havde videreført forsikringen, afviste selskabet at dække

behandlingen i 2015. Nævnet fandt, at selskabets tilsagn måtte forstås så-

26

ledes, at det også omfattede behandlingen i 2015, uanset at det fremgik af

forsikringsbetingelserne, at dækningsperioden var begrænset til 6 måneder

efter forsikringens ophør.

Selskabet anfægtede afgørelsen, men har opfyldt afgørelsen pr. kulance.

4.1.5 Afgørelse 87.586 af 19/8 2015

Ejerskifteforsikring. Gable Insurance AG v/Husejerejernes Assurance

Agentur A/S.

Nævnet fandt, at selskabet skulle yde dækning vedrørende nogle nedbrud-

te gulvplader i et skunkrum.

Selskabet havde forligt sagen til fuld og endelig afgørelse med klageren,

inden nævnet afsagde afgørelsen i sagen. Nævnet var ikke blevet oriente-

ret om forliget. Selskabet så sig derfor nødsaget til at anfægte afgørelsen.

4.1.6 Afgørelse 87.664 af 1/7 2015

Ejerskifteforsikring. Dansk Boligforsikring A/S.

Nævnet fandt, at selskabet skulle anerkende, at det var en skade i ejerskif-

teforsikringens forstand, at en ca. 7 år gammel dobbelt altandør, der åbne-

de ind ad, ikke var tæt i kraftig regn og blæst.

Selskabet anfægtede afgørelsen med henvisning til, at det er almindelig

kendt, at sådanne døre ikke er helt tætte i visse vejrlig.

Selskabet har tilbudt klageren at opfylde afgørelsen pr. kulance.

4.1.7 Afgørelse 87.721 af 16/9 2015

Autoforsikring. Gjensidige Forsikring.

Klageren havde forvoldt skade på en modparts bil. Opgørelsen af skaden

på modpartens bil var behæftet med en fejl, og klageren bad derfor sin ad-

vokat om at gøre indsigelse over for modpartens selskab. Modpartens sel-

skab rettede herefter fejlen.

27

Nævnet fandt, at klagerens ansvarsforsikringsselskab, jf. FAL § 92, skulle

erstatte klagerens advokatomkostninger på 5.000 kr., da nævnet fandt, at

udgifterne til bistanden var rimelige, selvom skaden på modpartens var

under klagerens selvrisiko på 10.000 kr.

Selskabet anfægtede afgørelsen og anførte, at det ikke var enig i nævnets

fortolkning af FAL § 92.

Selskabet har opfyldt afgørelsen pr. kulance.

4.1.8 Afgørelse 87.771 af 5/8 2015

Autoforsikring. Almindelig Brand Forsikring A/S.

Nævnets flertal fandt, at klageren havde godtgjort, at hendes bil var bort-

kommet ved et tyveri, da den bortkom på en parkeringsplads, mens klage-

ren, hendes ægtefælle og lille barn overnattede i udlandet på et hotel på vej

tilbage fra en ferie. At bilen var forsynet med startspærre kunne ikke føre til

et andet resultat.

Selskabet anfægtede afgørelsen og henviste til, at klageren ikke havde

bevist, at der forelå en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed. Det er

uvist, om sagen videreføres for domstolene.

4.2 Anfægtede sager, der er afgjort ved dom i 2015

10 anfægtede sager er blevet endeligt afgjort ved dom i 2015. Klageren har

fået helt eller delvis medhold i 7 af retssagerne, mens selskaberne er fri-

fundet i 3 retssager.

2 retssager angik om der forelå en dækningsberettigende forsikringsbegi-

venhed i relation til tyveri af bil (autoforsikring). I den ene retssag fik klager

medhold, og i den anden retssag fik selskab medhold.

2 retssager angik erhvervsevnetab. Den ene retssag angik, om klageren

havde afgivet urigtige oplysninger og størrelsen af klagerens erhvervsevne-

tab. Den anden retssag angik, om klageren forud for optagelsen i ordnin-

28

gen havde et erhvervsevnetab på over halvdelen. I begge retssager fik kla-

ger medhold.

2 retssager angik forsikringsbetingelserne - henholdsvis "voldsomt tøbrud" i

bygningsforsikring (klager medhold) og "vægttab inden operation" i syg-

domsforsikring (selskab medhold).

1 retssag angik forældelse i relation til ulykkesforsikring (klager medhold),

og 1 anden retssag angik selskabets passivitet vedr. sygdomsforsikring

(selskab medhold).

1 retssag angik selskabets rådgivning i forbindelse med klagerens ønske

om ændring af sin familieforsikring (klager medhold), og 1 retssag angik

klagerens afgivelse af urigtige oplysninger ved tegning af familieforsikring

og selskabets tilbagesøgning af tidligere udbetalte forsikringsydelser (kla-

ger delvis medhold).

4.2.1 Afgørelse 76.780 af 31/5 2010

Autoforsikring. Aros Forsikring.

Sagen vedrørte, om klageren havde bevist, at hans bil var blevet stjålet ved

et dækningsberettigende tyveri. Tyveriet var blandt andet blevet konstateret

af klagerens nabo i gerningsøjeblikket.

Nævnet udtalte blandt andet:

"Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet at måtte lægge til grund, at tyveriet blev konstateret af klagerens nabo i gerningsøjeblikket, og at naboen umiddelbart herefter kontaktede klageren, der omgående an-meldte tyveriet til politiet. Uanset, at det ikke er klarlagt, hvordan tyvene har startet bilen, finder nævnet - bl.a. henset til, at selskabet på ingen måde har godtgjort, at klageren skulle have et motiv til at bedrage selskabet, at måtte lægge til grund, at tyveriet af bilen er sket ved en dækningsberettigende forsik-ringsbegivenhed.

29

Herefter, og idet nævnet ikke finder grundlag for, at klageren har udvist grov uagtsomhed

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Aros Forsikring, skal ved sin videre behandling af sagen lægge til grund, at tyveriet af bilen er sket ved en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed og opgøre og udbetale erstatning i overensstem-melse hermed, …"

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Århus udtalte i dom af

3/4 2014 blandt andet:

"Efter en samlet vurdering af sagens beviser, finder retten, at sagsøge-rens beviser, herunder navnlig sagsøgerens partsforklaring og genboen, …'s vidneforklaring, taler med samme vægt for, at der er indtrådt en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed, som sagsøgtes beviser, her-under synet og skønnet og afhjemlingen sammenholdt med …'s vidne-forklaring, taler imod, at der er indtrådt en dækningsberettiget forsik-ringsbegivenhed. Sagsøgeren har bevisbyrden, og har således ikke bevist, at der er ind-trådt en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed. Retten tager derfor sagsøgtes frifindelsespåstand til følge. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, Aros Forsikring Gensidigt Forsikringsselskab, frifindes."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 26/8 2015 – UfR 2016.79/2 –

udtalte Vestre Landsret blandt andet:

"Landsrettens begrundelse og resultat Det lægges efter skønsmand …'s udtalelser til grund, at det i april 2009 var teknisk muligt for tyve at starte bilen uden original nøgle og uden at afsætte varige spor i bilens startspærresystem. Landsretten finder det efter bevisførelsen, herunder naboen …'s forkla-ring om sine iagttagelser den pågældende nat, godtgjort, at bilen blev stjålet den 6. april 2009, og at der er indtrådt en forsikringsbegivenhed. …[klageren] har derfor krav på erstatning."

4.2.2 Afgørelse 77.604 af 27/2 2012

Individuel Pension. SEB Pension.

Sagen vedrørte, om klagerens erhvervsevne varigt var nedsat med 1/2

respektive 2/3 eller derover efter den 31/8 2007, hvor selskabet havde

standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser med henvisning til, at

klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende

30

grad. Endvidere gjorde selskabet gældende, at det var berettiget til at op-

hæve forsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet i 1989

med henvisning til, at klageren havde afgivet urigtige risikooplysninger ved

tegningen af forsikringen, og selskabet ikke ville have tegnet forsikringen,

hvis det havde fået korrekte oplysninger.


"De oplysninger, der har kunnet tilvejebringes om klagerens tidligere på-ståede depression er efter nævnets opfattelse ikke af en karakter, at nævnet finder det bevist, at klageren har afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af forsikringen. Selskabet er derfor ikke berettiget til at ændre pensionsaftalen. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet ikke at kunne kritisere, at selskabet er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervs-evne. På det foreliggende grundlag finder nævnet det ikke godtgjort, at klage-rens generelle erhvervsevne – vurderet i henhold til de ovenfor gengivne forsikringsbetingelser – er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at genoptage præmiefritagelsen og udbe-taling af løbende ydelser. Som følge af det anførte

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, SEB Pension, skal anerkende, at det er uberettiget til at æn-dre forsikringen med henvisning til, at klageren har afgivet urigtige risi-kooplysninger ved tegningen. Klageren får ikke medhold i, at den generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Københavns Byret udtalte i

dom af 30/9 2013 blandt andet:

"Rettens begrundelse og afgørelse.

Vedrørende urigtige risikooplysninger. Retten lægger til grund, at … [klageren] har forklaret, at han ikke har været til læge eller fået medicin med depression i 1986 eller 1989, men at han i 1981 fik ordineret nogle lette nervepiller af sin praktiserende læ-ge, fordi han var trist, fordi den lejlighed, som han boede i, var mørk, at han ikke siden har fået medicin for dette, og at speciallæge … må have misforstået ham. Bortset fra oplysningerne i speciallæge …'s erklæring foreligger der ikke oplysninger i sagen, der modsiger [klagerens] forkla-ring. Det er ikke muligt at tyde journalnotaterne fra [klagerens] tidligere praktiserende læge, hvor selskabets læge har skønnet, at der er ordine-ret Lexotan. På det grundlag og især på baggrund af indholdet af erklæ-

31

ringen fra [klagerens] praktiserende læge i forbindelse med tegningen af forsikringen i 1989 finder retten ikke, at SEB Pensionsforsikring A/S har dokumenteret, at [klageren] urigtigt har fortiet oplysninger om behandling mod depression i 1986 og 1989. Retten finder endvidere ikke, at [klage-rens] oplysninger om, at han var trist i 1981 p.g.a. lysmangel og blev be-handlet af egen læge med lette nervepiller, hvis karakter er uoplyst, er af en sådan karakter, at det findes godtgjort, at der er afgivet urigtige risi-kooplysninger. Retten giver derfor [klageren] medhold i påstand 1. Vedrørende tab af erhvervsevne Forsikringsbetingelsernes § 3 indebærer, at der ved vurderingen af [kla-gerens] erhvervsevne skal foretages en sammenligning med, hvad det er sædvanligt at tjene i samme egn 'for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.' Retten finder, at bedømmelsen af [klagerens] erhvervsevnetab ikke udelukkende skal ske på baggrund af hans tidligere arbejde som murer, men mere generelt i forhold personer med tilsvarende faglært håndværksmæssig baggrund. Det lægges til grund som ubestridt af forsikringsselskabet, at [klageren] ikke længere kan varetage arbejdet som murer. Efter bevisførelsen og navnlig på baggrund af indholdet af erklæringen fra speciallæge i orto-pædkirurgi, overlæge …, oplysningerne i kommunens journalark og ud-faldet af arbejdsprøvningerne, finder retten, at [klageren] har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller mere fra 10. december 2008. Retten tager derfor sagsøgerens påstand 2 til følge. Der afsiges dom i overensstemmelse hermed. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, SEB Pensionsforsikring A/S, tilpligtes at anerkende, at det er uberettiget at ændre forsikringen med aftalenummer … med henvisning til, at sagsøger har afgivet urigtige risikooplysninger ved tegningen. Sagsøgte tilpligtes at anerkende, at sagsøgers erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller mere fra 10. december 2008, og at sagsøgte som følge heraf skal yde sagsøger præmiefritagelse og betale løbende ydelser i henhold til den af sagsøger forsøgte tegnede forsikring med aftalenum-mer …"

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 19/6 2015 udtalte Østre Landsret

blandt andet:

"Landsrettens begrundelse og resultat Efter bevisførelsen for landsretten kan det ikke lægges til grund, at det af udskriften af journalen fra [klagerens] læge fremgår, at han fik ordineret Lexotan i 1986 og 1989. Oplysningerne i speciallægeerklæringen af 6. august 2010 om [klagerens] depressive tilstand har ej heller en sådan karakter, at de med den fornødne sikkerhed kan danne grundlag for en antagelse om, at han har afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af forsikringen. Herefter, og i øvrigt af de grunde, som er anført i dommen, tiltræder landsretten, at det ikke er godtgjort, at [klageren] har afgivet urigtige risikooplysninger ved tegningen af forsikringen.

32

Landsretten tiltræder endvidere af de grunde, som er anført i dommen, og som underbygges af Arbejdsskadestyrelsens udtalelse af 14. novem-ber 2014, at det er godtgjort, at [klagerens] erhvervsevne er nedsat med 2/3 fra den 10. december 2008. Landsretten stadfæster derfor dommen."

4.2.3 Afgørelse 78.314 af 14/4 2011

Bygningsforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.

Sagen vedrørte, om en vandskade på klagerens ejendom efter et tøbrud

var omfattet af forsikringens dækning for "voldsomt tøbrud".


"Sky- og tøbrudsskader er kendetegnet ved, at vand kommer ind i byg-ningen af dennes naturlige åbninger. Endvidere er den type af skader også ofte kendetegnet ved, at mange i samme område bliver ramt, og at skaden ikke skyldes særlige forhold hos en enkelt. De billeder, der er fremsendt til nævnet i nærværende sag, viser en tø-brudsskade, der efter nævnets opfattelse er dækningsberettiget også i fravær af nærmere oplysninger om snemængderne, temperaturen i da-gene op til skadetidspunktet, bygningens placering i terræn og oplysnin-ger om, hvorvidt andre i området er ramt af tilsvarende skader. Nævnet finder derfor, at selskabet skal anerkende skaden og opgøre denne. Derfor

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende skaden og opgøre denne."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Sagen blev indbragt for Kø-

benhavns Byret, der var enig med ankenævnet i, at skaderne var dækket

som følge af voldsomt tøbrud.


blandt andet:

"Landsrettens begrundelse og resultat To voterende (… og …) udtaler: … Det kan efter skønserklæring af 20. juli 2012 lægges til grund, at det den 11. marts 2010 og den 12. marts 2010, indtil skaden indtrådte kl. 14.00, ikke var frostvejr, og at temperaturstigningen 24 timer før den 12. marts 2010 kl. 14.00 var 2,5 grader (…[by]) eller 3,1 grader (… [by]) og højest

33

5,1 grader. Det fremgår af samme skønserklæring, at temperaturstig-ningen ikke var usædvanlig høj. Ordet 'tøbrud' er efter en almindelig sproglig forståelse og som defineret i Ordbog over det danske Sprog, når is og sne begynder at smelte ved tøvejrs indtræden. Efter oplysningerne om temperaturerne op til skadetidspunktet, herunder at det ikke havde været frostvejr, og at temperaturforskellen alene havde været fra 2,5 grader til højst 5,1 grader, finder disse voterende, at der ik-ke har været tale om 'tøbrud', og at det i givet fald ikke har været 'vold-somt'. På denne baggrund er skaden ikke omfattet af de tegnede forsikringer, som er begrænsede til at dække pludselige hændelser - f.eks. voldsomt tøbrud - som disse er defineret i forsikringsbetingelserne. At skadeforløbet fik så voldsomt et udfald skyldes nærmere som anført i ovennævnte skønserklærings svar på spørgsmål 4, 7 og 13, at en etab-leret vold på ejendommen hindrede vandets naturlige afløb. Disse voterende stemmer herefter for at frifinde Alm. Brand Forsikring A/S. Én voterende (…) udtaler: Jeg stemmer for at stadfæste dommen, der i lighed med afgørelsen fra Ankenævnet for Forsikring fastslår, at den anmeldte vandskade er dæk-ningsberettiget som følge af voldsomt tøbrud. Denne voterende lægger afgørende vægt på, at det beror på en konkret vurdering, hvorvidt en forsikringstager har godtgjort, at forsikringsbetingelsernes krav om vold-somt tøbrud, der ikke er nærmere defineret, er opfyldt. En sådan vurde-ring, der blandt andet beror på en naturlig, sproglig forståelse og praksis på området fra Ankenævnet for Forsikring og domstolene, må efter ka-rakteren af det anvendte udtryk som udgangspunkt forudsætte en vis temperaturstigning over en kortere periode, men også andre, lokale for-hold kan antages herudover at have indflydelse på, hvorvidt en vand-skade kan karakteriseres som forårsaget ved voldsomt tøbrud. Som fastslået af byretten opstod der som følge af de metrologiske og geografiske forhold omkring [klagerens] ejendom den 12. marts 2010 en helt usædvanlig situation, der bevirkede, at voldsomme vandmængder over kort tid den pågældende dag strømmede mod [klagerens] ejendom med den anførte vandskade til følge. Af de grunde, som byretten har anført, finder jeg, at [klageren] har godt-gjort, at det indtrufne er omfattet af forsikringsbetingelserne om voldsomt tøbrud. Jeg tiltræder endvidere, at det ikke er godtgjort, at forholdene på ejendommen er af en sådan karakter, at det kan fratage [klageren] den erstatning, som han har krav på. Der afsiges dom efter stemmeflertallet, således at Alm. Brand Forsikring A/S frifindes."

34

Der blev givet bevilling til indbringelse af sagen for Højesteret. I dom af

30/11 2015 udtalte Højesteret blandt andet:

"Højesterets begrundelse og resultat Sagen angår, om der er forsikringsdækning for vandskade på [klage-rens] ejendom og indbo den 12. marts 2010, fordi der var tale om 'vold-somt tøbrud' i forsikringsbetingelsernes forstand. Efter bygningsforsikringen hos Alm. Brand Forsikring A/S dækkes 'vold-somt sky- eller tøbrud, hvor vandet ikke kan få normalt afløb og derfor oversvømmer forsikringsstedet'. Familieforsikringen indeholder en tilsva-rende bestemmelse. Højesteret finder, at det ved vurderingen af, om der foreligger 'voldsomt tøbrud', er afgørende, om der på skadestidspunktet på grund af vejrfor-holdene skete en så stor og pludselig afsmeltning af sne eller is, at store mængder smeltevand ikke kunne få normalt afløb og af den grund over-svømmede forsikringsstedet. Højesteret lægger til grund, at det i den foreliggende sag efter en længe-re periode med frostvejr var tøvejr på skadestidspunktet. Efter skøns-mandens svar på spørgsmål 1 og 3 lægges det til grund, at den væsent-ligste afsmeltning af is og sne skete i løbet af den 12. marts 2010, hvor snedybden faldt fra ca. 10 cm til 0 cm, og hvor det skønnes, at afsmelt-ningen har været i størrelsesordenen 270.000 liter pr. time i tidsrummet kl. 02-14. Herefter og i øvrigt af de grunde, som byretten har anført, til-træder Højesteret, at der den pågældende dag opstod en helt usæd-vanlig situation, som bevirkede, at store mængder smeltevand over kort tid strømmede mod [klagerens] ejendom med vandskade til følge, og at der således var tale om et voldsomt tøbrud. Højesteret finder, at det ikke er godtgjort, at forholdene på ejendommen var af en sådan karakter, at det kan fratage [klageren] forsikringsdæk-ning. … Thi kendes for ret: Alm. Brand Forsikring A/S skal til [klageren] betale 442.849,11 kr. med procesrente fra den 22. august 2011."

4.2.4 Afgørelse 80.041 af 4/1 2012

Familieforsikring. Aros Forsikring.

Selskabet opsagde i et brev klagerens forsikring med 14 dages varsel med

henvisning til, at han havde afgivet urigtige oplysninger. Selskabet afviste

endvidere at yde dækning for et tyveri begået hos klageren forud for dette

tidspunkt og anførte, at forsikringsaftalen var ugyldig. Endelig krævede sel-

skabet tilbagebetaling af tidligere udbetalte erstatninger til klageren.

35


"Efter at selskabet havde konstateret, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger, tilskrev selskabet klageren den 21/9 2010. I brevet valgte selskabet bl.a. at opsige klagerens indboforsikring pr. 6/10 2010. Sel-skabet henviste i denne forbindelse til sin opsigelsesadgang i forbindel-se med klagerens anmeldelse af en skade, jf. herved forsikringsbetin-gelsernes § 22.3. I brev af 1/11 2010 til klageren anførte selskabet, at det anså forsik-ringsaftalen som ugyldig. Nævnet finder imidlertid, at selskabet er bun-det af indholdet af sit brev af 21/9 2010 for så vidt angår opsigelsestids-punkterne for klagerens forsikringer. Nævnet finder herefter, at selskabet skal anerkende, at indboforsikrin-gen frem til den 6/10 2010 var i kraft. På denne baggrund finder nævnet, at selskabet ikke har haft det fornødne grundlag for at afvise skaden sket den 17/9 2010 og at kræve tilbagebetaling af tidligere udbetalte skadeserstatninger. Nævnet bemærker endvidere, at selskabet ikke var berettiget til at opsige hundeforsikringen. Som følge af det anførte

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Aros Forsikring, skal anerkende, at klagerens indboforsikring var i kraft frem til den 6/10 2010, og skal genoptage sagsbehandlingen af tyveriet den 17/9 2010 og opgøre og udbetale klageren erstatning for denne forsikringsbegivenhed med tillæg af renter i medfør af aftalelo-vens § 24. Selskabet skal endvidere anerkende, at det er uberettiget til at kræve de i de tidligere skadesager udbetalte beløb tilbagebetalt."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Kolding udtalte i dom

af 16/5 2013 blandt andet:

"Retten skal udtale. Det er ubestridt, at [klageren] har afgivet urigtige oplysninger til Aros i den begæring om forsikring, som han har underskrevet. Det må lægges til grund, at det er …, der som assurandør har udfyldt begæringen i for-bindelse med et besøg hos [klageren]. Der er mellem [klageren] og [as-surandøren] afgivet forskellige forklaringer om, hvilke oplysninger [klage-ren] gav under besøget. [Klageren] har forklaret, at han gav alle papirer til assurandøren, hvorimod denne har forklaret, at han ikke fik andre pa-pirer fra [det tidligere forsikringsselskab] end de tidligere originale policer for at få policenummeret. [Assurandøren] har forklaret, at han er helt sikker på, at han og [klage-ren] talte om, hvorvidt [klageren] var opsagt fra et tidligere selskab. Ret-ten må efter [assurandørens] forklaring, der støttes af …'s forklaring herom lægge til grund, at oplysningen om en eventuel tidligere opsigelse var afgørende for Aros. Da [klageren] var opsagt af [det tidligere sel-skab] og dette fremgik af et brev fra [det tidligere selskab], finder retten

36

det ubetænkeligt at lægge til grund, at [klageren] ikke har vist alle papi-rerne fra [det tidligere selskab], således som han har forklaret. Ved ikke at oplyse herom, selv om det må lægges til grund, at der blev talt om dette spørgsmål, finder retten, at [klageren] svigagtigt har fortiet oplysningen om den tidligere opsigelse. Retten finder herefter, at Aros har været berettiget til at anse forsikrings-aftalen for ikke at være bindende, jf. forsikringsaftalelovens § 4. I forbindelse med [klagerens] anmeldelse af skade under sin indboforsik-ring opsagde selskabet ved brev af 21. september 2010 forsikringen, idet selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes stk. 22.3, og idet sel-skabet anførte, at dækning af tyveriet blev afvist på grund af urigtige op-lysninger ved indtegnelsen af forsikringerne. Selv om Aros ved brev af 1. november 2010 meddelte, at selskabet anså forsikringsaftalen som væ-rende ugyldig, finder retten, at selskabet må anses for at være bundet af sit brev af 21. september 2010, hvor selskabet opsagde forsikringerne. Retten lægger herved vægt på, at der ikke i mellemtiden er fremkommet nye oplysninger over for Aros, der kunne begrunde en anden sanktion end den som Aros gjorde gældende, i brevet af 21. september 2010. Retten tager herefter [klagerens] selvstændige påstand til følge. … Thi kendes for ret: [Klageren] frifindes for den af Aros Forsikring g/s nedlagte påstand. Aros Forsikring g/s tilpligtes at anerkende at skulle betale erstatnings-sum til [klageren] svarende til værdien af ødelagte og bortkomne effekter i forbindelse med indbrud den 17. september 2010 på [klagerens] ejen-dom."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 3/2 2015 udtalte Vestre Landsret

blandt andet:

"Landsrettens begrundelse og resultat I forsikringsbegæringen, som [klageren] har underskrevet, er det ved af-krydsning urigtigt oplyst, at han ikke havde haft skader på tilsvarende forsikringer inden for de seneste 3 år, og at intet selskab havde opsagt forsikring over for ham. Efter bevisførelsen, herunder [assurandørens] troværdige forklaring, lægges det til grund, at det beroede på [klagerens] oplysninger til [assu-randøren], der udfyldte forsikringsbegæringen, at afkrydsningen skete som nævnt. [Klageren] havde selv rettet henvendelse om tegning af for-sikring, og efter [assurandørens] forklaring lægges det til grund, at [kla-geren] forstod [assurandørens] spørgsmål og var i stand til at besvare dem. Det er herefter bevist, at [klageren] var bevidst om oplysningernes urigtighed. Det lægges til grund, at Aros, hvis der var givet oplysning om de tidligere skader og om, at [det tidligere selskab] havde opsagt forsikringerne, ville have afslået at tegne forsikring. [Det tidligere selskab] havde i sit brev af

37

10. september 2007 meddelt, at det ikke ville være muligt for [klageren] senere at tegne nye forsikringer i [selskabet]. Under disse omstændig-heder må [klagerens] bevidste afgivelse af urigtige oplysninger anses som svigagtig, jf. forsikringsaftalelovens § 4. Som det fremgår af brevet af 21. september 2010 til [klageren], var Aros allerede på det tidspunkt bekendt med, at han havde afgivet urigtige op-lysninger, således at man kunne have nægtet dækning og forlangt tilba-gebetaling af tidligere udbetalte forsikringsydelser. Alligevel valgte sel-skabet, som anført af Forsikringsankenævnet, i anledning af skaden blot at opsige forsikringen med henvisning til forsikringsbetingelsernes pkt. 22.3. I brevet anførte selskabet dog også udtrykkeligt, at man afviste dækning for det anmeldte tyveri på grund af urigtige oplysninger ved for-sikringstegningen. Selv om Aros efter at have valgt at opsige forsikringen uden samtidig at forholde sig til de allerede udbetalte forsikringsydelser må anses for af-skåret fra senere - som sket ved brevet af 1. november 2010 - at kræve tilbagebetaling, er selskabet efter det anførte berettiget til som sket at nægte dækning for den anmeldte skade. Landsretten tager herefter Aros' påstand om frifindelse for [klagerens] selvstændige påstand til følge, men stadfæster dommens bestemmelse om frifindelse af [klageren]. … Thi kendes for ret: Aros Forsikring g/s frifindes for [klagerens] selvstændige påstand. [Klageren] frifindes for Aros Forsikring g/s' påstand."

4.2.5 Afgørelse 81.691 af 22/8 2012

Arbejdsmarkedspension. Sampension PK Livsforsikring A/S.

Sagen vedrørte, om klagerens erhvervsevne var nedsat mindst halvdelen

pr. 1/3 2008, hvor hun blev omfattet af forsikringsordningen. I givet fald

omfattede forsikringen i henhold til et vilkår i forsikringsbetingelserne ikke

erhvervsevnetabsdækning.


"Selvom nævnet må lægge til grund, at klageren, da hun blev optaget i ordningen den 1/3 2008, havde psykiske problemer samt led af fibromy-algi, finder nævnet efter en samlet bedømmelse af klagerens helbreds-tilstand og hendes arbejdsforhold indtil optagelsen i ordningen, at sel-skabet ikke har bevist, at hendes erhvervsevne den 1/3 2008 var nedsat med halvdelen. Selskabet har derfor været uberettiget til at afvise at yde dækning med henvisning hertil.

38

Efter nævnets opfattelse må klagerens erhvervsevne i hvert fald fra den 27/4 2011, da hendes psykiater vurderer, at tilstanden er stationær, an-ses for varigt nedsat med 1/2. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klage-rens erhvervsevne ikke var nedsat med 1/2, da hun blev optaget i ord-ning, og skal yde dækning i henhold til forsikringsbetingelserne."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Lyngby udtalte i dom


"Rettens begrundelse og afgørelse Retten fremkom den 9. januar 2014 med skriftlig tilkendegivelse om sa-gens udfald, såfremt der skulle afsiges dom i sagen. Heraf fremgår: '… [Klageren] har i forbindelse med speciallæge i psykiatri …'s erklæring af 17. december 2010 oplyst, at hun siden 18 års alderen har haft tilba-gevendende depressionsperioder, og at hun mellem disse perioder på intet tidspunkt har følt sig psykisk rigtig velbefindende. Hun har ofte væ-ret sygemeldt med disse depressionsperioder blot med andre begrun-delser. [Klageren] var sygemeldt i en periode i 2006, og i 2007 udviklede [klage-ren] en ret svær depression, og i forbindelse hermed udtalte hun i no-vember 2007 overfor egen læge, at hun havde tankemylder, men også havde oplevet hørehallucinationer. [Klageren] var sygemeldt fra sit job … fra ultimo september 2007 og frem til optagelsen pensionsordningen med Sampension den 1. marts 2008. Hun var forinden opsagt fra stillin-gen … som følge af sygefravær. Herefter, og efter den i øvrigt stedfundne bevisførelse lægges det til grund, at [klageren] gennem en længere årrække har haft betydelige psykiske gener, der blandt andet har resulteret i behandlingsforløb og sygemeldinger forud for hendes optagelse i pensionsordningen med Sampension den 1. marts 2008 i forbindelse med ansættelsen hos … [firma] samme dag. [Klageren] blev - efter i en periode at have afholdt plejeorlov - sygemeldt hos [firmaet] den 1. februar 2010, og blev opsagt med udgangen af sep-tember måned 2010 som følge af for højt sygefravær. Efterfølgende er [klageren] blev tilkendt førtidspension. Videncenter for Helbred og Forsikring har i udtalelse af 15. april 2013 udtalt, at såfremt de fremlagte lægelige udtalelser havde foreligget på tegningstidspunktet, så ville videncenteret have vurderet forsikringsrisi-koen således, at [klageren] ville være blevet meddelt afslag på døds-faldsdækning og invaliditetsdækning.

39

Efter indholdet af Retslægerådets erklæring af 19. august 2013 lægges det til grund, at [klageren] lider af en bipolar affektiv sindslidelse med depressioner og hypomanier (type 2), og at hun mest sandsynligt har lidt af sindslidelsen siden ungdommen, men at den først blev erkendt ved undersøgelser og behandlende læger i 2010. Efter indholdet af erklæ-ringen lægges det videre til grund, at den psykiske tilstand/lidelse bestod den 1. marts 2008, hvor [klageren] blev optaget i forsikringsordningen hos Sampension. På den ovenfor anførte baggrund finder retten, at Sampension har godt-gjort, at [klagerens] erhvervsevne på grund af hendes psykiske lidelse og diagnosen fibromylagi var nedsat med halvdelen eller mere ved op-tagelsen i pensionsordningen den 1. marts 2008, og Sampension har således været berettiget til at afslå dækning med henvisning til pensi-onsregulativets § 7, afsnittet om Generel begrænsning. Det forhold, at [klageren] forud for optagelsen i pensionsselskabet har haft ansættelse …, og det forhold, at hun også efter den 1. marts 2008 under ansættel-sen i [firmaet] udførte arbejde, kan under de anførte omstændigheder ik-ke føre til et andet resultat. Retten tager derfor Sampensions frifindelsespåstand til følge. … Thi kendes for ret: Sampension KP Livsforsikring A/S frifindes."

Sagen blev herefter anket til landsretten. I dom af 25/2 2015 udtalte Østre

Landsret blandt andet:

"Landsrettens begrundelse og resultat: [Klageren] blev ved sin ansættelse hos … [firma] den 1. marts 2008 op-taget i den af Sampension KP Livsforsikring A/S administrerede ar-bejdsmarkedspensionsordning. I forbindelse med optagelsen skulle [kla-geren] ikke afgive helbredsoplysninger. [Klageren] blev sygemeldt fra sin stilling den 1. februar 2010 og fratrådte med udgangen af november 2010. Senere blev [klageren] tilkendt førtidspension. Tvisten angår det spørgsmål, om [klageren] må anses for omfattet af bestemmelsen i pensionsregulativets § 7, 'Helbredsbetingelser, Generel begrænsning', hvorefter der ikke er ret til udbetalinger eller præmiefrita-gelse, hvis medarbejderen ved optagelsen i pensionsordningen havde en erhvervsevne, der ud fra helbredsmæssige kriterier varigt var nedsat med halvdelen eller mere. Bestemmelsen i § 7 indgår som et vilkår i en arbejdsmarkedspensions-ordning, der omfatter overenskomstansatte på almindelige arbejdsvilkår. Herefter, og når henses til bestemmelsens formål og ordlyd, finder landsretten, at der ved bedømmelsen af graden af den varige nedsæt-telse af erhvervsevnen ved optagelsen i pensionsordningen må lægges vægt på helbredsmæssige kriterier. Der er således ikke tale om en be-dømmelse af erhvervsevnetab ud fra reglerne herom i lovgivningen om person- og arbejdsskader.

40

Ved vurderingen af graden af den varige nedsættelse af erhvervsevnen bedømt ud fra helbredsmæssige kriterier - som omhandlet i pensionsre-gulativets § 7 - kan retten i overensstemmelse med almindelige princip-per for fri bevisbedømmelse inddrage sådanne oplysninger i sagen, som er egnede til at belyse dette på relevant og hensigtsmæssig vis. Af de grunde som byretten har anført, finder landsretten, at det er godt-gjort, at [klagerens] erhvervsevne bedømt pr. 1. marts 2008 ud fra hel-bredsmæssige kriterier må anses varigt nedsat i betydelig grad, som følge af fibromyalgi og bipolar affektiv sindslidelse med depression og hypomanier (type 2). Ved den nærmere fastlæggelse af graden af nedsættelsen af erhvervs-evnen tillægger landsretten det betydning, at det efter bevisførelsen må lægges til grund, at [klageren] trods de anførte lidelser - hvoraf den psy-kiske lidelse først blev erkendt i 2010 - i en lang årrække helt frem til den endelige sygemelding den 1. februar 2010 tilpassede sig og bestred kva-lificerede stillinger på det ordinære arbejdsmarked, herunder i knap to år hos …[firma]. Det oplyste om perioder med sygefravær findes ikke at ændre på dette. Landsretten har tillige henset til, at Retslægerådet ved besvarelsen af spørgsmål 12 og 13 har anført, at [klagerens] psykiske helbredstilstand blev forværret i perioden mellem 2007 og december 2010, og at [klagerens] tilstand mest sandsynligt er varigt forværret efter 1. marts 2008, og at der i december 2010 må anses at være tale om en varig forværring. På denne baggrund finder landsretten, at Sampension ikke har godtgjort, at [klagerens] erhvervsevne varigt var nedsat med halvdelen eller mere pr. 1. marts 2008. Landsretten tager derfor [klagerens] påstande 1-3 til følge. … Thi kendes for ret: Byrettens dom ændres, således at Sampension KP Livsforsikring A/S tilpligtes at anerkende, at [klageren] har ret til pensionsydelser og præ-miefritagelse i henhold til vilkårene gældende for den af [klageren] i Sampension KP Livsforsikring A/S tegnede pensionsforsikring under po-licenummer: …, at Sampension KP Livsforsikring A/S tilpligtes til at ef-terbetale forsikringsydelser og regulere for præmiefritagelse med virk-ning fra den 24. april 2011, samt at efterbetalingerne tillægges forrent-ning, jf. forsikringsaftale-lovens § 24."

4.2.6 Afgørelse 84.185 af 6/11 2013


Sagen vedrørte, om selskabet var berettiget til at afvise klagerens behand-

ling hos en speciallæge i almen medicin, der også var uddannet sexolog.


"Efter sin gennemgang af sagen må nævnet lægge til grund, at klageren har benyttet en læge, der er speciallæge i almen medicin og uddannet

41

sexolog. Efter nævnets opfattelse omfattes lægen dermed af undtagel-sen i forsikringsbetingelsernes § 4.6.1. Selskabet ses ikke at have besvaret klagerens gentagne henvendelser omkring valg af læge forud for nævnets afgørelse den 21/1 2013. Først den 7/3 2013 - ca. et år efter anmeldelsen og ca. halvanden måned ef-ter, at nævnet pålagde selskabet at anerkende, at klagerens lidelse var dækningsberettigende - meddelte selskabet med fornøden klarhed kla-geren, hvilken behandling forsikringsdækningen berettiger til. På den baggrund finder nævnet, at selskabet på grund af passivitet har fortabt retten til at påberåbe sig det pågældende vilkår. At selskabet har dækket klagerens omkostninger til behandling hos uro-logisk speciallæge, kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Mølholm Forsikring A/S, skal yde klageren erstatning for de udgifter, han har haft til behandling hos speciallæge i almen medicin."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Odense udtalte i dom


"Rettens begrundelse og afgørelse Da Mølholm Forsikring A/S den 31. marts 2012 meddelte afslag på for-sikringsdækning afviste selskabet sagen i sin helhed med henvisning til, at der ikke var tale om en sygdom. Henset hertil og til den omstændig-hed, at [klageren] i sin anmeldelse anførte, at han var henvist til en uro-log, og alene omtalte … som 'læge' i sine henvendelser til forsikringssel-skabet, finder retten ikke, at Mølholm Forsikring A/S forud for Ankenæv-net for Forsikrings kendelse af 21. januar 2013 havde anledning til, at meddele [klageren], at behandling hos … [læge] ikke var omfattet af sundhedsforsikringen. [Klageren] rettede den 4. februar 2013 henvendelse til Mølholm Forsik-ring A/S og forespurgte udtrykkeligt, om forsikringsselskabet ville dække hans behandlingsudgifter hos 'speciallæge i almen medicin og sexolog …'. Selskabet besvarede henvendelsen dagen efter og oplyste, at sund-hedsforsikringen ikke dækkede undersøgelse eller behandling hos en speciallæge i almen medicin. Retten finder, at selskabet ved denne besvarelse med tilstrækkelig klar-hed har meddelt [klageren], at behandlingen hos [den nævnte læge] ikke var dækket af sundhedsforsikringen. Denne besvarelse er fremsendt dagen efter [klageren] rettede henvendelse til selskabet og 15 dage efter Ankenævnet for Forsikring afsagde kendelse. På den baggrund og efter en samlet vurdering af sagens øvrige omstændigheder har Mølholm Forsikring A/S ikke udvist en sådan passivitet, at selskabets mulighed for at påberåbe sig forsikringsbetingelsernes § 4.6.1. er ophørt som føl-ge heraf.

42

For så vidt angår [klagerens] krav på udgifterne til besøget hos …centret finder retten ikke, at [klageren] har løftet bevisbyrden for, at der er tale om behandling omfattet af sundhedsforsikringen. Efter det anførte frifindes Mølholm Forsikring A/S."

4.2.7 Afgørelse 84.563 af 8/1 2014


Sagen vedrørte, om selskabet med henvisning til undtagelsesbestemmel-

ser i forsikringsbetingelserne om overvægt kunne afvise at betale for en

knæoperation.


"Indledningsvis bemærker nævnet, at de forsikringsbetingelser, som sel-skabet har fremsendt, og som er gengivet ovenfor, ses at være gælden-de fra den 1/1 2012 og således gældende for tvisten. Klageren har klaget til selskabet i klagerens advokats mail af 19/3 2013 til selskabets skadechef, som selskabet i brev af 22/7 2013 til nævnet oplyser er selskabets klageansvarlig. Nævnet kan herefter konstatere, at klageren forinden indbringelsen for nævnet forgæves har forsøgt at opnå en ordning ved henvendelse til selskabet i overensstemmelse med nævnets vedtægter, jf. § 2, stk. 8. Det fremgår af sagen, at klageren har fået foretaget en knæoperation, og at hun har et BMI på 46,7. Selskabet afviste forud for operationen at yde dækning med henvisning til klagerens overvægt og forsikringsbetingelsernes § 5.11 og § 10.27. Flertallet udtaler herefter: Af § 5.11 fremgår, at hvis overvægten er af betydning for operationens resultat, kan det fra selskabets side kræves, at den forsikrede taber sig til tæt på normalvægt, inden operationen bevilges (BMI: 25). Af erklæring fra den behandlende overlæge fremgår, at klagerens ope-rabilitet blev vurderet helt forsvarlig, og at både operation og det post-operative forløb var uden problemer. Flertallet finder herefter, at selska-bet ikke har bevist, at klagerens overvægt var af betydning for knæope-rationens resultat, hvorfor selskabet ikke har været berettiget til at afvise med henvisning til denne bestemmelse. Af § 10.27 fremgår, at der ved overvægt (BMI over 30) kan kræves vægttab inden operationen godkendes. Bestemmelsen er placeret i for-sikringsbetingelsernes undtagelsesafsnit i underafsnittet vedrørende overvægt. Henset til de lægelige oplysninger i sagen vedrørende opera-tionens forløb samt bestemmelsens placering og formulering, der er me-re restriktiv for klageren end § 5.11.1, finder nævnets flertal, at selskabet ikke kan påberåbe sig §10.27 i denne konkrete situation.

43

Nævnets mindretal udtaler: Selskabet har med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i § 10.27 krævet vægttab, inden knæoperationen godkendes, og tilbudt at stille diætist til rådighed. Klagers BMI på 46,7 oversteg klart den angivne grænse for overvægt. Mindretallet finder derfor ikke at kunne kritisere selskabets beslutning om at kræve vægttab som betingelse for at god-kende knæoperationen og finder således ikke at kunne pålægge selska-bet at dække udgifterne til operationen. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Mølholm Forsikring A/S, skal dække klagerens udgifter til knæoperationen med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Odense udtalte i dom


"Rettens begrundelse og resultat Det fremgår af forsikringsvilkårene, at sagsøgte kan afslå dækning af operationsudgifter, hvis forsikringstageren er overvægtig, hvilket sagsø-geren med et BMI på 46-47 uomtvistet var, da hun efter afslaget fra sag-søgte blev knæ-opereret som egen regning, og det fremgår af … Privat-hospitals hjemmeside, at de ikke opererer ved BMI på mere end 40. Navnlig ved knæoperationer er vilkåret endvidere både rimeligt og rele-vant, hvorfor vilkåret aftaleretligt hverken skal tilsidesættes eller fortolkes indskrænkende. Sagsøgte frifindes derfor."


blandt andet:

"Landsrettens afgørelse I sit brev af 14. marts 2013 har Mølholm Forsikring A/S henvist til både bestemmelsen i forsikringsbetingelserne § 5.11.1 og § 10.27. Forsikringsvilkårenes § 10 omhandler de tilfælde, som forsikringen ikke dækker. Den omstændighed, at § 10.27 er placeret under forsikringsvilkårenes § 10 indebærer ikke, at bestemmelsen er uanvendelig på den omhandlede operation. Der er endvidere ikke grundflag for at fortolke bestemmelsen indskrænkende under hensyn til aftalens § 36, som anført af appellan-ten. [Klagerens] BMI var på anmeldelsestidspunktet over 30. Bestemmelsen i forsikringsbetingelserne § 10.27 var derfor direkte anvendelig. Allerede som følge heraf stadfæster landsretten den indankede dom."

44

4.2.8 Afgørelse 84.639 af 5/2 2014

Familieforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.

Klageren skulle flytte og havde solgt sin tidligere bolig. Sagen vedrørte, om

selskabet skulle have tegnet forsikringen, så den udover opmagasineret

indbo (herom var der ikke tvist) også dækkede det indbo, han og familien

ikke havde opmagasineret, indtil han fandt en ny, permanent bolig. Selska-

bet havde afvist at dække et indbrudstyveri på en midlertidig adresse for

klageren og familien i udlandet.


"Henset til klagerens mail af 21/10 2010 til selskabet finder nævnet at måtte lægge til grund, at han begærede tegning af en indboforsikring, der omfattede hans nye danske adresse samt dækning for hans indbo, der var opmagasineret. Da selskabet alene har oprettet en ny forsikring, der dækker opmagasineret indbo, er der en uoverensstemmelse mellem klagerens begæring og selskabets police. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet burde have vidst, at den udstedte police ikke var i overensstemmelse med klagerens begæring. Nævnet bemærker i den forbindelse, at det har formodningen imod sig, at en familie i forbindelse med en midlertidig opmagasinering af indbo, indtil familien har fundet en ny permanent bolig, skulle have til hensigt at opmagasinere samtlige sine personlige ejendele. Efter en samlet vurdering af sagen er det herefter nævnets opfattelse, at der er indgået en aftale på de vilkår, der fremgår af klagerens mail af 21/10 2010. Nævnet finder derfor, at selskabet skal anerkende, at der er indgået en aftale om tegning af en forsikring for indbo, der omfatter kla-gerens nye danske adresse, samt for opmagasineret indbo. Selskabet er derfor ikke berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning med henvis-ning til, at klageren ikke har tegnet indbodækning. Nævnet finder herefter, at selskabet skal genoptage sagsbehandlingen af det anmeldte indbrudstyveri.

Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende, at der er tegnet indbodækning, og skal genoptage sagsbehandlingen af det anmeldte indbrudstyveri."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Herning udtalte i dom


45

"Rettens begrundelse og afgørelse Da [klageren] i oktober 2010 solgte sit hus og fik opmagasineret famili-ens indbo, havde han en familieforsikring i Alm. Brand A/S, der ville ha-ve dækket et indbrudstyveri, som det i sagen foreliggende. Det har - som anført af Ankenævnet for Forsikring - formodningen imod sig, at en familie i forbindelse med en midlertidig opmagasinering af ind-bo, indtil familien har fundet sig en permanent bolig, skulle have til hen-sigt at opmagasinere samtlige sine personlige ejendele, og [klagerens] henvendelse til Alm. Brand A/S' afdeling … med en forespørgsel om, hvordan han skulle forholde sig, efter familien ikke længere havde fast bopæl og indboet var blevet opmagasineret, må derfor forstås som en anmodning om tegning af en forsikring med dækning i samme omfang som den hidtidige forsikring af såvel familiens indbo, der nu var opma-gasineret, som dets personlige ikke opmagasineret ejendele, hvilket Alm. Brand A/S burde have indset. Alm. Brand A/S oprettede på trods heraf en familieforsikring for [klage-ren], der alene dækkede det opmagasinerede indbo, uden udtrykkeligt at gøre [klageren] opmærksom herpå, og der er efter de foreliggende op-lysninger ikke grundlag for at antage, at [klageren] har eller burde have været bekendt med, at forsikringsdækningen ikke længere omfattede de personlige ikke opmagasinerede ejendele. På den baggrund, og da det under disse omstændigheder er uden be-tydning, at [klageren] angav sin hustrus forretningsadresse … som kon-taktadresse, og at såvel [klageren] som hans hustru både før og efter hussalget og opmagasineringen af indboet har opholdt sig dels i [udlan-det] dels i Danmark, finder retten, at Alm. Brand A/S skal anerkende, at der er indgået en aftale om tegning af en forsikring, der omfatter såvel opmagasineret indbo som personlige ikke opmagasinerede ejendele. Retten tager derfor [klagerens] påstand til følge. … Thi kendes for ret: Sagsøgte Alm. Brand A/S skal anerkende, at tyveriet den 31. december 2011 er dækningsberettiget i henhold til sagsøger … [klagerens] familie-forsikring hos Alm. Brand A/S, police nr. …"

4.2.9 Afgørelse 85.034 af 31/5 2010

Autoforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.

Sagen vedrørte, om selskabet var berettiget til at kræve en tidligere ydet

erstatning for et biltyveri tilbagebetalt, da bilen senere blev fundet, og der

var omstændigheder, der tydede på, at der ikke var tale om en dæknings-

berettigende forsikringsbegivenhed.

46


"Selskabet kræver en allerede udbetalt kontanterstatning tilbagebetalt og har til støtte for sit krav henvist til, at det er usandsynligt, at der er ind-trådt et dækningsberettigende tyveri, da bilen blev fundet i [udlandet] 120 km fra klagerens bopæl, og at der ved bilen blev fundet en nøgle, der passede i ratlåsen, som ikke havde tegn på opbrud. Selskabet hen-viser endvidere til, at bilen er udstyret med en startspærre, og at der er tale om en bil på gule plader med en begrænset værdi. Selskabet gør i anden række gældende, at klageren har handlet groft uagtsomt ved at efterlade nøglen i bilen. Klageren har ifølge selskabet oplyst, at han ved et …arrangement mi-stede den ene nøgle til bilen ca. et halvt år, før den blev stjålet. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet ikke har be-vist, at klageren ikke var berettiget til at modtage erstatningen. Nævnet finder derfor, at selskabet ikke er berettiget til at kræve erstat-ningsbeløbet med fradrag af værdien af bilens rester tilbagebetalt. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende, at det ikke er be-rettiget til at kræve den udbetalte erstatning med fradrag af værdien af bilens rester tilbagebetalt."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Sønderborg udtalte i


"Rettens begrundelse og afgørelse Det følger bl.a. af Vestre Landsrets dom af 8. juni 2000 …, at det - uan-set at forsikringssummen er blevet udbetalt, når bilen bliver fundet - på-hviler forsikringstageren at godtgøre, at der foreligger omstændigheder, som berettiger til dækning ifølge forsikringen, og parterne er da også i nærværende sag enige om, at [klageren] har bevisbyrden for, at hans bil blev stjålet den 27. juni 2012. [Klageren] angav oprindeligt i skadeanmeldelsen, at nøglerne til køretø-jet ikke var mistet eller stjålet. [Klageren] har bl.a. forklaret, at han fik udleveret to originale nøgler, da han købte bilen, men at han mistede den ene nøgle i forbindelse med et arrangement … i begyndelsen af februar 2012. Retten finder, at det - selv hvis det lægges til grund, at [klageren] var op-ført med [en anden adresse end sin egen] på den liste, eleverne fik ud-leveret ved skoleforløbets begyndelse - både har formodningen imod sig, at tyveriet først ville blive begået mere end fire måneder efter, at han mistede nøglen, og at bilen ville blive stjålet, mens den holdt parkeret på gårdspladsen ved [den anden adresse] …, hvor den efter det oplyste ik-ke kunne ses fra vejen.

47

Få denne baggrund, og da der ikke under bevisførelsen i øvrigt er frem-kommet oplysninger, der støtter [klagerens] forklaring om de nærmere omstændigheder omkring nøglens bortkomst og tyveriet af bilen, finder retten ikke, at han har løftet bevisbyrden for, at bilen er blevet stjålet. Retten tager derfor Alm. Brand Forsikrings påstand til følge. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, [klageren], skal inden 14 dage til sagsøgeren, Alm. Brand Forsikring A/S, betale 80.762 kr. med procesrente …"

4.2.10 Afgørelse 86.140 af 27/8 2014.

Ulykkesforsikring. LB Forsikring A/S.

Efter et ulykkestilfælde i 2003 fastsatte Arbejdsskadestyrelsen i 2005 klage-

rens méngrad til 15 %. Selskabet udbetalte erstatning i overensstemmelse

hermed. I forbindelse med behandlingen af en patientskadesag fremkom

Arbejdsskadestyrelsen i 2013 med en ny vurdering, hvor klagerens mén-

grad blev fastsat til 30 %. Selskabet afviste klagerens krav om yderligere

dækning med henvisning til, at klagerens krav var forældet.


"Det fremgår af sagen, at klageren, der er født i 1964, brækkede benet ved et ulykkestilfælde den 21/9 2003, og at selskabet som følge heraf i juli 2005 udbetalte méngodtgørelse til klageren svarende til en méngrad på 15 %, hvilket var i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens udtalelse, der fremkom i oktober 2005. Klageren, hvis behandlingsforløb på hospitalet som følge af ulykkestil-fældet blev afsluttet i 2004, blev på ny undersøgt på hospitalet den 13/3 2009 med henblik på en vurdering af eventuelle behandlingsmuligheder. Ved undersøgelsen blev klageren oplyst, at der ikke kunne tilbydes no-gen behandling til bedring af hendes tilstand. Den 9/10 2012 fremkom en speciallægeerklæring, hvoraf det fremgik, at klagerens tilstand havde været stabil i 4-5 år, og at der ikke kunne tilbydes yderligere behandling. I forbindelse med behandlingen af en patientskadesag fremkom Ar-bejdsskadestyrelsen den 4/3 2013 med en ny udtalelse, hvor klagerens méngrad som følge af ulykkestilfældet den 21/9 2003 blev fastsat til 30 %. Ved brev af 26/6 2013 til selskabet anmodede klagerens advokat om udbetaling af yderligere 15 % méngodtgørelse. På baggrund af ovenstående og efter en gennemgang af sagens oplys-ninger finder nævnet, at klageren først i forbindelse med Arbejdsskade-styrelsens udtalelse af 4/3 2013 fik tilstrækkeligt grundlag for at tro, at forværringen af hendes tilstand kunne begrunde et krav om godtgørelse for varigt mén på 30 %. Nævnet har bl.a. lagt vægt på, at det af journal-notatet den 13/3 2009 alene fremgår, at klageren henvendte sig med henblik på undersøgelse af eventuelle behandlingsmuligheder, og at det

48

forhold, at der ikke kunne tilbydes yderligere behandling, ikke i sig selv gav en formodning for, at der kunne være et krav om en højere mén-godtgørelse. Nævnet finder derfor, at klagerens krav om udbetaling af yderligere 15 % méngodtgørelse ikke er forældet, jf. lov om forsikringsaf-taler § 29 og forældelseslovens § 3. Det forhold at det i speciallægeerklæringen af 9/10 2012 er anført, at klagerens tilstand havde været stabil i 4 - 5 år, kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, LB Forsikring A/S, skal udbetale méngodtgørelse på yderlige-re 15 % med tillæg af renter, jf. forsikringsaftalelovens § 24."

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen. Retten i Sønderborg udtalte i


"Rettens begrundelse og afgørelse Det følger af forsikringsaftalelovens § 29, at krav i anledning af forsik-ringsaftalen forældes efter reglerne i forældelsesloven. Efter forældel-seslovens § 3, stk. 1 er forældelsesfristen 3 år, medmindre andet følger af andre bestemmelser. Var fordringshaveren ubekendt med fordringen eller skyldneren regnes forældelsesfristen efter stk. 1, først fra den dag, da fordringshaveren fik eller burde have fået kendskab hertil jf. § 3, stk. 2. Arbejdsskadestyrelsen vurderede i oktober 2005 [klagerens] varige mén til 15 procent, hvilket LB Forsikring A/S udbetalte godtgørelse i overens-stemmelse med. Efter bevisførelsen, herunder navnlig [klagerens] forklaring om, at hun har varetaget samme fleksjob med samme antal timer fra april 2007 til nu, og at hendes aktivitetsniveau ikke er faldet siden 2007, lægger retten til grund, at hendes helbredsmæssige situation har været stabil siden 2007. På den baggrund finder retten ikke, at der er sket en sådan for-værring af hendes helbredsmæssige situation, at hun burde have under-søgt, hvor vidt hendes méngrad var højere end først vurderet af Ar-bejdsskadestyrelsen. Det fremgår af journalnotatet af 13. marts 2009 fra … [hospital], at [kla-geren] henvendte sig med henblik på at få vurderet eventuelle behand-lingsmuligheder. [Hospitalet] vurderede ligesom speciallæge …, at der ikke kunne tilbydes yderligere behandlingsmuligheder, idet risikoen for infektioner var for høj. Retten finder ikke, at den omstændighed at både [hospitalet] i 2009, og speciallæge … i 2012, vurderede, at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder af [klagerens] gener i knæet, kan be-grunde, at [klageren] på det tidspunkt burde have vidst, at hendes mén-grad var højere end 15 procent.

49

Retten finder derfor, at [klageren] først har været klar over, at hun var berettiget til yderligere godtgørelse for varigt mén, da Arbejdsska-desstyrelsens vejledende udtalelse forelå den 4. marts 2013. [Klage-rens] krav er derfor ikke forældet jf. forsikringsaftalelovens § 29 og for-ældelseslovens § 3, stk. 1. Det forhold, at Jobcenter … i et notat af 29. september 2009 har noteret, at [klageren] oplyste, at hun fysisk havde svært ved at håndtere de mindstebørn, idet lidelsen var blevet forværret og at det fysisk var blevet sværere, kan ikke føre til andet resultat. Det er ubestridt, at godtgørelsen for den højere méngrad beløbsmæssigt er 337.224 kr. [Klagerens] påstand tages herefter til følge. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, LB Forsikring A/S skal inden 14 dage til sagsøgeren, [klage-ren] betale 337.224 kr. med procesrente …"

4.3 Domme i andre nævnsafgjorte sager.

Nævnet har kun kendskab til ganske få retssager, der er afgjort efter, at

nævnet har givet selskabet medhold, eller at nævnet har afvist at afgøre

sagen på grund af usikkerheden om den bevismæssige bedømmelse af

sagen eller sagens principielle juridiske problemstilling.

Nedenfor fremgår et udvalg af de afgørelser nævnet har kendskab til er

afgjort af domstolene.

4.3.1 Afgørelserne 59.912 af 17/11 2003 og 69.190 af 9/10 2006

(samme sag).

Firmapension. Topdanmark Forsikring A/S

Nævnets flertal fandt i AK 59.912, at klagerens generelle erhvervsevne var

nedsat med 2/3 eller derover efter den 1/4 2000, hvor selskabet havde

standset udbetalingen af ydelser efter, at klageren i 1997 havde været ud-

sat for et trafikuheld.

I AK 69.190 fandt nævnet, at selskabet havde været berettiget til at standse

udbetalingen af ydelser pr. 1/4 2006 med henvisning til, at klageren ikke

havde bevist, at hans generelle erhvervsevne efter dette tidspunkt var ned-

50

sat med 2/3 eller derover. Selskabet havde standset ydelserne til klageren,

da selskabet havde observeret, at klagerens aktiviteter ikke var forenelige

med et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Klageren indbragte sagen for Retten i Århus, der i dom af 1/4 2015 blandt

andet udtalte:

"Rettens begrundelse og afgørelse Retten til invaliderente og præmiefritagelse er efter forsikringsbetingel-sernes punkt 8 betinget af, at erhvervsevnen som følge af sygdom eller ulykke er nedsat med 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne. Ved be-dømmelsen af erhvervsevnetabet skal foretages en sammenligning af forsikringstagerens indtægtsmuligheder med 'en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med lignende uddannelse i samme egn'. [Klageren] blev i 1997 udsat for et trafikuheld og sygemeldt med symp-tomer efter et whiplash-traume. Topdanmark udbetalte på grundlag her-af invaliderente til [klageren] og fritog ham for præmiebetaling frem til udgangen af marts 2006. Som sagen er forelagt retten, er spørgsmålet alene, om [klageren] var berettiget til invaliderente og præmiefritagelse efter dette tidspunkt. [Klageren] har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne den 1. april 2006 og senere var nedsat med 2/3 eller mere som følge af ulykken. Det So-ciale Nævns tildeling af førtidspension til [klageren] i 2002 og Arbejds-skadestyrelsens vurdering i 2003 af erhvervsevnetabet til 65 % skaber ikke i sig selv nogen formodning for, at dette var tilfældet. Topdanmark foretog i perioden fra den 16. november til den 22. decem-ber 2005 en række punktvise skjulte observationer af [klageren], mens han arbejdede på sit sommerhus, som dengang var under opførelse. I forbindelse med observationerne blev der foretaget video- og lydopta-gelser, ligesom der blev udarbejdet en observationsrapport. Udskriften af lydoptagelserne af samtalerne mellem Topdanmarks observatører og [klageren] er ikke blevet bestridt, og vidnerne … og … har i retten ved-stået og uddybet oplysningerne i observationsrapporten. Observations-rapporten støttes i nogen grad desuden af videooptagelserne, der dels viser [klageren] på vej i bil til og fra byggepladsen og på ture til og fra et byggemarked i forbindelse med afhentning af byggematerialer, dels vi-ser udviklingen i opførelsen af sommerhuset på dage, hvor [klageren] blev observeret arbejde på byggepladsen. Ifølge observationerne på byggepladsen sås [klageren] ofte adskillige dage i træk, kontinuerligt over mange timer, udføre diverse tømrerarbej-de - ofte fra stillads eller stige - med blandt andet montering af vinduer og opmåling, tilskæring og opsætning af brædder/lægter/planker, lige-som han sås bære og slæbe brædder/lægter/planker rundt på bygge-pladsen. Arbejdet, der ifølge observationerne blev udført af [klageren] selv uden bistand fra andre, var kun afbrudt af enkelte, kortvarige pau-ser, og [klageren] sås på intet tidspunkt gå ind i eller opholde sig i den campingvogn, som holdt ved byggepladsen.

51

Vidnerne … og … har ikke nærmere kunnet redegøre for anvendelsen af betegnelserne brædder/lægter/planker og distinktionen mellem 'slæbe' og 'bære' i observationsrapporten, og det lægges i overensstemmelse med [klagerens] forklaring sammenholdt med de fremlagte fotos derfor til grund, at der udelukkende var tale om brædder, som hver især vejede mellem 579 og 1.566 gram. Af udskriften af lydoptagelserne fremgår, at [klageren] under samtalerne med skadeinspektørerne blandt andet oplyste, at han selv stod for og selv udførte det meste af arbejdet med opførelsen af sommerhuset, og at han regnede med, at sommerhuset stod færdigt til påske, hvor han ville forsøge at sælge det. Retslægerådet har som svar på spørgsmål 1 - med forbehold for at ska-destuenotatet ikke foreligger - anført, at de beskrevne gener i de lægeli-ge akter fra 1997 i form af blandt andet nakke-ryggener, hovedpine, tin-nitus og synsforstyrrelser er opstået umiddelbart efter tilskadekomsten 10. januar 1997, hvilket sammenholdt med, at der er et relevant traume, taler for en sammenhæng mellem de beskrevne gener og tilskadekom-sten. Retslægerådet har ikke set sig i stand til at se nogen sikker forvær-ring eller forbedring over tid i de beskrevne gener efter 1997. Af besva-relsen af spørgsmål 2 og 8 fremgår, at Retslægerådet baseret på neuro-psykolog …'s erklæring af 11. februar 2000 ikke finder, at der med sik-kerhed er påvist nogen traumatisk hjerneskade eller kognitive problemer hos [klageren] efter tilskadekomsten. Observationsrapporten og udskriften af lydoptagelserne fra samtalerne mellem Topdanmarks observatører og [klageren] har været forelagt Retslægerådet med spørgsmål om, hvorvidt angivelserne i det samlede lægelige materiale er forenelige med den fysiske aktivitet, som er be-skrevet i observationsrapporten og udskriften af samtalerne. Retslæge-rådet har som svar på spørgsmål 3 konkluderet, at der er en manglende sammenhæng mellem på den ene side de pågældende aktiviteter, '...som kræver bevægelse af nakke og rygsøjle, samt betydelig kraft og belastning af overekstremiteterne inklusive hænderne' og det beskrevne betydelige aktivitetsniveau, og på den anden side beskrivelsen i de læ-gelige akter af '...vedvarende efter 1997 indskrænket bevægelighed i rygsøjle og nakke samt nedsat funktion af overekstremiteterne samt et meget lavt aktivitetsniveau med hovedpine og kognitive problemer.' Retslægerådet har uddybende som svar på spørgsmål 9 oplyst, at for-muleringen 'betydelig kraft og aktivitetsniveau' baseres på en helheds-vurdering af de aktiviteter, der beskrives i observationsrapporten, hvor [klageren] eksempelvis beskrives at slæbe planker og bære 5 brædder af gangen, samt udskriften af lydoptagelserne. På baggrund af det anførte - uanset den upræcise beskrivelse i observa-tionsrapporten af det træmateriale, [klageren] sås håndtere, og uanset vidnerne …, … og …'s forklaringer - finder retten efter en samlet vurde-ring, at [klageren] ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne pr. 1. april 2006 og senere var nedsat med mindst 2/3 som følge af ulykken i 1997. Topdanmark frifindes derfor for [klagerens] påstand."

52

4.3.2 Afgørelse 79.591 af 14/11 2011

Individuel pension. Danica Pension.

Klageren blev omfattet af en virksomhedsforsikring i 1998. Da hun i juli

2001 skiftede job, fortsatte hendes nye arbejdsgiver med at indbetale til

selskabet, selvom den nye arbejdsgiver ikke havde en pensionsaftale med

selskabet. I november 2009 anmeldte klageren et erhvervsevnetab til sel-

skabet. Selskabet afvist dækning med henvisning til dels, at klageren ikke

havde været omfattet af forsikringen efter sit jobskifte i 2001, og i anden

række, at det havde opsagt pensionsaftalen pr. 1/3 2009 med den oprinde-

lige arbejdsgiver, hvorfor klageren efter dette tidspunkt ikke kunne påberå-

be sig aftalen.

Ankenævnet fandt, at der til sagens afgørelse krævede en nærmere bevis-

førelse om firmapensionsaftalen mellem selskabet og arbejdsgiveren samt

parts- og vidneafhøringer, herunder af arbejdsgiver og mægler. Nævnet

afviste derfor at afgøre sagen med henvisning til vedtægternes § 4.

Sagen blev indbragt for Lyngby Ret. I dom af 2/9 2013 udtalte retten blandt

andet:

"I maj 2001 modtog Danica Pension oplysning fra [tidligere arbejdsgiver] om, at A [klageren] var fratrådt. I henhold til pkt. 9 i aftalen mellem Dani-ca Pension og [tidligere arbejdsgiver], skulle Danica Pension efter mod-tagelse af denne oplysning have returneret modtagne indbetalinger ved-rørende A. Denne forpligtelse undlod Danica Pension efter det oplyste bevidst at iagttage. Efter det oplyste, herunder særligt forklaringen fra vidnet …, må det lægges til grund, at Danica Pension ikke opdagede, at de fortsatte ind-betalinger kom fra A's nye arbejdsgivere, først … og …, fordi Danica Pension havde valgt at acceptere indbetalinger, hvor afsenderidentifika-tionen alene refererede til registreringsnummeret på indbetalerens bank-filial. Som følge af disse forhold, der alene kan tilregnes Danica Pension, har Danica Pension bibragt A den opfattelse, at hun også i de nye ansættel-sesforhold var omfattet af en firmapensionsordning svarende til den, hun oprindeligt havde tilmeldt sig, men med en ny arbejdsgiver. Retten finder på den baggrund, at Danica Pension også efter A's fratræ-den hos [tidligere arbejdsgiver] i 2000 har været forpligtet til at honorere sine forpligtelser over for A i henhold til dækningsoversigt, forsikringsbe-tingelser og resumé, der i henhold til dækningsoversigtens side 1 til-sammen udgjorde aftalegrundlaget. Retten finder på samme baggrund, at aftalegrundlaget herefter ikke har givet tilstrækkelig sikkert grundlag til

53

at anse nogen anden end A's faktiske arbejdsgiver som beføjet til at op-sige aftalen. Danica Pensions forpligtelser vedrørende dækning ved tab af erhvervs-evne kunne efter forsikringsbetingelsernes opsigelsesvilkår bringes til ophør af A's arbejdsgiver eller af Danica Pension. Danica Pension har ikke på noget tidspunkt truffet afgørelse om at opsige aftalen. Retten fin-der, at brev af 13. marts 2009 fra Danica Pension til A med oplysning om ændring af pensionsvilkår til en præmiefri police ikke har den fornødne klarhed til at blive opfattet som en opsigelse af erhvervsevnetabsforsik-ringen. Endvidere finder retten efter en konkret vurdering, at det ikke er bevist, at A har modtaget dette brev. A's arbejdsgiver i 2009 var …. Det-te selskab har ikke opsagt forsikringsaftalen, men har tværtimod fortsat de månedlige indbetalinger. Danica Pensions forpligtelser over for A i henhold til aftalegrundlaget har derfor været gældende også efter den 1. marts 2009. Retten tager derfor A's principale påstand til følge."

Sagen blev indbragt for Østre Landsret. I dom af 27/11 2014 - UfR

2015.770Ø – udtalte landsretten blandt andet:

"Danica havde - i overensstemmelse med hvad der efter det oplyste er sædvanlig praksis i pensionsforsikringsbranchen - indrettet sine sagsbe-handlingssystemer sådan, at sagsbehandlerne hos Danica, i tilfælde hvor en ny arbejdsgiver fortsatte med at indbetale til en kollektiv pensi-onsordning, som en medarbejder havde haft hos sin tidligere arbejdsgi-ver, og den nye arbejdsgiver var kunde i samme bank som den tidligere arbejdsgiver, ikke kunne se, at der var tale om indbetalinger fra en an-den virksomhed. Danica har ikke under retssagen bestridt at have modtaget meddelelsen af 28. maj 2001 om A's fratræden i juli 2001. Da Danica fortsat modtog pensionsindbetalinger på det tidspunkt i januar 2002, hvor Danica be-handlede meddelelsen, valgte Danica imidlertid fortsat at betragte A som sikret uden at undersøge, hvorfor indbetalingerne fortsatte. Landsretten finder, at det, som er anført i A's nye ansættelseskontrakter om pensionsordningen, og de dækningsoversigter, hun modtog fra Da-nica, hvorefter pensionen var »gennem [tidligere arbejdsgiver]«, ikke in-debærer, at hun burde have indset, at den fortsatte dækning ikke var etableret med den nye arbejdsgiver som forsikringstager, og at hun fort-sat var dækket med [tidligere arbejdsgivers] som den, der kunne dispo-nere over den kollektive pensionsordning. I udtoget af 25. december 2009 fra den konto i Danske Bank, hvortil be-taling til Danica vedrørende pensionsordninger som den, denne sag vedrører, er foretaget, kan man se, at [ny arbejdsgiver] er identificeret som den virksomhed, der har tilbageført 18.468 kr. den 4. december 2009. Det fremgår også, fra hvilket kontonummer denne indbetaling er foretaget. Landsretten lægger på den baggrund og efter forklaringen fra … til grund, at Danica ved at undersøge debitorangivelsen i pensionsindbeta-

54

lingerne, som indgik på Danicas konto i Danske Bank efter meddelelsen om A's fratræden, og herunder eventuelt kontakte Danske Bank, ville have kunnet konstatere, at indbetalingerne, ikke længere kom fra [tidli-gere arbejdsgiver], men fra en anden juridisk person. Hvis Danica havde rettet henvendelse til [tidligere arbejdsgiver] eller til A, ville det også væ-re blevet oplyst, at indbetalingerne kom fra hendes nye arbejdsgiver. Ved under disse omstændigheder fortsat at modtage A's pensionsindbe-talinger og sende dækningsoversigter til hende finder landsretten, at Danica - som må bære risikoen for den måde, hvorpå selskabet har ind-rettet sine sagsbehandlingssystemer, og for den manglende undersø-gelse af årsagen til de fortsatte pensionsindbetalinger - har givet A et bindende tilsagn om, at hun fortsat var dækket af pensionsordningen på de hidtidige vilkår. Dette dog sådan, at den tidligere arbejdsgiver, … - som havde givet meddelelse om A's fratræden, og som A ikke havde noget grundlag for længere at anse for part i pensionsaftalen - ikke kun-ne råde over pensionsordningen med virkning for hende. Da [tidligere arbejdsgiver] ikke kunne råde over A's pensionsordning, havde selskabets opsigelse af den kollektive ordning ikke virkning for A. A havde ikke kendskab til [tidligere arbejdsgivers] opsigelse eller korre-spondancen mellem Nordea og Willis eller til Danicas tilbagebetaling af pensionsbidrag til [tidligere arbejdsgiver] i tiden efter [tidligere arbejdsgi-vers] opsigelse af pensionsordningen i Danica. Opsigelsen og den efter-følgende korrespondance mv. kan derfor heller ikke føre til, at pensions-ordningen skal anses for opsagt i forhold til hende. Spørgsmålet er herefter, om Danica har opsagt forsikringen i forhold til A ved brevet af 13. marts 2009. A har bestridt at have modtaget brevet, som ubestridt er sendt af Dani-ca. I lighed med hvad der er tilfældet ved kreditors påmindelse om gæld, jf. Højesterets Afgørelser af 15. oktober 2012 i sag 142/2012 (UfR 2013.165 H) og i sag 137/2012, og i overensstemmelse med forarbej-derne til forsikringsaftalelovens § 33, jf. bemærkningerne til bestemmel-sen i Kommissionsbetænkning 1925 Udkast til lov om forsikringsaftaler med tilhørende bemærkninger, bærer et pensionsforsikringsselskab som Danica forsendelsesrisikoen for meddelelser om opsigelse. Hvis den sik-rede, som tilfældet er her, bestrider at have modtaget meddelelsen, må der foretages en vurdering af, om pensionsforsikringsselskabet har ført et tilstrækkeligt bevis for, at meddelelsen er kommet frem. Ved bevisbe-dømmelsen må det indgå, om der er afsendt et eller flere breve, idet der, hvis flere breve er afsendt, kun er en beskeden sandsynlighed for, at in-gen af brevene er nået frem. Det er ikke udelukket, at afsenderen kan løfte bevisbyrden for, at meddelelsen er nået frem til forsikringstageren, hvis der kun er afsendt ét brev, men normalt vil et enkelt brev ikke i sig selv være tilstrækkeligt. Landsretten finder under de foreliggende om-stændigheder, hvor der kun er sendt et brev, at Danica ikke har løftet bevisbyrden for, at brevet af 13. marts 2009 er nået frem til A. I øvrigt bemærkes, at selv hvis Danicas brev var nået frem, er det ikke i brevet oplyst, hvorfor pensionsordningen er overgået til at være præmie-fri, og at konsekvensen af ikke at henvende sig med ønske om »igen at betale til pension« er, at forsikringsdækningen ophører. Uanset om A havde modtaget brevet, var hun således ikke med fornøden klarhed ble-

https://pro.karnovgroup.dk/document/abs/U20130165-01?src=document

https://pro.karnovgroup.dk/document/abs/U20130165-01?src=document

https://pro.karnovgroup.dk/document/rel/LBKG2006999_P33?src=document

55

vet gjort opmærksom på, at forsikringsdækningen ville ophøre, hvis ikke hun reagerede på brevet. Også af denne grund kan brevet af 13. marts 2009 ikke føre til, at pensionsordningen og herunder forsikringsdæknin-gen anses for opsagt i forhold til A. Landsretten finder på den baggrund, at A på det tidspunkt, hvor forsik-ringsbegivenheden indtraf den 7. september 2009, og da den blev an-meldt af A i november 2009, var omfattet af pensionsordningen og for-sikringsdækningen. Ingen af parterne har haft bemærkninger til, at A's påstand ikke indehol-der nogen angivelse af, om og i givet fald fra hvornår A skal anses for ophørt med at være omfattet af pensionsordningen, f.eks. som følge af ophør med præmiebetaling da hendes ansættelse hos [ny arbejdsgiver] stoppede. Landsretten har dermed ikke haft anledning eller mulighed for at fastlægge et sådant ophørstidspunkt. Med denne begrundelse stadfæstes byrettens dom."

4.3.3 Afgørelse 81.403 af 7/9 2012

Gruppelivsforsikring. ALKA Forsikring A/S.

Der var tale om en gruppelivsordning, hvor selskabet ikke havde kendskab

til hvilke personer, der var omfattet af den forsikrede gruppe, men hvor det-

te blev undersøgt i forbindelse med anmeldelse af dødsfald.

Selskabet havde i 2008 aftalt med forsikringstageren, der var en fagfor-

ening, at vilkårene for, hvem der var nærmeste pårørende, skulle ændres i

lyset af, at de pågældende regler i forsikringsaftalelovens § 105 blev æn-

dret den 1/1 2008. Herefter kunne samlevere under visse betingelser få

udbetalt forsikringssummen forud for forsikringstagerens børn eller arvin-

ger. Selskabet havde ikke underrettet de enkelte gruppemedlemmer indivi-

duelt, men via en artikel i fagforeningens medlemsblad. Det afdøde grup-

pemedlems barn gjorde under sagen gældende, at ændringen var ugyldig,

og at man var berettigede til forsikringssummen forud for afdødes samle-

ver.


"Der er tale om en kollektiv gruppelivsforsikring, hvor forsikringsgiver er det indklagede selskab, og forsikringstager er forsikredes fagforbund. Ef-ter det oplyste finder nævnet, at aftaleparterne kan indgå gyldige aftaler om ændringer af den allerede etablerede ordning. Forudsætningen her-for må dog være, at de forsikrede orienteres om eventuelle ændringer.

56

Spørgsmålet er herefter, om orientering om en ændring som den om-handlede kan ske alene ved meddelelse i et medlemsblad. Det er næv-nets opfattelse, at dette spørgsmål er af en så principiel juridisk karakter, at det bør afgøres af domstolene. Med henvisning til § 4, stk. 1, i næv-nets vedtægter må nævnet derfor afstå fra at viderebehandle sagen. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Nævnet kan ikke afgøre sagen."

Sagen blev herefter indbragt for Retten i Glostrup, der i dom af 11/12 2015

(med deltagelse af 3 dommere) blandt andet udtalte:

"For så vidt angår gruppelivsforsikringen tegnet af 3F hos Alka, som … var omfattet af som sikret gennem sit medlemskab af 3F, må det lægges til grund, at det følger af 3F's forbundslove § 13, at 3F holder sine med-lemmer forsikret gennem en kollektiv gruppelivsforsikring, og at præ-misserne herfor besluttes og forhandles af forbundet. Der findes hverken efter forsikringsbetingelserne for Alkas gruppelivsforsikring eller på an-det grundlag at bestå nogen pligt for Alka til at orientere om eller i øvrigt inddrage de sikrede i henhold til gruppelivsforsikringen i ændringer af forsikringsvilkårene, herunder om ændringer af kredsen af nærmeste på-rørende, aftalt mellem 3F og Alka. I den foreliggende sag har 3F i en artikel i sit medlemsblad orienteret si-ne medlemmer om, at der pr. 1. januar 2008 er sket ændring af, hvem der som nærmeste pårørende vil få udbetalt en forsikringssum ved dødsfald, og i hvilken rækkefølge det vil ske. Herefter, og henset til gruppelivsforsikringens karakter, findes ændrin-gen af forsikringsbetingelserne med hensyn til nærmeste pårørende at have virkning i forhold til … således at nærmeste pårørende skal forstås som personerne i den anførte rækkefølge, der er i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 105 a, hvortil der henvises i forsikringsbe-tingelserne. Ved vurderingen af, om … de sidste to år før … dødsfald levede sam-men med ... i et ægteskabslignende forhold på deres fælles bopæl, læg-ges det til grund, at …de sidste 8 år af … levetid havde fælles bopæl med … at de delte soveværelse bortset fra sidste levetid, hvor han måtte sove i stuen som følge af sin sygdom, idet han havde behov for nemt at kunne komme på toilettet, der fungerede, og som fandtes i stueetagen, at … og … efter flere vidneforklaringer fremtrådte som …'s samlevende, og at … også under sit sygdomsforløb virkede åndsfrisk og som væren-de i stand til at varetage sine økonomiske forhold, … og at … ikke gjorde indsigelse mod, at Udbetaling Danmark ved udbetaling af førtidspension lagde til grund, at han var samlevende med … Herefter, og da det i øv-rigt anførte ikke kan føre til andet resultat, må det lægges til grund, at … og … de sidste to år før … døde, levede sammen i et ægteskabslignen-de forhold på deres fælles bopæl.

57

Da … i relation til nærværende sag herefter må anses at for …'s nær-meste pårørende og dermed berettiget til forsikringssummerne, der kommer til udbetaling fra … og Alka Forsikring, tages [samleverens] på-stand om frifindelse til følge. Herefter, og da der ikke findes at være grundlag for at pålægge … Alka Forsikring erstatningsansvar, tages de [Alkas] påstand om frifindelse til følge."

4.3.4 Afgørelse 85.924 af 22/9 2014

Bilforsikring. Alpha Insurance A/S.

Klageren købte en brugt bil hos en forhandler. Det blev i denne forbindelse

aftalt, at forhandleren på sit værksted skulle udføre nogle reparationer på

bilen, inden klageren fik den udleveret. Efter klageren havde betalt bilen, og

inden den blev udleveret, forsvandt den. Klagerens bilforsikring afviste

dækning med henvisning til, at bortkomst af bilen ikke var omfattet af forsik-

ringen, og at klageren ikke havde bevist, at der var tale om et tyveri.


"Det fremgår af sagen, at klageren har betalt depositum og overført rest-beløbet til bilforhandleren samt tegnet forsikring med ikrafttrædelse den 28/11 2013, uden at klageren havde fået rådighed over bilen i form af nøgler og egentlig fysisk overdragelse. Ifølge det oplyste skulle bilfor-handleren udføre nogle reparationer på bilen. Ifølge det oplyste har sælgeren hos bilforhandleren oplyst over for klage-ren, at ejeren af bilforhandleren har svindlet og er forsvundet med bilen. Selskabet har afvist at dække med henvisning til, at der er tale om bort-komst, som ikke er dækket i henhold til forsikringsbetingelserne pkt. 5.2.1, litra i. Nævnet finder, at det påhviler klageren at godtgøre, at bilen er forsvun-det ved en dækningsberettigende begivenhed. At bilforhandleren for-svinder med bilen, der er i bilforhandlerens varetægt, er ikke at betragte som et tyveri i forsikringsbetingelsernes forstand, hvorfor nævnet ikke kan kritisere, at selskabet har afvist at dække bilen. Nævnet bemærker, at situationen er sammenlignelig med den situation, hvor en potentiel køber af en bil under en prøvetur ikke leverer bilen til-bage til ejeren, se eksempelvis nævnets Afgørelse i sag 81480. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Klageren får ikke medhold."

58

Sagen blev indbragt for Københavns Byret. I dom af 14/10 2015 udtalte

retten blandt andet:

"Rettens begrundelse og afgørelse Efter bevisførelsen lægges det til grund, at sagsøger [klageren] ved slut-seddel af 9. november 2013 købte den omhandlede bil af mærket VW Passat af … [bilforhandler] …, at sagsøger ikke fik bilen med sig, da den skulle repareres inden udleveringen, at sagsøger betalte restkøbesum-men til [bilforhandleren] den 22. november 2013, at sagsøger den 26. november 2013 henvendte sig hos [bilforhandleren], hvor hun konstate-rede, at bilen var til stede, at den som aftalt havde fået påmonteret an-hængertræk, at en anden reparation ikke var blevet udført, at bilen var blevet påført en ridse, at sagsøger af [bilforhandleren] fik valget mellem at medtage bilen eller efterlade den hos [bilforhandleren] med henblik på reparation ved deres foranstaltning, at sagsøger valgte den sidstnævnte løsning, at sagsøger omkring den 2. december 2013 af en sælger hos [bilforhandleren] fik oplyst, at han ikke vidste, hvor bilen befandt sig, at sagsøger anmeldte bilen stjålet hos politiet, og at det fortsat er uafklaret, hvad der er sket med bilen. Det følger af betingelserne for den af sagsøger hos sagsøgte tegnede kaskoforsikring, at forsikringen dækker ved skade på bilen og ved tyveri, og at bortkomst, der ikke skyldes tyveri, ikke er dækket. Sagsøger gør gældende, at bilen er forsvundet ved tyveri, hvilket sag-søgte bestrider. Sagsøger har bevisbyrden for sit anbringende om, at bi-len er forsvundet ved tyveri. På baggrund af de foreliggende oplysninger finder retten det ikke godt-gjort, at bilen er forsvundet ved tyveri. Sagsøgtes frifindelsespåstand ta-ges derfor til følge."

Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING...

Documents

Transcript of Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING...