ANATOMÍA TORÁCICA NORMAL

DE UNA RADIOGRAFÍA Y SUS

VARIANTESGRUPO 3110

EQUIPO 2

• DIONICIO TOVAR ALAN

• MÁRQUEZ TORRES JORGE

• ZULAICA MAGAÑA DALIA

Técnica: Radiografía convencional El estudio convencional más elemental del tórax consta de radiografía posteroanterior y lateral (oblicuas).

Los rayos X atraviesan al paciente y llegan a un receptor (pantalla intensificadora y una película radiográfica o receptores radiográficos digitales) desde el que se graba la imagen.

Las imágenes digitales pueden imprimirse en una placa con impresoras láser o visualizarse en los monitores.

Las dos proyecciones de la radiografía de tórax son perpendiculares entre sí y se adquieren en inspiración máxima.

La primera proyección se obtiene con el paciente frente al chasis y la fuente del haz de rayos X por detrás de él. Como el haz de rayos X viaja en una dirección posteroanterior, esa proyección se llama radiografía de tórax posteroanterior (PA).

La otra proyección se obtiene girando al paciente 90°, y apoyando su lado izquierdo contra el chasis con los brazos levantados por encima de la cabeza.

El haz de rayos X atraviesa al paciente de derecha a izquierda y esta proyección se denomina lateral izquierda.

Características de la radiación

¿Cómo observar una radiografía de tórax?

De afuera hacia adentro. De arriba hacia abajo.

Se debe tomar en cuenta

Las líneas blancas corresponden a vasos sanguíneos, se ramifican y reducen su calibre.

Los bronquios son invisibles por su pared fina.

La pleura parietal y visceral no son visibles, sólo pueden ser visibles ligeramente cuando ambas se pliegan para adaptarse a las cisuras

Radiografía Torácica Normal

Frontal en bipedestación (proyección frontal): parte de la radiografía torácica estándar de dos proyecciones.

Radiografía torácica lateral izquierda: Útil para diagnóstico, localización precisa de patologías, confirmar su presencia o demostrarse, al no haberse visto en proyección frontal.

ÁREAS CLAVE DE LAS RADIOGRAFÍASEspacio claro retroesternal

Región hiliar

Cisuras

Columna dorsal

Diafragma y senos costofrénicos posteriores

Espacio Claro Retroesternal

Espacio formado por detrás del esternón y frente la aorta ascendente.

Puede ser confundido con la superposición lateral de los brazos. Localizar el húmero.

Tiene forma semilunar.

Región Hiliar Es preferible valorarla en proyección lateral.

La mayoría de la masa hiliar detectada corresponde a vasos sanguíneos (cuando llega a percibirse).

Ganglios aumentados, sombreado, bien definido y lobulado.

Cisuras Las cisuras oblicua (mayor) y horizontal (menor) son visibles en placa lateral (líneas blancas).

Cisura mayor: Tercera vertebra dorsal, hacia el esternón.

Cisura menor: Cuarta costilla, orientación horizontal.

Engrosadas en procesos patológicos

Izquierdo: Lóbulos superior e inferior; Derecho: Superior, medio e inferior.

A) Radiografía lateral (RL) de tórax. Cisura mayor derecha (flechas negras), cisura mayor izquierda (flechas blancas gruesas) y cisura menor (flechas blancas finas). B) RL de tórax. Cisura accesoria superior (flechas largas), posterior a la cisura mayor izquierda (flechas cortas), que desciende hasta contactar con el hemidiafragma izquierdo (DI).

Columna Dorsal Los cuerpos vertebrales se perciben rectangulares, son paralelos.

Los discos intervertebrales son más grandes o del mismo tamaño que los cuerpos, a excepción de patologías (hernias discales- espolones óseos).

Puede disminuir la altura de los cuerpos a partir de patologías como la osteoporosis .

Diafragma y Senos Costofrénicos Posteriores

No es observable todo el diafragma por la superposición del corazón (hemidiafragmas).

El hemidiafragma derecho está ligeramente más elevado, suele verse plenamente en eje anteroposterior.

El hemidiafragma izquierdo opacado anteriormente por el músculo del corazón. Es visible aire del estómago o el ángulo esplénico, por debajo de este.

Ángulos Costofrénicos Posteriores

Cúpula redondeada que comprime la porción central de la base e los pulmones (parte inferior de un botella de vino).

Depresión de la periferia diafragmática.

Preferentemente visible en proyección frontal.

En patologías como derrame pleural, hay borramiento de los ángulos costofrénicos.

Frontal: 75 cm; Lateral: 250 300 cm

Guía rápida de estructuras que deben valorarse en radiografía

torácica lateralRegión Lo que hay que visualizar

Espacio claro retroesternal Semiluna transparente entre esternón y aorta ascendente

Región hiliar Ausencia de masa bien definida

Cisuras Ambas con grosor de una línea dibujada con lápiz afilado si son visibles.

Columna dorsal Cuerpos vertebrales rectangulares con platillos paralelos, espacios discales mantienen su altura desde la parte superior a la parte inferior de la columna dorsal.

Diafragma y senos costofrenicos posteriores Hemidiafragma derecho está ligeramente por encima del izquierdo, senos costofrenicos posteriores agudos y buen definidos.

Proyección oblicua anterior derecha

Se debe observar:

1. Área máxima del campo pulmonar izquierdo con su porción posterior superpuesta a la sombra mediastínica.

2. Región anterior del campo pulmonar derecho queda superpuesto a la columna.

3. La tráquea y el árbol bronquial izquierdo.

4. Cúpulas diafragmáticas se encuentran una encima de la otra.

5. Cámara gástrica, alejada de la columna vertebral.

6. Se observan 3 bordes de 3 cavidades del corazón.

7. Silueta cardiaca se observa alargada.

Proyección oblicua anterior izquierda1. Se debe observar:

2. Área máxima del campo pulmonar derecho con su porción posterior superpuesto al mediastino.

3. La porción anterior del pulmón izquierdo se superpone con la sombra de la columna.

4. Tráquea, carina traqueal y el bronquio derecho.

5. Las cúpulas diafragmáticas se entrecruzan.

6. Cámara gástrica, superpuesta a la sombra de la columna.

7. Se observan los 4 bordes de las 4 cavidades del corazón.

8. Silueta cardiaca en forma redondeada.

Índice cardiotorácico El tamaño normal de la silueta cardíaca puede determinarse por el índice cardiotorácico (índice CT), que se mide en la proyección PA.

Se calcula dividiendo el diámetro cardíaco transversal (medido de lado a lado) por el diámetro más ancho de la caja torácica (medido desde la parte más interna de los campos pulmonares derecho e izquierdo cerca de los hemidiafragmas).

El valor medio normal de este índice en adultos es de 0.5, aunque puede ser normal hasta un 60%. Cualquier medida mayor del 50% suele considerarse anormal en una radiografía PA en bipedestación y en inspiración.

Este índice CT no puede emplearse con fiabilidad en las proyecciones AP de tórax porque en ellas el corazón está magnificado.

También hay que tener en cuenta la corpulencia del paciente y el grado de expansión pulmonar.

Por ejemplo, en una persona baja, con una caja torácica pequeña, el tamaño cardíaco puede ser normal pero el índice cardiotorácico puede ser mayor de 50%.

Igualmente, si el paciente tiene una enfermedad pulmonar, como el enfisema, el corazón puede estar agrandado, pero debido a la hiperinsuflación de los pulmones, el índice cardiotorácico puede ser normal.

Evaluación de la radiografía torácica respecto a su idoneidad técnica

Cinco factores técnicos a evaluar para determinar si la

radiografía es aceptable para su interpretación

PenetraciónColumna debe ser visible a

través del corazón.

InspiraciónDeben ser visibles al menos 8

a 9 costillas posteriores.

RotaciónApófisis espinosa debe ser equidistante respecto a los extremos mediales de las

clavículas.

MagnificaciónRadiografía anteroposterior

(con aparatos portátiles) conllevan una ligera

magnificación del tamaño del corazón.

AngulaciónNormalmente la clavícula tiene una configuración en “S” y se superpone sobre costillas 3 y

4.

Penetración

A menos que los rayos X atraviesen suficientemente la parte del cuerpo que está siendo estudiada, es posible que no se visualicen todos los elementos.

Artefactos por penetración inadecuada

Artefactos por penetración insuficiente

Una radiografía muestra penetración insuficiente (imagen demasiado clara) cuando no somos capaces de visualizar la columna a través del corazón.

HI puede no ser visible debido a que la base del pulmón izquierdo puede parecer opaca. Podría simular u ocultar una enfermedad en parte inferior izquierda del pulmón (neumonía del lóbulo inferior izquierdo o derrame pleural izquierdo).

Vasos pulmonares pueden parecer más prominentes. (Insuficiencia cardiaca congestiva o fibrosis pulmonar).

Artefactos por penetración inadecuada

Artefactos por penetración excesiva

Imagen demasiado oscura, marcas pulmonares reducidas o inexistentes (simulando algunos de los hallazgos que se observan en el enfisema, además de que puede sugerir un neumotórax. El grado de oscuridad de los pulmones en la radiografía no es un parámetro adecuado para el diagnóstico del enfisema debido a los artefactos introducidos por la técnica)

Inspiración

Una inspiración completa garantiza una radiografía reproducible en cada ocasión y elimina los artefactos que pueden confundirse con enfermedades reales.

El grado de inspiración puede evaluarse por el recuento de costillas posteriores visibles por encima del diafragma.

10 costillas visibles: Inspiración excelente

8 a 9 costillas visibles: inspiración suficiente para la interpretación.

Al efectuar el recuento de las costillas hay que comprobar que no se pasa por alto la segunda costilla posterior, que a menudo se solapa con la primera.

Artefactos por inspiración insuficiente

Marcas pulmonares se observan comprimidas y apiñonadas, sobre todo en las bases pulmonares cerca del diafragma y con un tamaño del corazón que parece mayor del real. Las marcas pulmonares apiñadas pueden simular el aspecto de una aspiración o de una neumonía. La radiografía torácica lateral tendría utilidad para descartar esta posibilidad o para confirmar la presencia de una enfermedad del espacio aéreo basal sospechada en la radiografía frontal.

Rotación Si existe rotación significativa del paciente hacia uno u otro lado puede alterar los contornos esperados del corazón y los grandes vasos, hilios y hemidiafragmas.

Para determinar si está rotado hacia la izquierda o derecha se estudia la posición de los extremos mediales de cada clavícula en relación a la apófisis espinosa. Sin rotación ambas estructuras son equidistantes.

Si apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial de la clavícula izquierda, el paciente está rotado hacia su lado derecho.

Si apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial de la clavícula derecha, el paciente está rotado a su lado izquierdo.

A. Paciente no muestra rotación y extremos mediales de las clavículas derecha aparecen en la radiografía a la misma distancia de la apófisis espinosa.

B. Paciente muestra rotación hacia su lado derecho. Puede observarse que el extremo medial de la clavícula izquierda está más cercano a la apófisis espinosa que el extremo medial de la clavícula derecha.

C. Paciente muestra rotación hacia su lado izquierdo. El extremo medial de la clavícula derecha aparece más próximo a la apófisis espinosa que el extremo medial de la clavícula izquierda.

Rotación excesiva Se distorsiona el aspecto del corazón, los grandes vasos, hilios y hemidiafragmas.

Hilios de mayor tamaño en el lado que rota en dirección de alejamiento respecto del chasis (objetos alejados del chasis= mayor tamaño)

Hemidiafragma más elevado en el lado rotado alejándose del chasis.

Radiografía torácica frontal en una paciente con acusada rotación hacia su lado derecho. Puede observarse que el hemidiafragma izquierdo, que está mucho más alejado del chasis que el hemidiafragma derecho debido a la rotación de la paciente, se visualiza en un nivel más alto del que normalmente tendría (flecha blanca continua). El corazón y la tráquea (flecha negra continua) están desplazados hacia el hemitórax derecho debido a la rotación.

Magnificación

Dependiendo de la posición del paciente respecto al chasis.

Cuanto más cercano se halla un objeto a la superficie sobre la que está siendo reproducido, mayor similitud existe entre su tamaño real y el que aparece en la imagen.

Cuanto más alejado está un objeto de la superficie sobre la que se reproduce, mayor magnificación presenta.

En radiografía PA estándar, el corazón es más cercano a la superficie de obtención de la imagen, por lo tanto el tamaño es similar al real.

En radiografía AP, el corazón está mas alejado del chasis por lo que existe mayor magnificación.

Cuanto mayor es la distancia entre la fuente de rayos X y el paciente, menor es el grado de magnificación.

En la radiografía torácica frontal efectuada en la proyección AP (A) se observa que el corazón tiene un tamaño ligeramente mayor que en B, que es la radiografía torácica efectuada al mismo paciente varios minutos después en la proyección PA. Dado que el corazón se localiza en la parte anterior del tórax, está más lejos de la superficie de obtención de la imagen en A y, por tanto, muestra una magnificación mayor que en B, en la que el corazón está más cerca de la superficie de obtención de la imagen.

Angulación Haz de rayos X tiene un trayecto horizontal en las radiografías obtenidas en bipedestación y en esta posición el plano del tórax es perpendicular al haz de rayos X.

■ Los pacientes hospitalizados pueden no ser capaces de sentarse en posición erecta en su cama, de manera que el haz de rayos X puede atravesar el tórax mientras el paciente mantiene la cabeza y el tórax inclinados hacia atrás.

• Esta posición induce el mismo efecto que la angulación del haz de rayos X hacia la cabeza del paciente y la imagen obtenida de este modo se denomina proyección lordótica apical del tórax. Las estructuras anteriores del tórax (como las clavículas) aparecen en una posición superior en la imagen radiológica resultante, en comparación con las estructuras posteriores del tórax, que aparecen en una posición inferior

Angulación excesiva La proyección lordótica apical distorsiona el aspecto de las clavículas y rectifica su configuración en «S» normal.

Pueden distorsionar el aspecto de otras estructuras del tórax. El corazón puede tener una configuración poco habitual que en ocasiones simula una cardiomegalia y distorsiona el aspecto normal de los bordes cardíacos. El borde bien definido del hemidiafragma izquierdo puede perderse, lo que puede llevar a confusión con un signo de derrame pleural o de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo.

Bibliografía

Herring William. Radiología Básica. (2ª Ed.). Philadelphia: Elsevier; 2012.

Wilbur L. Smith . Thomas A. Farrel. Introducción al diagnóstico por imagen. (4ª Ed.). Wolters Kluwer; 2014.

Michael Y. M. Chen. Radiología Básica. Lange; 2004.