Anesthésie en chirurgie orthopédique´mes... · 10mg/kg/8h Durée : 24 h. ... IAO, prolapsus...
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Anesthésie Anesthésie en chirurgie orthopédiqueen chirurgie orthopédique
Chrystelle SOLA
Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER
DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2013-2014
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• Localisations multiples– Membres– Ceintures– Rachis…
Du plus simple…au plus complexeDu plus simple…au plus complexe
• Ages et terrains multiples…-du NN à l’ado-IMC, polyhandicapés-Maladies génétiques(muscle, os, collagène, métaboliques…)
• Pathogénies multiples- Traumatiques- Congénitales- Tumorales- Infectieuses…
• Anesthésie multiples- AG- ALR centrale, ALR périph- AG + ALR…
• Installation multiples-DD, DV, DL, 3/4-Table ortho, traction-Plusieurs pour une même chir …
URGENCE !!! URGENCE !!!
Vacuité gastrique ????Vacuité gastrique ????
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• Positionnement Protection des points d’appui+++Accès VAS et abords vasculairesPlace des Billots!!!
Généralités …Généralités …
Place des Billots!!!
• Garrot– � Pa CO2, lactates, K+, T°…– Measurement of the Limb Occlusion Pressures(LOPs) of individual patients
–– Max Max 75 mn !75 mn !– CI : Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite
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• Bilan pré opératoire :
- Constatation : Hb de référence + Coagulation
Augmenter la masse sanguine
Gestion des pertes sanguines …Gestion des pertes sanguines …
- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)EPO (600 UI/kg pdt 2 à 3 sem)Transfusion autologue programmée ??
- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL
Sécurité : éviter anémie + hypotensionSécurité : éviter anémie + hypotension
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• Per- op :
• Monitorage: VVP,VVC, KtA,DTO…• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)
• Ac Tranéxamique � posologie??(10 à 50 mg/kg puis 1 à 10mg/kg/h)
Gestion des pertes sanguines …Gestion des pertes sanguines …
• Stratégie TransfusionnelleStarter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 moisFct° du terrain et des co-morbiditésCGR/PFC/CPA/Fg
• Indications :– Scoliose, ostéotomie de bassin, …– Chirurgie carcinologique (sans récupération)
Réchauffement
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AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……
Peu ou pas de consensus en pédiatrieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE POST
OPERATOIRE
•Arthroscopie•Ténotomies•AMO
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
•AMO
•Mise en place de matériel•Greffe osseuse•Chirurgie osseuse/articulaire
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Prothèses articulaires•Rachis sans fixation sacrée
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24h
•Rachis avec fixation sacrée(Luque Galveston)
Céfamandole+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h10mg/kg/8hDurée: 24 h
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AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……
Peu ou pas de consensus en pédiatrie
Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge
< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h
Adaptation posologique en période néonataleAdaptation posologique en période néonatale
≥ 3ans Clindamycine+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg
± 10 mg/kg/6hDurée: 24 h ± 5 mg/kg/jDurée: 24 h
•BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6hDurée: 24 h
•SARM +•Reprise chirurgicale précoce sur matériel
Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
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AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ……
TRAUMATOINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•Fracture fermée avec ostéosynthèse
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »
•Fracture ouverteGrade 1
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h
si allergie β-lactamines ≥ 3ans
Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h
•Fracture ouverteGrade 2 et 3
(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
+Gentamycine
50 mg/kg
5 mg/kg/j monodose
25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
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PolyhandicapesPolyhandicapes……
• Indication : spasticité, rétraction, déformation os, luxation …
�douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation…�Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)�Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse…
• Évaluation préop +++• Évaluation préop +++– Communication/comprehension/déficit sensitivo-moteur…– Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique, – RGO+++, Trble déglutition– État nutritionnel, escares– Epilepsie
Installation, T °, Saignement, Analgésie
Multidisciplinaire +++
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• QQ pathologies fréquentes:Pieds bots
Inégalité de longueur des mbresLuxation congénitale de hanche
Scoliose
QQ Pathologies…QQ Pathologies…
Scoliose
• Mais aussi…Marfan, Pectus excavatumArthrite chronique juvénileOstéogénèse imparfaite
Arthrogrypose
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• Congénital , prédominance masculine (2/1)– Idiopathique– Sd polymalformatif– Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie…)
• PEC précoce dès la naissance �Fonctionnel : Kiné, strapping… � Ponseti : plâtres X 6sem
Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992
Le Pied bot…Le Pied bot…
• Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem
• TTT Chirurgical avant la marche – DD et/ou DV– AG + ALR (KT sciatique, APD)– ATB– Garrot
! Surveillance +++Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !
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• Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection…)
• Chir si estimée >2 cm en fin de croissance– Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide
Inégalité de longueur…Inégalité de longueur…
Geste court, simple et peu douloureux
Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens
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– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux
Inégalité de longueur…Inégalité de longueur…
Fixateur externe d’Ilizarov
ALR Continue +++
Orthofix®
Taylor Spatial Frame (TSF®)
Clou d’allongement Albizzia
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Luxation congénitale de hanche…Luxation congénitale de hanche…Indication de réduction sanglante
Après échec des autres techniques
Découverte tardive après l’âge de la marche
Réalisée vers l’âge de de la marche
Harnais
de Pavlik
Reposition chirurgicale de hancheCapsulorraphie
Ostéotomie du bassin+/- Ostéotomie du fémur
Plâtre pendant 45 Plâtre pendant 45 joursjours
Traction au zénith
ALRALRBLP ou APDBLP ou APD
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Luxation congénitale de hanche…Luxation congénitale de hanche…
Ostéotomie
Capsulorraphie
Ostéotomie dérotation fémorales
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• Idiopatiques (70 - 75%)• Scolioses neuromusculaires
- IMC- Dégénérescence spino-cérébelleuse- Amyotrophie spinale infantile- Dystrophie musculaire- Syringomyélie
ScolioseScoliose ……
�
• Congénitales �Hémivertèbres, barre vertébrale
• Scolioses génétiques � Sd de Marfan, d’Ehlers-Danlos
• Neurofibromatoses
- Syringomyélie
Traitement chirurgical si angle de Cobb> 35° lombaire> 45° thoracique
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• Fct° Respiratoire- Evaluation : EFR- Optimisation :
Kiné respiratoireVNI nocturne/diurne
ScolioseScoliose ……
• État nutritionnel : évaluation et optimisation
- Suppléments, gastrotomie, nutrition parentérale
• Évaluation neurologique- Comitialité, état de conscience/ capacité à communiquer, - tonus et déficits neurologiques sensitivomoteurs PRÉ OP
• Fct° Cardiaque : Myopathie +++ (FEVG, HTAP)
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• Monitorage +++– Standard + VVC + Kt A (PP médullaire +++) + SU + BIS…– Neurologique : PES/PEM (! Effet des agents anesth.)
• Éviter N2O/hallogénés � Préférer entretient IV
• Curare à la demande si PES (artefact musculaire)
• Installation ! DV, Billot, protection oculaire, réchauffement…• Anesthésie : IVSE/AIVOC, gestion volémie…• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.
Scoliose …Scoliose …
• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.
Place de l’ ALR +++: Morphine intrathécale (5 à 10µg/kg) APD X 2 (mise en place par le chir)
Luque - GalvestonFixation du bassin
Cotrel Dubousset
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Scoliose …Scoliose …
• Post opératoire :– Idéalement en soins continus ou réa si VM– Optimisation analgésiques : Paracétamol +/-AINS +
PCA Morphine + Kétamine + Neurontin….+/- APD (! Thromboprophylaxie )+/- APD (! Thromboprophylaxie )
– Optimisation respiratoire: Kiné, VNI…– Optimisation nutritionnelle : iléus post op +++ (IMC)
• Pas d’immobilisation stricte• Levé précoce• Réhabilitation en centre +++
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Maladie de MarfanMaladie de Marfan ……
• De 1/5 000 à 1/10 000 naissances• Autosomique dominant (mutat° gène fibrilline 1)
• ! Associée
�Anévrisme Aortique
IAO, prolapsus mitral
Echo CœurLimiter à-coups hypertensifs
ATB Endocardite
IAO, prolapsus mitral
� Ectasie durale lombosacrée
� Instabilité atlas/axis
� Fragilité pulmonaire = PNTX péri-opératoire
Indications chirurgicales :– Scoliose– Thorax en entonnoir, hyperlaxité articulaires
TDM rachis
Positionnement!!
Airway
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Pectus Excavatum Pectus Excavatum … … (Thorax en entonnoir)(Thorax en entonnoir)
• 1 / 1 000 naissances , prédominance masculine– Idiopathique 50 %– Héréditaire 40 %– Marfan 5%
• Peu de retentissement respi (sauf Marfan)• Technique chirurgicale : Nuss (Mini invasive)
Spécificités anesthésiques :- EFR, écho cœur, TDM thorax préop- EFR, écho cœur, TDM thorax préop- Exclusion pulmonaire droiteSonde double lumière (Ø 6.5 min) ou bloqueur bronchique- Analgésie +++ Pallier III systématique (PCA morphine)
Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006
1 an
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Ostéogénèse imparfaite …Ostéogénèse imparfaite …
« Maladie des os de verre » � 1/30 000 naissances
• Défaut du collagène � Ostéoporose, laxité lgmt, cyphoscoliose (IRC), dents fragiles (dentinogénèse), petit menton, surdité progressive, sclérotiques bleues…
• ! Associée à thrombopathie, anévrysme cavités cardiaques,aortique ou des vx cérébraux. Prolapsus mitral, IAo.
•Indications : Fracture spontanées multiples, Déformation, pseudarthrose, …
! Garrot et PNI Installation !
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Arthrite chronique juvénile …Arthrite chronique juvénile …
� « Sorte de PR » du jeune• Airway très difficile et évolutif avec l’ âge
•Indications :
! Sub luxation cervicale Atteinte ATM +/- Trismus !
•Indications :– Déformations multiples– Prothèses articulaires, …
• Installation douce : douleur, déformation
• ALR : Parfois « délicate » ! Aspirine au long cour !
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ArthrogrgyposeArthrogrgypose ……• De 1/3 000 à 1/10 000 naissances• ! Associée à plus de 150 syndromes+/- atteinte SNC +/- atteinte viscérale
Articulation temporo mandibulaireArticulation temporo mandibulaire : gène à l’ouverture buccale
Intubation difficile
RAIDEUR articulaires (MS, MI, thorax, rachis, ATM)
� rétraction musculaire� déformation
Abord vasculaire difficile
� ! évolutif avec l’âge
ChirurgieChirurgie :– PBVE (traitement orthopédique inefficace)– luxation de hanche– Allongements tendineux, transferts tendineux, arthrolyse– Ostéotomie (correction axe osseux)– Scoliose
Positionnement difficile
Abord vasculaire difficile
2 cas d’hyper thermie maligne Succinylcholine ?
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… … SdSd des logesdes loges
Supra-condylienne, 2 os avt bras: Déplacement +++Jambe : fracture, ostéotomie de dérotationFracture /écrasement de membresBruluresPlâtre trop serré
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Syndrome des logesSyndrome des loges ……
! Quid de l’ALR ! ! Surveillance +++ !
Diagnostique précoce essentielDiagnostique précoce essentiel
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• < 1an• Adolescent 70%
Patho « thrombophiliques »SAPL, déficit AT, mutat° FII, FV Leiden, Hyperhomocystéinémie, � Lp a, déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…
Substances activesTTT contraceptif déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…
Patho médicales:Inflammatoires (Kawasaki, Crohn, sd néphrotique)Connectivites (Lupus , PR…)ATCD de TVP, thrombose portale, Purpura Fulminans
Patho intercurrentesNéoplasie,leucoseSepsis actif (Meningitis/Varicella/HIV)Traumatisme ou brulures majeursImmobilisation , grossesse, obésitéTIH
TTT contraceptif (STOP 4sem)
AsparaginaseCorticothérapieNutrition parentérale totaleTabagisme
IatrogènesStent, Picc-line, VVC
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Puberté ?????Puberté ?????
Dvpt mammaire - cycles menstruellesMue de la voix - Pilosité pubienne
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ALR continue …ALR continue …