ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

OLEH : dr. PUSPARINI

PEMBIMBING : dr. RIADI WIRAWAN SpPK

LAPORAN KASUS

• Tn. D, laki-laki, 40 th, dirawat di IRNA B Lt.V

sejak tanggal 6 Maret 2000

• Pasien dirujuk dari RS PMI BOGOR

• Keluhan utama : anemia gravis dugaan AIHA

RIWAYAT PENYAKIT• PUSING, LEMAS, PUCAT• BEROBAT DI RS PALEMBANG• TRANSFUSI 2 KANTONG GOL. O

•PINDAH KE BOGOR•MERASA LEMAS, PUSING, SAKIT KEPALA, NYERI SENDI•BEROBAT KE DOKTER----> DIRAWAT•DI RS KARYA BAKTI, RS PMI BOGOR•DIRUJUK KE RSCM KRN PROBLEM TRANSFUSI•RIWAYAT MINUM OBAT-OBATAN DISANGKAL•KEL. RAMBUT RONTOK, SARIAWAN ,FOTO SENSITIF, PERDARAHAN (-), BB MENURUN 10 KG.

3 BULAN

2 BULAN - MRS

RIWAYAT LAINNYA

RIWAYAT PENY DAHULUPERDARAHAN (-)DIRAWAT DI RS (-)

RIWAYAT PENY KELUARGATIDAK ADA YG MENDERITA SAKIT SPT INI

RIWAYAT PEKERJAANPENGAWAS PERUSAHAAN MEBEL

RIWAYAT TRANSFUSI3 BULAN YANG LALU

PEMERIKSAAN FISIK

• KU : TAMPAK SAKIT SEDANG, GIZI BAIK, TB 165 CM, BB

60 KG, COMPOS MENTIS.

• TANDA VITAL : Tensi 110/60 mmHg

Nadi 96 X/menit

Napas 22 X/menit

Suhu 36,5oC

• MATA : KONJUNGTIVA PUCAT, SKLERA TIDAK IKTERIK

• JANTUNG : MURMUR (+)

• EKSTREMITAS : AKRAL PUCAT, PERFUSI PERIFER

KURANG.

• LAIN-LAIN : TAK

LABORATORIUM

TGL : 3-3-2000

Hb 3,4 g/dL

ureum 28 mg/dL

kreatinin 1,2 mg/dL

GDS 71 mg/dL

SGOT 29 U/L

SGPT 19 U/L

TGL : 9-2-2000

TES COOMB’S • DIREK (+) dgn anti

IgG & anti C3d• INDIREK (+)

LABORATORIUM

TGL : 6-3-2000

HEMATOLOGI

Hb 3,8 g/dL

Ht 8,4 %

eritrosit 0,72 juta/uL

leukosit 10.700/uL

trombosit 277.000/uL

TGL : 6-3-2000

KIMIA

Ureum 34 mg/dL

Kreatinin 1,1 mg/dL

GDS 84 mg/dL

Na 137 meq/L

K 3,9 meq/L

Cl 106 meq/L

MASALAH: Anemia gravis ec AIHARENCANA PEMERIKSAAAN:

• Darah perifer lengkap

• Urin

• GDS, ureum, kreatinin, asam urat, protein total, albumin, bilirubin total, bilirubin direk, SGOT, SGPT, CHE, LDH,Na, K,Cl.

• Foto thorax

PENATALAKSANAAN & SARAN

• TRANSFUSI WASH PRC 600 mL, sblnya dexametason 1 ampul

• DPL• PEMERIKSAAN

AUTOAGLUTINASI DENGAN NACl 0,9% PADA SUHU 4 0C ,SUHU KAMAR, 37 0C

• HEMOSIDERINURIA

TINDAK LANJUT KASUSTGL 7 - 3 - 2000

Keluhan : lemas, pusing, mual

PF : konjungtiva pucat, murmur (+), ekstremitas pucat

Penatalaksanaan : transfusi sedang berjalan target Hb

> 7 g/dL

TGL 8 -3 - 2000

Hb post transfusi : 8,3 g/dL

PERIKSA ANA dan anti ds DNA

Penatalaksanaan : steroid 1,5 mg/KgBB/hari

LABORATORIUM

HEMATOLOGI TGL 9-3-2000

LED 120 mm, Hb 8,3 g/dl, Ht 10,4 %leukosit 13200/uL,eritrosit 0,97 juta/uLVER 106 fL, HER 85,2 pg,KHER 80,3 g/dL, RDW 24,5 %trombosit 261.000/uLhitung jenis 0/5/4/62/16/13retikulosit 120%o

LABORATORIUM• MORFOLOGI DARAH TEPI

Kesan : anemia dimorfik, polikromasi, dan autoaglutinasi dgn nilai HER dan KHER yang meningkat karena autoaglutinasi

• AUTOAGLUTINASI NaCl 0,9 % :

4oC : + kuat

suhu kamar : + kuat

37oC : + lemah

Kesan : autoaglutinasi tipe dingin

LABORATORIUM

URIN : darah +1, hemosiderin (-)

Kimia : B. total 2,5 mg/dL

B direk 0,9 mg/dL

B indirek 1,6 mg/dL

LDH 522 U/L

Imunologi : ANA (-), anti dsDNA (-)

Tes D-L : negatif

LABORATORIUMTGL : 15 -3-2000

Hb 6,8 g/dL, Ht 10,3 %, leukosit 25.700/uL, eritrosit 0,98 juta/uL, Rt 102 %o

Kesan : AIHA dgn klinis membaik

Penatalaksanaan :

• terapi diteruskan , ditambah ciprofloxasin 2 x 500mg

• pasien dipulangkan, anjuran kontrol ke poli hematologi

KONTROL DI POLI HEMATOLOGI

• Hb relatif stabil

• urin : darah (+1), hemosiderin (+)

• terapi : prednison 4 x 5 tablet

ranitidin 2 x 1 tablet

asam folat 3 x 1 tablet

vit B 12 3 x 1 tablet

PEMBAHASAN

ANEMIA HEMOLITIK :

KELOMPOK BERBAGAI ANEMIA NN, YANG PADA KEADAAN INI ERITROSIT DIHANCURKAN SEBELUM WAKTUNYA/ MENGALAMI HEMOLISIS

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIKINTRINSIK / DITURUNKAN EKSTRINSIK / DIDAPAT• KEL. MEMBRAN * FC. ANTAGONIS PLASMA - sferositosis - bahan kimia, obat-

obatan - elipsitosis - racun timah - piropoikilositosis - bahan infeksius - stomasitosis - plasma lipid yg abnormal - xerositosis - PNH• KEL. ENZIM * KERUSAKAN SEL ak. TRAUMA - def G6PD - lesi mikrosirkulasi - def PK - panas - March hemoglobinuria• HEMOGLOBIN ABNORMAL * DESTRUKSI YG DIPERANTARAI SISTEM IMUN - thalassemia - autoimun - hemoglobin varian - aloimun - induksi obat

GEJALA KLINIS A. HEMOLITIKDESTRUKSI ERITROSIT

• ANEMIA

• WARNA URIN MERAH / COKLAT

• JAUNDICE / KUNING

• BATU EMPEDU

ERITROPOESIS

* PENIPISAN KORTEKS TL

* MASSA HEMOPOETIK

EKSTRA MEDULER

* SPLENOMEGALI

KELAINAN LABORATORIUM

1. DESTRUKSI • ANEMIA• LDH • SFEROSIT, SKISTOSIT, POIKILOSIT• HEMOGLOBINEMIA• HEMOGLOBINURIA• HEMOSIDERINURIA• BILIRUBIN INDIREK • UROBILINOGEN FEKAL / URIN• HAPTOGLOBIN, HEMOPEKSIN BEBAS

•

2. ERITROPOESIS • RETIKULOSITOSIS• POLIKROMASI• ERITROSIT BERINTI• HIPERPLASIA SSTL• LEUKOSITOSIS• TROMBOSITOSIS

KELAINAN LABORATORIUM

NORMAL DESTRUKSI = ERITROPOESIS

ANEMIA HEMOLITIK

DESTRUKSI > ERITROPOESIS

HEMOLISIS EKSTRAVASKULERMakrofag Hb heme + globin protein plasma

asam amino

biliverdin + CO + Fe transferin + Fe

sumsum tulang

bilirubin

plasma albumin

bilirubin-albumin (unconjugated)

liver

bilirubin terkonjugasi (conjugated)

usus

urobilinogen darah ginjal

tinja urin

sterkobilinogen urobilinogen

HEMOLISIS INTRAVASKULER Hb bebas di darah

Haptoglobin

Hb-Haptoglobin liver(ekstravaskuler)

Hb > haptoglobin

ginjal methemoglobin

globin asam amino

heme (Fe)

Hb urin

hemosiderin urin hemopeksin hemopeksin - heme

albumin methemalbumin

albumin heme

sel RE di liver

ANTIBODI PENYEBAB

TES COOMB’S

DIREK INDIREK

AB / KOMPLEMEN AB/ KOMPLEMEN

ERITROSIT SERUM

TES COOMB’S DIREK

eritrosit dicuci dgn NaCl 0,9%

AB POLISPESIFIK ( Ig G & C3d)

negatif positif

Ig G C3d

eluate + +

+ -

panel sel - +

spesifikasi

TES COOMB’S INDIREK

SERUM PASIEN + ERITROSIT GOL. O

inkubasi

cuci

ANTI HUMAN GLOBULIN

positif AGLUTINASI

terdapat antibodi bebas

dalam serum pasien

AIHADEFINISI : KEL. SISTEM IMUN YG DISEBABKAN KEMAMPUAN

TUBUH UNTUK MENGENAL ANTIGEN ERITROSIT HILANG SEHINGGA TERJADI KERUSAKAN ERITROSIT YG MENYEBABKAN HEMOLISIS.

ETIOLOGI: normal tubuh mengenal sel antigen

AIHA defek pada regulasi immune tolerance

LIMFOSIT T SUPRESOR

INDUKSI TOLERANSI Ag self

HAMBAT PRODUKSI Ab

KLASIFIKASI AIHA1. AUTO-ANTIBODI TIPE HANGAT IDIOPATIK / PRIMER SEKUNDER : LIMFOMA, LLK, SLE, TU. OVARIUM, KEL. INFLAMASI

KRONIK, KEL. AUTOIMUN LAINNYA.

2. AUTO-ANTIBODI TIPE DINGIN * COLD HEMAGLUTININ DISEASE = CHD IDIOPATIK / PRIMER SEKUNDER : INFEKSI M.pneumoniae, Mononukleosis infeksiosa, keganasan limforetikuler. * PCH IDIOPATIK / PRIMER

SEKUNDER : INFEKSI VIRUS, SIFILIS.

3. ANEMIA HEMOLITIK YG DIINDUKSI OBAT TIPE ADSORPSI OBAT (HAPTEN): PENISILIN TIPE DRUG DEPENDENT ANTIBODI : CEFALOSPORIN II & III TIPE INDUKSI AUTOIMUN : ALFA METILDOPA NONIMUNOLOGIK ADSOPRSI PROTEIN : CEPHALOTIN

INSIDENS

• AIHA : penyakit jarang.

• SWEDIA : 2,6 / 100.000 PENDUDUK / TH

• PIROFSKY : 1 : 80.000

• RSCM : 1995 - 1999 19 KASUS

• USIA : DEKADE KEEMPAT - KELIMA

• TIPE AIHA : 70,3% TIPE HANGAT

15,6 % TIPE DINGIN

1,7 % PCH

12,4 % OBAT

DIAGNOSA

• ANAMNESA

• PEMERIKSAAN FISIK

• LABORATORIUM• TES COOMB’S

TIPE AIHADI LAB AUTOAGLUTINASI

40C SUHU KAMAR 37OC

+ KUAT + KUAT + LEMAH

KESAN : AIHA TIPE DINGIN

TES COOMB’S DIREK : IgG & C3d +

TIPE CAMPURAN

DIAGNOSIS CHD

1. ADANYA TANDA ANEMIA HEMOLITIK

2. DAT + DGN ANTISERA POLISPESIFIK

3. DAT + DGN ANTISERA C3

4. DAT - DGN ANTISERA Ig G

5. ADANYA REAKTIVITAS SERUM THD AUTOANTIBODI TIPE DINGIN

6. TITER AUTOAGLUTININ DINGIN 1000 ATAU LEBIH DLM NaCl SUHU 4 C, ADANYA AUTOAGLUTINASI PADA SUHU KAMAR

TES DONATH LANSTEINER

PROSEDUR KONTROL TES

1. INKUBASI 30 ‘ 37OC 4OC

2. INKUBASI 30’ 37OC 37O C

3. DIPUSING & LIHAT

PLASMA

4. INTERPRETASI

AB DL ADA HEMOLISA(-) (+)

AB DL TIDAK ADA HEMOLISA(-) (-)

KESULITAN PEMERIKSAAN DARAH AIHA TIPE DINGIN

• Hemoglobin

• Jumlah eritrosit : autoaglutinasi

• VER : autoaglutinasi, retikulosit

• HER : Hb x 10

eritrosit

• KHER : Hb x 100

Ht

• Ht : VER X eritrosit

10

TERAPI• MENJAGA EKSTREMITAS HANGAT

• STEROID : KURANG RESPONSIF

• TRANSFUSI

• SPLENEKTOMI : TIDAK MEMUASKAN

• ASAM FOLAT