Propedêutica torácica
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PROPEDÊUTICA
TORÁCICA
1
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PROPEDÊUTICA DE TÓRAX 1. Inspeção: estática e dinâmica 2. Palpação: elasticidade,
expansibilidade, frêmito toracovocal, frêmitos patológicos (brônquico, pleural)
3. Percussão: normal e patológica (submacicez, macicez, hipersonoridade, timpanismo, sons metálicos e de panela rachada)
4. Ausculta: normal e patológica.
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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Divisão topográfica do tórax:pontos de referência anatômicalinhas anatômicasregiões torácicasINSPEÇÃO: estática e dinâmicaPALPAÇÃO: simples e relacionada com a
voz.
3
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Inspeção EstáticaDescrição do tegumento:
pele e suas alteraçõespelos e sua distribuiçãocicatrizesfístulassistema venoso
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Inspeção EstáticaFormas do tórax
Variações normais:idade, biótipo e estado nutricionalNORMOLÍNEO, BREVIÍNEO, LONGILÍNEO
Tipos patológicos: Enfisema toso ou em tonel Piriforme : em asmáticos desde a infância, enfisema Tórax paralítico\; congênito ou adquirido (ex: Tb grave) Tórax raquítico, em quilha (peito de pombo): por distúrbios
metabólicos sérios da infância Tórax de sapateiro (pectus escavatum) ou infundibuliforme Tórax cifótico, escoliótico e cifoescoliótico
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Tórax em barril, ou em tonel ou enfisematoso: enfisema pulmonar
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Tórax raquítico, em quilha (peito de pombo): por distúrbios metabólicos sérios da infância
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Tórax paralítico: congênito ou adquirido como em doenças graves
Ex: TBC
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Pectus Excavatum
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Tórax escoliótico
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Tórax cifoscoliótico: congênito, osteomálcia, mal de Pott (Tb óssea)
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Inspeção EstáticaAnormalidades na simetria torácica
• abaulamentos unilaterais:grande derrame pleuralescoliose acentuada...
• abaulamentos localizados: abscesso de paredetumoreshipertrofia cardíaca...
• retrações:atelectasiaatrofia muscularfraturas costais...
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Inspeção Dinâmica
Freqüência respiratória• Taquipnéia/bradipnéia• Freqüência respiratória:
RN = 40-45 ir/minLactentes = 25-35 ir/minPré-escolares = 20-35 ir/minEscolares = 18-22 ir/minHomens = 16-20 ir/minMulheres = 18-24 ir/min
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Inspeção dinâmica
Tipo respiratório• Toracoabdominal (predomínio abdominal-
torácico): homens• Torácico superior: mulheres• Abdominal puro• Torácico puro
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Inspeção Dinâmica
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33. Ritmo:. Ritmo:Ritmo normalRitmo normal
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Inspeção Dinâmica3. Ritmo
• Ritmo de Cheyne-Stokes: depressão do centro respiratório (ex: insuficiência cardíaca, intoxicação medicamentosa)
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Inspeção Dinâmica3. Ritmo
• Ritmo de Cantani: aparece na acidose metabólica e precede o ritmo de Kusmaul
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Inspeção Dinâmica3. Ritmo
• Ritmo de Kusmaull: acidose metabólica (ex: diabetes mellitus descompensada)
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Inspeção Dinâmica
3. Ritmo• Ritmo de Biot: indica iminência de parada
respiratória: depressão do SNC, estados comatosos, traumatismo cranioencefálico)
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Inspeção Dinâmica
Expansibilidade torácica• Diminuição bilateral:
Afecções dolorosas da pleura e peritônioPolitraumaDiminuição da força muscularIntoxicação medicamentosa(depressão do centro respiratório)
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Inspeção Dinâmica
4. Expansibilidade torácica• Diminuição unilateral:
AtelectasiaDerrame pleuralFratura de costela...
Aumento da expansibilidadecompensador
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Inspeção Dinâmica5. Tiragem
• Retração inspiratória dos espaços intercostais, fossa supraesternal, supraclavicular.Exemplo: Asma
6. Cornagem ou traqueísmo• Respiração ruidosa por obstáculo à passagem do
ar7. Uso de musculatura acessória
Exemplo: Insuficiência respiratória aguda8. Sinal de Lemos Torres
• Abaulamento expiratório localizado (9o. ao 11o. EIC) = Derrame pleural
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Palpação Torácica
ElasticidadeExpansibilidadeFrêmitos:ToracovocalPatológicos: brônquico e pleural
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Palpação
1. Identificação de alterações cutâneas, subcutâneas, ósseas, musculares e ganglionares(que não foram identificadas durante a
inspeção)
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Palpação
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2. Expansibilidade torácica: manobra de Ruault
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Palpação
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2. Expansibilidade torácica:manobra para terço médio e base
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3. Frêmito tóraco-vocalsensação táctil da transmissão pela coluna aérea traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação
PALPAÇÃO
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Palpação do Frêmito ToracovocalDiminuição do
FTV:obesidade, edema
de parede torácica...
obstruções de laringe, traqueia, brônquio, espessamento de pleura...
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•Aumento do FTV:Aumento do FTV:•pneumoniaspneumonias•Infiltração neoplásicaInfiltração neoplásica
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Palpação
4. Frêmito pleural•Tradução palpatória do atrito pleural
5. Crepitações•Enfisema subcutâneo
6. Frêmito brônquico: secreções em brônquios.
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Percussão do TóraxMétodo digito digital: dedo indicador
da mão esquerda (o plessímetro) sobre o tórax e o dedo médio da mão direita realiza a percussão sobre a falange distal.
Percussão realizada sobre os espaços intercostais: abrange profundidade de 4-6 cm
Realizado em tórax descoberto e de preferência com o paciente sentado, ou em pé
Percuti-se de cima para baixoSom normal: “som claro pulmonar” 39
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Transmissão do Som
Se faz de forma Se faz de forma melhor em meios melhor em meios sólidos do que nos sólidos do que nos líquidos ou gasososlíquidos ou gasosos
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Percussão do Tórax1. Som claro pulmonar
Som produzido pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares que é ampliado por ressonância pela caixa torácica
O som é mais puro na face anterior do tóraxLimite anterior direito: do 1º ao 5º espaço
intercostal, onde se torna submaciço e no 6º é maciço(fígado)
Limite anterior esquerdo: a partir do 3º espaço intercostal se torna submaciço e no 4º é maciço.
Percussão direta da 7ª cervical a 11ª vértebra torácica
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Percussão do Tórax2. Som submaciço e maciço:
Aparecem patologicamente sobre o tórax em:
1. Enchimento alveolar: exsudatos, transudatos,células anômalas e esclerose pulmonar
2. Quando há entre o pulmão e a parede torácica interposição de um meio líquido ou sólido, ex: derrame pleural, paquipleuris
3. Sinal de Signorelli: submacicez e macicez da coluna vertebral produzido por derrame pleural
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Percussão do Tórax3. Som timpânico: produzido pela
percussão por cavidades contendo ar: pneumotórax, cavidades > 4 cm (vazias e superficiais)
4. Hipersonoridade: quando há aumento da quantidade de ar do parênquima pulmonar, ex: enfisema pulmonar,e as vezes em pneumotórax e cavidades pulmonares
5. Som metálico ou de panela rachada: pneumotórax hipertensivo, cavidades tensas e em cavidades superficiais.
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AUSCULTA PULMONAR :
1.TRANSMISSÃO DO SOM:
O som se transmite melhor nos meios elásticos através de ondas sonoras que se propagam melhor nos meios sólidos do que nos meios líquidos ou gasosos.
2.MÉTODOS:
2.1.Imediato ou direto: por meio do pavilhão auricular colocado diretamente no tórax.
2.2.Mediato ou indireto: por meio de estetoscópio.
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AUSCULTA PULMONAR:
3.REGRAS PARA A AUSCULTA:
- Ambiente silencioso
- Tórax nu ou recoberto por tecido de algodão ou de linho, nunca pano grosso, seda ou nylon.
- Paciente em pé ou sentado, com musculatura relaxada.
- Respirar pela boca, com a boca semiaberta, sem produzir ruídos audíveis à distância, com certa profundidade e ritmo adequado.
- A posição da cabeça do médico sempre elevada em relação ao tórax
- Auscultar sistematicamente: primeiro a face posterior, depois a anterior e finalmente as laterais, comparando sempre regiões simétricas de cima para baixo.
- Prestar atenção nos ruídos respiratórios normais, inspiração e expiração, e nos ruídos adventícios eventuais.
- Ausculta da voz .
- Ausculta da tosse.
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AUSCULTA PULMONAR:
4.RUÍDOS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:
4.1.Respiração brônquica ou traqueal ( ruído laringotraqueal):
- Auscultada sobre a traqueia, manúbrio esternal e sobre as vértebras cervicais
- Ruídos são rudes
- A expiração é mais duradoura que a inspiração
4.2.Murmúrio vesicular:
- Ouvido em todo o tórax, menos nos pontos que se ausculta o ruído bronco-vesicular.
- Ruído mais suave
- A inspiração é mais duradoura que a expiração
4.3.Respiração bronco-vesicular:
-É uma mistura dos dois ruídos acima citados
-Audível nas fossas supra-claviculares, infra-claviculares, imediatamente abaixo das clavículas, supraescapular e inter-escapulo-vertebrais ,D>E
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AUSCULTA PULMONAR:
5.VARIAÇÕES PATOLÓGICAS DO MURMÚRIO VESICULAR:
5.1.Modificações da intensidade :
-Aumento de intensidade : bilateral ( hiperpnéia ) ou unilateral ( vicariância )
-Diminuição da intensidade :
a) produção do som: vias aéreas, traqueia, brônquios, parênquima pulmonar, dificuldade dos movimentos respiratórios.
b) transmissão do som: causa pleurais e alterações da parede torácica.
5.2.Modificações da duração: corresponde a expiração prolongada
a) Generalizada: por perda da elasticidade pulmonar e nas crises de asma brônquica
b) Localizada : quando a perda da elasticidade é localizada: nas fases iniciais da tuberculose, na escoliose, e normalmente no ápice direito devido ao maior calibre e a proximidade da superfície do brônquio fonte direito.
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AUSCULTA PULMONAR:
5.VARIAÇÕES PATOLÓGICAS DO MURMÚRIO VESICULAR:
5.3.Modificação de continuidade :
a) Generalizada: não patológica , devido a contração intermitente dos músculos inspiratórios: encontrada nos indivíduos nervosos com tremores musculares e nos portadores de afecções dolorosas do tórax.
b) Localizada: é sempre patológica e indica dificuldade na distensão inspiratória , por lesões do parênquima pulmonar ou nos espessamentos ou aderências pleurais.
5.4.Modificações do timbre: MV rude : deve-se a inflamação dos brônquios pequenos.
5.4.Respiração soprosa : é a respiração bronco-vesicular auscultada em um local onde normalmente deveríamos ouvir o MV.
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AUSCULTA PULMONAR :
7.RUÍDOS ADVENTÍCIOS:
7.1.ESTERTORES SECOS:
a) Cornagem : som intenso, audível à distância, por obstrução da traqueia.
b) Roncos: ruídos intensos de tonalidade grave, ocupam as duas fases da respiração, podem ser até ouvidos à distância. É a ausculta do frêmito brônquico.Corresponde a presença de secreções espessas nos grandes brônquios. Modifica-se com a tosse.
c) Sibilos ( “Chiado” ): ruídos agudos, podem ser ouvidos à distância, mais intensos na expiração. Representam secreções acompanhados ou não que espasmo muscular em pequenos brônquios.
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AUSCULTA PULMONAR ;
7.2.ESTERTORES ÚMIDOS:
Crepitantes ou alveolares ( inspiração ), não se modificam com a tosse.
Subcrepitantes: grossos, médios e finos ( brônquios ), se modificam com a tosse, aparecem no fim da inspiração e começo da expiração.
Subcrepitantes consonantes: produzidos em cavidades e bronquiectasias, são de grossas bolhas.
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AUSCULTA PULMONAR:
6.SOPROS PULMONARES:
É O RUÍDO LARINGOTRAQUEAL, QUE DEVIDO A CONDIÇÕES ESPECIAIS DE TRANSMISSIBILIDADE DO PARÊNQUIMA PULMONAR, PASSA A SER OUVIDO NA SUPERFÍCIE DO TÓRAX: NAS CONDENSAÇÕES E NAS CAVIDADES (>4cm).
6.1.Sopro brônquico: som grave, “h da língua inglesa”, semelhante ao ruído laringotraqueal.
6.2.Sopro tubário : mais agudo e rude , aparece nas grandes condensações.
6.3.Sopro cavernoso ou cavitário: é mais grave, devido a presença de cavidade.
6.4.Sopro anfórico: timbre musical, encontrado no pneumotórax ou nas
cavidades vazias com mais de 7 cm de diâmetro, de paredes lisa e tensas.
6.5.Sopro pleurítico: presente no limite superior do derrame pleural, é um
som mais agudo em “i” .
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AUSCULTA PULOMONAR:
7.3.ATRITO PLEURAL:
-ruído desenvolvido pelo roçar das folhas pleurais alteradas, geralmente é localizado, às vezes palpável, som musical, não se altera com a tosse ou com a respiração, aumenta com a pressão do estetoscópio, aparece no fim da inspiração e começo da expiração, pode ser acompanhado de dor.
7.4.TINIDO METÁLICO:
-ruído produzido pela fístula pulmonar.
7.5.SUCUSSÃO HIPOCRÁTICA:
- presente nas cavidades volumosas com líquido e gás ( hidro, pio ou hemo-pneumotórax ). É quase patognomônica de derrame com pneumotórax.
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AUSCULTA PULMONAR:
8.AUSCULTA DA VOZ: “33”.
8.1.BRONCOFONIA:
a) Aumentada: condensações ou cavidades ligadas a brônquios desobstruídos de pelo menos 3 mm de diâmetro.
b) Diminuído ou abolido: sempre que houver dificuldade na transmissão do som.
8.2.PECTORILÓQUIA: “33” nítido
- condensações ou cavidades com condensação pericavitárias, superficiais e ligadas a brônquios com mais de 6 mm de diâmetro.
- Fônica: paciente fala com a voz normal e ouve-se nítido.
- Áfona: o paciente fala com a voz cochichada e ouve-se nítido.
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AUSCULTA PULMONAR:
8.AUSCULTA DA VOZ: “33”.
8.3.EGOFONIA:
- Voz anasalada comparada à de ventríloquo
- Chamada de polichinelo ou voz caprina.
- Aparece no limite superior do derrame pleural.
9.AUSCULTA DA TOSSE.
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