Anemias Hemolíticas Visão Geral
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Transcript of Anemias Hemolíticas Visão Geral
© L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIAAULA 4
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Setembro/2013
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Hemólise: destruição prematura de eritrócitos
• Anemia hemolítica: MO não consegue compensar
• Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da hemólise e da resposta medular (MO)
• Assintomática ou rapidamente fatal (IAM, ICC)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Apresentação clínica depende da causa (p.ex., crises álgicas na doença falciforme)
• Existem muitas causas (testes específicos) de hemólise (exames gerais)
• Abordagem diagnóstica/terapêutica da hemólise depende da causa subjacente da mesma
HEMÓLISE
• Hemólise Intravascular
– Destruição das hemácias dentro do espaço vascular
– Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria)
– Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica
– Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria)
HEMÓLISE
• Hemólise Intravascular
– A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais tubulares renais como hemossiderina
– Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de hemossiderina podem ser encontradas na urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)
HEMÓLISE
• Hemólise Extravascular
– A destruição das hemácias senescentes ou anormais ocorre no interior dos macrófagos, mormente no baço, no fígado e na MO
– A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los (diferentemente dos demais locais)
HEMÓLISE
• Consequências:
– Redução da sobrevida de hemácias
– Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com produção de pigmentos biliares e CO
– O ferro é reaproveitado
– Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina
HEMÓLISE
• Consequências:
– No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção)
– Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta)
– Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na urina!
HEMÓLISE
• Consequências:
– No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de compostos incolores (urobilinogênios)
– Os urobilinogênios podem gerar compostos coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação entero-hepática
– A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva a formação de cálculos biliares, inclusive com icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)
HEMÓLISE
• Consequências:
– A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na urina)
– A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e hepatomegalia
– A medula óssea também estará hiperplásica, com aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)
HEMÓLISE
• Consequências:
– Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a anemia
– Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de reticulócitos no sangue (reticulocitose)
– Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer alterações ósseas importantes
HEMÓLISE
• Em geral, os mecanismos que causam hemólise podem ser divididos em quatro grupos:
– Anormalidades da membrana das hemácias
– Anormalidades da hemoglobina
– Anormalidades das enzimas eritrocitárias
– Fatores externos às hemácias
HEMÓLISE
• Anormalidades da membrana das hemácias
– Afetam forma e/ou deformabilidade das hemácias
– Exemplos: esferocitose, estomatocitose, eliptocitose (hereditárias); HPN (complemento)
– Hemólise extravascular (macrófagos do baço) devido a pouca deformabilidade
– Diagnóstico: Hmg/SP; fragilidade osmótica; estudo de proteínas de membrana (eletroforese); outros
HEMÓLISE
• Anormalidades da hemoglobina
– Podem ser estruturais ou de síntese (ritmo)
– Também alteram viscosidade/deformabilidade
– A Hb anormal mais conhecida é a HbS
– Anormalidades no ritmo da síntese: talassemias
– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; solubilidade Hb; eletroforese Hb; pesquisa de Hb instáveis, HbH, Bart’s, corpos de Heinz; estudos genéticos
HEMÓLISE
• Anormalidades das enzimas eritrocitárias
– Apenas algumas tem maior importância prática:• Defeito na via das pentoses: G6PD• Defeito na via de Embden-Meyerhof:
Piruvatocinase
– Diagnóstico: clínica; Hmg; G6PD (Brewer; quantificação; estudos moleculares); na ausência de alterações de G6PD, estudar demais enzimas
HEMÓLISE
• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
– Fixação de anticorpos à membrana• IgM (aglutininas)• IgG (incompletos; causam esferocitose imune)• Ativação do complemento (hemólise intravascular)
– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; TAD (Coombs Direto); TAI (Coombs indireto); pesquisa de aglutininas e outros Ac/complemento
HEMÓLISE
• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
– Lesão mecânica• Deposição de fibrina na (micro)circulação:
hemólise microangiopática (CID, PTT, SHU)• Valvopatia cardíaca (prótese)• Marcha prolongada
– Infecções• Malária, viroses (imune) etc.
Testes para DiagnosticarHemólise
1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria
Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6-7 vezes
AnemiaHemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
Anemia Hemolítica Microangiopática
Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia Cardíaca
Uremia
Hipertermia Maligna
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Drepanócitos (SS)Anemia Falciforme
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Target Cells (Células Alvo)
Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia
Esferocitose
Esferocitose Hereditária
Acantocitose
“Spur Cells”
5-8 Espículas Irregulares
AHA
Artefato
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Testes para Definir aCausa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)4. Crioaglutininas (AHC)5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Algoritmo para DiagnósticoAnemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12; Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU
Obrigado!