ANCA pozitívne glomerulonefritídy...ANCA pozitívne glomerulonefritídy Pavol Dlhopolček Juraj...
Transcript of ANCA pozitívne glomerulonefritídy...ANCA pozitívne glomerulonefritídy Pavol Dlhopolček Juraj...
ANCA pozitívne glomerulonefritídy
Pavol Dlhopolček
Juraj Šváč
II. Interná klinika SZU
FNsP F. D. Roosevelta
Banská Bystrica
• ANCA (anti neutrofilné cytoplazmatické protilátky zamerané proti intracelulárnym antigénom, najčastejšie proteináza – 3 (PR3): C-ANCA alebo myeloperoxidáze (MPO): p-ANCA
• c-ANCA – cytoplazmatická (teraz PR3)
• p-ANCA – perinukleárna (teraz MPO)
• antigén špecifická ELISA: pozitívna ANCA 99% špecificita a 70% senzitivita
• Nízke titre ANCA : pri systémových chorobách a celkovej infekcii
• Vysoké titre: liekmi navodené vaskulitídy – antityreoidálne lieky
• Wegenerova granulomatóza –
(granulomatózna polyangiitída) - 1939
• Mikroskopická polyangiitída - 1991 • Churgov – Straussov syndróm - 1951 • Kombinácia anti GBM a ANCA
pozitívnej choroby – Goodpasturov syndróm - 1919
• Polyarteritis nodosa - 1866
Pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca glomerulonefritída • Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly,
kapiláry, venuly.
• Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)
• Stredné a veľké cievy len príležitostne
• Obličky: pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)
• Pauci – málo, oligo
• Nekrotizujúci zápal malých ciev: arterioly, kapiláry, venuly.
• Malé alebo chýbajúce depozity imunitných komplexov v cievach (pauci – imunitná)
• Stredné a veľké cievy len príležitostne
• Obličky: pauci-imunitná fokálna a segmentálna nekrotizujúca a krescentová glomerulonefritía (FSNCGN)
* Pauci – málo, oligo
Morfologická charakteristika
Wegener MPA
ORL postihnutie
áno nie
ANCA špecificita
c-ANCA (PR 3) p-ANCA (MPO)
Granulómy áno nie
Relapsy často zriedkavo
Churgov – Straussov syndróm
• Vaskulitída malých a stredných ciev
• Postihnutie pľúc – dyspnoe, hemoptýza, BA like
• Koža - purpura
• Postihnutie obličiek – mierne (FSNGN) (20%)
• GIT – bolesť a krvavé hnačky
• Srdce – AP, myokarditída, perikarditída
• Eozinofília
ANCA
• Antineutrofilné cytoplazmatické protilátky sú senzitívny a špecifický test hlavne pre aktivnú Wegenerovu granulomatózu, avšak sú menej senzitívne u pacientov, ktorý majú inaktívnu chorobu.
Úvodná liečba
• Cyklofosfamid a kortikosteroidy (1A)
• Rituximab a kortikosteroidy u pacientov bez závažného priebehu alebo kde je cyklofosfamid kontraindikovaný (1B)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
Špecifická liečba • Plazmaferéza
- Kreatinin nad 500 umol/l
- Pľúcna hemoragia
- Goodpasterov syndróm
- Vynechať cyklofosfamid po 3 mesiacoch u pacientov v dialyzačnom programe bez extrarenálnych prejavov choroby
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Cyklofosfamid I. V.
• 0,75 g/m2 (10 – 15 mg/kg) a 3 – 4 týždne
• Znížiť úvodnú dávku na 0,5 g/m2 (10 mg/kg)
u pacientov nad 60 rokov alebo pokles GF
na 0,3 ml/s
• Upraviť následné dávky tak, aby počet leukocytov
neklesol pod 3,0/l
• Spolu s kortikoidmi
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Cyklofosfamid P. O.
• 1,5 – 2,0 mg/kg/deň, redukovať nad 60 rokov alebo pokles GF pod 0,35 ml/s
• Upraviť dennú dávku tak, aby leukocyty boli viac
ako 3,0/l
• Spolu s kortikoidmi
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO
Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Kumulatívna dávka cyklofofamidu
• Rôzne údaje:
• Oxford handbook of Nephrology and Hypertension (2011) – 10 g
• ICN Sydney (1997) – 15 g
• KDIGO (2012) - 36 g *
* Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L et al. Malignancies in Wegener’s granulomatosis: incidence and relation cyclophosphamide therapy in a cohort of 293 patients. J Rheumatol 2008; 35: 100–105.
Kortikosteroidy I. V. • Pulz metylprednizolonu 500 mg iv. 3 dni
• Spolu s cyklofosfamidom
Kortikosteroidy P. O. • Prednizon 1 mg/kg/deň 4 týždne, nie viac ako 60
mg denne • Znižovať postupne v priebehu 3 – 4 mesiacov
• Spolu s cyklofosfamidom
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Rituximab I. V. • 375 mg/m2 týždenne – 4 dávky
* Spolu s kortikoidmi
Plazmaferéza (indikácia: vzostup kreatininu nad 500 umol/l) • 60 ml/kg - náhrada objemu, max. 4 litre
• Vaskulitída: 7x v priebehu 14 dní. Pri difúznom pľúcnom krvácaní denne pokiaľ sa krvácanie zastaví, potom ob deň, celkovo 7 – 10
• Vaskulitída s anti GBM protilátkami: denne 14 dní, pokiaľ anti GBM protilátky nevymiznú
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Klinická remisia – CYCLOPS*
1. Úplné chýbanie klinickej aktivity choroby
2. Vymiznutie aktivity obličkového postihnutia: zlepšenie GF a vymiznutie erytrocytúrie
3. Vymiznutie postihnutia pľúc:
a. rezolúcia opacít na rtg,
b. zmenšenie veľkosti prítomných lézii,
c. neprítomnosť nových lézii
4. Diagnóza kompletnej remisie je podporená normalizáciou CRP
*Jayne et al, Mayo Clin Proc, 1997
Udržiavacia liečba
• Po dosiahnutí remisie (1B)
• V dĺžke aspoň 18 mesiacov u pacientov, ktorí
dosiahli kompletnú remisiu (2D)
• U pacientov, ktorí sú v pravidelnom dialyzačnom
programe a nemajú extrarenálne prejavy
choroby sa udržiavacia liečba neodporúča (1C)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl.
2012; 2: 139–274
Udržiavacia liečba - lieky
• Azatioprin: 1 – 2 mg/kg/d per os (1B)
• Mofetil mykofenolát (MMF) až 1g 2x denne: u pacientov ktorí sú alergickí alebo netolerujú azatioprin (2C)
• Trimetoprin-sulfametoxazol u pacientov s postihnutím horného respiračného traktu (2B)
• Metotrexat (v úvode 0,3 mg/kg/d, maximum 25 mg na týždeň) u pacientov, ktorí netolerujú azatioprin alebo MMF, avšak GF nesmie byť pod 1 ml/s/1,73 m2 (1C)
• Etanercept nepoužívať (1A)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Monitorovanie
Nemeniť imunosupresívnu liečbu len na základe samotných zmien titra protilátok ANCA (2D)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Faktory spojené s relapsom choroby
• Perzistujúci vysoký titer ANCA alebo vzostup titru ANCA
• PR-3 ANCA v.s. MPO-ANCA
• Interkurentná infekcia (Staphylococcus aureus v nose pri Wegenerovi)
• Liečba len samotným prednizonom
• Cyklofosfamid per os alebo v pulzoch
• Skorá redukcia imunusupresívnej liečby
Veľký relaps
• Vzostup kreatininu o 30%, pokles GF o 25% v priebehu 3 mesiacov. Biopsia vysoko indikovaná pri objavení sa erytrocytúrie a nevysvetliteľnému poklesu GF.
• Klinické, rtg alebo bronchoskopické pľúcne krvácanie
• Porucha vízu, orbitálny granulom, retinálna vaskulitída
• Významná subglotická alebo bronchiálna stenóza
• Nové multifokálne lézie na MR mozgu svedčiace pre cerebrálnu vaskulitídu
• Motorická multiplexná mononeuritída
• Gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia
Malý relaps
• ORL: epistaxa, krusty, bolesť, nová hluchota, aktívne nosné ulcerácie alebo proliferatívne masy pri nazálnej endoskopii
• Ulcerácie v ústach
• Purpura
• Myalgia, artralgia, artritída
• Episkleritída alebo skleritída
• Pľúcne symptómy
Relaps –podporné faktory
a. Podporovaný aspoň 2 symptómami (únava, schudnutie, horúčka, nočné potenie)
b. Vzostup CRP
c. Vzostup ANCA môže svedčať pre relaps choroby
Riziká relapsu
• Vyššie riziko chronického obličkového
zlyhania
• Relaps je často spojený so závažným život
ohrozujúcim extrarenálnym postihnutím
Liečba relapsu • Život ohrozujúci alebo orgány ohrozujúci
relaps liečiť rovnako ako v úvode (1C)
• Ďalšie relapsy liečiť zintenzívnením imunosupresívnej liečby inými liekmi než cyklofosfamid, znovu zavedením kortikoidov alebo zvýšením ich dávky s alebo bez azatioprinu alebo MMF (2C)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Goodpasterov syndróm • Imunosupresia cyklofosfamidom a kortikosteroidmi +
plazmaferéza u všetkých s anti-GBN GN okrem tých ktorí sú už v dialyzačnom programe a pri biopsii je 100% crescent obraz a sú bez pľúcnej hemoragie (1B)
• Začať liečbu okamžite, ak je diagnóza potvrdená. Keď je diagnóza vysoko suspektná, je vhodné začať vysokými dávkami kortikoidov a plazmaferézou až do potvrdenia diagnózy. Udržiavacia imunosupresívna liečba pre anti-GBM sa neodporúča (1D)
• Odložiť transplantáciu obličky až do doby úplného vymiznutia anti-GBM protilátok po dobu 6 mesiacov (bez gradingu)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Liečba: Goodpasterov syndróm • 0 – 2 metylprednizolon v dávke 500 – 1000 mg/d I.V. 3 dni, potom prednizon 1 mg/kg/d IBW, maximum 80 mg • 2 – 4 0,6 mg/kg/d • 4 – 8 0,4 mg/kg/d • 8 – 10 30 mg denne • 10 – 11 25 mg denne • 11 – 12 20 mg denne • 12 – 13 17,5 mg denne • 13 – 14 15 mg denne • 14 – 15 12,5 mg denne • 15 – 16 10 mg denne • 16 - IBW < 70 kg: 7,5 mg denne IBW > 70 kg: 10 mg denne • Cyklofosfamid: 2 mg/kg per os po dobu 3 mesiacov • Plazmaferéza: 4 l výmena na deň s 5% albumínom. Pridať 150 – 300
ml čerstvej mrazenej plazmy na konci sedenia: pľúcna hemoragia, chirurgický výkon, renálna biopsia. 14 dní až do vymiznutia anti-GBM
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274
Rýchle progredujúce GN
Empirická liečba kortikoidmi
Anti-GBM protilátka
pozitívne
ANCA protilátky Kortikoidy
Cyklofosfamid plazmaferéza
negatívne
Kortikoidy Cyklofosfamid
Rituximab plazmaferéza
pozitívne Kryoglobuliny:
kryoglobulinémia
Henoch - Shoenlein purpura
HMK: endokarditída
Renálna biopsia
IgA MPGN Fibrilárna
GN
ANA: lupus
Renálna biopsia
Renálna biopsia
ATB Kožná a GIT
biopsia Renálna biopsia
negatívne