Dolor Abdominal Difuso-----

Dra. Ana PaisanDr. Antonio Cabarcos

-----Sesión Clínica de Medicina Interna

07/07/08-----

Hospital Donostia

MOTIVO DE INGRESO Mareo, malestar general y dolor abdominal difuso

-----ANTECEDENTES PERSONALES

No alergias medicamentosas conocidasIQ: Hernia discal lumbar

Ulcus duodenalSíndrome depresivo

2 episodios de ICT con recuperación completa en 2006 y 2007Ex-fumador desde 2006. Bebedor de medio litro de vino diarioTratamiento habitual: Trankimazin 0,5. Frosinor. Plavix. Cardyl.

-----ANTECEDENTES FAMILIARESNo refieren datos de interés

VARON 70 AÑOS AGB-219727

ENFERMEDAD ACTUAL

El enfermo refiere nuevo episodio de mareo con sudoración, náuseas, sin llegar al vómito y dolor abdominal difuso posterior al mareo

Características del dolor abdominal

Constante, difuso, pero algo mayor en epigastrio e hipocondrio izquierdo No acompañado de ninguna otra sintomatología adicional

No hemorragias externasHeces de características normales

EXPLORACION GENERAL

Tª: 35,5 ºC, T.A.: 119/63, F.C.: 81 lpm., F.R.: 24 r.p.m.

Consciente, orientado; bien nutrido; hidratado pero mal perfundidoTaquipneico sin signos de trabajo respiratorio; palidez y sudoración. Orofaringe normal, yugulares normales, no soplos ni adenopatías. Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Algún roncus en hemitórax izquierdoAbdomen: Blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio, mesogastrio y signos de defensa en vacío y flanco izquierdo. No se palpan masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos, ruidos intestinales normales. PPR bilateral no dolorosa. Espinopercusión no dolorosa. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Exploración neurológica: Anodina, salvo nerviosismo y ansiedad

Tacto rectal: Restos de heces normales, no contenido hemático.

DATOS ANALÍTICOS

Hematíes 4.710.000. Hb 9,3. Hto 33,1. VCM 70,3. HCM 19,7. CHCM 28,1. ADE 19. Plaquetas 479.000. Leucocitos 11.750 con fórmula leucocitaria sin alteraciones. VSG 17 a la 1ª hora. Bil.Total 0,40. Creatinina 1,48. Aclaramiento Creatinina 58 ml/min. Glucosa 110. Urato 5,4. Urea 31. PT 6,1. Cloro 108. Sodio 144,2. Potasio 4,3. Calcio 9,3. Fosfato 3,6. Colesterol total 111. HDL 501. Triglicéridos 99. LDL 41,1. Pro BNP 335,8. Amilasa 38. FA 84. GAMMA GT 17,8. GOT 15. GPT 16. LDH 320. Hierro 15. Ferritina 13,68. Determinación hormonas tiroideas: FT4: 1,46. TSH 0,72. Vit. B12: 447,1. Folatos 6,6.INR 1. Proteinograma: PT 6,1. Albúmina 49,5. Alfa-1: 4,3. Alfa-2: 16,8. Beta: 12,2. Gamma 17,2. HbA1c 5,7.

ELECTROCARDIOGRAMA

EKG: Ritmo sinusal. Normal.

RX TORAXAntiguas fracturas costales derechas

Elongación aórticaParénquima pulmonar sin alteraciones

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Dilatación aneurismática aorta abdominal infrarrenal de 3,3 x 3,2 cm.Resto de órganos de tamaño y ecogenicidad normal

No evidencia de líquido libre peritoneal

COLONOSCOPIA

Inspección, tacto rectal, ampolla rectal, sigma: Normales.

Colon descendente a unos 30 cm de margen anal: 2 pólipos pediculados, uno 2,5 cm y de 1 cm, que se biopsian.

Colon transverso: normal.

Colon ascendente: Se visualizan varios pólipos pediculados de pequeño tamaño.

Próximo a ciego: Formación irregular mamelonada, dura al tacto, friable, sugestiva de corresponder a neoplasia de ciego, que ocupa toda la luz. Se toman múltiples biopsias

TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO

Dilatación aneurismática aorta abdominal infrarrenal 3,3 x 3,2 cm. hasta la bifurcación iliacaDilatación aneurismática de arteria iliaca común derecha de 2,5 x 2,5 cm.

No presentan signos radiológicos de inestabilidad

TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICOColon ascendente: masa con invaginación colo-colónica

Hallazgos sugestivos de neoplasia de colon ascendente con invaginación asociada Diverticulosis colónica. No evidencia de líquido libre

INTERCONSULTA A CIRUGIA DIGESTIVA

Se prepara y programa todo para intervención quirúrgica laparoscópicaSe le notificará de la realización del preoperatorio y de posterior ingreso

INTERCONSULTA A CIRUGÍA VASCULAR

Aneurismas aórticos e ilíaca derecha, sin indicación quirúrgica por tamañoPlan: Remitir con TAC a consulta en 6 meses para valorar crecimiento y control

DIAGNOSTICOS

- NUEVO EPISODIO DE ICT (ANTERIORES EN 2006 Y 2007) EN ESTA OCASIÓN FAVORECIDO POR ANEMIZACIÓN

- ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCROMA FERROPÉNICA, PROBABLEMENTE EN RELACIÓN A SANGRADO CRÓNICO DE SU NEO COLÓNICA

- NEOPLASIA CECAL PENDIENTE DE RESULTADO DE BIOPSIAS Y DE FUTURA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL HASTA BIFURCACIÓN ILÍACA DE 3,3X3,2 CM Y DILATACIÓN ANEURISMÁTICA DE ARTERIA ILÍACA COMÚN DCHA DE 2,5X2,5 CM. AMBAS SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD

- PERSONALIDAD ANSIOSA

- ADEMÁS DE LO YA REFERIDO EN A. PERSONALES E INFORMES PREVIOS

¿ACTITUD ANTE EL HALLAZGODE UN ANEURISMA ABDOMINAL?

DEFINICIONDilatación patológica de un segmento de la aorta y se considera

cuando el diámetro del vaso es 1,5 mayor del esperado

ETIOLOGIAArteriosclerosis y sus factores de riesgo: tabaco y HTAOtras etiologías: degenerativa, infecciosa, vasculitis,

espondiloartropatías seronegativas, traumática, congénitaFactores genéticos

PREVALENCIA Población general: 1-5 %

Relación hombre/mujer: 5/1En hombres > 65 años es >4 % y aumentan con la edad

RIESGO DE ROTURA

•Aneurismas entre 4-4,9 cm de diámetro: 0,5-5%•Aneurismas entre 5-5,9 cm de diámetro: 3-15%•Aneurismas entre 6-6,9 cm de diámetro: 10-20%•Aneurismas entre 7-7,9 cm de diámetro: 20-40%•Aneurismas igual o > 8 cm de diámetro: 30-50%

UpToDate Enero 2008

ACTITUD

Aneurisma confirmado

Sintomático Asintomático

TAC

Roto

Si No

Cirugíaurgente

ArteriografíaCirugía preferente

< 5 cm

Control ECO o TAC

Cada 6 m-1 año

5 – 6 cm > 6 cm

Cirugía vascularo

Endovascular

Vigilanciao

Intervención

SintomáticosRiesgo quirúrgico bajo

Crecimiento >0,5cm/año

< 4 cm 4-5,5 cm >5,5 cm

Revisión Medicina Basada Evidencia. A Coruña. Febrero 2008UpToDate 2008

CIRUGIA VASCULAR VS CIRUGIA ENDOVASCULAR

•Cirugía convencional: -Mayor morbi-mortalidad y mayor número de complicaciones -Estancia hospitalaria mayor, 11 días frente a 3 días

•Endoprótesis: procedimiento paliativo pudiendo requerir cirugía convencional

•Las complicaciones con tratamiento endovascular justifican un seguimiento estricto: Rx simple abdomen / TC abdominopelvico con contraste / Eco-Doppler aortoiliaco

•Cirugía abierta: mejor en pacientes con bajo riesgo quirúrgico•Cirugía endovascular: pacientes con alto riesgo quirúrgico, siempre y cuando el procedimiento pueda hacerse técnicamente

Aneurismas de aorta: Trabajo de revisión. Rev. Mex. ANGIOLOGIA 33/4 : 114-127 ; 2005

Seguimiento de la cirugía endovascular. ANGIOLOGÍA 59 (Supl. 2) : S133 - S140 ; 2007

Muchas gracias…