ANCA pozitívne glomerulonefritídy ... ANCA pozitívne glomerulonefritídy...

Click here to load reader

  • date post

    23-Mar-2020
  • Category

    Documents

  • view

    4
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of ANCA pozitívne glomerulonefritídy ... ANCA pozitívne glomerulonefritídy...

  • ANCA pozitívne glomerulonefritídy

    Pavol Dlhopolček

    Juraj Šváč

    II. Interná klinika SZU

    FNsP F. D. Roosevelta

    Banská Bystrica

  • • ANCA (anti neutrofilné cytoplazmatické protilátky zamerané proti intracelulárnym antigénom, najčastejšie proteináza – 3 (PR3): C-ANCA alebo myeloperoxidáze (MPO): p-ANCA

    • c-ANCA – cytoplazmatická (teraz PR3) • p-ANCA – perinukleárna (teraz MPO) • antigén špecifická ELISA: pozitívna ANCA 99%

    špecificita a 70% senzitivita

    • Nízke titre ANCA : pri systémových chorobách a celkovej infekcii

    • Vysoké titre: liekmi navodené vaskulitídy – antityreoidálne lieky

  • • Wegenerova granulomatóza –

    (granulomatózna polyangiitída) - 1939

    • Mikroskopická polyangiitída - 1991 • Churgov – Straussov syndróm - 1951 • Kombinácia anti GBM a ANCA

    pozitívnej choroby – Goodpasturov syndróm - 1919

    • Polyarteritis nodosa - 1866

  • Pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca glomerulonefritída • Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly,

    kapiláry, venuly.

    • Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)

    • Stredné a veľké cievy len príležitostne • Obličky: pauci-imunitná fokálna a

    segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)

    • Pauci – málo, oligo

  • • Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly, kapiláry, venuly.

    • Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)

    • Stredné a veľké cievy len príležitostne • Obličky: pauci-imunitná fokálna

    a segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)

    * Pauci – málo, oligo

    Morfologická charakteristika

  • Wegener MPA

    ORL postihnutie

    áno nie

    ANCA špecificita

    c-ANCA (PR 3) p-ANCA (MPO)

    Granulómy áno nie

    Relapsy často zriedkavo

  • Churgov – Straussov syndróm

    • Vaskulitída malých a stredných ciev • Postihnutie pľúc – dyspnoe, hemoptýza, BA like • Koža - purpura • Postihnutie obličiek – mierne (FSNGN) (20%) • GIT – bolesť a krvavé hnačky • Srdce – AP, myokarditída, perikarditída • Eozinofília

  • ANCA

    • Antineutrofilné cytoplazmatické protilátky sú senzitívny a špecifický test hlavne pre aktivnú Wegenerovu granulomatózu, avšak sú menej senzitívne u pacientov, ktorý majú inaktívnu chorobu.

  • Úvodná liečba

    • Cyklofosfamid a kortikosteroidy (1A) • Rituximab a kortikosteroidy u pacientov

    bez závažného priebehu alebo kde je cyklofosfamid kontraindikovaný (1B)

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

    Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.

  • Špecifická liečba • Plazmaferéza - Kreatinin nad 500 umol/l - Pľúcna hemoragia - Goodpasterov syndróm - Vynechať cyklofosfamid po 3 mesiacoch

    u pacientov v dialyzačnom programe bez extrarenálnych prejavov choroby

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis

    Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Cyklofosfamid I. V.

    • 0,75 g/m2 (10 – 15 mg/kg) a 3 – 4 týždne

    • Znížiť úvodnú dávku na 0,5 g/m2 (10 mg/kg)

    u pacientov nad 60 rokov alebo pokles GF

    na 0,3 ml/s

    • Upraviť následné dávky tak, aby počet leukocytov

    neklesol pod 3,0/l

    • Spolu s kortikoidmi

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Cyklofosfamid P. O.

    • 1,5 – 2,0 mg/kg/deň, redukovať nad 60 rokov alebo pokles GF pod 0,35 ml/s

    • Upraviť dennú dávku tak, aby leukocyty boli viac

    ako 3,0/l

    • Spolu s kortikoidmi

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO

    Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Kumulatívna dávka cyklofofamidu

    • Rôzne údaje: • Oxford handbook of Nephrology and

    Hypertension (2011) – 10 g

    • ICN Sydney (1997) – 15 g • KDIGO (2012) - 36 g *

    * Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L et al. Malignancies in Wegener’s granulomatosis: incidence and relation cyclophosphamide therapy in a cohort of 293 patients. J Rheumatol 2008; 35: 100–105.

  • Kortikosteroidy I. V. • Pulz metylprednizolonu 500 mg iv. 3 dni

    • Spolu s cyklofosfamidom

    Kortikosteroidy P. O. • Prednizon 1 mg/kg/deň 4 týždne, nie viac ako 60

    mg denne • Znižovať postupne v priebehu 3 – 4 mesiacov

    • Spolu s cyklofosfamidom

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work

    Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Rituximab I. V. • 375 mg/m2 týždenne – 4 dávky * Spolu s kortikoidmi

    Plazmaferéza (indikácia: vzostup kreatininu nad 500 umol/l) • 60 ml/kg - náhrada objemu, max. 4 litre • Vaskulitída: 7x v priebehu 14 dní. Pri difúznom pľúcnom

    krvácaní denne pokiaľ sa krvácanie zastaví, potom ob deň, celkovo 7 – 10

    • Vaskulitída s anti GBM protilátkami: denne 14 dní, pokiaľ anti GBM protilátky nevymiznú

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical

    Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Klinická remisia – CYCLOPS*

    1. Úplné chýbanie klinickej aktivity choroby 2. Vymiznutie aktivity obličkového postihnutia: zlepšenie

    GF a vymiznutie erytrocytúrie

    3. Vymiznutie postihnutia pľúc: a. rezolúcia opacít na rtg,

    b. zmenšenie veľkosti prítomných lézii,

    c. neprítomnosť nových lézii

    4. Diagnóza kompletnej remisie je podporená normalizáciou CRP

    *Jayne et al, Mayo Clin Proc, 1997

  • Udržiavacia liečba

    • Po dosiahnutí remisie (1B)

    • V dĺžke aspoň 18 mesiacov u pacientov, ktorí dosiahli kompletnú remisiu (2D)

    • U pacientov, ktorí sú v pravidelnom dialyzačnom

    programe a nemajú extrarenálne prejavy

    choroby sa udržiavacia liečba neodporúča (1C)

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group.

    KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl.

    2012; 2: 139–274

  • Udržiavacia liečba - lieky

    • Azatioprin: 1 – 2 mg/kg/d per os (1B) • Mofetil mykofenolát (MMF) až 1g 2x denne:

    u pacientov ktorí sú alergickí alebo netolerujú azatioprin (2C)

    • Trimetoprin-sulfametoxazol u pacientov s postihnutím horného respiračného traktu (2B)

    • Metotrexat (v úvode 0,3 mg/kg/d, maximum 25 mg na týždeň) u pacientov, ktorí netolerujú azatioprin alebo MMF, avšak GF nesmie byť pod 1 ml/s/1,73 m2 (1C)

    • Etanercept nepoužívať (1A)

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Monitorovanie

    Nemeniť imunosupresívnu liečbu len na základe samotných zmien titra protilátok ANCA (2D)

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis

    Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274

  • Faktory spojené s relapsom choroby

    • Perzistujúci vysoký titer ANCA alebo vzostup titru ANCA

    • PR-3 ANCA v.s. MPO-ANCA • Interkurentná infekcia (Staphylococcus

    aureus v nose pri Wegenerovi)

    • Liečba len samotným prednizonom • Cyklofosfamid per os alebo v pulzoch • Skorá redukcia imunusupresívnej liečby

  • Veľký relaps

    • Vzostup kreatininu o 30%, pokles GF o 25% v priebehu 3 mesiacov. Biopsia vysoko indikovaná pri objavení sa erytrocytúrie a nevysvetliteľnému poklesu GF.

    • Klinické, rtg alebo bronchoskopické pľúcne krvácanie • Porucha vízu, orbitálny granulom, retinálna vaskulitída • Významná subglotická alebo bronchiálna stenóza • Nové multifokálne lézie na MR mozgu svedčiace

    pre cerebrálnu vaskulitídu

    • Motorická multiplexná mononeuritída • Gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia

  • Malý relaps

    • ORL: epistaxa, krusty, bolesť, nová hluch