HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Docteur A.MAYAUD Département dAnesthésie Réanimation.
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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
Docteur A.MAYAUDDocteur A.MAYAUD
Département d’Anesthésie RéanimationDépartement d’Anesthésie Réanimation
DEFINITIONHEMORRAGIE
DU POST-PARTUM Pertes sanguines de plus de 500 ml dans Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance.les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 mlphysiologique de 50 à 300 mlRisque vital : 0.5% des hémorragies du Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partumpost-partum
PLAN DE PERINATALITE EN 1994
Etude approfondie de la mortalité Etude approfondie de la mortalité maternellematernelle
COMITE REGIONAL D’EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE
CREE EN 1995
Analyse confidentielle de l’ensemble des Analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternelsdécès maternels
causalitécausalité
propositions mesures de préventionpropositions mesures de prévention
DECES MATERNELS
Mortalité maternelleMortalité maternelle 1992 : 96 décès1992 : 96 décès 2002 : 67 décès2002 : 67 décès
1 décès 1 décès 10 000 naissances 10 000 naissances HDA : 1ère cause de mortalité maternelleHDA : 1ère cause de mortalité maternelle
22% des décès22% des décès 70% évitable70% évitable
QUELLE EST L’ERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES
MORTS MATERNELLES ?
Les lignes de conduite inadéquatesLes lignes de conduite inadéquates
La perte de temps La perte de temps diagnostic trop tardifdiagnostic trop tardif Retard à l’intervention Retard à l’intervention
LA REFERENCE
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3
Recommandations pour la Pratique CliniqueRecommandations pour la Pratique Clinique
ANAES et CNGOPANAES et CNGOP
20042004
PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE LORS DE L’ACCOUCHEMENT
Hémostase temporaireHémostase temporaire : rétraction utérine : rétraction utérine obturation obturation vaisseaux utérinsvaisseaux utérins compression des artères spiralées:compression des artères spiralées: compression des sinus Veineux compression des sinus Veineux
Rétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérusRétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérus
Hémostase définitiveHémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) (mécanismes habituels de la coagulation) Pré-partum : hyper-coagulabilitéPré-partum : hyper-coagulabilité(augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand)(augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand)(Placenta : thromboplastines procoagulantes) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)
PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE
Modification du volume circulantModification du volume circulant 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml)40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) volume plasmatique (+50%)volume plasmatique (+50%) volume erythrocytaire (+25%)volume erythrocytaire (+25%)
ETIOLOGIES DES HDA
1)Atonie utérine (la plus fréquente)1)Atonie utérine (la plus fréquente) surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)
épuisement du muscle utérinépuisement du muscle utérin
chorioamniotitechorioamniotite
interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques)interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques)
2) 2) Rétention placentaire totale ou partielle Rétention placentaire totale ou partielle anomalie morphologique placentaire(volume, insertion)anomalie morphologique placentaire(volume, insertion)
33) Lésions traumatiques de la filière génitale) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, (plaies, thrombus)thrombus)
55) Coagulopathies) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) pré-existantes (Willebrand, PTI)
acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique
PREVENTION Surveillance du post-partum
Pendant deux heuresPendant deux heures Feuilles standardiséesFeuilles standardisées
globe utéringlobe utérin pertes sanguinespertes sanguines pression artériellepression artérielle poulspouls
PREVENTIONPrise en charge active
Injection d’ocytociquesInjection d’ocytociques 5-10 UI d’ocytocine en IVD lente5-10 UI d’ocytocine en IVD lente
Soit délivrance dirigéeSoit délivrance dirigéeSoit après expulsion placentaireSoit après expulsion placentaire
Mise en place d’un sac de recueilMise en place d’un sac de recueil Examen du placentaExamen du placenta Massage utérinMassage utérin Délivrance artificielle si rétention > 30 mnDélivrance artificielle si rétention > 30 mn
PREVENTION
Pendant une césarienne, préférer une Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance délivrance dirigée à une délivrance manuellemanuelle
DIAGNOSTIC
Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire
ObstétriciensObstétriciens
Sages-FemmesSages-Femmes
Anesthésistes Anesthésistes
IADEIADE Quantification des pertes : sac de recueilQuantification des pertes : sac de recueil
DIAGNOSTIC
Facteur TEMPS primordialFacteur TEMPS primordial Feuille de surveillance spécifiqueFeuille de surveillance spécifique
Noter T0Noter T0 Evaluer les pertesEvaluer les pertes Constantes : TA, poulsConstantes : TA, pouls
CONDUITE OBSTETRICALE
Soit la délivrance a eu lieuSoit la délivrance a eu lieu Révision SYSTEMATIQUERévision SYSTEMATIQUE Vessie videVessie vide Massage utérinMassage utérin Examen de la filière au moindre doute Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectreAntibioprophylaxie à large spectre
CONDUITE OBSTETRICALE
Soit la délivrance n’a pas eu lieuSoit la délivrance n’a pas eu lieu Délivrance artificielleDélivrance artificielle Vessie videVessie vide Massage utérinMassage utérin Examen de la filière au moindre douteExamen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectreAntibioprophylaxie à large spectre
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Doit suivre les protocoles établis dans les Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissementsdifférents établissements amoxicilline + Ac amoxicilline + Ac
clavulanique(Augmentin*)clavulanique(Augmentin*) Allergie clindamycine + (gentamycine)Allergie clindamycine + (gentamycine)
SIGNES D’ALERTE
Importance des saignementsImportance des saignements
Persistance des saignementsPersistance des saignements
Diminution de la coagulationDiminution de la coagulation
Hémodynamique instableHémodynamique instable
TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES Les octytociquesLes octytociques SystématiquesSystématiques Ocytocine : 5 à 10 UI en injection Ocytocine : 5 à 10 UI en injection
intraveineuse directe lente (pas intraveineuse directe lente (pas d’intramusculaire), renouvelablesd’intramusculaire), renouvelables
Sans dépasser 30 à 40 UISans dépasser 30 à 40 UI Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih
pendant deux heures.pendant deux heures.
TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques Les dérivés de l’ergot de seigleLes dérivés de l’ergot de seigle Nombreuses contre-indicationsNombreuses contre-indications Pas par voie intraveineusePas par voie intraveineuse Ne doivent pas retarder les traitements de seconde Ne doivent pas retarder les traitements de seconde
intentionintention Les prostaglandinesLes prostaglandinesDonnées insuffisantes pour les utiliser en premièreDonnées insuffisantes pour les utiliser en premièreintention le miprostol n’a pas d’indication dans cetteintention le miprostol n’a pas d’indication dans cettesituationsituation
Diagnostic
Délivrance effectuéeDélivrance
non effectuée
Prévenir tous les acteurs
Révision utérine sous anesthésie
Délivrance artificiellesous anesthésie
Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin
Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie
Monitorage (pouls, PA, SpO2)
Bonne voie d’abordRemplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)
CONDUITE ANESTHESIQUE
Présence d’une ALR Présence d’une ALR réinjection réinjection Absence d’ALR Absence d’ALR AG AG
ALRALR Rappel des conditions d’AG en obstétriqueRappel des conditions d’AG en obstétrique Si formes graves hémorragiques+/- trouble Si formes graves hémorragiques+/- trouble
de la conscience de la conscience AG AG
RECOMMANDATIONS GENERALES
Consultation d’anesthésie obligatoireConsultation d’anesthésie obligatoire Dépistage des situations à risqueDépistage des situations à risque Prévoir situation à risquePrévoir situation à risque
Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mnmn
Protocole accessible, connuProtocole accessible, connu Bilan biologique minimalBilan biologique minimal
Groupe et phénotypeGroupe et phénotype Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque) Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)
UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR)
Données du Consensus EuropéenDonnées du Consensus Européen
CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE Asthme, bronchite spasmodiqueAsthme, bronchite spasmodique Tabagique depuis plus de 35 ansTabagique depuis plus de 35 ans Antécédents et affections cardio-vasculairesAntécédents et affections cardio-vasculaires Troubles graves de la fonction hépatique/rénaleTroubles graves de la fonction hépatique/rénale Diabète décompenséDiabète décompensé Antécédents comitiaux, glaucomeAntécédents comitiaux, glaucome thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastriquethyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique Drépanocytose, thalassémieDrépanocytose, thalassémie
UTILISATION DU SULPROSTONE
Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle d’accouchementdilution est décrite en salle d’accouchement
Utiliser la feuille de surveillance spécifique Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivranceà hémorragie de la délivrance
UTILISATION DU SULPROSTONE
IV IV Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc
de sérum physiologique)de sérum physiologique) 500 gamma à la 1ère heure500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à 12 heures500 gamma à 12 heures Maximum 3 ampoules/24 hMaximum 3 ampoules/24 h
OBJECTIFS DU SULPROSTONE
Hémorragie persistante après RU/DA Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves :révision sous valves :
La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérineutérine
La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérineutérine
APRES UTILISATION (et échec) d’OCYTOCINE, en 1ère ligne
LE PLUS TOT POSSIBLELE PLUS TOT POSSIBLE Sous monitorage cardio-respiratoire Sous monitorage cardio-respiratoire
(situation clinique/effet du produit)(situation clinique/effet du produit) En respectant les contre-indications du En respectant les contre-indications du
produit qui ne sont que relatives dans les produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)cas graves (évaluation risque/bénéfice)
CONDUITE ANESTHESIQUE
Evaluation de la situation cliniqueEvaluation de la situation clinique Voie veineuse fonctionnelleVoie veineuse fonctionnelle accès à la têteaccès à la tête coloration, oxygénation, PNIcoloration, oxygénation, PNI Sa02Sa02 saignements, (volume, aspect)saignements, (volume, aspect) Dossier patiente (RAI <3 jours)Dossier patiente (RAI <3 jours)
EN CAS DE PERSISTANCE
Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantespasser aux phases suivantes
Ce délai sera fonctionCe délai sera fonction De l’abondance de l’hémorragieDe l’abondance de l’hémorragie De l’état hémodynamiqueDe l’état hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre Des moyens thérapeutiques mis en œuvre
pour maintenir cet état hémodynamiquepour maintenir cet état hémodynamique
HEMORRAGIE PERSISTE OU S’AGGRAVE
Rôle principal de l’ARE =Rôle principal de l’ARE = optimiseroptimiser État circulatoire État circulatoire remplissage remplissage
transfusiontransfusion
Etat respiratoire Etat respiratoire oxygénation oxygénation Corriger les éventuels troubles de Corriger les éventuels troubles de
coagulationcoagulationSITUATION INSTABLE SITUATION INSTABLE CATASTROPHIQUE CATASTROPHIQUE
LES MESURES INVASIVES
Après 30 minutes d’échec du sulprostoneAprès 30 minutes d’échec du sulprostone Réfléchir à un transfertRéfléchir à un transfert
ModalitésModalités Sites appropriésSites appropriés
Choix entreChoix entre L’embolisationL’embolisation Les techniques chirurgicalesLes techniques chirurgicales
TRANSPORT
Décision consensuelleDécision consensuelle Choix de la structure d’accueilChoix de la structure d’accueil
Plateau techniquePlateau technique Facteur tempsFacteur temps
ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalierinter-hospitalier Chirurgie d’hémostase sur placeChirurgie d’hémostase sur place
Transfert avec documents immuno-hématologiques Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)(anticiper au maximum pour obtention PSL)
EMBOLISATION
Etat hémodynamique stableEtat hémodynamique stable Plateau technique spécialiséPlateau technique spécialisé Transfert rapideTransfert rapide Accord et présence des équipes d’anesthésie Accord et présence des équipes d’anesthésie
et d’obstétrique car un geste chirurgical et d’obstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessairepeut toujours être nécessaire
EMBOLISATION
Résultats dépendantsRésultats dépendants De l’expérience de l’opérateurDe l’expérience de l’opérateur De la technique utiliséeDe la technique utilisée
Pas de contre-indicationPas de contre-indication Après utilisation du sulprostoneAprès utilisation du sulprostone Après traitement chirurgicalAprès traitement chirurgical En cas de coagulopathieEn cas de coagulopathie
Procédure d’embolisation
bilatérale, sous contrôle scopiquebilatérale, sous contrôle scopique multiples anastomoses pelviennes multiples anastomoses pelviennes le plus souvent, l’artère utérine le plus souvent, l’artère utérine le tronc antérieur de l’artère iliaque le tronc antérieur de l’artère iliaque
interneinterne
COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION
Surveillance dans une structure adaptéeSurveillance dans une structure adaptée(SSPI, Réanimation ou soins intensifs)(SSPI, Réanimation ou soins intensifs)
nouvelle embolisatonnouvelle embolisaton chirurgiechirurgie
Quelques cas de nécroses utérinesQuelques cas de nécroses utérines Grossesses possibles : données Grossesses possibles : données
contradictoires des complications (FC, contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)prématuré, RCIU, HDA)
EMBOLISATION OU CHIRURGIE
Indications respectives en fonction :Indications respectives en fonction : Possibilités locales (disponibilité de Possibilités locales (disponibilité de
l’embolisation)l’embolisation) Conditions de transfertConditions de transfert Cause et moment de survenue de Cause et moment de survenue de
l’hémorragiel’hémorragie
EMBOLISATION OU CHIRURGIE
1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 73 à 100% succès primaire73 à 100% succès primaire 96% 2ème embolisation96% 2ème embolisation
2) Anomalie d’insertion placentaire2) Anomalie d’insertion placentaire 50 à 100%50 à 100%Rôle de l’embolisation prophylactique avec Rôle de l’embolisation prophylactique avec
placenta en place reste à définirplacenta en place reste à définir3) Hémorragie en cours césarienne3) Hémorragie en cours césarienne
ligatures artérielles sélectivesligatures artérielles sélectives
LA CHIRURGIE
Toujours sous AG, même si une analgésie Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existaitlocorégionale existait
S’envisage dès l’échec des traitements S’envisage dès l’échec des traitements médicauxmédicaux Si l’état hémodynamique est instableSi l’état hémodynamique est instable En cours de césarienneEn cours de césarienne Après échec de l’embolisationAprès échec de l’embolisation
LA CHIRURGIELES TECHNIQUES 1-Ligatures artérielles1-Ligatures artérielles
Utérines étagéesUtérines étagées MultiplesMultiples HypogastriquesHypogastriques
2- Capitonnage2- Capitonnage B LynchB Lynch ChoCho
3- Hystérectomie subtotale interannexielle3- Hystérectomie subtotale interannexielle
Traitement chirurgical de l’inertie utérine sutures hémostatiques B-Lynch C 1997 (n = 5)
Vascularisation utérinePelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72.
90 %
75 %
TRAITEMENT DE L’ANEMIE
Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dlHémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Procédures d’urgence connues (UVI, UV, Procédures d’urgence connues (UVI, UV,
transfusion urgente)transfusion urgente) CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés,
phénotypésphénotypés Récupérateur de sang Récupérateur de sang NONNON
TRAITEMENT CIVD
I) I) SubstitutifsSubstitutifs seuls recommandés en obstétriqueseuls recommandés en obstétrique PFC 10 à 15 ml/kgPFC 10 à 15 ml/kg Plaquettes </=30 000Plaquettes </=30 000 Fibrinogène 0.5 g pour 10kgFibrinogène 0.5 g pour 10kg PPSB = 0PPSB = 0II) II) SpécifiquesSpécifiques AntithrombotiqueAntithrombotique AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)
Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN)
Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiquesphénomènes hémorragiques
Sauvetage maternelSauvetage maternelATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie,
taux de plaquettes et fibrinetaux de plaquettes et fibrineNOVOSEVEN : NOVOSEVEN : OUIOUI
QUAND ?QUAND ? COMMENT ?COMMENT ?
CONDUITE ANESTHESIQUE ADAPTEE ET EVOLUTIVE…
I) Surveillance biologiqueI) Surveillance biologique HémocueHémocue Bilan de référence Bilan de référence Clinique++Clinique++II) II) Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire 2 voies veineuses2 voies veineuses ColloïdesColloïdes Accélérateur, réchauffementAccélérateur, réchauffement Vasopresseurs (éphédrine)Vasopresseurs (éphédrine)
CONDUITE ANESTHESIQUE
Cathéter péridural en placeCathéter péridural en place Aggravation Aggravation AG AG
HypovolémieHypovolémie Estomac pleinEstomac plein HémodynamiqueHémodynamique
DroguesDrogues Kétamine (1 à 1.5 mg/kg)Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg)Etomidate(0.3 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg)succinylcholine (1.5 mg/kg) Éviter halogénés,Éviter halogénés,
CONCLUSION
Urgence obstétricale et anesthésiqueUrgence obstétricale et anesthésique « parfois évitable …» « parfois évitable …» NI RETARDNI RETARD NI HESITATIONNI HESITATION Coopération multi-disciplinaireCoopération multi-disciplinaire