Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica Dra. Rosa Fonseca Madrigal...
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Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica
Dra. Rosa Fonseca MadrigalResidente de Anestesiología
H.S.J.D.Noviembre, 2008
Contenido
• Introducción• Epidemiología• Cambios fisiológicos del
embarazo• Manejo anestésico• Aspectos quirúrgicos y
consideraciones especiales• Conclusiones
“El objetivo final es proporcionar una
anestesia segura para la madre, mientras
simultáneamente se minimizan los riesgos
para el feto”
Introducción
• Conocer Los cambios fisiológicos tanto maternos como
fetalesLa farmacología de los medicamentos utilizados
• Comunicación multidisciplinaria
Epidemiología
• Incidencia: 0.75 – 2%
• Cirugías más frecuentes
Apendicectomía
Colecistectomía
Enfermedad anexial
Cerclaje
42%
35%
23%
Distribución de las cirugías no obstétricas en la embarazada según el trimestre de
gestación
1º Trimestre
2º Trimestre
3º Trimestre
Cambios fisiológicos
• Los cambios de mayor interés para el anestesiólogo son aquellos que engloban a los sistemas Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal
0-13 14-28 28 –término semanas de gestación
Efecto hormonal Efecto mecánico
• Existen muchos aspectos que hacen a la paciente obstétrica diferente de la no embaraza
• Influye en el manejo anestésico
Sistema cardiovascularVariable Cambios Cambio
Volumen sanguíneo ↑ 35%
Volumen plasmático ↑ 45%
Volumen eritrocitario ↑ 20%
Gasto cardíaco ↑ 40-50%
Volumen latido ↑ 30%
Frecuencia cardíaca ↑ 15-20 %
Resistencia vascular periférica ↓ 15%
Presión arterial media ↓ 15 mmHg
Presión arterial sistólica ↓ -15 a 0%
Presión arterial diastólica ↓ 10-20 mmHg
Presión venosa central ↔ Sin cambio
Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott Williams & Wilkins, 2002)
Sistema cardiovascular
Modified from Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W: Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 256:H1060–1065, 1989.
Sistema cardiovascular
• Síndrome de hipotensión supina
Disminución Retorno Venoso, Gasto Cardiaco, Fracción de Eyección:
20-30%
Frecuencia: 12-15%
Sistema respiratorioCapacidades y
volúmenes pulmonares
Paciente No Embarazada
(ml)
Cambio Paciente Embarazada
(ml)
Capacidad pulmonar total
4200 ↓ 4000
Volumen tidal 450 ↑↑ 600
Capacidad respiratoria
2500 ↑ 2650
Volumen de reserva espiratoria
700 ↓↓ 550
Volumen residual 1000 ↓↓ 800
Volumen de reserva inspiratoria
2050 __ 2050
Capacidad residual funcional
1700 ↓↓ 1350
Capacidad vital 3200 __ 3200
Posición diafragmática
↑↑
Cambios fisiológicos en los volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo Adaptado de las referencias: 8 9 18
Sistema respiratorioCapacidades y volúmenes pulmonares Porcentaje de aumento de cambio
Frecuencia respiratoria ↑ 15 %
Volumen tidal ↑ 40%
Ventilación minuto ↑ 50%
Ventilación alveolar ↑ 70%
Capacidad pulmonar total ↓ 0-5%
Capacidad residual funcional ↓ 15 -20%
Consumo de Oxigeno ↑ 20 – 40%
Volumen Residual ↓ 20%
Cambios respiratorios esperados en el embarazo normal Adaptado de las referencias: 8 9 18 19
Sistema respiratorioVolúmenes pulmonares promedio
Paciente no embarazada
Paciente embarazada (7-9 meses)
TLC=Capacidad pulmonar Total VC=Capacidad Vital
IC= Capacidad Inspiratoria RV= Volumen Residual
FRC= Capacidad residual funcional ERV= Volumen reserva espiratoria
Cambios en volúmenes pulmonares en pacientes con embarazo entre 7- 9 meses comparado con mujeres no embarazadas. (Tomado de Elkus R. Popovich J. Respiratory Changes in pregnancy. Clinics Chest Med. 1992; 12: 558.)
Sistema Gastrointestinal
• Efecto hormonal como mecánico Reducción del tono del
esfínter esofágico inferior
Aumento leve de acidez gástrica
• Mayor riesgo de BRONCOASPIRACIÓN
Consideraciones anestésicas
Implicaciones anestésicas de los cambios
fisiológicos.
Aspectos relacionados a la teratogenicidad y efectos
sistémicos de los fármacos.
Aspectos generales del manejo anestésico.
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos
o La ↓ CRF + ↑ Vminuto = inducción con agentes inhalados más rápida
o CAM ↓ 28%
o Mayor susceptibilidad a la hipoxia
o Engrosamiento capilar y edema de la vía aérea
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos• Agentes endovenosos :
hay un mayor volumen de distribución + ↓de fx y metabolismo hepático = > T ½
• La acción de la colinesterasa plasmática esta ↓ 25-30%, puede prolongar el efecto de la Sch.
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos• ↑FR / VM =
Hiperventilación
∙ Alcalosis respiratoria∙ Desviación curva
disociación de Hb la izquierda
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos
• Compresión Aorto Cava: mayor riesgo de hipotensión
– La circulación útero-placentaria carece de autoregulación, es dependiente de la PA materna
– Riesgo de hipoxia y acidosis fetal
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos
• Existe distensión de los plexos venosos epidurales– ↓ volumen y capacidad del espacio– Riesgo de lesiones, de sobredosis de fármacos– Presión negativa se normaliza o se hace positiva
con la hiperflexión de la paciente
• Riesgo de neumonitis por aspiración
Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos
Fármacos en el embarazo
• Teratogenicidad∙ Trofoblasto: membrana lipídica∙ Periodo deexposición:
∙Organogénesis (día 31 al 71) = alteraciones estructurales
∙Periodo tardío= alteraciones funcionales
• s
Aspectos quirúrgicos
• Las causas de consulta pueden confundir al clínico entre un proceso normal del embarazo y una condición patológica.
• SOP múltiples causas Cirugías no obstétricas Cirugías obstétricas (Cerclaje) Trauma
Dolor abdominal y abdomen agudo en la embarazada
¿Porqué se dificulta el diagnóstico?
• Signos y síntomas varían.
• Desconocimiento del embarazo
• Retraso en la consulta
Eventos adversos en la
madre y pobres
resultados en el feto