ANESTESIA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO

Sesión de formación continuada SARTD CHGUV Valencia, 2 de julio 2018

ANESTESIA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL

EMBARAZO Paula Solís Albamonte (FEA) María Sempere Mata (R3)


Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


ÍNDICE

1. Introducción 2. Objetivos 3. Cambios fisiológicos en el embarazo 4. Seguridad fetal 5. RCP en el embarazo 6. Caso clínico 7. Conclusiones 8. Bibliografía



1. INTRODUCCIÓN



1. INTRODUCCIÓN

• Incidencia: 0,5- 2% • Trimestre: • Cirugías más frecuentes:

– 1º Abdominales: apendicectomía y colecistectomía. – 2º Relacionada con el embarazo y anexial: cerclaje, quiste ovárico… – 3º Traumatología. Mayor mortalidad materna.

• Anestesia Locorregional preferible a anestesia general

1T: 42%. 2T: 35%. 3T: 23%.


2. OBJETIVOS



2. OBJETIVOS

SEGURIDAD MATERNA - Evaluación y preparación preoperatoria completa. - Optimizar y mantener la fisiología materna. - Analgesia intra y postoperatoria adecuada.

SEGURIDAD FETAL - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo utero-placentario y oxigenación fetal. - Evitar efectos adversos de fármacos en el feto. - Prevención del aborto y parto prematuro.


3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS



• Cardiovasculares • Hematológicos • Respiratorios • Gastrointestinales • Renales • Hepáticos • SNC

3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS


• ↑ GC (50%) • TA

• Compresión uterina

↑ FC (25%) por una ↓ RVS ↑ Volumen circulatorio (30%)

↓ 1º T ↑ 2º T ≈ 3º T

- Síndrome supino hipotensivo - Más acusada a partir de la semana 20. - Inclinación de la embarazada 15º a la izquierda. - VCI: disminuye el retorno venoso y el GC. - Aorta: disminución el flujo uterino.

Técnicas anestésicas que inducen un bloqueo simpático: Agrava el síndrome

supino hipotensivo

Cardiovasculares


• ↑ Volumen sanguíneo • ↓ Albúmina • Hipercoagubilidad • Leucocitosis (12.000-20.000 leucocitos/µl)

Aumento plasma(50%) > eritrocitos (30%). Anemia dilucional. Disminución viscosidad: circulación uteroplacentaria.

Edemas ↓ de la unión de fármacos a proteínas.

- Aumento de los factores de coagulación ( I, III, VII, VIII, IX, X , XII) - Aumento de la producción y consumo plaquetar. Puede haber plaquetopenia - Factor de riesgo significativo de tromboembolismo.

TROMBOPROFILAXIS: -Medias de compresión neumática MMII

- Deambulación precoz - HBPM

Hematológicos


- ↑ de la demanda de 02

- ↓ CRF y VR por compresión uterina.

↑ del VM

↑ del GC

↑ VT > FR Alcalosis respiratoria

Hipocapnia relativa Acidosis fetal

Respiratorios


• Laringoscopia más difícil • ↑ Permeabilidad capilar y edema en vía aérea y CV. • Rápida desaturación (↓CRF)

• Estómago lleno • Inducción de secuencia rápida con maniobra de Shellik.

↑ peso y ↑pecho Edema de partes blandas.

↑ probabilidad de sangrado durante

la intubación.

- TET pequeño. - Evitar intubación nasal

Adecuada preoxigenación (Et02 >0,9) 02 suplementario en sedación y ALR

Incidencia de dificultad en la intubación 7 veces mayor

que en mujeres no embarazadas

Respiratorios. Vía aérea


• ↓ tono del EII: ↑RGE • Retraso vaciado gástrico • Desplazamiento de la parte

intraabdominal del esófago al tórax

• ↓ pH gástrico: pirosis • Náuseas • Vómitos • Estreñimiento

Aumento del riesgo y la

gravedad de neumonitis

por aspiración.

PREMEDICACIÓN ANTIRREFLUJO (> 16 semanas) - Ácidos no particulados. Citrato sódico 0,3M; 30 ml ,

30 min antes de la cirugía. - Antagonista receptores H2: Ranitidina 150 mg vo o

50 mg iv - Proquinético: metoclopramida

Gastrointestinal


• ↑ filtrado glomerular: ↓ cifras urea y creatinina

• ↓ Capacidad de reabsorción tubular: glucosuria y proteinuria.

• ↓ Síntesis proteínas: ↓ albúmina y ↓ actividad de la colinesterasa plasmática (25%).

• ↑ fosfatasa alcalina, colesterol, triglicéridos y globulinas.

Renal y hepático


• ↑ Sensibilidad a los anestésicos halogenados

• ↓ Volumen del espacio epidural y subaracnoideo

• Ingurgitación plexo venoso epidural

↓CAM (25-40%)

↑ Distribución del AL Riesgo inyección intravascular

Sistema nervioso central


4. SEGURIDAD FETAL



• ↑ Incidencia de: – Parto prematuro – Aborto espontáneo – Retraso en el crecimiento y bajo peso al nacer

• No se ha demostrado aumento de la incidencia de malformaciones ni anomalías congénitas

4. SEGURIDAD FETAL

¿ Proceso patológico Cirugía

Anestesia ?


• Desarrollo embrionario: – 0-20 días: Ley del todo o nada. – 3º-8º semana: Organogénesis. – ≥9 semana: Crecimiento intrauterino.

• Cirugía electiva: demorar hasta 6 semanas tras parto. • Cirugía semielectiva: De elección es el segundo trimestre. • Cirugía urgente: No debe demorarse. Existe evidencia de empeoramiento del pronóstico del feto a medida que avanza la patocronia de la infección. La gravedad de la enfermedad es el factor que más influye en el pronóstico.

4. SEGURIDAD FETAL


4.1. Flujo sanguíneo útero-placentario • El mayor riesgo para el feto durante la cirugía

es la hipoxia. • Prevención de asfixia fetal:

– Oxigenación adecuada. • Hipoxemia causa VC uteroplacentaria y disminución de

la perfusión: hipoxia fetal, acidosis y muerte.


• El mayor riesgo para el feto durante la cirugía es la hipoxia.

• Prevención de asfixia fetal: – Oxigenación adecuada. – Normocapnia

• Hipocapnia: VC uterolacentaria y desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda

• Hipercapnia: disminuye el gradiente de difusión de C02 desde el feto a la madre y causa acidosis fetal

Monitorizar EtC02 y Pc02 GSA.

4.1. Flujo sanguíneo útero-placentario



• Prevención de asfixia fetal: – Oxigenación adecuada. – Normocapnia – Estabilidad hemodinámica

• Circulación uteroplacentaria no tiene autorregulación • Perfusión: TA y GC materno • Tratamiento precoz de la hipotensión:

- Decúbito lateral izquierda

- Fluidoterapia - Vasopresores:

Fenilefrina de elección.




• Prevención de asfixia fetal: – Oxigenación adecuada. – Normocapnia – Estabilidad hemodinámica – Evitar fármacos que aumenten el tono uterino

• Ketamina, neostigmina, acetilcolina, alfa-adrenérgicos.



TERATOGENICIDAD: • Depende de la dosis, tiempo y vía de administración del fármaco;

Edad gestacional (periodo organogénesis), susceptibilidad genética, especie…

• Estudios afirman que ningún fármaco anestésico o analgésico es teratógeno a dosis terapéuticas. Limitaciones: – Estudios en animales que son difícilmente

extrapolables a la especie humana. – En humanos: estudios retrospectivos. No se realizan ensayos clínicos en humanos por consideraciones éticas.

4.2. Efectos adversos de fármacos


TERATOGENICIDAD: Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA)

4.2. Efectos adversos de fármacos


4.2. Efectos adversos de fármacos FÁRMACOS FDA EFECTO

Benzodiacepinas Categoría D

Labio leporino, malformaciones del paladar, trastornos neuroconductuales (1T, tto crónico)

Dosis puntuales: No son nocivas y↓ la ansiedad y los niveles de catecolaminas.

Propofol Categoría B Atraviesa la placenta y produce depresión neonatal. Evitar dosis elevada.

Tiopental/ Etomidato Categoría C Depresión SNC feto

Ketamina Categoría B ↑ Tono uterino, ↓flujo uteroplacentario 1º y 2º T Buena analgesia en el 3ºT

Oxido Nitroso Categoría C Inhibe la metionina sintetasa que afecta a la síntesis de ADN. Teratogénico en ratones

Sevorane Categoría C

CAM 0,5: Efecto tocolítico CAM 1: Aumentan el flujo sanguíneo uterino

CAM >1: Puede ↓ el flujo uteroplacentario por vasodilatación en hipotensión.


FÁRMACOS FDA EFECTO

Succinilcolina Categoría C Disminución de la colinesterasa plasmática. ↑Volumen se distribución.

Rocuronio Categoría B Moléculas de alto PM, insolubles en lípidos e ionizadas por lo que no atraviesan casi la

placenta. Cisatracurio Categoría B

Neostigmina Categoría C

Atraviesa placenta: Bradicardia fetal.↑ Tono uterino, ↓flujo uteroplacentario 1º y 2º T.

Administrar de forma lenta y precedida atropina.

Sugammadex ¿? No existen datos clínicos. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o

indirectos.


Ropivacaína, prilocaína, lidocaína

Categoría B

Dosis elevadas pueden afectar a la mitosis celular y a la embriogénesis en animales.

Embarazadas: ↑ Sensibilidad a AL ↓ Unión a proteínas plasmáticas. ↑ Riesgo de toxicidad.

Bupivacaína y mepivacaína

Categoría C

Cocaína Categoría X

↓ DOSIS



Paracetamol Categoría B Analgésico y antitérmico de elección

AINES Categoría B Categoría D

Categoría B en 1ºT Categoría D en 3ºT: Cierre prematuro del ductus arterioso,

hipertensión pulmonar

Inhibidores COX2 Categoría C No se dispone de datos clínicos. Riesgo potencial desconocido.

Pirazolonas Categoría C No utilizar en 1º y 3º T de embarazo. En el 2ºT valorar riesgo-beneficio (cierre del ductus arterioso y complicaciones

perinatales por el defecto en la agregación plaquetaria. )

Morfina/Oxicodona Categoría B

Paso placentario rápido. Efecto depresor respiratorio sobre el feto→ Mínimo dosis

habituales. Acumulo en el SNC con retraso en el desarrollo de conexiones neuronales.

En el 3º T, en tratamientos crónicos→ Síndrome de abstinencia neonatal : irritabilidad, hipertonía, convulsiones,

fiebre, vómitos, diarrea y dificultad para alimentarse

Tramadol/ Codeína Categoría C

Fentanilo Remifentanilo

Categoría C

El dolor ↑ catecolaminas: disminución de la perfusión uteroplacentaria y parto prematuro Elección: bloqueos nerviosos periféricos y analgesia neuroaxial: ↓ dosis opioides iv.


• ↑ Riesgo • Prevención

• Tratamiento: Evidencia de dinámica uterina y dilatación cervical.

4.3. Prevención parto prematuro Cirugía Intraabdominal 3ºT > 2ºT

Mínima manipulación uterina Evitar fármacos que incrementen el tono uterino Profilaxis con tocolíticos es controvertida.


MONITORIZACIÓN CTG FETAL INTRAOPERATORIA: • La monitorización fetal intraoperatoria es controvertida.

• Monitorización CTG continua intraoperatoria: – Viabilidad fetal (> 24 semanas) – Práctico y posible el registro

• Si el feto no es viable, o el CTG no es posible/ practico, la FC se debería monitorizar pre y postoperatorio.

4.3. Prevención parto prematuro

Los agentes anestésicos: - ↓ la FC y la variabilidad de la FC

- No causan deceleraciones o bradicardia fetal persistente. Dificultad: Cirugía abdominal,

obesidad materna…

- La monitorización puede alertarnos y ayudarnos a la

optimización de la hemodinámica materna, la

oxigenación y la ventilación. - Cesárea urgente

INTERVENCIONES INNECESARIAS

DISTRESS FETAL

GINECÓLOGO OBSTÉTRICO Y UN

NEONATÓLOGO AVISADOS Y

LOCALIZADOS

Sesión de formación continuada SARTD CHGUV Valencia, 2 de julio 2018 SARTD-CHGUV Sesión de formación

continuada


5. RCP EN EMBARAZO



• Incidencia: 1/12.000 • Mortalidad 1/3000 • 2 Pacientes: Madre y Feto.

– < 24 semanas: Objetivo es la resucitación materna – > 24 semanas: viabilidad fetal. 2 pacientes – Calcular la edad gestacional: a partir de las

24 semanas: altura uterina >3cm del ombligo. • Objetivo RCP: Recuperar la circulación espontánea y, en gestantes de más de

24 semanas, aumentar las probabilidades de supervivencia fetal con las mínimas secuelas neurológicas.

RCP en el EMBARAZO.

La prioridad es la madre ya que el mejor tratamiento inicial para el feto es la provisión de una reanimación óptima para la madre.

La causa principal de muerte fetal es el shock y la muerte materna.

Evaluación y reanimación inicial de la madre y luego evaluación del feto


RCP en el EMBARAZO.

CAUSAS OBSTÉTRICAS CAUSAS NO OSTÉTRICAS

Hemorragia Tromboembolismo pulmonar

Eclampsia Shock séptico

Síndrome HELLP Enfermedad Cardiovascular

Embolia líquido amniótico Traumatismos

Cardiopatías Enfermedades de colágeno

Toxicidad por fármacos Alteraciones endocrinas.


RCP en el EMBARAZO.

CAUSAS OBSTÉTRICAS CAUSAS NO OSTÉTRICAS

Hemorragia Tromboembolismo pulmonar

Eclampsia Shock séptico

Síndrome HELLP Enfermedad Cardiovascular

Embolia líquido amniótico Traumatismos

Cardiopatías Enfermedades de colágeno

Toxicidad por fármacos Alteraciones endocrinas.

6H 6T

Hipoxia Taponamiento cardíaco

Hipo/ Hiper K TEP

Hipotermia Tóxicos

Hipovolemia Neumotórax a Tensión

Hidrogeniones (Acidosis)

Trombosis coronaria

Hipoglucemia Traumatismo


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea

– Aumento de dificultad en el manejo de la vía aérea (edema, hipervascularización) – Desaturación precoz – Necesidad de aislarla más precozmente por el alto riesgo de

regurgitación y broncoaspiración. – Prioritaria la intubación y ventilación para la administración

precoz de 02 a altas concentraciones.

RCP en el EMBARAZO.


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea • B: Respiración

– Disminución de las capacidades pulmonares – Aumento de la volumen minuto

RCP en el EMBARAZO.


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea • B: Respiración • C: Circulación

– Compresiones torácicas de calidad son el elemento fundamental en la reanimación.

– Compresión aorto-cava del útero: Desplazamiento del útero hacia la izquierda.

• Cuña o tabla 15-30º izquierda – No hay datos que confirmen que las compresiones

torácicas sean efectivas en esta posición • Manual: Preferible por permitir a las compresiones

torácicas ser de mayor calidad. • Un reanimador: ante la falta de recursos humanos, es

permitido inclinar hacia la izquierda a la paciente con alguna cuña o elemento que nos ayude.

RCP en el EMBARAZO.


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea • B: Respiración • C: Circulación

– Aumento volumen intravascular. – Pérdida sanguínea paulatina entre 30-35% (1.500L) de su volemia y

hasta un 20% de forma brusca sin que la gestante presente síntomas como hipotensión y taquicardia. Sin embargo, ya existe una reducción significativa de la perfusión placentaria con la consiguiente reducción de la oxigenación fetal.

– Tratamiento precoz para mantener la hipervolemia fisiológica. • Cristaloides • Hemoderivados • Vasopresores • Corrección coagulopatía

RCP en el EMBARAZO.


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea • B: Respiración • C: Circulación • Desfibrilación precoz

– No se modifica ni dosis ni la colocación de las palas. – La descarga no afecta al feto.

RCP en el EMBARAZO.


• Aplicar los algoritmos SVB-SVA • A: Vía Aérea • B: Respiración • C: Circulación • Desfibrilación precoz • Fármacos

– Dosis sin modificaciones – Adrenalina es el fármaco vasopresor de elección. – Vasopresina y dobutamina reducen el flujo uteroplacentario

RCP en el EMBARAZO.


CESÁREA PERIMORTEM: • Cesárea practicada de forma emergente en una gestante en

parada cardiorrespiratoria para preservar la vida de la madre, el feto o ambos – > 24 semanas: salvar la vida del feto – 20 – 24 semanas: puede ↑ las posibilidades de supervivencia

de la madre al optimizar la situación hemodinámica materna. – < 20 semanas: no indicada cesárea.

RCP en el EMBARAZO.

• ↑ Supervivencia fetal :

extracción fetal se realiza en los primeros 5 minutos tras el paro

cardíaco.

Se recomienda iniciarla

tras 4 minutos de maniobras de

reanimación sin éxito


6. CASO CLÍNICO



• Mujer de 39 años. • A. médicos: HTA en tratamiento con metildopa • A. quirúrgicos: 2 cesáreas (cuadro adherencial descrito en 2º CST) • No RAMC. • Ecografía del 1ºT: riñones aumentados de tamaño. • Se realiza eco renal: Masa renal derecha (101x75mm), de

predominio sólido, en probable relación con una neoformación renal.

• Intervención quirúrgica en la semana 15. • Prequirúrgico:

– Ecografía transabdominal: Latido fetal +. – Augmentine 2g – Ranitidina 50 mg iv.

6. CASO CLÍNICO


• Catéter epidural torácico (T11-12). Dosis test lidocaína 2% (3 ml) ok. • VVP #18G MSD, #14G MSI • Decúbito supino con inclinación lateral izquierda • Preoxigenación 5 minutos con 02 al 100% • Inducción de secuencia rápida con maniobra de Shellik.

– Fentanest 0,1 mcg+ 180 propofol+ 80 rocuronio – CL-I – TET 7,5 mm.

• Mantenimiento con propofol 3 mg/kg/h y remifentanilo 0,05-0,2 mcg/kg/min • Monitorización: ECG, FC TAI, GC, IC, VVS, Sat02, EtC02, BIS, TOF, Tª, diuresis • Analgesia por catéter epidural: LBUPI 0,25: 12 ml. • Medicación: dexametasona 4mg; Paracetamol 1g; Yatrox mg • Reversión neuromuscular con Neostigmina 1 mg+ Atropina 0,5 mg. • Al despertar: Eupneica, Sat02 99%, Aldrete 10, VAS 0 • URPA 24h: Ecografía abdominal: Latido fetal + • Cesárea programada en la semana 38+9. Sin incidencias.

6. CASO CLÍNICO


7. CONCLUSIONES



• Garantizar seguridad materna y fetal • Mantenimiento y optimización fisiología materna. • El 2ºT es de elección para realizar la cirugía • Cirugía urgente no debe demorarse • Mantenimiento y optimización flujo sanguíneo

úteroplacentario. • En las maniobras de RCP, la resucitación materna es lo

prioritario. • Compresiones torácicas de calidad. Desplazamiento

manual del útero mejor que la cuña • Reposición de volemia de forma precoz y efectiva.

7. Conclusiones


8. BIBLIOGRAFÍA



• Anaesthesia in pregnancy for non-obstetric surgery. Dr. Alison Hool. Central Manchester Foundation Trust

• Actualización en el manejo del abdomen agudo no obstétrico en la paciente gestante Sebastián Barber-Millet

• Anaesthesia for non-obstetric procedures during pregnancy. Martina Nejdlova MD. Trevor Johnson FRCA

• Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Madhusudan Upadya, PJ Saneesh

• Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. E. Reitman1 and P. Flood2,3

• Food and Drug Administration warning on anesthesia and brain development: implications for obstetric and fetal surgery Olutoyin A. Olutoye

8. Bibliografía

Sesión de formación continuada SARTD CHGUV Valencia, 2 de julio 2018 SARTD-CHGUV Sesión de formación

continuada

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Valencia, 2 de julio 2018

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