Anamnes Is
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ANAMNESIS Datos personales Nombre y apellidos: R.U.N Fecha de nacimiento: Edad: Nacionalidad: Establecimiento: Escuela del cariño Lengua que usa habitualmente: Curso/nivel educativo: Teléfono: Domicilio: Estado civil: Nombre edad parentesco con el estudiante nivel educacio nal ocupación Personas con que vive Como es la relación del estudiante con: BUEN A REGULA R MALA OBSERVACIÓN Esposo/a o pareja madre padre hermanos abuela/o otras personas que viven con el estudiante En casa ¿hay algún integrante con problemas de? SI NO alcoholismo drogadicción violencia Abuso Otros
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ANAMNESIS
Datos personales
Nombre y apellidos: R.U.NFecha de nacimiento: Edad:Nacionalidad: Establecimiento: Escuela del cariñoLengua que usa habitualmente: Curso/nivel educativo:Teléfono: Domicilio:Estado civil:
Nombre edad parentesco con el estudiante
nivel educacional
ocupación
Personas con que vive
Como es la relación del estudiante con: BUENA
REGULAR MALA OBSERVACIÓN
Esposo/a o parejamadrepadrehermanosabuela/ootras personas que viven con el estudiante
En casa ¿hay algún integrante con problemas de? SI NOalcoholismodrogadicciónviolenciaAbusoOtros
Embarazo
¿Sabe usted de alguna dificultad que su madre presentó en el embarazo? si no¿Estuvo expuesta a rayos X? ¿A qué tiempo?¿Tuvo amenaza de parto prematuro o aborto?Presento alguna enfermedad¿Cuál?¿Recibió atención médica?
DESARROLLO PSICOMOTOR Y DEL LENGUAJE
¿Cuándo afirmó la cabeza? ¿Cuándo se sentó? ¿Gateó? ¿Cuándo caminó?
Dificultad motora/de desplazamiento actual:
balbuceo primeras palabras palabra-frase frases oraciones
VIVIENDA
Tipo de viviendacasa departamento propia arrendada compartida¿Tiene patio? n° de personas n° de dormitorios n° de camas n° de bañosservicio agua potable alcantarillado luz gascalefacción (tipo) teléfono (tipo) internet TV cable
TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
Edad ingreso al sistema escolar
asistió al jardín
si no ha repetido cursos
si no cursos que ha repetido
curso/año curso/año curso/año
n° de colegio en que ha estudiado
modalidad de enseñanza
motivo del cambio
Aspectos destacados de su historia educativa, tanto positivos como negativos:
Realice una breve descripción de usted mismo (gustos, intereses, aspectos positivos y negativos)
¿Cómo se lleva con su familia y compañeros?
¿Qué cambiaría de su historia familiar y/o de vida?
¿Qué aspiraciones tiene a futuro?
¿Qué espera usted de la escuela?
Fecha entrevista: ________________________________________
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Firma entrevistador/a firma estudiante o representante legal
(si es menor de edad)
