Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service danesthésie-réanimation Hôpital...
-
Upload
beauregard-fievet -
Category
Documents
-
view
116 -
download
1
Transcript of Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service danesthésie-réanimation Hôpital...
Anesthésie pour césarienne en urgence
Dr Khalil Tarmiz Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital Farhat Hached Sousse
Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence
Anesthésie à haut risque
Mère foetus
Urgence / imprévisible
Conditions liées à la grossesse
Connaissance parfaite de l’obstétrique
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
Modifications respiratoires
Œdème important des muqueuses VAS
Réduction du calibre de la trachée
Hypervascularisation
+ hypertrophie mammaire
Difficultés d’exposition et d’intubation
Risque d’intubation difficile X 8
Taille de l’utérus : entrave la course diaphragmatique
CRF volume de fermeture
Hyperventilation alvéolaire par Vt (50% à terme) hypocapnie de base
Consommation O2
Désaturation rapide lors de l’induction
Fréquence accrue des atélectasies (DD)
pré oxygénation +++
Modifications cardiovasculaires
débit cardiaque : FeVG et Fc
Max : 28 – 32 SA
30 à 50% stable jusqu’au déclenchement du travail
Anémie de dilution
[ ] protéines plasmatiques
Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%)
volume plasmatique 50% volume globulaire 15%
Pression artérielle
1ère partie grossesse : PA
5 à 10 mmHg PAS
10 à 15 mmHg PAD
Retour à la normale à termeRetour à la normale à terme
RVS Tonus sympathique élevé
Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée
Syndrome de compression aorto-cave
• 2ème trimestre (Max à terme)
• Compression de la VCI par l’utérus en DD
retour veineux Qc 20%
• Symptomatique dans 10 à 30% des cas
• Effets plus importants si compression aortique associée
Autres modifications
Hypercoagulabilité
Hypofibrinolyse
Risque thromboembolique X 2 - 5
motricité gastrointestinale
volume et acidité du liquide gastrique
tonus du SIO RGO
Inhalation + régurgitation
Hypersensibilité aux AL : 30% les doses
Hypersensibilité aux halogénés : MAC 25 à 40%
Consultation d’anesthésie
• 3ème trimestre
• Détection de l’IOT difficile
• Pathologies de la grossesse
• Pathologies pré existantes
• Bilan biologique récent (ALR)
• Étude multicentrique au RU 1993-1998 : 24/26 échec d’IOT : pas de consultation
Quelle technique anesthésique choisir ?
Urgence ? Degré ?
IOT difficile prévue ou non ?
Existence ou non d’une APD ?
Urgences absolues : délai < 5 minutes
causes fœtales : SFA anoxiques
-procidence du cordon
-hématome rétroplacentaire
-hémorragie de Benckiser
-bradycardie fœtale
-hypertonie utérine
Causes maternelles :
-Placenta praevia hémorragique
-Rupture utérine
Urgences graves (non différables) : délai 10-15’
Causes fœtales :
- Souffrance fœtale aigue
- Ralentissement du RCF avec récupération
Causes maternelles :
- Pré rupture utérine
- éclampsie
Causes mécaniques :
- Échec d’extraction instrumentale
- Présentation dystocique enclavée
Urgences différables : délai > 30’
Causes mécaniques : • Dystocie dynamique• Défaut d’engagement • Échec de
déclenchement • Disproportion
maternofoetale
Causes maternelles :• HTA mal équilibrée• Entrée en travail d’une
femme programmée pour césarienne
Causes fœtales :
Souffrance fœtale chronique
Isoimmunisation rhésus
Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system
• Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas l’ALR ou l’IOT par fibroscope oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes)
• Groupe 2 : l’ALR est autorisée
• Groupe 3 : intermédiaire
Urgence + IOT difficile
• Pas de précipitation
• Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire
• Concertation avec l’obstétricien
• Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel
Anesthésie générale
En France :
40% (55000) césariennes en urgence
AG dans 28% des cas (15000)
Aux USA : 15 à 22% des cas
6ème cause de décès maternel
RR mortalité maternelle x 17 / ALR
Intubation difficile et inhalation
Anesthésie à haut risque anticipation
Règles de sécurité
• Détection de l’intubation difficile
• Prévention de l’inhalation
• Maintien de l’hémodynamique maternelle
• Maintien de la contractilité utérine
• Antibioprophylaxie
• Thrombophylaxie
Détection de l’IOT difficile
Critères de Mallampati/grade Cormack
Score de Wilson
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10
Anomalies anatomiques
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10
Maladies avec atteintes des voies aériennes
IOT difficile souvent imprévisibleAnticiper : matériel prêt
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10
Algorithme d’intubation difficile en
obstétrique doit être parfaitement connu
Induction anesthésie
Insertion laryngoscope
Intubation de la trachée
oui
Poursuite de la chirurgie
non
Ventilation au masque facial possible ?
Disposer de plusieurs lames + manche court
Sondes de plusieurs calibres
Aspiration fonctionnelle
Appel à l’aide
Ventilation au masque possible ?
ouiNon 2ème tentative
Décision de Poursuivre
Non
Réveil en décubitus latéral
Autres techniques
oui
AG masque facial
fastrach
cricothyrotomie
trachéotomie
Ventilation possible ?
ouinon
RCP
Prévention de l’inhalation
• Citrate de sodium
• Tagamet effervescent ( contenu gastrique)
• Metoclopramide
• Meilleure protection : crush induction
Installation
• Installation en décubitus latéral gauche
• Cousin sous la fesse droite
• Syndrome de compression aorto-cave
• Quelque soit le type d’anesthésie
préoxygénation
• Indispensable
• Hypoxémie rapide
• Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes
• Ou : 4 capacités vitales plus adaptée à l’urgence
Induction anesthésique
• Séquence rapide
• Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg
• Kétamine, étomidate, propofol
• Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg
• Pression cricoïdienne (Sellick) 20N avant la perte de connaissance et 40N après (seringue de 50cc)
Entretien
• Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire
• Les plus utilisés : atracurium et vecuronium
• Monitorage de la curarisation
• Morphiniques : traversent la barrière placentaire administration après clampage du cordon
• Cas particulier de la prééclampsie
• Dépression respiratoire néonatale
• Oxygène pur si souffrance fœtale sévère
• Sensibilité accrue aux Halogénés
• Utilisation possible sans danger :
halothane : 0,4 à 0,5%
Isoflurane : 0,75%
Sévoflurane
• Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures
• Voie IV > voie endomyométriale (moins d’hypotension)
• Privilégier la voie IV lente
Antibioprophylaxie (SFAR)
Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes
• Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline, cefoxitine
• Dose unique après clampage
• Si allergie : clindamycine
Rachianesthésie
• Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale
• Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus
• Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé
• Évite l’intubation
• Niveau sensitif requis T4
AL
• Bupivacaïne : AL de référence
• Privilégier les solutions hyperbares
• 12 à 15mg
• Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-5µg)
• Morphine : 100µg analgésie postopératoire
ED50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery
Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 : 676-82
The ED50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery
Anesthesiology 2005; 109 : 105-12
Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia
Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999
Des doses ≤ 100 µg
Analgésie équivalente à des doses de 500µg
- Vérification des critères d’IOT (AG)
- Ponction aiguille pointe crayon 25-27 G
réduction CPR
- Injection lente / ne pas aspirer le LCR
- Décubitus latéral gauche
Risques
• Hypotension artérielle maternelle brutale
• Bradycardie
• Rachi totale
• Échec refaire par MAR éxpérimenté
• Céphalées
Remplissage vasculaire
• Réduit la fréquence et la sévérité de l’hypotension
• Pas de volume consensuel (10-20-30ml/kg)
ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide
• Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction
vasopresseurs
Hypotension artérielle : 50-80% Acidose fœtale
Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ1 + indirect)
PA + tachycardie
Pas de vasoconstriction de l’artère utérine
Augmentation de la NO synthase vasodilatation
« shunt préférentiel de sang vers l’utérus »
Passage transplacentaire : activité métabolique fœtale : acidose
• Innocuité non démontré en cas de SFA
• Dose idéale bolus : 12 mg
• Timing : au moment de la ponction ou juste après
• Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle
• Recommandations ASA 2007 :
Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le traitement de l’hypotension artérielle post rachianesthésie
En pratique
• Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière)
• Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD
• Installation en DLG
• Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)
The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotensionHilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243-7
Extension d’une péridurale préexistante
• 20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée
• Anesthésie chirurgicale en moins de 10’
• Toxicité des AL
• Risque d’échec
• Qualité d’analgésie < rachianesthésie
• Ne pas tenter de rachi si échec
• Incidence transfusion : 2 à 6%
• Dans 20% des cas la transfusion est inutile
• Cause invoquée : « anxiété » de l’anesthésiste
• Meilleure connaissance des règles transfusionnelles
• Concertation avec l’obstétricien
Transfusion
Analgésie
postopératoire
Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia
Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999
Des doses ≤ 100 µg
Analgésie équivalente à des doses de 500µg
Palmer CM & collPostcesarean epidural morphine : a dose-response study.Anesth analg 2000; 90 : 887-91.
3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat
Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique
3,75 mg
• Si AG : analgésie balancée
• Paracétamol
• Morphine par voie systémique (PCA)
• AINS : faible passage dans le lait maternel
Mais restent CI
Thrombophylaxie : SFAR 2005
Risque modéré
Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours
Recommandation de niveau faible
Conclusion
ANESTHESIE A RISQUE
ALR/AG
ANTICIPATION
CONSULTATION D’ANESTHESIE
PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL
PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE
DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL
CONCERTATION