Anastomosis BilioDigestivas 26

5/24/2018 Anastomosis BilioDigestivas 26

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Principios y Conceptos

Bsicos de las AnastomosisBiliodigestivas (ABD)

Luis Vivas Rojas

Fernando Rodrguez Montalvo

Yosu Viteri Otazua

Pablo Ottolino Lavarte

Leoncio Prez Magallanes


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Introduccin e Historia

Las anastomosis biliodigestivas tienen como meta final establecer una comunicacin entre las vas biliares y el tracto

gastrointestinal en presencia de una obstruccin al flujo de bilis localizada en cualquier nivel de rbol biliar extra o in

traheptico.

Debe darse crdito a los cirujanos europeos de finales del siglo XIX y principio del XX, la puesta en prctica de las pri

meras ABD. En 1882 y 1887, Von Wintwarter y Kapeler realizaron las primeras colecistoyeyunostomas. Entre 1888 y1913, Riedel, Strengel y Sasse practicaron las coledocoduodenostomas. Aunque Roux en 1897 restableci la continuidad

gastrointestinal mediante un asa desfuncionalizada en Y por una gastrectoma, Monprofit en 1904 la propuso para la

ABD y en 1909 Dahl la llev a cabo por primera vez en un paciente. Todos estos datos histricos fueron recopilados po

el profesor Praderi (1) en su magnifica revisin One hundred years of biliary Surgery. En Venezuela las primeras ABD

fueron realizadas a partir de 1941, siendo el profesor Manuel Corachn Garca el primero en practicar una coldoco

duodenostoma, seguido por el profesor Ricardo Baquero Gonzlez. En ese mismo ao, los profesores Hermgenes

Rivero, Miguel Prez Carreo y Alfredo Borjas anastomosan la vescula al estmago y el Dr. F. Lairet es el primero en

llevar a cabo una heptico-duodenostoma en 1943 (2).

Consecuencias fisiolgicas de la ABD

Las ABD presentan dos trastornos fisiolgicos importan-tes como son el reflujo del contenido digestivo y el estasis

biliar, siendo la complicacin final la infeccin biliar o co-

langitis. La prdida del mecanismo protector del esfnter

de Oddi en la regulacin de la excrecin biliar, favorece

el reflujo gastrointestinal dentro de la va biliar principal

(3). Este hecho es observado en la anastomosis coldoco-

duodenal latero-lateral.

La irritacin prolongada por el contenido quirrgico del

duodeno puede originar una colecistitis sin manifestacio-

nes clnicas siempre que la permeabilidad de la anastomo-

sis sea permeable evidencindose radiolgicamente por el

paso de contraste hacia la va biliar y el vaciamiento rpidodel mismo (Fig. 26.1). El reflujo es excepcional en el asa

desfuncionalizada en Y de Roux.

El estasis biliar se presenta en una boca anastomtica que

permite filtrar en sentido ascendente el contenido digestivo

pero impide su rpido vaciamiento por una amplitud insu-

ficiente de su dimetro (Fig. 26.2).

Ciertos detalles tcnicos favorecen el estasis. En todas

las ABD la vescula pierde su funcin de reservorio. Si

esta sirve de agente de derivacin el tracto colecisto-

cstico no es ms que una va de trnsito. En las anasto-

mosis con el hepatocoldoco, la vescula no se plenifica

por ausencia de la presin necesar ia transformndose enun divertculo. (4)

La presencia de un fondo de saco coledociano inferior (sn-

drome de sumidero) en la coldoco-duodenostoma latero-

lateral, favorece el estasis y la infeccin (Fig. 26.3).

Otra consecuencia de las ABD es el paso de grmenes de

la flora intestinal por la boca anastomtica. La infeccin

biliar es tributaria del estasis. Siempre que exista un flujo

continuo de bilis hacia el intestino, no se observar ni in-

feccin, ni precipitacin de sales y pigmentos biliares.

Qu condiciones ptimas debe tener una ABD para

obtener resultados?

Deben recordarse los siguientes factores:

- Topografa de la obstruccin

- Etiologa benigna/maligna

- Dilatacin de las vas biliares- Calidad tisular.

Es bsico conocer la topografa y la etiologa de la obs

truccin para determinar a que nivel de la va biliar se v

a llevar a cabo la ABD Este debe practicarse lo ms lejo

posible del proceso neoplsico o inflamatorio.

A mayor dilatacin de las vas biliares extra/intraheptica

ms fcil ser la ejecucin de la anastomosis, obteniendo

mejores resultados en la evolucin tarda de los pacientes

El dimetro ptimo de la ABD debe ser entre 15-20 mm

las anastomosis de 5-10 mm tienen un mal pronstico en

relacin a su permeabilidad, a no ser que el cirujano tengexperiencia y disponibilidad de la microciruga.

Las crisis de colangitis influyen sobre la calidad tisular de

las paredes del rbol biliar haciendo difcil poder obtene

mucosa sana para optimizar la anastomosis.

Entre los vectores digestivos, el asa desfuncionalizada en Y

de Roux ofrece las mejores condiciones. Se secciona un asa

yeyunal a 30-40 cm del ngulo de Treitz, ascendiendo un

segmento de 60 cm hacia la va biliar. Este ascenso se hac

por la va pre o transmesoclica pudiendo alcanzar la con

Recuerde

Que evitar el estasis es la exigencia principal que

debe formularse todo cirujano en la ejecucin de

una correcta ABD (Dr. F. Rodrguez M).


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Luis Vivas Rojas; Fernando Rodrguez Montalvo; Yosu Viteri Otazua;

Pablo Ottolino Lavarte; Leoncio Prez Magallanes462

Patologa Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

vergencia y las vas biliares intrahepticas (Fig. 26.4). La

bilis fluye libremente por el nuevo corredor intestinal, mez-

clndose con los productos de la digestin gastroduodenal.

El asa de Roux protege a la anastomosis biliar de todo reflu-

jo mediante la exclusin del trnsito intestinal (5-6).

En pacientes en los cuales la brevedad del acto quirrgico

es primordial, el montaje del asa yeyunal en Omega conpie de Braun (yeyuno-yeyuno ltero-lateral), tiene su indi-

cacin, a conciencia que no evita tan eficazmente el reflujo

como el asa de Roux (7) (Fig. 26.5). Debe afrontarse la mu-

cosa intestinal a la biliar con una sutura monoplano, extra-

mucosa en el intestino y total en el conducto biliar, a puntos

separados con material monofilamento 4-0 5-0 (8).

El uso de prtesis prdidas en las ABD, no son aconseja-

bles por ser causa de obstruccin (4). Los drenajes transa-

nastomticos son controversiales en su uso y su permanen-

cia (Cp. ABD nivel hiliar).

A continuacin haremos comentarios sobre las diferentes

ABD en relacin a sus indicaciones y tcnicas operatorias.

Dependiendo del nivel del obstculo estas anastomosi

pueden ser hechas sobre el coldoco supraduodenal, e

conducto heptico comn o en el hilio (3).

Anastomosis coldoco-duodenal (ACD)

Su principal indicacin radica en la obstruccin benignadel coldoco distal y de la papila de Vter.

Esta derivacin es de fcil ejecucin, rpida y con escas

morbimortalidad. Puede hacerse de manera ltero-latera

(L-L) o trmino-lateral (T-L).

La coldoco-duodenoanastomosis ltero-lateral (CDALL

u operacin de Sasse presenta la ventaja de anastomosa

dos elementos anatmicos directamente. Deben tenerse en

cuenta dos criterios para su buena ejecucin: un coldoco

dilatado con un dimetro de entre 1,5-2 cm y fcil movili

zacin del 2 duodeno (9-10). (Fig. 26.7 a, b y c).

Se debe renunciar a la CDALL en presencia de un coldo

co con un dimetro < 1,5 cm y un duodeno que se acompaa de un proceso inflamatorio (lcera duodenal, fstul

coldoco duodenal) o una lesin maligna de cercana (CA

de antro gstrico).

Dos objeciones se le hacen a esta operacin: una que per

mite el reflujo duodenal predisponiendo a la colangiti

ascendente y la creacin de un segmento ciego entre la

anastomosis y la papila de Vter.

Madden pudo comprobar experimentalmente que el refluj

es una consecuencia natural tambin observada en la es

finteroplastia y que la colangitis no es producto del refluj

sino de la estenosis de la anastomosis (11).

La formacin del saco ciego retroduodenal es aceptado por lmayora de los cirujanos, siendo la incidencia entre el 3-4% (4).

An en presencia de una comunicacin amplia con el duode

no el coldoco distal queda excluido, transformndose en un

embudo sin un desage para la bilis y los restos alimenticios

Este material puede ocluir el conducto pancretico por obs

truccin e irritacin originando dolor o pancreatitis. (12).

Existe desacuerdo en relacin a las manifestaciones cl

nicas del sndrome del sumidero. En 1973, Rodney-Smith

present una serie personal de 25 casos, los cuales haban

presentado colangitis (12). Madden intervino un grupo d

123 casos, no observndose ningn sntoma atribuible

dicho sndrome por un lapso de 23 aos (11).Los estudios experimentales y clnicos de Mallet-Guy (13

y Pi-Figueras (3) llegaron a la conclusin que si el esfnte

de Oddi funciona normalmente y libre de obstculos, la

sintomatologa es atribuible a la impactacin de un clculo

residual o a un trastorno de drenaje del Wirsung.

En esta serie personal (Dr. F Rodrguez M.) de 14 CDALL

un slo caso de sndrome de sumidero sintomtico pudimo

observar ocasionado por un clculo residual enclavado, e

cual fue resuelto mediante una esfinterotoma endoscpica

Recuerde

La ausencia de mucosa a nivel anastomtico conlle-

va a una cicatrizacin por segunda intencin y a una

estenosis segura. Es el conducto hepatocoldoco la

va biliar ms recomendada para la realizacin de

una ABD. El empleo de la vescula es limitado a los

pacientes en malas condiciones portadores de tumo-

res malignos distales.

Anastomosis colecisto-digestiva

Su indicacin se limita a la paliacin de una obstruccin

maligna distal (CA cabeza de pncreas) en pacientes gra-

ves con una corta sobrevida, en los cuales los procedimien-

tos protsicos por va endoscpica o de imagenologa inter-

vencionista no hayan podido llevarse a cabo por cualquier

circunstancia.

La colecistoyeyunostoma con pie de Braun es la modali-

dad ms utilizada la vescula debe ser alitisica, distendida

con un cstico permeable alejado del procedo tumoral para

que la anastomosis funcione adecuadamente. Un slo caso

de colecistoyeyunostoma hemos realizado en nuestra ex-

periencia de anastomosis biliodigestiva. (Fig. 26.6).

Anastomosis con la va biliar principal (VBP)

Las ABD con la VBP son preferidas por ofrecer una co-

rrecta derivacin del flujo biliar y presentar mejores resul-

tados en los controles de los pacientes.


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463Principios y Conceptos Bsicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)

Patologa Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinaria

TABLA 26.1. Coledocoduodenostoma ltero-lateral. (CDALL). N 14.

En la Tabla 26.1presentamos nuestra experiencia personal

en 14 casos a los que se les practic la CDALL.

Indicaciones

Litiasis V.B.P 9

Litiasis mltiple hepatocoldoco 8

Litiasis intraheptica 1

Pancreatitis crnica 4

Ceflica 3

Litiasis pancretica 1

Ca de papila + Mt. Hepticas 1

Operaciones complementarias

Drenaje confluente biliopancretico 5


Operacin de Puestow L-L 1

Drenaje confluente biliopancretico 3


Electrocoagulacin

Gastroenteroanastomosis

Fig. 1. Coledocoduodeno anastomosis ltero-lateral. Estudio baritado

mostrando la permeabilidad de la anastomosis.

Fig. 2. Coledocoduodeno anastomosis ltero-lateral. Vaciamiento r

pido del contraste.

Fig. 3. Sndrome del fondo de saco ciego postcoledocoduodeno anasto

mosis L-L. Flecha azul. Paso de bilis y bolo alimenticio al duodeno

Flecha negra. Paso de bilis y bolo alimenticio al coldoco distal. Fle

cha blanca. Estasis biliar y alimenticio.


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Fig. 4. Anastomosis biliodigestiva mediante el asa yeyunal desfuncio-

nalizada en Y de Roux. Fig. 5. Asa yeyunal en omega y pie de Bran.

La CDALL se justifica en el tratamiento de la litiasis ml-

tiple, primaria o secundaria de la VBP (14). Esta operacin

resuelve el problema del estasis biliar de manera definitiva

en un solo tiempo quirrgico, eliminando el drenaje biliar

externo. En la serie de Madden de 110 casos, el 60% tena

como principal indicacin la litiasis mltiple de la VBP

(11). En nuestra serie de 14 casos, 64,2% presentaba litiasis

hepato-coledociana.

Puede coexistir un obstculo permanente a nivel esfinte-riano producido por una oditis esclerorretrctil o por una

pancreatitis crnica ceflica dificultando el drenaje biliar

como el pancretico, obligando al cirujano a practicar una

doble derivacin (3-15-16). En nuestra serie completamos la

CDALL con ocho drenajes biliopancreticos y una pancre-

tico-yeyunostoma-ltero-lateral (operacin de Puestow).

Actualmente la reseccin de la cabeza del pncreas con

preservacin del duodeno es la conducta aconsejada en los

casos de pancreatitis crnica severas (17).

La morbimortalidad varia entre 16-3% respectivament

(11). En nuestra serie tanto las complicaciones como la

mortalidad operatoria fueron de 0%.

La coldoco duodenostoma trmino-lateral tiene la ventaj

de excluir el coldoco distal disminuyendo el reflujo y elimi

nando el fondo de saco retroduodenal. El dimetro del col

doco debe ser 1,5 cm como mnimo para evitar la estenosis

Su desventaja es la coledocitis que puede dificultar la libe

racin de la vena porta. Debe asegurarse que el segmentoexcluido se encuentre libre de todo obstculo litisico.

Las anastomosis de la VBP con el yeyuno dependen de

nivel de implantacin del cstico denominndose coldoc

yeyuno o hepaticoyeyunostomas. Estas anastomosis pue

den hacerse de manera T-L, L-L y excepcionalmente T-T

(Fig. 8 a, b y c).

En la Tabla 26.2se resume las indicaciones de la hepatico

yeyunostoma ltero-lateral (HYALL) en una serie perso

nal de 46 casos (Dr. F. Rodrguez M.)


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Tabla 26.2. Indicaciones de la HYALL. N 46.

Tabla 26.3. Diferentes operaciones complementarias

Tabla 26.4. Hepaticoyeyunostomas. Tipos de anastomosis N 46.

Tabla 26.5. Relacin morbilidad y mortalidad operatoria

Fig. 6. Colecistoyeyuno anastomosis en omega y pie de Bran.

CA de Cabeza de pncreas 26

Pancreatitis crnica 5

Reintervencin VB 5

Reseccin quiste del coldoco 4

Litiasis intraheptica 3

CA de papila 1

Paraganglioma del 2 duodeno 1

Pseudolinfoma gstrico con invasin VBP 1

La derivacin paliativa del Ca Ceflico pancretico fue la

principal indicacin (56,5%). En 31 pacientes (67,3%) la

HY se complement con otros procedimientos quirrgicos

intraoperatorios siendo la gastroenteroanastomosis la ms

practicada (45,6%).

En la tabla 26.3se describen las diferentes operaciones.

Operaciones complementarias 31

- HYA + gastroenteroanastomosis 21

- HYA + Op. De Puestow Long. L-L 6

- Drenaje confluente bilio-pancretico 2

- Reseccin local de tumor

Ca de papila 1

Paraganglioma no cromafnico D 1

En la Tabla 26.4se describen las diferentes modalidades

de la HYA

Tipos de anastomosis. N 46

-Asa yeyunal en Y de Roux 40 (86,9%)

-Asa yeyunal en pie de Braun 6 (13%)

-Anastomosis trmino lateral 38 (82,5%)

-Anastomosis ltero-lateral 8 (17,3%)

En esta tabla se puede observar que la HYATL con asa

desfuncionalizada en Y de Roux fue la tcnica operatoria

ms realizada.

Cuatro pacientes presentaron infeccin de la herida y dos

fstulas biliares que cerraron con tratamiento mdico. Un

slo paciente falleci por descompensacin de su cuadro

diabtico. La morbilidad y mortalidad operatoria fue de

13% y 2,1%, similares a la literatura revisada. (4-18).

Morbilidad N 46 (13%)

Infeccin de la herida 4 (8,6%)

Fstula biliar 2 (4,3%)

Mortalidad operatoria 1 (2,1%)

Las estenosis anastomticas post-operatorias no se observa

ron en nuestra serie. De los 28 pacientes (60,8%) con patolo

ga maligna sobrevivieron entre 6 y 14 meses en condicione

satisfactorias del punto de vista paliativo. Del grupo de 18

casos con patologa benigna, 15 (83,3%) se pudieron con

trolar por 3 aos presentando una buena evolucin. Tres pa

cientes no acudieron a control al ao de su ciruga (1 RVB

una pancreatitis crnica y una litiasis hepatocoledociana).

Con el advenimiento de las nuevas tecnologas endoscpi

cas y de imagenologa intervencionista se resuelven la ma

yora de las diferentes patologas del rbol biliar, adem

de los nuevos procedimientos de ciruga mnimamente invasiva que llevan a cabo estas anastomosis biliodigestivas

Siempre recordar que el cirujano deber entrenarse an en

las tcnicas convencionales teniendo conciencia que eso

procedimientos antes mencionados pueden no estar dispo

nibles en nuestros hospitales pblicos o en un momento

tambin pudieran fallar.


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Fig. 7 a. Codocoduodeno-anastomosis L-L. (Operacin de Sasse).

Coledocotoma longitudinal y duodenotoma transversa, que conver-

gen mediante puntos de referencia entre el coldoco y el duodeno.

Fig. 7 b. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Referencia de los ngulo

y sutura de la pared posterior.

Fig. 7 c. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Sutura de la pared anterior.


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Fig. 8 a. Anastomosis Coledocoyeyunal T-L. Seccin del coldoco-supraduodenal previa liberacin de su cara posterior en relacin con la porta.

Fig. 8 b. Hepticoyeyuno anastomosis T-L. Fijacin del asa a la cpsula de Glisson.


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Fig. 8 c. Hepticoyeyuno anastomosis con exclusin de coldoco distal para evitar estasis biliar del coldoco distal.


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