ANGUSTIAS Y ATAQUES DE PNICO|ANGUSTIAS Y ATAQUES DE PNICOConvergencias, suplementaciones y divergenciasPublicado en la revista de Asociacin Psicoanaltica Colombiana, Psicoanlisis (APC), XX, (2), 21-49, 2008.Dr. Ismail YILDIZMD, MSc., Psicoanalista.Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC), Federacin Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical Association (IPA).MEDICENTRO. Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26 29/25 18Lapersona que desea una primera entrevista para un tratamiento psicoanalticopuede concertar una cita llamando a mi secretaria (Tels: 618 26 29/25 18) o escribindome un email aiyildiz@etb.net.coLa terapiapsicoanaltica por Internet (videoconferencia usando skype o messenger) es tambin posible. Para ms informacin puede consular el link "PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA ONLINE".Si el sistema de outlook de su PC no funciona para mandar su email, puede utilizar el correo de "Para contactarme" del Men.RESUMENSe describe la evolucin de las diferentes formas de angustias de una paciente (P) con ataques de pnico durante siete aos del proceso psicoanaltico. Se considera inicialmente a la P como una organizacin fronteriza de la personalidad. Ella viva su adolescencia alterada con predominio de la posicin esquizoparanoide; padeca de narcisismo patolgico; sufra de agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como consecuencias, principalmente, de una insuficiente separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre primitiva.Sus angustias de separacin, que inducan a veces ataques de pnico y somatizaciones, se reactualizaron repetitivamente en transferencia y se elaboraron durante los primeros aos. Esos y otros sntomas disminuyeron de intensidad paulatinamente, y luego desaparecieron o dejaron de ser una preocupacin.Con el propsito de buscar convergencias, suplementaciones y divergencias en las teoras, se revisan las conceptualizaciones construidas sobre las diferentes formas de angustias. Las angustias de la P corresponden ms a las angustias preedpicas que a las de las posiciones posteriores.Varias formas de angustias se relacionan con revivencias traumticas o se producen por anticiparlas y eventualmente para evitar estas vivencias desbordantes. Efectivamente, la P no ha vivido solamente una separacin traumtica de su madre cuando tena seis aos, sino se infiere que ha padecido tambin traumas negativos y acumulativos. Esas vivencias traumticas no le haban permitido la construccin de un self suficientemente cohesivo ni una separacin-individuacin suficiente que le permitieran elaborar su adolescencia. Entonces la P viva en angustias permanentes que le precipitaban fcilmente en ataques de pnico y somatizaciones ante las situaciones de separacin de su madre primitiva-analista. Su angustia de separacin y sus ataques de pnico eran tambin los factores de su angustia de muerte y de insomnio.Palabras claves: angustias, ataque de pnico, angustia de separacin, angustia de muerte, insomnio.ABSTRACTThe evolution of the different forms of anxiety of a patient (P) with panic attacks is described during seven years of the psychoanalytic process. The P is considered initially like a borderline organization of the personality. She was living her adolescence altered with predominance of the schizoparanoid position; was suffering of pathological narcissism, agoraphobia, panic attacks and somatisations as consequences, mainly, of an insufficient separation-individuation and a pathological symbiosis with her primitive mother.Her anxieties of separation that was inducing, sometimes, panic attacks and somatisations, were reedited repetitively in transference and were elaborated during the first years. Those and other symptoms diminished gradually of intensity, and disappeared or they stopped being a preoccupation.In order to look for convergences, supplementations and divergences in the theories, are reviewed the conceptualisations constructed on the different forms of anxiety. The anxieties of P correspond more to the preoedipus anxieties that to those of the later positions.Several forms of anxieties are related to reliving traumatic experiences or they take place to anticipate them and to possibly avoid these overflowing experiences. Indeed, the P has not only lived one traumatic separation from her mother when she was six years old, but it is inferred that she has also suffered negative and cumulative traumas. Those traumatic experiences had not allowed to the construction of a self sufficiently cohesive nor a sufficient separation-individuation that could allow the elaboration of her adolescence. Then the P was living in permanent anxiety that was precipitating easily her panic attacks and somatisations in the presence of the situations of separation of her mother primitive-analyst. Her anxiety of separation and her panic attacks were also the factors of her anxiety of death and insomnia.Key words: anxieties, panic attack, anxiety of separation, anxiety of death, insomnia.I. INTRODUCCINLas mltiples formas de angustias hacen parte de los afectos ms dolorosos que vivencia el ser humano. Vemos en las angustias tambin un motor esencial para el proceso psicoanaltico.De otra parte, las teoras explicativas de angustias de diferentes enfoques psicoanalticos son tambin diferentes. Esas diferencias no son nicamente de orden terico, sino tienen tambin consecuencias en la prctica psicoanaltica: determinan las modalidades del pensar del analista, afectan su manera de escuchar y comprender, y orientan los modos y los contenidos de sus intervenciones (Yildiz, 2006a y 2006b).En el presente trabajo describo brevemente las angustias y los ataques de pnico de una paciente, y discuto algunas convergencias, suplementaciones y divergencias de las teoras explicativas ms pertinentes. Incluyo tambin algunas consideraciones personales.II. CASO CLNICOII.1. EntrevistasLa paciente, que llamar con seudnimo de Esperanza o P, me pide una cita de urgencia en diciembre de 2000. Cuenta que tiene ataques de pnico desde hace ms de un ao pero su frecuencia aument ltimamente, y tuvo una crisis espantosa esta maana. Estaba en psicoanlisis (dos sesiones semanales durante un ao y una vez los ltimos seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y sali de vacaciones por tres meses al inicio de noviembre. Es por esto que quiere cambiar de terapeuta y me pregunta si yo puedo tratarla tambin durante las vacaciones. Justifica su peticin diciendo que sus ataques de pnico ocurren con mayor frecuencia durante los fines de semana y las vacaciones.Ante mi indagacin, explica que sus ataques de pnico se manifiestan con angustias muy intensas con sensacin de muerte inminente. Durante sus crisis ms fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su espalda y la parte posterior de su tronco, y siente que est a punto de desmayarse y morirse. No pierde conocimiento, no obstante tiene que sentarse o acostarse para no caerse. Teme tambin morir de ataque al corazn, derrumbe cerebral o tener catalepsia. Consult con mdicos que le dijeron que no tiene hipoglicemia ni la tensin arterial baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y que lo que tiene es de origen psicolgico. El neurlogo le prescribi un calmante (Lexotn) pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicolgico tiene que tratarse psicolgicamente y no con drogas. No reconoce ningn factor desencadenante de sus ataques de pnico. Tiene tambin una angustia anticipatoria constante de tener ataques. Adems tiene varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos, a estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avin y en buses de transporte pblico.Esperanza tiene entonces 21 aos y estudia en cuarto semestre de universidad (U) en un campo de las ciencias sociales. Vive con su madre y una hermana menor. Considera que todo su sufrimiento se debe a su padre, por haberla separado de su madre cuando tena 6 aos, con peleas y pleitos. Dice estar nerviosa desde entonces y nunca perdonar a su padre por haberla separado de su madre. Ella y su hermana volvieron a vivir con su madre un ao despus, tambin con pleitos. Dice que su padre, aunque sea tacao, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera ambivalentes (sic) sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su madre y cree que fue uno de los factores para que ella no volviera a casarse. Reconoce parcialmente la anormalidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormirse desde hace muchos aos. Siempre temi acostarse sola en un cuarto. Tiene a veces ataques de pnico aun acostada al lado de su madre, pero no le cuenta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa. Adems, su madre la llama loca cuando tienen disputas, y no quiere que ella sepa de sus ataques de pnico.Esperanza, con cara y voz muy angustiada, me pregunta qu es lo que tiene, si tiene una enfermedad gentica incurable que provoque sus ataques de pnico. Le explico que no es una enfermedad gentica ni incurable, pero que se necesita ms investigacin, y le propongo una segunda entrevista.Esta primera entrevista fue muy espontnea, pero en algunos momentos me sent tensionado, como si no supiera cmo hacer una entrevista. Esperanza explicaba muy poco sus cosas, responda con generalidades y enseguida quedaba en silencio, y yo tena que preguntar para aclarar y precisar sus relatos. Adems me qued con un malestar inexplicable despus de la entrevista y sent como si hubiera realizado mi peor entrevista. Llegu a comprender posteriormente (en la supervisin) mi tensin durante la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados de mi captacin inconsciente de las angustias aterradoras de la P.En la segunda entrevista, comenta que anoche estuvo muy nerviosa en un matrimonio y no durmi sino tal vez una hora durante toda la noche, por miedo a tener crisis de pnico con alguna pesadilla. Al contrario de lo que relataba, ella me pareca radiante, a pesar de trasnochar, comparada con su estado muy ansioso durante la primera entrevista.Investigo ms activamente su pasado y presente, incluyendo sus relaciones con sus terapeutas anteriores. Naci de parto normal. No tom pecho porque no baj la leche a su madre. Camin a los 11 meses, habl temprano y ley como a los 3 aos. Desde siempre se senta nerviosa, pero aument despus de la separacin de sus padres. Inicialmente la trat el psiclogo de la escuela. Cuando tena 13 y 14 aos, un terapeuta hombre la trat por su depresin y anorexia leve. Hace ao y medio empez otro tratamiento con una terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es psicoanalista y una amiga de la familia. Antes de su salida por sus vacaciones, Esperanza manifest su desacuerdo y la posibilidad de buscar otro terapeuta. Su analista acept que eventualmente lo hiciera.Generalmente se senta nerviosa en el colegio y la U, y actualmente teme mucho tener un ataque de pnico, o algo peor, en la U. Ha podido estudiar y pasar los semestres, aunque sea con dificultad, a pesar de su nerviosismo y sus angustias. Aade que perdi dos semestres en la primera carrera, y le toc cambiar a la que est estudiando por ser ms fcil. En la nueva carrera no ha perdido hasta ahora ningn semestre, pero s algunas materias.Comenta que su vida afectiva es catica y conflictiva. Tuvo novios siempre con problemas emocionales, y piensa que tal vez sto se deba a sus propias dificultades emocionales. Se separ mal de su ltimo novio hace unos tres meses.Repite que tiene miedo a desmayarse y morir con sus crisis de pnico, y que la hospitalicen. Me pregunta si no est loca y si tiene una enfermedad biolgica incurable. Le explico que no es una locura en el sentido de perder contacto con la realidad, como tampoco una enfermedad biolgica incurable; es un trastorno emocional importante, principalmente de origen psicolgico.Despus de que acordamos de trabajar cuatro sesiones semanales, comenta que sus padres no creen en sus necesidades de un tratamiento psicolgico y consideran el psicoanlisis como uno de sus caprichos, pero ella considera que necesita el tratamiento.Cuando le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se angustia y me pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener ataques de pnico. Explica que durante los fines de semana siente que no puede contar con nadie si tiene ataques, y llamaba a su terapeuta anterior en casos de ataques. Adems, desde que su terapeuta se fue de vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, con cierto desagrado, y le doy los datos de mi buscapersonas.En esta segunda entrevista yo ya tena ms conciencia de la gravedad de la situacin de la P y de mis preocupaciones por las dificultades del tratamiento. Acept sus llamadas eventuales como un parmetro ante sus ataques de pnico. Decid tambin llevar el caso a una supervisin.II.1.1. Diagnstico hipotticoEsperanza consulta por ataques de pnico aparentemente espontneos con sensacin de muerte inminente, asociados a veces a sntomas de despersonalizacin en forma de prdida de la sensibilidad de partes de su cuerpo. Tiene tambin mltiples fobias e insomnio. Adems, tiene hipocondra sobre su salud corporal y mental: consult mdicos para averiguar cmo funcionan su cuerpo y su cerebro; teme tener una enfermedad gentica incurable, morir de un derrame cerebral o de un infarto al corazn, de tener catalepsia y estar enterrada viva, y estar loca o enloquecerse.Con los sntomas descritos y basndome tambin sobre mi contratransferencia (predominio de malestar y preocupacin por ella y por el tratamiento), consider graves sus perturbaciones emocionales y, pens en primer lugar en una organizacin fronteriza de la personalidad segn los criterios de Kernberg (1984). Consider a favor de este diagnstico presuntivo el conjunto de los sntomas descriptivos de: ansiedad crnica, difusa y flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis polisintomtica; difusin de su identidad (disociacin de los objetos en totalmente buenos (madre) y totalmente malos (padre)), y la contradiccin de la relacin con la madre (que es buena para calmarse acostndose cerca de ella, pero al mismo tiempo no confiable emocionalmente porque no quiere que sepa de sus angustias). La peticin de llamarme en casos de ataques de pnico refleja el uso de mecanismos primitivos de defensa, la idealizacin primitiva, e indica que no es capaz de hacer frente sola a sus angustias abrumadoras (debilidad yoica).La P vena con la explicacin de su terapeuta anterior: sus angustias y sntomas se deberan a la no resolucin de su complejo edpico. Sin embargo yo pens en un predominio de dficit y conflictos preedpicos. Consider el hecho de acostarse en el mismo cuarto de su madre para poder dormirse como evidencia de una insuficiente separacin-individuacin o de una regresin al estado simbitico con la madre (Bleger, 1967; Mahler y col., 1975). Parece tambin evidente que sus ataques de angustias, sobre todo durante los fines de semana y las vacaciones, y su exacerbacin reciente con las vacaciones de su terapeuta, la consulta urgente conmigo con deseo de cambiar de terapeuta y su querer tratarse durante las vacaciones, son manifestaciones de su angustia de separacin (pnico) de su terapeuta-madre primitiva.II.1.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisisConsider en favor de la analizabilidad de la P su gran motivacin expresada para tratarse psicolgicamente, su edad joven, haber estado ya en un tratamiento psicolgico al divn, el hecho de que poda estudiar a pesar de sus angustias permanentes y cierto grado de introspeccin manifestado en las entrevistas.Ante la urgencia y la gravedad de la situacin de la P, pens en la posibilidad de utilizar parmetros, como la aceptacin de llamadas telefnicas en casos de ataques de pnico y el uso de algn psicofrmaco como un tratamiento suplementario si fuese indispensable.II.1.3. Pronstico inicialConsiderando que la P tiene mltiples fobias, hipocondriasis, ataques de angustias con despersonalizacin y angustia anticipatoria constante de tener ataques de angustia, prev un tratamiento difcil y largo, similar a los casos de organizaciones fronterizas de la personalidad. Prev tambin metas teraputicas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un nivel bajo a un nivel ms alto de la organizacin fronteriza de la personalidad (Kernberg, 1984).II.2. Evolucin de la situacin psicoanalticaDescrib y discut ampliamente en mi libro la evolucin de la situacin psicoanaltica, los sentimientos, las emociones, las pasiones y los sntomas de Esperanza durante los siete aos que dur el tratamiento (Yildiz, 2008). Aqu considerar brevemente la evolucin de sus angustias y ataques de pnico.Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para mantener el encuadre por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus padres, y yo rebaj finalmente mis honorarios para mantener las 4 sesiones semanales.Despus de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la frecuencia e intensidad de sus ataques de pnico, pero aparecieron somatizaciones como polaquiuria con angustia y disnea en la U, y ms tarde ahogos tragando comidas. Consideramos con mi supervisor esas somatizaciones como una fijacin de sus angustias difusas sobre algunos rganos y sus funciones, y tambin como una llamada de ayuda a sus padres para que paguen la terapia y para que yo no la abandone. Volvi a comer mejor despus de llegar a un acuerdo econmico para la continuacin de la terapia, pero se empeor hasta poner en peligro su nutricin durante la separacin de las vacaciones de fin de ao. Su temor a ahogarse comiendo predomin peridicamente durante varios aos, y no volvi mencionar ltimos dos aos de anlisis.Sus angustias de separacin de los fines de semana se intensificaron despus de dos meses de tratamiento y me llam varias veces por muy intensos ataques de pnico, calmndose generalmente con la conversacin. Esperanza reaccion fuertemente al anuncio de mis vacaciones de mitad de 2001, y ante sus angustias intensas durante esa separacin le indiqu que tomara Lexotn. Desde entonces, tom Lexotn cuando aumentaban la intensidad de sus angustias o ante situaciones que imaginaba que le aumentaran.Despus de esta primera separacin por mis vacaciones, la P reaccion con ms silencios en las sesiones, queriendo abandonar la terapia. Revivi de cierta manera sus iras, rabias, resentimientos, tristezas y agonas de otras separaciones traumticas, llorando muchas veces en las sesiones. De hecho, ella haba sido separada violentamente de su madre cuando tena 6 aos, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida que esa separacin era la causante de sus sufrimientos desde entonces y culpaba de sto a su padre. Consider como progreso el hecho de que la P pudiera sentir y expresar sus emociones en transferencia (rabia, resentimiento, etc.), sin terror a la retaliacin.Durante todo este tiempo, la transferencia predominante fue preedpica (idealizacin primitiva, simbiosis y angustia de separacin) y mi contratransferencia fue de preocupacin por sus sntomas amenazantes y por la posibilidad que interrumpiera el tratamiento.Durante la separacin de fin de 2001, me llam dos veces por ataques fuertes de pnico y soport agonas y dificultades en comer, por terror a asfixiarse tragando y morirse. Tuvo gastritis y lcera duodenal, y perdi mucho peso. Se mejor progresivamente de esos sntomas en los siguientes meses, disminuyendo tambin la intensidad de mi contratransferencia desde entonces.Esperanza pas mejor la separacin por mis vacaciones de mitad y fin de 2002. No obstante, volvi a reaccionar ms fuerte a la separacin de mitad de 2003 y se hospitaliz tres das en el servicio de neurologa por jaquecas y vmitos persistentes. Un mes antes de esta separacin, las relaciones con su padre se haban empeorado y senta que l nunca volvera hablarle de nuevo. Adems, haba fracasado en mantener un trabajo debido a sus angustias. Consider que esas nuevas tensiones se juntaron con la angustia de separacin de la terapia, desbordaron sus capacidades para elaborar esas emociones y provocaron las somatizaciones citadas.Otra rea de preocupacin y de angustias intensas y frecuentes de Esperanza era el temor a no pasar sus semestres en la U. Ya haba perdido dos semestres en su primera carrera, y vena pasndolos con dificultad en su nueva carrera y con deuda de una u otra materia en cada semestre. Adems, senta que estudiaba por obligacin con sus padres y pensaba que su carrera no servir a nada. Pens abandonar varias veces sus estudios en los momentos de mayor angustia. Se consideraba como no inteligente de nacimiento y no tena esperanzas de mejorar en sus estudios. Por primera vez pas directamente el primer semestre de 2002 y lo logr tambin en el segundo semestre. Empez el ao de 2003 con nimo de estudiar mejor y pensando que, tal vez, su carrera poda servirle para realizarse en su vida, y al final del semestre tuvo el mejor promedio de su facultad. Con esas mejoras rompi el crculo vicioso en sus estudios y gan mayor confianza en sus capacidades.Las relaciones objetales internas y externas predominantes eran inicialmente de objetos no diferenciados (simbiticos) o de objetos parciales: objetos totalmente malos y persecutorios proyectados principalmente sobre su padre, y objetos simbiticos, totalmente buenos y protectores proyectados principalmente sobre su madre, su terapeuta anterior y sobre m. La vivencia de los objetos persecutorios predominaba generalmente sobre la vivencia de objetos protectores, en forma de demonio en su sueo, que la paralizaba, temor a ser poseda por espritus malignos, y finalmente ataques de pnico que amenazaban su vida mental y corporal. Los objetos buenos eran vivenciados de manera ms primitiva (simbitica), con necesidad de cercana del cuerpo de su madre para poder tranquilizarse y dormirse, o necesidad de comunicarse conmigo durante los fines de semana y vacaciones. La angustia de separacin del objeto simbitico se manifestaba con agorafobia, claustrofobia, insomnio y ataques de pnico. En general, la necesidad del objeto protector no era reconocida (renegada) y rechazada (como su rechazo a la terapia), y senta gran vergenza en su parte ms madura por esta dependencia. La P contaba tambin con la parte protectora de su padre, aunque no lo reconociera, porque se alter mucho con los empeoramientos de sus relaciones. Tambin empez a descubrir progresivamente que tiene ms terror a su madre que a su padre. Como consecuencia de la simbiosis persistente, la insuficiente separacin-individuacin, y la no integracin de objetos parciales y de partes de s misma disociadas, Esperanza no tena suficiente constancia objetal, tena una identidad difusa, sus emociones eran primitivas (violentas) con actitudes de todo o nada con los objetos simbiticos y parciales.A semejanza de sus relaciones objetales internas y externas, la transferencia fue de idealizacin primitiva y de fusin inicialmente (transferencia narcisista y simbitica). La intensidad de la identificacin proyectiva de su terror sin nombre (desvalimiento psicolgico), produjo en m una gran preocupacin por su salud mental y corporal durante el primer ao de tratamiento. Al lado de la idealizacin primitiva y de la fusin, emergieron en pocos meses rebelda, rechazo y desprecio en la transferencia, que se manifestaron repetidamente en forma de silencios prolongados, renegacin de la utilidad del tratamiento y querer interrumpirlo.Con el progreso del proceso psicoanaltico, se produjo cierto grado de acercamiento de partes persecutorias (malas) y protectoras (buenas) de sus objetos y de su self, que se reflej por la disminucin de sus terrores a sus padres y en transferencia conmigo. En efecto, empez a contarme progresivamente sus secretos, incluyendo sus vivencias abrumadoras (traumticas) durante la separacin de su madre. Lo que mostr un mayor grado de confianza en m y en ella para atreverse a volver a revivir y elaborar as esas emociones traumticas.Despus del primer ao de terapia, volvi a tener algunos ataques de pnico (generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de mis vacaciones), sin embargo, ya saba aguantar en general y tema menos enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su sensacin de ahogo comiendo era como si fuese a morir ya, aunque ella se daba cuenta que poda seguir respirando. Desde el mes de mayo de 2002, las dificultades de comida dejaron tambin de ser una de sus preocupaciones principales.Durante mucho tiempo, tema estar sola en la U y aun en su propia casa. En septiembre de 2002, empez a mejorar de su agorafobia y claustrofobia.Esperanza haba tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce aos y despus dorma en el mismo cuarto, teniendo posibilidad de dormir en otro. Al inicio, racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada malo en dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones repetitivas sobre el origen de sus angustias y ataques de pnico como resultantes de la no separacin-individuacin suficiente de su madre, ella comprendi, desde los primeros meses de la terapia, la necesidad de separar su cama del cuarto de su madre. Pens en la posibilidad de separacin desde entonces, empero se senta incapaz inicialmente aun para intentarlo. Despus lo intent varias veces, en tiempos diferentes, pero no pudo porque se despertaba con angustia despus de pocas horas de sueo y a la noche siguiente volva al cuarto de su madre. Finalmente, separ su cama del cuarto de la madre en enero de 2003, y la mantuvo separada desde entonces. Como otras seales de la disminucin de la intensidad de su simbiosis, disminuyeron tambin la intensidad de sus angustias de separacin durante los fines de semana y las vacaciones.Despus de los tres primeros aos del proceso psicoanaltico, la disminucin de la intensidad de simbiosis patolgica, el progreso del proceso de la separacin-individuacin y cierto grado de integracin de sus objetos parciales y de su self se reflejaron, entre otros, por la adquisicin de una capacidad de relacionarse mejor con los otros. Efectivamente, su relacin con su novio de entonces fue menos angustiante, menos compulsiva, de mayor confianza, y con menos terror a ser abandonada que con los anteriores. Hasta lleg a sentirse bien y alegre por momentos en esta relacin, como nunca se haba sentido antes en su vida. A pesar de temer mucho, se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales con l.Durante el ao 2004, Esperanza aguant las incertidumbres y angustias normales y exageradas de graduacin, y empez a trabajar en seguida. Sus angustias aumentaron, generalmente, con las responsabilidades de los trabajos (que cambi 4 veces, durante los 3 aos siguientes) y, fcilmente lleg a tener relaciones persecutorias con sus jefes y colegas del trabajo. Sin embargo, poco a poco, aprendi de sus experiencias y gan cada vez mayor confianza en sus capacidades. Al mismo tiempo empez a valorar, progresivamente, mucho ms, las sesiones psicoanalticas, dndose cuenta que le ayudaban a comprender sus relaciones conflictivas en el trabajo y, eventualmente mejorarlas. As que disminuyeron paulatinamente sus silencios en las sesiones y acabaron por desaparecer. Poco a poco, mejor tambin sus relaciones con sus padres y con sus colegas de trabajo.A partir del inicio de 2006, su trabajo y su vida se transformaron muy lentamente de ser un sufrimiento continuo y de aguante, a momentos de disfrute y de realizacin. El inicio de estos momentos coincidi con un noviazgo nuevo, ms sereno. Con este novio pudieron cultivar ms la confianza mutua y decidieron vivir juntos, y desde mayo de 2007 estn viviendo juntos en otro pas. Esta decisin de separarse de su madre y de m fue elaborada en anlisis, durante ms de un ao. Antes de su decisin de irse de Colombia, habamos acordado que, eventualmente, podamos seguir la terapia por Internet. Efectivamente, as lo hicimos desde el mes de mayo hasta final de 2007. Durante su estancia en otro pas, despus de sus angustias de viaje y de los grandes cambios de las primeras semanas, Esperanza sigui mejorando mucho ms, entre otras dej de tomar ansioltico que tomaba ocasionalmente, aprendi a tomar bus sola (en Colombia nunca lo haba hecho, y se consideraba incapaz de ello para siempre), quedarse en su residencia sola sin angustiarse sobremanera, hacer compras sola, etc.Los meses antes de su viaje, Esperanza no solamente se senta mejor, sino que tom conciencia de sus mejoras en muchas reas. Asimismo, reconoci la importancia del tratamiento y me agradeci por mi compromiso con ella. Fue en este momento que le ped su autorizacin para publicar su caso en un libro. Esperanza acept mi peticin, considerando que su mejora podra dar esperanza a otras personas que sufren intensamente, como ella haba sufrido.Despus de su viaje empezamos a trabajar ms para finalizar el tratamiento. Efectivamente, lo hicimos de comn acuerdo en una sesin en mi consultorio en enero de 2008 (Esperanza estaba de vacaciones en Bogot).Puedo decir que la evolucin de Esperanza, hasta entonces, fue mucho mejor que lo que yo haba pronosticado inicialmente.III. DISCUSINIII.1. Diagnstico psicodinmicoAunque ciertas corrientes de psiquiatra expliquen las angustias de un trastorno de pnico como de origen puramente biolgico (Restrepo, 1994), nosotros buscamos mecanismos psicodinmicos como ante cualquier tipo de angustia. No obstante, la existencia de diferentes enfoques psicoanalticos hace posible tambin explicaciones psicodinmicas diferentes de la misma sintomatologa.Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis actuales (neurosis de angustia e hipocondra) y las psiconeurosis. Sus ataques de pnico son muy similares a los ataques de angustia de neurosis de angustia (Freud, 1895a, 1895b, 1898; Yildiz, 2006c). El trastorno de pnico sera un ataque de angustia abrumadora que rebasa las capacidades yoicas (proteccin antiestmulo) e inunda al yo, volvindose as una angustia traumtica.Segn la escuela kleiniana, nuestra P viva la mayor parte del tiempo en la posicin esquizoparanoide, cuya exacerbacin explica sus angustias primitivas (psicticas) de fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1987; Steiner, 1987, 1991; Hinshelwood, 1989; Yildiz, 2007a). Los ataques de pnico se produciran por la confusin de partes del self con el objeto debido a la identificacin proyectiva patolgica. De hecho, nuestra P sufra generalmente de angustias persecutorias, muchas veces internas (hipocondriasis) y otras veces proyectadas hacia afuera (fobias). No pareca sufrir generalmente de angustias depresivas por haber daado sus objetos, penar por ello y eventualmente tratar de reparar y recrearlos. Sus fobias se explicaran por la proyeccin de objetos parciales persecutorios (malos) internos en el mundo exterior.Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y Ogden (1989, 1991), para explicar las angustias y sntomas considerados aun ms primitivos, propusieron (aparentemente independientemente de uno de los otros) otra posicin que existira antes de la posicin esquizoparanoide (antes de la discriminacin del objeto bueno y malo, yo y no-yo). Segn Bleger y Garbarino, el remanente de ncleos de indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es responsable de la persistencia de la simbiosis o de la posicin umbilical, respectivamente. Cuando se rompe esta simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado por este ncleo desorganiza ese yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales catastrficos, despersonalizacin, amenaza de locura y de desintegracin. Segn Ogden, la angustia de la posicin autista-contigua involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la cohesin del self y de la superficie sensorial. Los ataques de pnico y la despersonalizacin de la P podran corresponder a lo descrito por estos autores. Ms particularmente, las sensaciones de despersonalizacin durante sus ataques de pnico fuertes, el temor a no poder controlar su orina y el acostarse cerca de su madre para poder dormir, pueden equipararse a las angustias y a las defensas de la posicin autista-contigua. Sus actitudes de estar cerca de su madre sin comunicarse ntimamente y de venir a las sesiones con gran dedicacin, pero quedndose en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de los objetos autistas (Tustin, 1987, 1991) y de utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesin precaria de su self (funcin sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta) (Bick, 1968; Kogan, 1988).Dentro de los desarrollos de la psicologa del yo, las conceptualizaciones de Mahler (1979a, 1979b Mahler y col., 1975) sobre la fase autista normal, la fase de simbiosis normal, la fase de separacin-individuacin y el logro de constancia objetal, explican con otro enfoque el desarrollo biopsicosocial normal. Los defectos de elaboraciones de estas etapas dan cuenta tambin de los estados autistas, las angustias de separacin, las simbiosis patolgicas (incluyendo la psicosis simbitica) y los estados fronterizos. En Esperanza se observ, con toda evidencia, la insuficiente separacin-individuacin y la simbiosis patolgica con su madre primitiva y con los objetos en transferencia (con su terapeuta anterior, conmigo, con sus novios, etc.).Haba considerado a mi P como fronteriza despus de las entrevistas. Sin embargo persisten imprecisiones y desacuerdos en el campo de la clnica del fronterizo (Frosch, 1988), aunque la mayora lo considere, como Kernberg (1975) y Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991), una estructura psicopatolgica diferente de las psicosis esquizofrnicas y de las neurosis clsicas. La coincidencia de mayora de los autores en que los fronterizos no se psicotizan de manera permanente, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana como en un proceso teraputico, acenta la posibilidad de que constituyan una sola estructura psicopatolgica predominante.Kernberg considera que los fronterizos han logrado la diferenciacin de las representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido integrar las representaciones disociadas del self ni las representaciones de los objetos parciales, que se manifiestan como una difusin caracterstica de la identidad (Yildiz, 2007b). Mientras que Paz y col. piensan que los fronterizos tienen principalmente una falta de separacin-individuacin y partes simbiticas con el objeto (partes psicticas). Podemos destacar esas explicaciones contradictorias de los fronterizos como una divergencia entre esas teoras. Considero que la P no solamente tiene la no integracin de su self y sus objetos parciales, explicando la difusin de su identidad (al inicio de su tratamiento me dijo que quera ser otra persona), sino que tiene tambin partes simbiticas o no diferenciadas con su madre primitiva.Esperanza tena tambin un narcisismo patolgico, que ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima y falta de confianza en s misma. Al mismo tiempo, manifestaba una omnipotencia de su self grandioso primitivo que induca la devaluacin y el desprecio a otros (Kohut, 1969, 1971, 1977; 1984; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Lizarazo, 1990; Gonzlez, 1993, 2003).Hemos constato que la P estaba viviendo su adolescencia alterada, viva en la posicin esquizoparanoide predominante, padeca un narcisismo patolgico, sufra enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como consecuencias de una insuficiente separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre primitiva-analista, de manera similar a las descripciones y conceptualizaciones convergentes y suplementarias de Bleger (1967), Garbarino (1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).Quiero aclarar que uso el concepto suplementario diferente de complementario. El concepto complementario implica la totalidad, la saturacin y el cien por ciento. Mientras que el de suplementacin implica no saturacin, la incompletad y la abertura a ms posibilidades de explicacin que amplan nuestra comprensin.III.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisisSe puede cuestionar la analizabilidad e indicacin de psicoanlisis en nuestro caso considerado inicialmente como una organizacin fronteriza de la personalidad. No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los fronterizos. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar con un fronterizo. Kernberg (1984, 1991) propone un psicoanlisis modificado, que llama psicoterapia expresiva, con utilizacin eventual de parmetros, pero no excluye totalmente el psicoanlisis como una indicacin heroica en casos menos graves. Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo (1987a, 1987b, 1988, 1989) aceptan la organizacin fronteriza como una organizacin psicolgica particular, indicando el psicoanlisis en la mayora de los casos, y en casos ms graves ven la necesidad de parmetros como la utilizacin de psicofrmacos e intervenciones en el medio familiar. Mientras que para los kleinianos no existe esta frontera y todas las personas tienen partes psicticas que hay que tratar en psicoanlisis.Aunque pens, desde el inicio, que era un caso difcil para el psicoanlisis, en las primeras semanas me di cuenta que me haba equivocado en mi estimacin de la capacidad de introspeccin de la P. Muchas veces la alianza de trabajo no ha funcionado en el sentido de asociar libremente, porque ella prefera quedarse callada. Ante sus angustias intensas, acept que poda llamarme en casos de ataques de pnico. Durante la primera separacin por mis vacaciones aconsej que tomara un ansioltico. Tom Lexotn como un tratamiento suplementario segn sus necesidades. Despus de tres aos de tratamiento, consider que la P segua fronteriza, con narcisismo patolgico y partes psicticas (simbiticas) predominantes, que dificultaban el proceso psicoanaltico. Desde el inicio se aadi otro factor que dificult an ms el proceso teraputico: el sabotaje del tratamiento por los padres que amenazaron peridicamente con no pagar la terapia.Sin embargo, despus de siete aos de tratamiento, por los resultados alcanzados, podemos afirmar que fue una buena indicacin del psicoanlisis.III.3. Diferentes formas de angustiasExistieron muchos intentos de clasificar los afectos. Empero es probable que ellos sean tambin, como las ideas, infinitos en sus diferentes combinaciones y matices. Adems los afectos son ms difciles de identificar, discriminar, describir y precisar con palabras (Chiozza, 1998). La particularidad de los afectos de poder volverse conscientes sin unirse a las palabras en lo preconsciente (Freud, 1923) explica la limitacin del lenguaje verbal para dar razn de ellos.Aunque en psicoanlisis tengamos costumbre de usar el concepto de angustia en singular, yo prefiero usarla en plural considerando que existe en sus mltiples formas.En lo siguiente revisar brevemente las teoras explicativas de Freud y de otros corrientes postfreudianos sobre las diferentes formas de angustia. Esas teoras convergentes, suplementarias y a veces divergentes pueden ayudarnos a comprender mejor las angustias de Esperanza.Freud (Leccin XXV, 1916-17) diferenci las angustias en dos categoras segn los agentes causales: denominangustia real (o miedo)cuando es una reaccin a la percepcin o a la anticipacin de un peligro exterior (se producira por los instintos de autoconservacin); yangustia neurticacuando el peligro exterior no existe o es insuficiente para explicar la angustia. Las angustias neurticas pueden manifestarse asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia (o sus equivalentes como temblores, vrtigo, palpitaciones, opresin, etc.). Aunque Freud adjudicara la angustia de la neurosis de angustia a no elaboracin de las excitaciones sexuales actuales, es decir a la represin de la libido, consideraba generalmente que la represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas) puede transformarse en angustia neurticaPodemos resumir las otras tres teoras de angustia de Freud segn sus tres teoras dualistas de pulsiones. Segn su primera teora pulsional (Freud, 1905, 1915a), la angustia se genera por la oposicin (conflicto) de pulsiones de autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora pulsional (Freud, 1914), por la lucha (conflicto) entre la libido del yo y la libido objetal; y segn su tercera teora pulsional (Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte.La vivencia delo siniestro (ominoso)es tambin una forma de angustia que Freud (1919) describi. Lo siniestro amenaza la integridad del sujeto: terror a la castracin, a la fragmentacin o a la desintegracin del self corporal y mental, y horror a la muerte. Lo siniestro se produce cuando se desvanecen los lmites entre la fantasa y la realidad. Se puede decir que la vivencia de lo siniestro es una forma de angustia confusional o psictica.Freud propuso otra nueva teora de angustia en 1926, dividiendo todas las angustias en dos categoras, segn sus efectos o consecuencias en el sujeto: la angustia seal y la angustia traumtica. Laangustia sealse origina ante un peligro (externo o interno) anticipado; entonces, el yo hace frente fugando o luchando, postergando la satisfaccin o renunciando conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas. Mientras que laangustia traumtica (o automtica)irrumpe a travs de barreras antiestmulo y de la represin, y es involuntaria, intolerable, indecible, e inunda y desorganiza al yo. La angustia seal es producida por el yo para evitar la angustia traumtica. La angustia traumtica sera una revivencia del desamparo psquico (desvalimiento) de un nio de pecho. Y este desamparo psquico sera anlogo al desamparo biolgico en el trauma de nacimiento. El estado de desamparo psquico deja al beb impotente frente a las demandas pulsionales primitivas, lo que genera una desorganizacin del yo, que es todava incapaz de poner en operacin defensas capaces de alejar esa angustia intolerable e indecible.Despus del desarrollo de las instancias psquicas, el ello persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y el yo tiene la funcin de autoconservacin y se preocupa por la seguridad. El yo utiliza las sensaciones de angustia como seales que indican amenazas para su integridad. Mientras que la angustia traumtica se produce automtica e involuntariamente, cuando el yo se vuelve impotente, ante un peligro real o fantaseado. El yo vive entonces pasivamente esta angustia porque pierde el control, se desorganiza, pierde su integridad, siente un peligro inminente de muerte fisiolgica y/o psicolgica, como una reactivacin de las vivencias de desvalimientos psicolgicos anteriores. El estado afectivo se hace, entonces, paralizante e inadecuado al presente (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940).Nosotros podemos decir que el ataque de pnico es la vivencia ms extrema de las angustias traumticas, que puede inducir gritos no controlados, huida, parlisis, despersonalizacin, estados lipotmicos y aun desmayos con prdida de conciencia, como ha ocurrido a veces en nuestra P.Freud (1926) consider tambin que cada una de las edades del desarrollo psicosexual tiene adscrita cierta condicin de angustia adecuada a ella. El peligro del desamparo psquico corresponde a la poca de la carencia de madurez del yo (angustia traumtica); el peligro de la prdida del objeto y de la prdida de amor del objeto a la dependencia de otros en los primeros aos infantiles (angustia de separacin y angustia de perder el amor del objeto); el peligro de la castracin por el varn y la angustia de ser abandonada por la nia a la fase flica (angustia de castracin); y el miedo al supery (angustia de conciencia moral o angustia social) al perodo de latencia. Sin embargo, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia pueden subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultneo. Esas afirmaciones de Freud indican la posibilidad de la superposicin de vivencias de diferentes angustias.Freud consider, en 1930, que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del ello y las enfermedades orgnicas), el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos (el supery como su representacin). Sostuvo que la angustia ante el supery y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castracin.Brenner (1974), perteneciente al enfoque de psicologa del yo, en su proposicin de una teora unificada de los afectos, reserva el trmino angustia (ansiedad) para un afecto que la expectativa del peligro despierta en el yo, que no estara presente como tal desde el nacimiento. Prefiere denominar simplemente displacer, ocongoja (distress), o afectos primarios, a la respuesta innata intensa a las situaciones traumticas de la muy temprana infancia. Es una consideracin ms similar a las de Freud (1926), y en total contradiccin con las de Klein, que acepta la existencia de angustias persecutorias desde el nacimiento.Segn Klein, durante los primeros meses de vida se manifiesta laangustia persecutoriay los meses siguientes predomina laangustia depresiva. Esos dos tipos de angustia corresponden a dos posiciones propuestas tambin por la autora: la posicin esquizoparanoide y la posicin depresiva (Klein, 1940, 1946, 1955, 1957).Klein considera laangustia de muertecomo producto deangustias psicticas de desintegracin, y no como Freud la conceptualizaba: resultante de la transformacin de angustia de castracin edpica o castracin social. Ladespersonalizacinsera otra manifestacin de la angustia de desintegracin.Segn Baranger y col. (1988), la teora de la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angustia depresiva -a las cuales agregan lasangustias confusionalesy las angustias de desintegracin-, hace de la angustia una de las vicisitudes de la relacin de objeto. Consideran que todas las formas psicopatolgicas tienen como finalidad comn de evitar que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumtica, y caracterizan a esta forma de angustia como el trauma puro, sin sentido, totalmente desestructurante. Piensan tambin que los sujetos del trauma puro son los que padecen neurosis actuales, pero que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal), sino el muro impenetrable que se opone en el sujeto a la historizacin de algunos sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de pnico de la P como revivencias de traumas puros, que necesitan ser recordados, pensados, construidos y elaborados.Bion describe el terror sin nombre como el tipo de angustia que puede tener un beb que ha proyectado su miedo a morir en su madre y sta, en lugar de metabolizar este temor con su funcin dereveriedevolvindoselo mitigado, despoja al sentimiento del nio de su significado especfico y le devuelve un terror sin nombre, que es mucho ms grave que el miedo a morir que antes senta el beb (Grinberg y col., 1991). La experiencia emocional llamada pnico psictico (Bion, 1967) puede ser concebida como el fracaso de una parte de la mente para actuar como continente de emociones muy violentas que no pueden ser toleradas.Segn Winnicott (1949, 1952, 1960; Abadi, 1996) existen tres tipos de angustia primitivo que resultan del fracaso de holding (sostenimiento) materno: 1. La no integracin, que se trasforma en un sentimiento de desintegracin; 2. La falta de relacin entre la psique y el soma, que se transforma en un sentimiento de despersonalizacin; y finalmente, 3. El sentimiento de que el centro de gravedad de lo consciente se desplaza desde el ncleo a la cscara que lo envuelve, desde el individuo a la tcnica de cuidado, generando un falso self.Cuando el holding (estable, seguro y confiable) fracasa, la continuidad existencial se interrumpe y el infante vive amenazado por lasangustias primitivas. Esta experiencia con las angustias primitivas deja una marca traumtica en el psiquismo. La organizacin de defensas tempranas de emergencia genera una escisin del self con el fin de mantener sitiado el trauma, que queda as inscrito en el inconsciente, sin acceso al recuerdo ni a la palabra, pero con la potencialidad de reactualizarse posteriormente.Winnicott llamangustia inconcebible (o agonas primitivas)a aquellas ansiedades muy primitivas a las que se halla expuesto el beb en la etapa de dependencia absoluta, en ausencia del holding. stas forman la matriz de las angustias psicticas. Las clasific segn varias modalidades de vivencia subjetiva: fragmentarse, desintegrarse, caer interminablemente, no tener relacin con el cuerpo, confusin, no tener orientacin en el espacio. Consider tambin que eltemor al derrumbees un fenmeno universal y es el temor a la falla en la organizacin de las defensas que mantiene unida la integracin yoica. El paciente en regresin pasara por un perodo de desintegracin reviviendo las angustias primitivas (Winnicott, 1954, 1955).La corriente de psicologa existencialista considera que la angustia es inherente a la condicin humana (angustia existencial) (Arango Jaramillo, 1963). La angustia surge por la amenaza a un valor que el individuo considera esencial para su existencia, como su personalidad y su libertad; es la experiencia de la amenaza de un inminente no ser. La angustia de la disolucin del s mismo no es algo que les sucede slo a los neurticos sino que tambin se refiere a la naturaleza normal de la angustia. La angustia apunta al centro mismo de la autoestima, al sentido del valor del s mismo.Dentro de los culturalistas, Horney considera que el agente de la gnesis de las angustias y la neurosis no es el complejo de Edipo, ni el impulso de placer, sino todas las influencias adversas que hacen al nio sentirse desamparado e indefenso y lo llevan a concebir el mundo como algo amenazador. Lo fundamental de la angustia y de la neurosis no reside en los impulsos erticos en s sino en los impulsos hostiles (conscientes e inconscientes) vinculados a ellos (Mandolini, 1992, Roudinesco y col., 1997).Segn la autora, la angustia bsica se genera por un medio ambiente que no da seguridades afectivas y despierta la hostilidad bsica y su represin. El nio reprime su hostilidad (que produce angustia) por temor de perder a la persona necesitada y/o a su amor, y por temor a ser un nio malo. La angustia bsica produce aislamiento emocional, destruye la autoconfianza, genera conflicto entre el deseo de confiar en los dems y la desconfianza adquirida, y, por ltimo, constrie a la persona a dedicar casi toda su energa para recuperar la seguridad perdida.Para los lacanianos la angustia es principalmente de orden imaginario, es decir narcisista. (Dor, 1985a, 1985b; Golse, 1987, Roudinesco y col., 1997).Lacan describi una fase de espejo en el desarrollo del infante, al final de la cual conquistara su identidad y superara la fantasa del cuerpo fragmentado y la vivencia de dispersin angustiosa. En su opinin, las psicosis infantiles pueden concebirse como un fracaso de esta experiencia clnica del estadio del espejo, y pueden aparecer esas angustias primitivas en ciertas experiencias de despersonalizacin (Lacan, 1966a, 1966b).Lacan considera que la castracin (simblica) es la separacin del nio (o de la nia) de la madre por el padre. Esta separacin es un sacrificio que hay que pagar para convertirse en un sujeto con acceso al orden simblico y a la cultura (La ley del Padre, el Otro). Si no se realiza esta castracin simblica se produce una forclusin del Nombre-del-Padre, la ausencia de la metfora paterna, y el nio se queda en la fusin con la madre, en lo imaginario y la psicosis. Dentro de esas consideraciones, la angustia se genera por temor a asumir la castracin simblica, a no ser ya el falo de la madre (ser el deseo nico de la madre). Hay que precisar que el falo no es el pene sino es lo que completara al otro (madre) en lo imaginario del infante. El falo no existe en la realidad. Es un atributo paterno imaginario y significante primero de toda la cadena de los significantes inconscientes y conscientes. Querer ser el falo del otro es tener la ilusin de colmar todas las necesidades, deseos, demandas o faltas de otra persona. La angustia surgira por darse cuenta de la falta y del vaco que no se puede colmar (ni en el otro ni en uno mismo).Hay que enfatizar que los lacanianos diferencian totalmente el deseo (el deseo de ser el falo del otro) de las necesidades fisiolgicas y materiales. Sabemos que existen tambin angustias ante los factores que pueden lesionar el cuerpo o peligrar la autoconservacin, aparte de las angustias de no realizacin de los deseos lacanianos.Inspirado por lacanismo, Bleichmar (1983) diferencia los objetos de la satisfaccin de la pulsin de los objetos de la actividad narcisista. Los objetos de la pulsin satisfacen la zona ergena mientras que los objetos de la actividad narcisista exaltan el yo. Considera, con razn, que muchas veces el narcisismo adquiere prioridad sobre la satisfaccin biolgica. En el narcisismo todo est en el orden de la significacin, en la mirada del que puede otorgar reconocimiento con su admiracin. Las angustias narcisistas surgen cuando entran en peligro las aspiraciones narcisistas. Considera que parte importante de la llamada angustia existencial se revela como de naturaleza narcisista. El deseo insaciable de ser un yo ideal nico produce un sujeto que no encuentra paz al no poder mantener la admiracin incondicional del otro o del supery. En casos de mayor susceptibilidad narcisista, las menores objeciones por parte del otro despiertan la angustia seal para evitar caer en la situacin traumtica narcisista de impotencia y desvalimiento.Kohut (1977) describi dos tipos de angustia: una, propia de la persona cuyo self est intacto y que se experimenta como una respuesta al peligro especfico (amenazas de prdida de objeto, prdida del amor del objeto, culpabilidad y castracin ante la desaprobacin superyoica); y otra, que comprende las ansiedades experimentadas por quien se est dando cuenta de que su self est comenzando a desintegrarse.Kohut considera que la angustia ms profunda no es la de castracin sino la de desintegracin y que la primera surge cuando la segunda no ha sido suficientemente neutralizada por la actitud emptica de los objetos del self de la infancia. La ansiedad arrolladora durante la cual se experimenta el terror al aniquilamiento no se debe al miedo a los impulsos sino que se debe a la percepcin anticipatoria de la ruptura del self. La angustia como resultado de la amenaza a la cohesin del self se origina en los defectos y debilidades estructurales del self, en las circunstancias donde se experimenta a s mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del self.Los estados de fragmentacin del self en los casos de trastornos narcisistas de la personalidad pueden ocurrir bsicamente en tres niveles. Primero, bajo la forma de una depresin vaca, muchas veces sin llanto, con afectividad plana, sin aparente culpabilidad, sin ansiedades de superacin y sin deseos reparativos. Segundo, es el de laangustia desintegrativa, caracterizada por un estado de ansiedad constante, temor culposo y pnico, disociaciones y sensaciones de fin del mundo, seguido por mal funcionamiento mental (prdida de memoria, deficiencias en los juicios de realidad, disminucin en la capacidad de la funcin sinttica). Tercero, es lahipocondraque refleja un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Si un paciente se encuentra en medio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir sensaciones corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o somatizaciones) como los sntomas de despersonalizacin, dificultad en regular la temperatura corporal, otros sntomas psicofisiolgicos como vmito, diarrea, sudacin, temblor, afona, balbuceo, decaimiento, desmoronamiento, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993).Como acabamos de ver, varias formas de angustias se relacionan con revivencias traumticas o se producen por anticiparlas y eventualmente para evitar estas vivencias desbordantes.Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su sufrimiento se debe a la separacin de su madre, cuando tena seis aos. Pienso que la separacin con peleas y pleitos deba ser traumtica para ella. El hecho de separarse de su madre e ir con el padre deba ser tambin como una realizacin de su fantasa edpica incestuosa, y deba producir una culpa intensa. Si esta realizacin del deseo edpico no fue traumtica en sus momentos, pudo volverse traumtica con retroactividad por el proceso de reinterpretacin y resignificacin del pasado. Lo que puede explicar el aumento de sus angustias y produccin de sntomas durante su adolescencia, cuando intentaba repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con uno de sus profesores.Tomando en cuenta el discurso de la P, se puede inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar una seguridad emocional a su infante durante sus primeros aos, aun antes de la separacin, para una estructuracin psicolgica suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o dficit) y los excesos de las funciones maternas, para que ella pudiera desarrollar un self con suficiente cohesin.Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugieren la existencia de traumas positivos (separacin forzada, madre intrusiva), negativos (por carencia emptica) y acumulativos. Adems, los padres seguan ejerciendo todava efectos traumticos durante los tiempos del tratamiento, no nicamente por falta de empata con sus sufrimientos, sino creando nuevas angustias con amenazas de no pagar los estudios si perda un semestre, y de no pagar su tratamiento si no les haca caso a sus demandas irracionales.Basndonos sobre los estudios del desarrollo psicosexual y narcisista, podemos concluir que, aunque la criatura humana nace con ciertas capacidades innatas (autonoma primaria), necesita de un ambiente facilitador para su desarrollo ulterior. Adems, adquiere funciones, valores, smbolos e identidades por aprendizaje en sus relaciones interpersonales permanentes con su medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si el medio no facilita continuadamente el desarrollo de la preprogramacin, se producen acumulaciones de traumas negativos por carencia, que daan aun las reas de autonoma primaria, impiden el aprendizaje de otras funciones psicolgicas y la creatividad propia para hacer frente a los estmulos externos e internos. As se crea una vulnerabilidad mayor a vivir traumticamente las nuevas situaciones frustrantes. Cuando el medio ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a revivir el desamparo o desvalimiento psicolgico, el yo se desorganiza, pierde el control y vive pasivamente la angustia traumtica. Una vez que se memoriza la vivencia traumtica, terrible e indecible, que amenaza la integridad y supervivencia, el sujeto intenta prevenirla con todos sus medios, conscientes e inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y externo (angustia seal anticipatoria exagerada y permanente); desarrollando nuevos mecanismos de defensa y de adaptacin (que pueden incluir el sometimiento y la creacin de falso self); a veces con inhibiciones en algunas reas, otras veces desarrollando ms otras funciones (mecanismos compensatorios); y, eventualmente, creando sntomas para seguir luchando contra las angustias persistentes.Pienso que no debemos reducir los efectos traumticos de la vida al trauma de nacimiento (Rank, 1923), cuyas perturbaciones todos los humanos hemos padecido. Es cierto que hay partos ms traumticos que otros (Winnicott, 1949). Desde el punto de vista psicoanaltico, el trauma psicolgico se refiere a las perturbaciones de las relaciones interpersonales (agudas o acumulativas), ya sean por exceso o ya sean por carencia. No hay padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para impedir cualquier traumatismo durante la lactancia y aplicar nicamente frustraciones ptimas (no traumticas), posteriormente. Necesariamente se producen traumatismos en los mejores cuidados. Los padres suficientemente empticos pueden no ser capaces de impedir la ocurrencia de algunos traumas, pero s pueden ayudar a sus elaboraciones despus de constatar lo ocurrido, reasegurando al infante o hablando sobre el tema con el nio mayor o con el adolescente para reparar la confianza interpersonal daada.De otra parte, algunos autores consideran posible adscribir el trauma a alguien (persona ausente o hiperpresente) que no hizo lo que deba hacer, o hizo lo que no deba hacer. No obstante, no debemos excluir los factores congnitos (constitucin gentica, traumas pre- y perinatales no detectados o detectados) en algunos infantes que, a pesar de una buena dedicacin de sus padres y del medio ambiente, sus extremas intolerancias a las frustraciones pueden perturbar el desarrollo biopsicosocial e inducir angustias patolgicas y enfermedades mentales.III.4. Neurosis de angustia y ataques de pnicoSegn los sntomas de Esperanza, podemos afirmar que sus ataques de angustias conforman la neurosis de angustia descrita por Freud (1895a, 1895b, 1898), o la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de pnico descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y por varios psicoanalistas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Chiozza, 1998; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 2003).Existe un consenso en la descripcin de los ataques de pnico tpicos. Ellos se manifiestan con una ansiedad abrumadora (angustia traumtica) (La palabra pnico significa miedo inmenso y deriva del griegopanikon, terror causado por Pan. El grito sbito de dios Pan, que habra aterrorizado a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico), se pueden acompaar de palpitaciones, dolor o sensacin de constriccin precordial, sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo, sensacin de desmayo inminente con flojera en las piernas, parestesias, sensacin de vaco, dolor o hundimiento en el epigastrio, sensacin de fro, temblor y experiencias deresticas varias (despersonalizacin y desrealizacin).Esos sntomas pueden variar en intensidad: yendo de estados de tipo subpnico, que extraa al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ataques de angustia tpicos, llegando hasta estados de agorafobia y polifobia, que pueden llevar al sujeto a un aislamiento total, indefensin e invalidez, con prdida casi completa de su sentido de autosuficiencia y de su sentido de libertad.Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, mediante sus llamadas telefnicas, durante sus ataques de pnico o despus de su desmayo precedido de un ataque de pnico. Ella nunca ha tenido un ataque de pnico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo a veces equivalentes de ataques, en forma de dolor corporal y jaquecas. Durante esas llamadas, pareca estar transformada, con respiracin muy alterada y con dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y que ya no aguanta ms; con voz suplicante, preguntaba qu tiene que hacer. Generalmente se calmaba con nuestra conversacin en pocos minutos, calma manifestada por la regularizacin de su respiracin y la normalizacin de su voz. Muchas veces pidi disculpas en las sesiones siguientes a sus llamadas, sintiendo mucha vergenza por haberme molestado. Ms tarde en la terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no haberse curado todava y/o diciendo, abiertamente, que la terapia no le haba servido, no le estaba sirviendo y no le servir.En cuanto a la etiopatogena de los ataques de angustia, la mayora de los autores, dentro de los cuales me incluyo, no aceptamos la hiptesis freudiana de estasis libidinal de neurosis actual, es decir una insuficiente descarga o elaboracin de la excitacin sexual genital en la actualidad.Rosolato (1984) propuso una estructura de carcter de la neurosis de angustia, donde predomina la denegacin de los problemas actuales que superan al sujeto. Otros autores (Lichtmann, 1993; Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron a las conclusiones convergentes y suplementarias de la existencia de predominio de un narcisismo primitivo y una insuficiente separacin-individuacin y de la persistencia de simbiosis patolgica en estos pacientes adultos.Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que en las experiencias infantiles de sujetos con ataques de pnico estn presentes la sobreproteccin encubridora de hostilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo, como tambin las situaciones de rechazo y de distancia afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de internalizacin del objeto ha fallado en esos pacientes simbiticos, no se ha establecido la delimitacin sujeto-objeto, existiendo un dficit en el proceso de pensamiento y de simbolizacin. Ante amenazas de prdida o abandono, reaccionan con la angustia de desvalimiento en lugar de la seal de angustia. Rubinstein (1998) hipotetiza la ausencia de la elaboracin psquica de la excitacin agresiva en casos de ataques de pnico. Afirma que estas personas padecen una seria dificultad en la exteriorizacin de la agresin y, particularmente, con aquellos objetos con los que han establecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga neurovegetativa interna en forma de ataque de angustia. Los mismos sujetos tendran, generalmente, pensamiento operario, una vida pobre de fantasas, escasa capacidad de simbolizacin y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). Esta hiptesis me parece suplementaria de otras hiptesis ms conocidas sobre los mecanismos de ataques de pnico. De hecho, en nuestra P, muchas veces, sus ataques de pnico o sus somatizaciones se iniciaron por una hostilidad no reconocida y/o no expresada. Ella tena tambin dificultad en sentir hostilidad y en expresarla, aun cuando estaba maltratada. Durante mucho tiempo me pareci tener muy poca fantasa diurna (deca que trataba de sobrevivir da a da), soaba poco u olvidaba sus sueos y era bastante alexitmica. Durante los primeros aos trabajamos para reconocer y discriminar sus afectos, y hasta establecimos entre nosotros una graduacin de la intensidad de sus angustias para facilitar nuestra comunicacin, que iban de cero a diez; cero corresponda a un estado de supuesta indiferencia anmica mientras que diez era la mxima intensidad de angustia que ella haba sentido, es decir ataque de pnico fuerte.Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin insuficiente del self frente a los estmulos. En algunas oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la angustia seal, y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundacin y al pnico arrollador. En el caso de que no se logre una ligazn de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer como en el trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de pnico existe una insuficiente internalizacin transmutadora de funciones de tranquilizacin, debido a las fallas en las experiencias de fusin con el objeto del self idealizado. Se reactivan en ellos los temores infantiles de desvalimiento frente al abandono. El autor considera que, durante la regresin transferencial, se reviven las angustias traumticas de la separacin. La reactivacin de la experiencia de fusin durante el anlisis, a partir de la movilizacin de la transferencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones traumticas de separacin.Considero que nuestra P tena un narcisismo primitivo que la impulsaba a buscar relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Trastornos de su narcisismo se manifestaba, de una parte por sus debilidades comentadas (baja autoestima, difusin de su identidad, aislamiento emocional, fobias e inhibiciones, etc.), y de otra, por explosiones de omnipotencia (reprimida y/o renegada) en forma de no necesitar de nadie, de arrogancia extrema (mi madre no me importa), furia narcisista dirigida hacia s misma (si no paso el semestre me mato). Es probable que su furia narcisista no sentida y/o no expresada fuese uno de los factores principales de sus ataques de pnico.Brainsky (1985, 1988) considera que la neurosis de angustia se produce por la no psicologizacin de la angustia. Opina que las pulsiones libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de angustia. Piensa que en los ataques de pnico intervienen, aparte de la angustia de castracin, las angustias ms primitivas.De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos elevan el umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de pnico, surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva para comprender los significados simblicos de las angustias traumticas, es decir, psicologizarlas (Griffith y col., 1994; Pinzn Junca A., 2007). sta fue una de las motivaciones de prescribir Lexotn a Esperanza.Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angustias arcaicas convergentes en el desvalimiento psquico, se refieren a la angustia del infante relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un estado de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pacientes son, necesariamente, reflejos de esos funcionamientos mentales. Esos analizantes establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una dependencia oral mgica del analista, tal que en los intervalos de intersesiones necesitan comunicarse con el analista para sentirse amparados, como ocurra con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que ponen en juego la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre, como los silencios prolongados de Esperanza. De hecho, ella me idealiz precipitadamente, no obstante, pronto lleg al rechazo y al desprecio por no haberle curado rpida y mgicamente.Se piensa que la frecuencia de trastornos de pnico ha aumentado en occidente en las ltimas dcadas debido a los cambios socioculturales. Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que el sujeto se encuentra en una situacin de desamparo primordial, surgida de su conflictiva intrapsquica y reforzada por el contexto de su realidad cultural. El desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la prdida de las redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servan de soporte identificatorio. Piensan, con acierto, que se perdieron los valores, las creencias y las ideologas anteriores, que servan como redes de contencin y no fueron reemplazados por nuevos paradigmas, para mitigar un sentimiento de inseguridad creciente. En la sociedad actual predomina el anonimato, el aislamiento, la soledad y el desamparo. Se aleja del contacto con el otro y se ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad. Vivimos en una sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero, el xito personal y el brillo de la imagen parecen ser las metas propuestas desde los medios de comunicacin, la propaganda y las instancias ms elevadas del poder. La institucin familiar padece tambin los efectos de los cambios culturales, perdiendo su funcin contenedora, formadora e identificatoria.Los autores recuerdan las consideraciones de Freud (1921) sobre el pnico en las colectividades, que se genera por el rompimiento de vnculos libidinosos entre el lder y sus otros miembros. Cuando se quiebra ese soporte narcisista se produce una angustia colectiva, manifestada en forma de pnico. De manera similar, el actual aumento de ataques de pnico se debera a la cada del imaginario social y familiar y a la ruptura del entramado simblico. Estos cambios sociales facilitan el desamparo psquico del sujeto.III.5. Simbiosis patolgica y angustia de separacinVimos que existe cierto consenso en que los ataques de pnico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista y cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono; es decir, la angustia de separacin no funciona como seal, sino precipita una angustia traumtica.Freud (1926) reconoci tardamente la existencia de angustias ms primitivas, anteriores a la angustia de castracin de fase flica, en formas de angustia de desvalimiento o de desamparo psquico del lactante durante la inmadurez del yo (angustia traumtica) y la angustia de prdida del objeto (angustia de separacin) durante los primeros aos de dependencia infantil. As traslad tambin el papel del padre a la madre, en la gnesis de angustias ms primitivas y catastrficas, relacionndolas con trastornos de la relacin dual madre-hijo. Este traslado implicaba revisar todas sus teoras anteriores sobre los afectos y sntomas, pero Freud no lo hizo. Probablemente es una de las razones del surgimiento de tantas teoras posteriores, a veces divergentes, en estas reas.Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975), las madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobgenas) no toleran la separacin-individuacin y mantienen la persistencia de la fase de simbiosis normal, induciendo una simbiosis patolgica en forma de unafolie deux. En los casos de alteraciones importantes del proceso de separacin-individuacin, se produce la psicosis simbitica del nio. En los adultos, los ataques de pnico son las expresiones ms traumticas de la angustia de separacin. Entonces, el sujeto busca una relacin simbitica con la madre primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacin-individuacin y la sensacin de desvalimiento psquico. Al fracasar la regresin defensiva simbitica puede emerger tambin la posicin autista.La posicin simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbarino, 1968) y la posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen muchas convergencias y suplementaciones con las fases autista y simbitica descritas por Mahler.Durante el tratamiento de Esperanza se confirm la existencia de una insuficiente separacin-individuacin y de una fijacin y/o regresin a estados de simbiosis-autismo con su madre primitiva, y su persistencia en acostarse en el mismo cuarto que su madre. La simbiosis patolgica y las angustias traumticas de separacin-individuacin de ella se reactivaron repetidamente en la transferencia. Durante el primer ao, muchas veces empezaba a angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo, por un fin de semana con lunes festivo. Despus, con sus vivencias abrumadoras de la separacin de mis vacaciones de mitad de 2001, senta que no poda aguantar mis vacaciones de este fin de ao. Pens muchas veces hospitalizarse durante esas vacaciones, por temor a no aguantar la falta de terapia. No se hospitaliz pero sufri mucho, tuvo gastritis y lcera duodenal. De otra parte, la mayora de sus ataques de pnico ocurri durante los perodos de separacin, fueren fines de semanas u otras vacaciones. Poco a poco disminuy la intensidad de esas angustias. Pienso que las presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba mejorando y amenazando con no pagar la terapia, han dificultado durante mucho tiempo la vivencia necesaria de una simbiosis ms serena en la transferencia para elaborar su simbiosis patolgica.Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin agorafobia, tambin relacionndolos, principalmente, con la angustia de separacin-individuacin y con el fracaso de la vivencia normal de simbiosis o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Villarreal de Soulier, 1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). Si tomamos en cuenta que los postkleinianos consideran que los ataques de pnico se producen por la con-fusin de partes del self con el objeto (debido a la identificacin proyectiva patolgica), podemos afirmar la existencia de convergencias y suplementaciones en las teoras explicativas en esta rea.De hecho, la existencia de escuelas psicoanalticas, a veces con puntos de vistas totalmente contradictorias, llev a la comunidad psicoanaltica, en las ltimas dos dcadas, a buscar convergencias, coincidencias o bases comunes entre ellas (Kulka, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990; Mrquez, 1990; Laverde, 1994a, 1994b; Snchez Medina, 2002; Yildiz, 2008). Segn Kernberg (1993) se constata tambin cierto acercamiento en las tcnicas de las diferentes escuelas. Soy partidario que se construya un supermodelo del funcionamiento mental o un modelo multiaxial (Kolteniuk (1987) que integre una visin convergente y suplementaria de la multiplicidad conceptual que amenaza con fragmentar nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo multiaxial no debe necesariamente suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos existentes, y debe dejar espacios abiertos (no saturados) para incluir (suplementacin) nuevas conceptualizaciones de los hechos psicolgicos del pasado y del porvenir de la creatividad permanente del devenir humano (Yildiz, 2006b).III.6. Angustia de muerte e insomnioEsperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha tenido con frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un ataque al corazn, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro terror u horror especfico y peridico fue el de tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada.Freud (1915b, 1923, 1926) consider repetidamente la angustia de muerte como una angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el supery por sentimiento de culpa, y en lo ltimo a una transformacin de la angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara ante la posibilidad de perder la funcin protectora y salvadora de los padres interiores, que se proyectara en los poderes del Destino o de la Providencia. Adems, plante que no es posible la existencia de un miedo a la muerte propia por ser la muerte una experiencia jams vivida, desconocida, y, por lo tanto, ausente en el acervo de las representaciones inconscientes. No se puede temer aquello que se desconoce, parece ser su curiosa afirmacin.De otra parte, la especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin de muerte ha generado desacuerdos y controversias en la comprensin de la vida y de la muerte, del amor y del odio, y tambin en la explicacin de la angustia normal, neurtica o psictica ante la posibilidad o la certeza de la muerte (Green, 1983, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Soulier, 1988; Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Medina, 1997, 1999; Laverde, 1997, 2002; Vives y col., 1998-99; Ballesteros, 2002; Yildiz, 2007c).Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984; Hinshelwood, 1989).Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte est vinculada con la angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self.Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser humano reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente. Entonces, se acepta la existencia de angustias conscientes e inconscientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Vives y col., 1998-99; Snchez Medina, 1999).Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo referente es una fantasa construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de inconsciencia y las vivencias traumticas. Green (1983, 1984) y Laverde (1997, 2002) refutan tambin, de cierta manera, la hiptesis freudiana de que la muerte no tiene representacin psquica inconsciente.De Zubira (1996) considera que la idea de muerte es interiorizada al individuo mediante incorporaciones de situaciones reales de muerte. De otra parte, hipotetiza, en algunos casos, la formacin de un objeto interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor, pudiendo inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pnico. El objeto agonizante se formara cuando el sujeto equipara la muerte del objeto o su separacin a su propia muerte.Golse (1987) considera, con acierto, que la adquisicin de la nocin de muerte es un fenmeno lento y progresivo en el nio, y corresponde a una aceptacin de una prdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia, que no es posible un trabajo de duelo autntico durante los primeros aos de la vida. Considera que la nocin de muerte presenta un aspecto intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto de muerte incluye varios elementos que el nio adquiere sucesivamente: 1. La nocin de irreversibilidad, hacia los 4 o 5 aos. 2. La nocin de universalidad, por la cual la muerte concierne a todo el mundo, incluido el propio nio, hacia los 5 o 6 aos. 3. La nocin de lo desconocido despus de la muerte, adquirida mucho ms tardamente (a veces jams) y contra la cual luchan numerosos sistemas filosficos o religiosos. El conocimiento de este desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del concepto de muerte, al que confiere precisamente su carga misteriosa y ansiosa.Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte estn realmente centradas por la cuestin de ausencia, pero si bien puede abordarse desde la perspectiva de la prdida del objeto y de la angustia de castracin, en el plano fenomenolgico contina persistiendo la sensacin de impotencia frente a este tipo de angustia, la cual vara poco con la edad (slo puede variar el grado de resignacin intelectual ante la perspectiva de este hecho humano).Las consideraciones de Golse sobre la separacin y su elaboracin (duelo) se acercan (se convergen) a las teoras de Mahler y Kernberg (1977) (para ellos, la constancia objetal se adquiere entre 3 y 7 aos) y se alejan mucho (divergencia) de las teoras de Klein. De hecho, Klein ubica la posicin depresiva, cuando se elaborara la separacin del pecho y de la madre, durante el primer ao de vida, aunque esta elaboracin no sea completa y dure todo el resto de la vida.Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas con la muerte y sinti su primer ataque de pnico despus de una pesadilla donde ella estaba muerta. Ella se senta morir durante sus ataques de pnico y sus crisis de asfixia. Todos esos hechos clnicos mostraron que tena mucho miedo a la muerte y, muchas veces, tema quedarse viva-muerta (catalepsia) y despertarse ya enterrada. Ella ha tenido tambin varios perodos de insomnio temiendo conscientemente que poda morir durmiendo o poda empezar a tener un ataque de pnico con una pesadilla.Diferentes autores explican las perturbaciones del dormir por mecanismos suplementarios siguientes: temor de que fracase la represin (Fenichel, 1945); amenaza de destruccin y de muerte en los sueos (Lewin, 1953); temor a la invasin por el ncleo psictico (Bleger, 1967); existencia de la imagen de una madre ausente, abandnica, intrusiva o asesina (McDougall, 1982, 1989); y por la sensacin de fragilidad del self y el temor a su desintegracin (Kohut, 1977; Ogden, 1989, 1991).Pienso que los insomnios de Esperanza se debieron a sus angustias anticipatorias de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir durmiendo, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada. Todas estas angustias conscientes e inconscientes le obligaban a seguir vigilando para intentar controlar los peligros reales y sobre todo fantaseados, reprimidos, forcluidos, disociados y proyectados. Ante esos peligros, probablemente, no poda relajarse corporalmente ni mentalmente para abandonarse a dormir y eventualmente a soar.Considero que las angustias primitivas de desvalimiento psquico (angustia traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y las angustias de desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de muerte que a la transformacin neurtica de angustia de castracin de fase flica. De otra parte, pienso que cada sujeto va construyendo representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con sus fantasas personales. Estas representaciones pueden asociarse con las vivencias de sus desvalimientos psquicos, angustias de separaciones traumticas, angustias y dolores de heridas fsicas sufridas. Adems, el sujeto puede identificarse con angustias, sufrimientos psicolgicos y dolores de otras personas y construir representaciones de la muerte de otros y de s mismo. Esas representaciones pueden instalarse tambin en las partes inconscientes del yo y del supery (no necesariamente en el ello por una inscripcin filogentica), donde lo reprimido puede funcionar con el proceso secundario o mixto. Con todo, la angustia de muerte puede ser tambin un miedo a lo desconocido, a lo cual se le da el nombre de muerte.Pienso que la angustia de muerte de Esperanza estaba relacionada principalmente con sus angustias de separacin de su objeto primitivo materno interno simbitico y agonizante. Esta madre primitiva parece que no ha podido tener suficiente empata y funcin dereveriedurante la primera infancia de ella. Su posterior separacin traumtica de su madre pudo ser vivenciada y/o tal vez reinterpretada como un abandono de ella, un abandono a la muerte. Era tambin probable que, detrs de su angustia de la muerte fsica exista una angustia de muerte psicolgica: desintegracin del self, perder el control y enloquecerse.IV. CONCLUSIONES PROVISIONALES1. Los ataques de pnico de la P se deban principalmente a angustias de separacin durante fines de semana y vacaciones. Esta sintomatologa se explica por la simbiosis patolgica y por la organizacin fronteriza de su personalidad. Sobre este mecanismo de produccin de ataques de pnico, muchos psicoanalistas tienen conceptualizaciones convergentes y suplementarias.2. Sus somatizaciones (disnea, polaquiuria, jaquecas, vmitos, atoramiento, desmayos, gastritis y lcera gastro-duedonal) se produjeron en periodos de mayores incertidumbres y de angustias.3. La transferencia inicial fue de idealizacin primitiva y simbiosis. Se aadieron rpidamente rebelda, devaluacin de la terapia y negativismo que se manifestaron durante los primeros aos de anlisis con silencios prolongados en las sesiones. Esas transferencias fueron comprendidas y elaboradas durante el proceso analtico.4. El proceso psicoanaltico sigui varios aos con sus incertidumbres y altibajos. Despus de dos primeros aos empezaron disminuir la intensidad de sus ataques de pnico y somatizaciones. Paulatinamente la P gan confianza en sus capacidades y se relacion mejor con los otros. Empez tambin imaginar la posibilidad de separarse de su madre y de m, y hacer su vida. Efectivamente, se fue a vivir en otro pas con su novio. Proseguimos el tratamiento 6 meses ms por Internet y lo finalizamos despus de 7 aos de tratamiento.5. El psicoanlisis de pacientes con ataques de pnico y con sntomas fronterizos graves es ms difcil que los de los neurticos clsicos, como fue el caso de nuestra P. Este tratamiento psicoanaltico fue posible con mucha dedicacin, incluyendo atender sus llamadas telefnicas y aguantar muchos silencios prolongados e incertidumbres.6. Algunos corrientes de psicoanlisis priorizan la pulsin de muerte para explicar todas formas de angustias (escuela kleiniana) y mientras que otros las explican principalmente por las fallas del medio ambiente (culturalistas, Winnicott, psicologa del self).Sabemos que los animales tambin tienen instintos, y, sin embargo, no parecen sufrir de angustias existenciales, neurticas, fronterizas ni psicticas (consideramos la angustia real como indispensable para la superviviencia biolgica). En consecuencia, considero que las angustias especficamente humanas (excluyendo el miedo ante peligros reales) se generan por las dificultades de relaciones objetales, interpersonales, intersubjetivas y vinculares; y no causadas directamente por los instintos compartidos con los animales. No obstante, no debemos excluir los factores congnitos (constitucin gentica, traumas pre- y perinatales no detectados o detectados) en algunos infantes. Sus extremas intolerancias a las frustraciones provocadas por estos factores congnitos pueden perturbar el desarrollo biopsicosocial e inducir angustias patolgicas y enfermedades mentales, a pesar de una dedicacin suficientemente buena de los cuidadores.7. Ya no se acepta la hiptesis freudiana de estasis libidinal para explicar la neurosis de angustia y ataques de pnico. Existe un consenso importante en sentido de que esas personas no tienen un self con suficiente cohesin, y la angustia seal no funciona adecuadamente. Son fijadas o regresan en relaciones de simbiosis patolgica (fusin narcisista o con-fusin por identificaciones proyectivas patolgicas) y la angustia de separacin se transforma fcilmente en ataques de pnico o a sus equivalentes (somatizaciones).8. Los insomnios de nuestra P se explican por mecanismos convergentes y suplementarios: temor al fracaso de la represin; amenaza de destruccin y de muerte en los sueos; temor a la invasin por el ncleo psictico; existencia de la imagen de una madre abandnica e intrusiva; y por la sensacin de fragilidad del self y el temor a su desintegracin (temor al derrumbe o a enloquecerse). La elaboracin progresiva durante el proceso analtico de esos temores y amenazas ha mejorado el dormir de la P.REFERENCIAS BIBLIOGRFICASAclaraciones. Cuando hay una sola fecha en una bibliografa, corresponde generalmente al ao de su publicacin; cuando hay dos fechas, la primera corresponde a su publicacin original y la segunda a la edicin o a la reimpresin consultada; cuando hay tres fechas, la primera corresponde a su publicacin original, la segunda a su retoma en otra publicacin y la tercera a la edicin o a la reimpresin consultada.Abreviaturas. APA: Asociacin Psicoanaltica Argentina; APC: Asociacin Psicoanaltica Colombiana; OC: Obras Completas; T: Tomo; EBN: Editorial Biblioteca Nueva.Abadi M. (1993). Identikit de la angustia. Gnesis y epifana del miedo. Rev. de Psicoanlisis (APA), L, (6), 1093-1108.Abadi S. (1996). Transiciones. El modelo