Anastomosis biliodigestivas

ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS

DR UBALDO ARTURO PIMENTEL AGUILAR R3CG

TERAPEUTICA

Es de fundamental importancia el tratamiento con un equipo multidisciplinario Cirujano con experiencia en cirugía hepatobiliar Endoscopista Radiólogos Intensivistas

Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.

TERAPEUTICA

El éxito del primer procedimiento es fundamental para obtener un buen resultado a largo plazo.

Se debe de tener en cuenta que la reparación inicial puede no ser la restauración definitiva.


TERAPEUTICA

OBJETIVOS: Prevención de la colangitis Formación de litiasis Reestenosis Cirrosis biliar.

El descubrimiento de un área de estenosis o estrechamiento incompleto no es indicación inmediata de cirugía.


LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR

Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274

Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.


Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274


CLASIFICACION B III- HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS


LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR LESIONES BISMUTH IV-

HEPATICOYEYUNPANASTOMOSIS.


LESION IATROGENICA DE VIA BILIAR BISMUTH V


INTRAOPERATORIO

De diagnosticarse en el período intraoperatorio:

El cirujano debe de considerar inmediatamente su competencia y experiencia

Aceptar otra opinión. La primer maniobra a realizar es una

colangiografía para delinear la anatomía existente

Un bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este período. (12-46%)Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver

function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.

INTRAOPERATORIO

Cuando la lesión ocurre en conductos segmentarios o subsegmentarios menor a 3 mm (2mm para otros autores) la ligadura simple es adecuada.

Cuando la lesión se presenta en conductos mayores a 4 mm, se requiere la reparación.


INTRAOPERATORIO

Lesión de un conducto sectorial derecho (bismuth 5).

Determinar: Si la vía biliar está dilatada La presencia de buen pasaje duodenal Existe resección de vía biliar.


INTRAOPERATORIO

Las lesiones laterales pueden pueden reparase con sutura directa sobre tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior o superior Se mantendrá por 3-4 semenas

secciones parciales que involucran menos de 180º de la circunferencia de la vía biliar pueden reparase con cierre primario sobre tubo de Kehr


INTRAOPERATORIO

En las ligaduras parciales o circunferenciales se seccionará la misma y se colocará tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior La rama superior del tubo en T pase por la zona

del conducto involucrado. Si el conducto biliar fue seccionado

totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión Anastomosis termino-terminalFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver


INTRAOPERATORIO

INTRAOPERATORIO

Si la pérdida de pared coledociana es importante distintas variantes técnicas: Colocación de un parche venoso, como lo publicara

mainetti Realizar un colgajo tapando el defecto con muñón

cístico. Usar como parche seroso un colgajo pediculado de

yeyuno, y colocar un tubo en t a través del defecto preconizado por blumgart.

Realización de anastomosis biliodigestiva Ligadura del cabo proximal hasta conseguir la

dilatación de la vía biliarFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.

INTRAOPERATORIO

Si por distintos motivos el cirujano considera que no puede resolver la complicación en ese mismo acto quirúrgico

Colocar un drenaje biliar externo y derivar al paciente a un centro capacitado

Ventaja: fácil localización de la vía biliar en la reintervención

Inconveniente de impedir la dilatación secundaria supralesional.


POSOPERATORIO INMEDIATO

Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio inmediato

De presentarse bajo la forma de fístula biliar Nunca se debe apresurarse la reoperación:

la mayor parte de las mismas se cierran de forma espontánea.

Algunos centros han publicado la colocación de stents vía endoscópica y otros proponen la papilotomía endoscópica precoz

Aumenta el flujo biliar y se acelera el cierre de la fístula.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver



Si la presentación clínica ocurre bajo la forma de peritonitis biliar esta indicada la cirugía

Desde el drenaje externo solamente hasta reparación de la lesión.

Hepp en los años 60 ya mencionaba que las reparaciones precoces se realizan en peores condiciones



Se considera que en una lesión posterior a cirugía laparoscópica las modificaciones regionales son de menor entidad y la disección del extremo biliar superior sería más sencillo. Esto indicaría una reintervención precoz


POSOPERATORIO TARDIO

Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío:

Los principios que rigen el tratamiento quirúrgico de las estenosis biliares son los siguientes: Exposición de conductos biliares proximales sanos Preparación de un segmento de mucosa distal

para la anastomosis Sutura de anastomosis mucosa-mucosa de los

conductos biliares con la mucosa intestinal.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.

COLEDOCODUODENOSTOMIA

Es un requisito imprescindible para su realización contar con un diámetro adecuado del colédoco ( 2 cm.) con pared engrosada.

INDICACIONES Cuando la obstrucción al normal flujo biliar

es debido un gran cálculo y se acompaña además con una gran dilatación de la vía.

Panlitiasis.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.


La confección de una anastomosis latero-lateral

Más fácil ejecución y la que menos complicaciones acarrea.

Pasos: Identificación e incisión sobre la vía biliar distal Incisión duodenal Sutura del borde posterior Sutura del borde inferior


HEPATICOYEYUNOSTOMIA

INDICACIONES Cuando la causa de la obstrucción biliar es

de origen neoplásico: Realizar la derivación lo mas alto posible y en

situación ante cólica. Lesion Bismuth III-V



Pasos: División del yeyuno proximal Ascenso del asa. Incisión sobre el conducto hepático común Incisión del asa en Y de Roux. Confección de la anastomosis bilio-entérica Anastomosis entero-entérica


BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA

Lesiones altas en la vía biliar incluso por arriba de la bifurcación, son sumamente preocupantes en cuanto a su reparación

Llegando a ser necesario anastomosar tres conductos por separado.

Es posible que la lesión tenga un componente vascular (ramas de la arteria hepática o de la vena porta) involucrado.



La colocación de drenajes en ambos hepáticos permite además de actuar como drenajes, mapear la vía biliar y durante la cirugía servir de guía para identificar los conductos seccionados.



Dos de los orificios vecinos pueden unirse lado a lado (sutura reabsorbible 5-0) con el propósito de crear una bifurcación y facilitar la derivación al yeyuno



Se prepara el asa en Y de Roux

El ascenso puede hacerse en forma ante o retrocólica

Sobre el borde antimesentérico del asa, se efectuan dos pequeños orificios y se sutura con material irreabsorbible (prolene 5-0) los conductos ya preparados.

Las suturas deberán dejarse por fuera de la luzFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver



Los catéteres son seccionados de manera tal que permitan insinuarse por dentro de la anastomosis, de este modo servirán (no como stent ) para control postoperatorio de la anastomosis


OPERACIÓN DE HEPP-COUINAUD

El recurso para estas derivaciones bien altas, es acceder al conducto hepático izquierdo luego de descender la placa hiliar.

La premisa fundamental para este tipo de anastomosis es tener la certeza, a través de una colangiografía, de la integridad de la zona de convergencia


se podrá realizar la anastomosis con:

El muñón hepático: si se logra despegar sus caras especialmente la posterior

La introducción de un instrumento romo en su luz, previa

punción, ayuda a su identificación y disección.

Despegamiento de la placa hiliar: cuando su trayecto extrahepatico sea muy corto

La incisión en la base del lóbulo cuadrado y el descenso de la placa hiliar permite tener acceso a la rama izquierda del hepático

ensanchar la sección de la apertura biliar y asegurar una buena boca.

HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse Med (1956) 64: 947.


La placa hiliar es un engrosamiento de la cápsula de Glisson

Puede disecarse junto al borde posterior del lóbulo cuadrado Transcurre la porción

más horizontal del hepático izquierdo

Se incide el mismo tan amplio como sea posible.

HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse Med (1956) 64: 947.


Lesiones más altas o extendidas: meterse aún más

adentro del tejido hepático para exponer el hepático izquierdo

por su dirección más horizontal permite ampliar la boca del conducto para garantizar un mejor resultado de esta anastomosis complejaHEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse

Med (1956) 64: 947.

OPERACION DE LONGMAIRE

Ante la imposibilidad de identificar un conducto biliar en el hilio hepático Derivar la bilis mediante la unión de un

conducto biliar intraparenquimatoso (colector del segmento III) al yeyuno.

Segmentectomia II y III Es necesaria cuando la lesión y fibrosis

cicatrizal se extiende profundamente dentro del hígado separandoambos hepáticos.

Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.


El objetivo es resecar el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para anastomosarlo con el asa yeyunal.

Movilizar el hígado izquierdo seccionando el ligamento falciforme.

Sección del hígado incidiendo desde su borde anterior vecino al ligamento redondo



Luego de la preparación del asa yeyunal desfuncionalizada como para la anastomosis hepaticoyeyunal, se confecciona fijando la serosa del intestino al hígado cubriendo la superficie remanente a la vez que evita la tracción en los puntos de la derivación bilioenterica


Anastomosis biliodigestivas

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