NeurotoxiskasidoeffekteravcytostatikaCytostatika-InduceradPeriferNeuropatiCIPN

Baseratpåettsymposiumvid

Onkologidagarna2017 Informationförpersonalinomsjukvårdochrehabilitering

ChristinaTrappBolund

Stockholm20170130,reviderad20190212

BildfrånPark2013medtillståndfrånförfattarenattanvändasiinformationsbladet

Inledning

Moderncytostatikabehandlingharbetyttmycketgott–förpatienternaochförcancersjukvården!Från1980-taletochframåtharnyacytostatikamedförtförbättrademöjlighetertilllångtidsöverlevnad–förvissacancerdiagnoser,textestikelcancer,harförändringarnavaritrevolutionerande.Detinnebärattfokusihelavärldensonkologibörjarliggapå”qualityofsurvivorship”,dvsattliveteftercancersjukdomenskavaraettlivmedkvalitet.

Mångaavdemodernabehandlingstypernahardockävenavigsidoriformavnyaochbesvärligabiverkningar.Detgällerneurotoxiskaskadorpådetperiferanervsystemetiformavförändradesensoriskafunktionerochsmärtamenockså,förvissaläkemedel,motoriskastörningarochpåverkanpåautonomafunktioner.Uppskattningargervidhandenatt70-90%avpatientersomfårdeaktuellaläkemedlen(Tab1)fårneurologiskasymtom.SamlingstermenärneurotoxiskabiverkningaravcytostatikameninternationelltanvändermanoftatermenCytostatika-InduceradPeriferNeuropati(CIPN).

Dettaförtankentillneuropatieravannatslag:DengenetisktöverfördaneuropatinCharcot-Marie-Toothochförvärvadneuropatividdiabetes,porfyri,alkoholism,AIDS,yrkesskadorpgavibration,autoimmunneuropatiochsymtomfråntungmetallförgiftning–detärdockännuoklarthurbesläktadedessatillståndär.Tidigareneuropati(ävensubklinisk)ökarriskenförneurotoxiskaproblemvidcytostatikabehandling.

LägetiSverigevadgällerneurotoxiskaproblem,förekomstochbehandling,togsuppiettsymposiumvidOnkologiskFöreningsvetenskapligamöteiÖrebro2017(Bolund2016).Därpresenteradesstudieravförekomst,svårighetsgradochdurationavneurotoxiskasymtomvidcolorektalcancer(PeterNygrenUppsala)ochbröstcancer(KristinaEngvallJönköping).Bristeridokumentationipatientjournaleravneurotoxiskasymtomochfunktionsbortfall(JennyDrott,Linköping)tyderpåattdessaproblembehöverbelysas.Därefterpresenteradespågåendestudieravinterventioner:Akupunktur(AnnaEnblomLinköping),potentialenförgenetiskforskningförattfinnainterventioner(HenrikGreenLinköping)samtpreliminäradatafrånenkliniskstudieavCalmangafodipir,ettmöjligtförebyggandemedelmotneurotoxiskabiverkningar(JacquesNäsströmStockholm).SymposiethadesommålattsamlakunskapomCIPNförattspridastillsjukvårdspersonalochpatienterochderasnärstående.StiftelsenSCaPa(StockholmsCancerPatienter)förvaltarendonationfrånfamiljenUlfEklundförförbättradinformationtillpatienter,närståendeochpersonal.

Huruppkommerneurotoxiskabiverkningar?

Förcancerpatienteruppkommerperiferneuropatigenomskadoravvissacytostatikaidorsalaganglierdärcellkropparnaförlånganervbanorärsamlade.DetsomärgemensamtfördessaolikaläkemedelärattdeinteprimärtutövarsineffektgenomhämningavDNA-replikering,celldelningochtillväxtutandepåverkarcytoplasma-ochmembranfunktioner.Olikacytostatikahardelvisolikaeffekter:Störningavtransportövercellbarriärer,störningaravbildningochnedbrytningavmikrotubuli,oxidativareaktionerstyrdaavmitokondrierochnedbrytningochuppbyggnadavproteineriproteasomen.Setabell1ochfigur1.Internationelltpågårmycketgrundforskningochstudieridjurmodeller,somkanklargöraverkningsmekanismernaochdärigenomöppnaförnyasättattförebyggaoch/ellerlindraneurotoxiskaskadorpånervfunktioner.

Tabell1:

LäkemedelsgruppVerkningsmekanismAnvändningsområde

Platinum-derivatbindstillmitokondrieDNA,hämmarcolorektal-testis-ochtaxanresistent oxidationo.cellulärtransportbröst-,lung-ochblåscancer

Taxanerantitubulin,ökadomsättningavmikrotubulibröst-ochgynekologiskcancer

Epithilonerhämmarnedbrytningavmikrotubulitaxanresistentbröstcancer

Vincaalkaloiderhämmarmicrotubuli,blamitosspindelnlymfom,leukemier,lungcancer

Thalidomidmicrotubuliskada,hämningavsignalermyelom

Bortezomibproteasomhämning,mikrotubuliskadamyelom

Decelluläramekanismernaärlikartademellancancercellerochperiferanervceller,vilketförklarardeneurotoxiskasideffekterna.Orsakentillattdetärperiferanerversomskadasärattdessacytostatikanormaltintekanpasserablod-hjärn-barriärenochdärmedärdetcentralanervsystemetskyddat.Tyngdpunktenisymtomenliggerdistaltochbrukarkallasvant-ochsock-utbredning.

KliniskaföljdverkningarEnneurologiskforskargruppunderledningavCavaletti(2011)hargjortviktigainsatsergenomattuppmärksammaneurotoxicitethoscancerpatienterochgekliniskabeskrivningaravdedelvisgemensammamendelvisolikabiverkningsmönstrenfördeolikaläkemedelsgrupperna(Tabell2ochappendixmedfaktablad)somantyderattdecelluläramekanismernabakomneurotoxiskasymtomkanvaraolikafördeolikaläkemedelsgrupperna.Detinnebärattmanmåstedifferentierasåvälinformationsominterventioner.Förvissamedelpåverkasendastdelångasensoriskanervbanornamedbortfallochsymtomsombörjardistaltochsomvidfortsattbehandlingspridersigiproximalriktning.Andratyperavkemoterapeutikagersymtomävenfrånmotoriskaneuronochfrånautonomadelaravnervsystemet(blodtryck,tarmfunktioner).SmärtaärvanligvidvissamedeltexVincaalkaloider,sällsyntvidandra,texPlatinumderiveradeläkemedel.Därförvisarviiettappendixfaktabladmedrelevantkliniskinformationförrespektiveläkemedelsgrupp

Gemensamtfördeneurotoxiskaläkemedlenärsymtomfråndesensoriskabanornaidelånganervernasomförsörjerhänderocharmar,fötterochben,menävenmunochsvalg.Desymtomsomuppkommerbeskrivssomparestesier(förändrad,obehagligupplevelsetexmyrkrypningar,vichy-vattenkänsla),dysestesi(lättberöringkanutlösastickandeellerbrännandesmärta),allodyni(kylautlösersmärta),domning(bortfallavkänselförberöringochvibration),försämradproprioception(attintekunnalokaliseraenkroppsdelutanatttittapåden),försämradbalans,nervsmärta(värkellerspontanasmärtstötariavgränsadedelaravextremiteterna).Klinisktmätssensibilitets-förändringarnaenklastgenomvibrationssinnetmedhjälpavstämgaffel,vilketmöjliggörattavgörautbredningen,dvshurlångtsensibilitetsbortfalletharkommiticentralriktning.Förvissaläkemedelsgrupper,somframföralltanvändsinomhämatologin,tillkommerstörningarikortanervbanor(ytligsmärta,svedaihudområden)ochmotoriskastörningar(svaghet,kramp,droppfot)samtstördaautonomafunktionersomhjärtfrekvensochblodtryckochmag-ochtarmbesvär(sefaktabladförVincaalkaloider,ThalidomidochBortezomib).Tabell2CytostatikatyperochsymtommönsterefterCavaletti2014

PlatinumderivatAkuta:köldind.Parestesieriextrem,mun,svalg

Kroniska:Sensorisktbortfalldistaltiextremiteterna.Parestesier.

FörlustavdjupsenreflexSmärtasällsynt

Ökandebesvärefteravslutadbehandling

TaxanerAkuta:muskel-ochledsmärta.

Kroniska:Parestesier.Sensorisktbortfalliextremit.Bortfalldjupsenreflex

Ostadiggångochbalansstörning.Smärta

VincaalkaloiderSensorisktbortfallextremit.Bortfalldjupsenreflex

Parestesier.SmärtaMotorisktbortfall–droppfot

Autonomabortfall:hypotoni,förstoppning,paralytiskileus

ThalidomidMilt/modsensorisktbortfalldistaltochdjupsenreflex.Parestesier.Smärta.

BortezomibMilt/modsensbortfallochdjupsenreflex.Parestesier.Svårdistalsmärta

Tidsförloppochanpassning

Tidsförloppenverkarattskiljamellandeolikaläkemedelsgrupperna.Platinumderivatenharenakutfasavköldinduceradeparestesierifötterochhänderochiblandsymtomfrånmunochsvalg.Besvärengåröverinomenveckaeftervarjebehandlingförattåterkommaefternästabehandling.Äventaxanerharenfasavakutsmärta1-4dagarefterinfusionffaimusklerochleder.Vissastudiertyderpåattdessaakutabesvärärenindikatorpåattsammapatienterharökadtendensäventillkroniskaneuropatibesvär.

Församtligamedeltycksdeneurologiskabesvärsomkommersuccessivtunderbehandlingstidenattvarakroniskaidenmeningenattdebesvärsomfinnskvarmellanbehandlingarnablirbestående.Debörjardistaltifingrarochtårochkanökaiomfångicentralriktningförvarjenybehandlingscykel.Störreutbredningledertillökandeproblembördaförindividen.FörvissamedeltillkommerfenomenetCoasting,sombetyderattbesvärenkanökaävenentidefteravslutadbehandling.

Införvarjeplaneradcytostatikakurgörsenavstämningavhurpatientensneurologiskabesvärharutvecklatsochevdosjusteringargörsavbehandlandeläkareienlighetmedklinikenspraxis.Flerastudierhargjorts,somutvärderareffekteravökatintervallmellankurerna,förlängdinfusionstidrespektivesänktläkemedelsdosochsomkanliggatillgrundförklinikensriktlinjerförlämpligadosjusteringarfördeolikabehandlingtyperna.

Gårbiverkningarnaövermedtiden?Manharlängetrottdeteftersompatienterintesåoftaklagaröversinabesvärvidsenareuppföljning!Tidigareharmantolkatdettasomläkningavskadorineuronenmedåterställdnervfunktion.Detstämmerdockintemednyforskning:NygrensochStefanssonsstudievisarattcolorektalpatientersbesvärfinnskvarpåhögnivå6-8årefteravslutadbehandling(2016).Allttalarförattdeneurologiskaskadornaärbestående,vilketvisasdåobjektivamätmetodermedmätningavnervsignalersamplitudochhastighetanvändsförattstuderanervfunktionen(2013).Mångaårefteravslutadbehandlingavlymfomiungdomenhadelångtidsöverlevandevuxnakvarvarandeneuropatimedeffekterpålivskvaliteten(Kim2010).Höganivåeravneuropatibesvärochplatinumcirkulerandeiserumharrapporteratsmångaårefteravslutadbehandlingavtestiscancer(Sprauten2012).

Dentidigarebedömdaförbättringenmedtidefterbehandlingenberordärförsannoliktpåpsykiskochfunktionellanpassninghosenstorandelavpatienterna–menintealla!Detkanvarasåattpatienter,somharklagatöversinasymtom,avstårfrånattklagaommanuppfattarattdetintefinnsnågotsomhjälpermotbesvären.Detkanocksåfinnasenformavanpassningdärhjärnanhjälpertillattnormaliseraavvikandeellerobehagligaupplevelser.Ettexempelpådetärattenvissgradavnytillkommetdubbelseendekanhjärnankorrigeraför.Enobehagligellerirriterandesensationkan,omdetintevisarsigfinnasettallvarligthotomlivsfarabakomsymtomet,såsmåningomnormaliserasochhänförastill”bakgrundsstörningarna”ochpåverkavälbefinnandetimindregrad.

Menattpatienterlärsigattlevamedmeddeneurologiskaseneffekternainnebärinteattmankanförbisedessaproblem:Deförlängersjukperioden,depåverkararbetsförmågan,deinnebärettförlängtlidandeförpatienternaochställernyakravpårehabiliteringförcancersjukvården.Manharpåvisatenökadincidensavfallskadorhospatienterbehandlademedmodernacytostatika(Tofthagen2014).Ivärstafallkanbiverkningarnaledatillallvarligarisker-attbehandlingenavbrytsiförtidavpatientensjälvelleravvälmenandepersonalmedökadriskförtumörrecidiv.Dettamotverkasavgodkvalitetidenmedicinskainformationenochåterkommandeavstämningmellanpatienter,närstående,läkareochsjuksköterskor.

Neurologiskundersökningochmätmetoder

Detharlängesaknatsenvedertagenkliniskmetodförrapporteringochgraderingavneurotoxiskaskador.Församtliganeurotoxiskaläkemedelgällerattförsvagningellerbortfallavdjupasenreflexeräretttidigtteckenpåneurotoxicitet.Detkanenkelttestasmedpatellarreflexen.Testnigavvibrationskänslamedstämgaffelgerbättremöjlighetattgraderanervfunktionochutbredningavnedsattkänsel–tidigaskadorärlokaliseradeifingrarochtårochmedfortsattbehandlingkanskadornaspridasigmothand-ochfotledochhögreuppicentralriktning(Tabell3).

DentidigareanvändaNCI-CTCAENeuropathySensorySubscaleharvisatsigunderskattaneurotoxiskaskadenivåer.DenvidJohnHopkinsUniversityframtagnaTotalNeuropathyScore(TNS)finnsi2versioner,enförförklinisktbruk(TNSc)ochenförvetenskapligastudier(TNSsci).Vetenskapligtanvändsmätningaravnervsignalershastighetochamplitud,vilkaingåriTNSsci-modellen.TNScochTNSsciharvalideratsochharvisatgodreliabilitet(Cavaletti2013).

Tabell3SystemförgraderingavCIPN

PatientskattningavCIPNMåttpåneurotoxicitetmåsteiframtideninnefattasåvälobjektivamåttsompatientrapporteradefunktionsförändringareftersomtraditionellanamnesochundersökningharunderskattatsåvälförekomstsomgradavskadorochfunktionsförluster(Parketal2013).Betydelsenavsystematiskapatientskattningarillustrerasavenstudiedärklinikerhadebedömtatt12%av85patienterhadeneurotoxiskasymtomochavdessahade1%svårneuropati,medan19%avpatienternasjälvarapporteradebesväroch56%avdessaangavsvårabesvär.Tvåolikaetableradelivskvalitetsmåtthar

SCALE Grade 0 1 2 3 4NCI-CTCAENationalCancerinstitute

Neuropatiskala

Ingasymtom

Asymtoma-tiskt:mildparestesti,förlustavpatellarrefl

ParestesiersominterfererarmedADL

KänselbortfallpåverkarADL

Invalidiserandesensoriskasymtom

TotalNeuropathyScoreClinical(TNSc)JohnsHopkinsUniversity

Sensoriskasymtom

inga Symtomifingrarochtår

Symtomävenifotlederochhandleder

Symtomäveniknäocharmbåge

Symtomovanförknäocharmbåge

Motoriskasymtom

0 Lättnedsättning

Måttlignedsättning

Behöverhjälpattgåochresasig

Pares

Autonomasymtom

0 1 2 3 4

Vibrations-känsla

Normal Nedsattreaktionfingrarochtår

Nedsattupptillfotled/handled

Nedsattupptillknä/arm-båge

Nedsattöverknä/armbåge

Djupsenreflex

NormalNedsatt Saknas Saknas Saknas

Styrka Normal Lättsvaghet

Måttligsvaghet

Allvarligsvaghet Paralys

kompletteratsmedCIPN-relateradeskalor:IEuropahaEORTCQLQkompletteratsmed20frågoromneuropatibesvärCIPN20(Postma2005)ochiUSAharFACTGOG-CIPNenlikartadneuropatispecifikmodul(Calhoun2003).Bådaharvisatgodvaliditetochreliabilitet.DenEuropeiskamodellenharanväntsavStefanssonochNygren(2016)ochvisarhögkorrellationmellanneurologiskasymtomochnedsattlivskvalitetefterbehandlingavcolorektalcancer.

Genetiskaskillnader Inteallapatienter,sombehandlasmedkemoterapimeddepresumptivtneurotoxiskamedlen,fårneurotoxisabiverkningar,vilketförtankentillattdetkanfinnasgenetiskaorsakertillkänslighetförrespektivemotståndskraftmotnervskador.DetfinnsengenetisktöverfördneuropatiCharcot-Marie-Toothssjukdom.IenstorNCI-studie(Majihita2014)samladescellproverfrånolikapatientgruppermedellerutankändanerv-skador,vilketliggertillgrundförfortsattastudiermedfokuspåvilkacelluläramekanismersomskiljergenetisktkänsligagrupperfrångruppermedhögmotståndskraft.

Mankantänkaattmanmedstödavgenetiskatesterskullekunnaavrådapatientermedhögkänslighetförneurotoxiskabesvärfrånvissacytostatikamendetärintehuvudtanken.Dessaläkemedeläridagenslägealltförvärdefullaförpatienternasöverlevnadförattväljabortdem.Snarareärtankenattstuderacelluläramekanismerföratthittaskillnadermellanindividermedhögrespektivelågneurotoxiskkänslighet,vilketkanledatillframtagandeavskyddandeläkemedel.ISverigeärdetffaenforskargruppomkringHenrikGreenvidLinköpingsuniversitet,sombedriverforskningomkringCIPNochgenetik.

Påverkanavfunktionersombehövsidetdagligalivet(ADL).Deneurologiskaskadornapåverkarivarierandegradkroppsligafunktioner:Känselbortfallochnedsattproprioceptiongerfumlighetihänderochfötterochriskförskadorochfall.Fördensomarbetarmedsinfinmotorikellersinhandakraftgerdetyrkesmässigasvårigheterochställerkravpåyrkesrehabilitering.Föralladrabbashemsysslormedmatlagningochstädning,hantverkellerhandarbete.Bilkörningförsvårasavnedsattsensoriumihänderochfötter.

Köldkänslighetgersmärtaochökadeobehagliganervsensationerikalltväderochvidkyliginomhustemperatur.Detkanledatillpraktiskaproblem,texpåabetsplatsen,sommåstelösas.Myrkrypningarochstickningarliksomneuropatisksmärtaförbrukarmentalenergiochgerkoncentrationssvårigheter.Förutomkonsekvenserföryrkeslivetkanocksåfamiljemedlemmarpåverkasmedkravpåförståelseochanpassning.Sepatientvignetternaipatientbroschyren(Värdefullacytostatikamen….)förattsemångfaldenavproblemochbetydelseförolikamänniskor.

Detdagligalivetpåerkaspåmångaolikasätt:attgöramorgonmåltillbarnen,atttapromenader,attskrivapådatorn,attöppnaskruvlock,attgåitrappor……IrehabiliteringssammanhangbrukarmankallaalladessafunktionerförADL,ActivitiesofDailyLife,dvsAktiviteteridetDagligaLivet.Attlevamedneuropatiinnebärstoraomställningarförpatientenmenocksåförhensomgivning–familj,arbetsledning,arbetskamraterochvänner.Attstegförsteglärasigattlevamedproblemenärenuppgiftsomkrävermycketavdensomärdrabbadochingetsomlättkanlärasut.Detkrävsbådepsykologiskanpassningsbarhet,nyfikenhetochstarkviljaförattlyckas–ochoftaenförståendepartner.Senedanvadarbetsterapeut,sjukgymnastochpsykosocialaresurspersonerkangöraförpatientochnärståendeirehabiliteringsfasen.

PsykiskareaktionerochproblemUndersjukdomenochbehandlingstidenärdetmångaförändringar,förlusterochpåfrestningar,som

patienter(ochnärstående)behöversamlaallsinpsykiskastyrkaförattklaraav.Deneurotoxiskaproblemenkommeroftamotslutetavbehandlingstidennärmanskapåbörjaliveteftersjukdomen.CIPNbetyder:Kroppenlyderinte….Manbetersigfumligt…..Mankanintehängamed…..Detsomutgörenssjälvkänslaochmeningmedlivetsaknas…….Deförändradekroppsfunktionernakaninnebäraförlustavkroppsupplevelseochidentitet,fysiskork,familjeroll,yrkesaktivitetochvärdefullaupplevelser.

Detinnebärattriskenökarfördepressivareaktionerochdepression.Detböralltsåvaraendelavuppföljningenunderochefterbehandlingenattefterhörasymtompådepression:-Sömnsvårigheter(insomning,förtidigtuppvaknandemedångestochdåligsömnkvalitet)-Förändraddygnsrytm(morgonångest,initiativlöshetochdåligaptitpåmorgonochförmiddag)-Sänktkoncentraionsförmågaochnärminne-Försämradsjälvkänsla(självanklagelser,skuldkänslor,bristandeenergiochlusttillaktiviteter)-Förlustavmeningsupplevelseochlustattleva,dödsönskningarochsjälvmordstankar.

Ävenvidrelativtmilddepresssionbehövsinsomningsmedelochenåterkommandesamtalskontaktförattintetappatidochkrafttillatttaitumedlivetmedochvidsidanavsjukdomen.OftaanvändsantidepressivmedicineringmedskselektivaserotoninåterupptagsmedelmenfördenpatientgruppsomharneurotoxiskabesvärbörvaletiförstahandbliDuloxetin,MirtazapinellerVenlafaxin,somharbredareeffektpåolikaneuropeptiderochharvisseffektocksåpådeneurologiskasymtomen.Vidsvåraredepressionbehövsförutomsamtalsstödocksåkontaktmedpsykiaterföratthelaarsenalenavdepressionsbehandlingkanbehövakommatillanvändning.

Livskvalitetvidneuropati harstuderatsavfleraforskargrupperochvisarenhögkorrelationmellankvarståendeneurologiskaproblem,ADL-problemochsänktlivskvalitet(Mols2014).SeocksådensvenskastudienavStefanssonochNygren(ActaOnc2016)somvisarenhögfrekvensavneurotoxiskabesvärochnedsattlivskvalitetävenmångaårefteravslutadkemoterapi.DärliksomvidflertaletonkologiskacentraiEuropaanvändsvanligenEORTCQLQ36-metodenförlivskvalitetsmätning,numerakompletteradmedenskalaförneurotoxiskabesvärCIPN20.

Arbetsliv/FKSjukvårdenochhelasamhälletärinställtpåsåtidigåtergångtillarbetesommöjligteftersjukdomochbehandling.Härbetyderdeneurotoxiskabesvärenetthinder,somkräveranpassningavarbetssituationochanpassningtillivilkentaktdeneurologiskabesvärenkanblihanterbara.Närbesvärenutgörhinderföryrkesarbetekrävsinsatseravettrehabiliteringsteamhosarbetsgivarenellerisjukvården-kontaktkanfåsviakontaktsjuksköterskaellerkuratorpådenkliniksomsköterbehandlingochuppföljning.

Dokumentationavneurotoxiskasymtomochfunktionelltstatus(läkareochkontaktsjuksköterska)

Information,dokumentationochpatientenkäterombiverkningarkaniblanduppfattassomenbörda,någotsombelastarpersonalenochoroarpatienternaionödan.JennyDrottharisinastudieravdokumentationavneurotoxicitetvisatstorabrister,vilketgörattforskningomCIPNgenomjournalstudierförsvåras.AttföreochunderbehandlingnoggrantdokumenterakliniskateckenpåCIPNgerökadtrygghetförpatienterochpersonal.Inomlivskvalitetsforskningenhardetvisatsigattrelevantafrågortillpatienten,antingendetärmuntligt,skriftligtellerelektroniskt,upplevspositivt,intebelastande!Differentieringavneurologiskasymtomärviktigtochupplevsavpatientensomettgenuintintresseförderasproblem.HärärTNScskalan(tabell3)enbrametodförattföljaden

ackumuleradeskadenivån.TNSscimedneurologiskainstrumentellamätmetoderförattmätanervsignalersstyrkaochhastighetärrelevantförvetenskapligastudier.

Nedanföljerettförslagtillkliniskbedömningochpsykosocialsamverkanmellanpatient,kontaktsjuksköterskaochbehandlandeläkare,somkanomvandlastillenjournalmallefterlokalanpassning:

Förebehandlingsstart: Anamnes:Tidigareneuropati(diabetes,alkoholskada…..)Neurologisktstatus:NeurologiskundersökningmedvibrationstestochdokumentationavutgångslägemedTNSc.PatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-CIPN20.Samtalomfysisktochpsykisktutgångsläge,arbetslivochfamiljesituation.

Underpågåendebehandling-införnästabehandling:Samtalompatientensupplevdabesväro/eförändringaravADL-funktioner. Neurologisktstatus:Patellarreflex,vibrationstestochdokumentationmedTNScPatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-CIPN20. Samtalomfunktionellaproblem,socialakonsekvenserochpsykiskabesvär.Samtalomalternativvadgällerkemoterapin(fortsattbeh,förlängdbehandlingsduration,sänktdosering,förlängtintervallmellankurer….)Beslutangåendefortsattbehandlingelleravbrytandeavbehandlingskavilapåklinikensriktlinjerellervidkliniskastudierpåstudiespecifikaanvisningar.Dosreduktionerbörföljaenplanmedmålattminimerapatienternassymtombördaochattinteäventyradenantitumoralaeffekten.

Vidavslutningavkemoterapi Samtalomaktuelltvälbefinnande,problemochbehandlingstiden Neurologisktstatus PatientskattningsformulärtexEORTCQLQ-Cipn20.SamtalomkvarståendeneurotoxiskasymtomochlivskvalitetPlaneringavfortsattuppföljningmedfokuspåneurotoxiskasymtomochfunktionochbehovavrehabiliteringsinsatser Remisstillsjukgymnasto/earbetsterapeutellerrehabilieringsenhet

BehandlingochrehabiliteringvidneurotoxiskabesvärSedandeneurotoxiskabiverkningarnabörjadedykaupppå1990-taletharenmångfaldolikaläkemedelochbehandlingstyperprövats–endelhämtadefråndiabetesvården,endelfrånneurologinochvissautgåendefråndenalternativafloranavantioxidanterochvitaminer.Enbredkliniskutvärderingavdrygt20olikabehandlingstypergjordesienmulticenterstudieomkring2010avNCIiUSA(Majithia2014)ochdetvsadesigattendastenbehandlng,nämligenmeddetantidepressivamedletDuloxetin(Cymbalta)ochilägregradandraantidepressivamedelvisadestatistisktsäkerställdbrettverkandeantidepressivamåttligeffektpåneurotoxisksmärta.Ingenbehandlingsomgavsisyfteattskyddanervsystemethadenågoneffektpåneuropatibesvärefterkemoterapin.

NärdessaresultatblevkändautformadeenarbetsgruppinomAmericanSocietyofClinicalOncologyettconsensusbaseratbeslutfördenamerikanskacancersjukvården:IngaläkemedelharännuvisatsigförebyggaCIPN.Viduppkomnaneurotoxiskasymtomharvissaantidepressivamedeleffekt.Nyapresumptivaläkemedelellerbehandlingarbörejinförasutanförkliniskastudier(Hershman2014).

DettaföreslogsocksågällaiSverigeisambandmedSymposietomneurotoxicitetvidSvenskOnkologiskFöreningsvårmöteiÖrebro2017.

Medicinskbehandlingavneuropatikanhaolikasyfte:1.Prevention:Attskyddadetperiferanervsystemetfråndentoxiskaeffektenavkemoterapeutika2.Behandling:Attbotaellerlindradeuppkomnaneurotoxiskaskadorna.3.Rehabilitering:Attminskaproblembördan,konstateraochförlusterochstödjaåtergångtilldetvanligalivet

1.FörebyggandebehandlingisambandmedkemoterapiEnkliniskstudiepågåriSverige,därdenskyddandeeffektenavläkemedletCalmangafodipirutvärderasikliniskaprövningar.EnfasII-studiemedlovanderesultatharpublicerats(Glimelius2018)

2.Symtomlindring

Symtomlindrandemedelvidneuropatisksmärta.

Opioiderochantiinflammatoriskamedelärejverksammaochärkontraindicierade.

Paracetamolidoserom0,5-1gx3-4kangesvidsmärtaunderdetakutaskedetochvidbehovunder:rehabiliteringsskedet.

Lugnandemedeltexbensodiazepinerkananvändasselektivtochmeduppföljning.Dekangeförbättradkoncentrationochvälbefinnandeförattunderlättatexmåltiderochsocialsamvaro.

Kortverkandeinsomningsmedelkananvändasmeduppföljningaveffekterförsömnochork.

Antidepressivakaninsättas,vanligensomkvällsmedicineringmedbrettverkandemedel(medeffektpåfleraolikaneuropeptider):Duloxetin,MirtazapinochVenlafaxinärdeantidepressivamedel,somocksåvisatvissaktivitetmotdeneurotoxiskasymtomen.Debehöversmygasinförattminskariskenförinsättningsbesväriformavsomatiskasidoeffekteroch/ellerökningavdepressivasymtom.Tillenbörjangesdeantidepressivamedlenihalvgrunddoseringmedökningavdosenvar3e-4edygnisambandmedåterkommandesamtalellertelefonkontakt.Mångastudierpågårivärldenmenävensvenskastudierbehövergöras!VarmvattenträningDeakutasmärtorochobehagsomköldinducerademyrkrypningarochsmärtautgörunderpågåendekemoterapimedPlatinumderivatochtaxanerkanlindrasavsjukgymnastleddträningivarmvattenbassäng.Symtomlindringochkvarståendevälbefinnandekvarstårunderbegränsadtid,1-2dygnvarfördenbörerbjudaspatienterca2-3gångerunderförstaveckanefterbehandling.Dettaärkliniskerfarenhetunder15årvidOnkologisktRehabiliteringscentrumvidKarolinskaUniversitetssjukhusetmenharännuejvetenskapligtstöd.

3.RehabiliteringFysiskrehabiliteringNationelltvårdprogamförcancerrehabilitering(2017)rekommenderarfysiskträningsomdetfrämstamedletattmåbrasåvälunderbehandlingstidensomförattåterhämtasigeftercancerbehandling.Fördenstoragruppcancerpatientersomharneuropatisymtomförsvåraselleromöjliggörsträningpgasvårigheterattstyrakroppenochhållabalansen.Detinnebärriskförskadoromcancerpatientermedneurotoxiskasymtomuppmanastillträningutanattfårealistisktmedstödochinstruktionavsjukgymnastocharbetsterapeut.

Fysiskträningmedmålavförbättradkonditionochstyrkaärmöjligomsärskiltfokusochanpassningtillsensibilitetsbortfallochbalanssvårighetergörs.Detharutvärderatsiengenomgångav5studieravDuregon(2018).Detvisargodeffectavfysiskträningavstyrka,konditionochbalansmed

utrustningochmetodiksomminskarskaderiskernavidneuropati.Andrastudierharkombineratsedvanligkonditions-ochstyrketräningmedsomatoneuromotoriskaövningarföratthittanyasättattanvändakroppen.

Sjukgymnastkontaktbörordnasförrådomhurträningpostcancerskaläggasupp.Förallabörrådgesförvadsomskallundvikasmedtankepåbalansstörningochkänselbortfall.Förmångapatientermedneuropatikanträningivarmvattenbassängvaraattföredrasåvälförkonditions-somstyrketräning.Detvarmavattnetgersymtomlindringochunderlättarbalansen,vilketunderlättarochminskarriskenförskador.Detfinnsallanledningattikliniskastudieravträningundersökaeffekterochlivskvalitetfördenberördapatientgruppenavbassängträning.

VidADL-problembehövsoftapraktiskahjälpmedelsomkanutprovasikontaktmedarbetsterapeutellersjuksköterskamedinriktningpårehabiliteringochhjälpmedel.

Neuropati-skola,dvsgruppverksamhetmedinformationomneurotoxiskasymtomochhurdepåverkarADL,familjelivocharbetslivmedinformationochmöjligheterattdiskuteraochfåochgeömsesidigtstödochdärmedhurfunktionsförlusternakanminimerasgenomkompensation,träningochhjälpmedel.Ömsesidigtstödochlärandefrånmedpatienterärvinstersomocksågerinspirationochförbättradsjälvkänsla.Närståendekanbehövaegengruppverksamkanfåhjälpellerhetellerdeltaipatientgrupperna.Detfinnspilotförsökmeninteännunågonpublikationomdetta.

PsykosocialtstödochrehabiliteringFöratthittarättilivetunderocheftercancersjukdomkandetbehövasstödochsakkunnigaråd.Sompatientelleranhörigmåstemaniblandaktivtefterfråganågonavföljandehälsoprofessioner:

Kurator–somkanförmedlakontakterförrehabiliteringochvarastödiförhandlingarmedarbetsgivareochförsäkringskassa

Psykosocialsjuksköterska–somharerfarenhetavtidigrehabiliteringochhurmankanfåhjälpellerhittasinaegnalösningar

Fysioterapeut–somkantaställningtillproblemenochvisahurmankantränauppkroppenutanattriskeranyaskador

Arbetsterapeut-somkangeanvisningomhjälpmedelochanpassningtillolikasysslorocharbetsuppgifte

Psykiater-sombehövsnärdepsykiskasvårigheternablirförtunga.Bådemedicineringochanpassadsjukskrivningkanbehövasunderrehabiliteringsfasen.

Hopp,möjligheterochutmaningarinförframtiden

Grundforskning,djurmodellstudier,genetiskochkliniskforskningpågårmedhögintensitetochmedhoppomattmanskaförståmekanismernabakomneurotoxicitet.Måletäratthittamedelsomkanskyddanervsystemetellersomkanlindraellerbotauppkommenneuropati.Kliniskforskningbedrivsocksåochbörjarvisahoppingivanderesultat:

1. Calmangafodipir,ettderivatavetttidigareregistreratröntgenkontrastmedel,harframtagitsfördesseffektmotsuperreaktivasyremolekyler.Detharvisatsigskyddamotvävnadsskadorvidmyocardinfarkt,vidleverskadorpgaläkemedelsförgiftningochvidcytostatikainduceradeneurotoxiskaskador.Kliniskastudierpågår(Glimelius2018).

2. ”Scramblertherapy”kallasenmetod,därnerverovanförskadanstimulerasmedstarkaelektriskasignaler.Metodenharutprovatsförkrigsskadadepatientermedneuropatisk

smärtaiUSA.Iförsökmedbehandlingavcytostatika-induceradneuropatismärtaienfasII-studievarresultatenhoppingivande(Loprinzi2018)

3. Duloxetine,MirtazapinochVenlafaxin(bredaantidepressiva)kananvändaskliniskt.DetärdockviktigtattutvärderingaveffekterpåneuropatisymtomochlivskvalitetgörsikliniskakontrolleradestuderiSverige.

4. Fysiskträningivarmvattenbassängharerfarenhetsmässigtenviktigplatsibehandlingenavpatientermedneuropati.Kliniskastudierbörgörasförattevidensbaseravärdetavträningivarmvattenbassängförpatientermedneurotoxiskabesvärunderochefterkemoterapi.

5. Fysioterapimedinriktningpådespeciellabehovsompatientermedneuropatisymtomharbehöverutvecklasmedsyftepåsymtomlindring,funktionsförbättring,kondition,styrkaochlivskvalitet.StudieriTysklandharvisatpositivatesultat.Ävenhärbehövskliniskastudier

6. Akupunkturingåribehandlingvidvissaenheterförrehabilitering.Detvetenskapligavärdetmåsteprövasistörrekontrolleradestudier.

7. BiofeedbacksomenpsykoterapeutiskmetodharanväntsiUSAförpsykosomatiskatillstånd.ISverigehardettidigareanväntsvidpsykosomatiskatillståndtexspänningssmärtor,hjärtklappningochstress.Neurofeedbackskullekunnavisasigvaraenvägtillsymtomkontrollochförbättradlivskvalitetfördepatientersomintepåegenhandhittarsittsättattanpassasigtillneuropati.IenlitenrandomiseradstudievidMDAndersonHospitalvarresultatenhoppingivandesåvälvadgällersmärtreduktion,lindringavandrasymtomsomförbättradlivskvalitet(Prinsloo2018).

8. Cannabinoiderhörtilldesubstansersomidjurförsökhaftpositivaeffekter.Ibegränsadomfattninghardettestatspåmänniskorfördesseveffektpåneuropatiskasymtom.Enmunhålespray(Sativex)ärregistreratiSverigemotspasticitetvidMS-sjukdom(Kieseritzsky2015).Metodenbörprövasikontrolleradestudierinnandenanvändsinomonkologin.

9. Genetiskforskningkanvisaverksammasättattmotverkadeneurotoxiskamekanismernavidcytostatikabehandling,därinternationelltforskningssamarbetekanpåskyndalösningar.

10. KliniskarandomiseradeförsökbörgörasmedNeuropati-skola,informationocherfarenheter,kombineradmedfysiskträningochneurofeedbackmedlivskvalitetsommätbartmål.

Slutord

Parallelltmedarbetetmeddennapersonalinformationhareninformationsbroschyrriktadtillpatienterochnärståendefärdigställts:”Värdefullacytostatika–menmedneurologiskabiverkningar”.ManhittardentillsammansmeddennaPersonalinformationpåSCaPashemsida:www.sthlmslanscancerpatienter.se

Vihoppasattdennasammanställningskaspridakunskapenomdeneurotoxiskaproblemenruntomivården.Detärettviktigtstegomcancerpatienterochderasnärståendekanmötasav”sakkunnigtochnyfiketlyssnande”närdeträffarpersonalföruppföljningochrehabilitering–vardessamötennuochiframtidenänkommerattägarum.Insatserbehövsocksåförattbyggauppgodabehandlingsrutinergenomutvecklingsarbeteochforskning.

Manharlängesagtattrehabilieringskabörjatidigt,redannärbehandlingenstartar.Detinnebäretthoppfulltbudskap–detfinnsettliveftersjukdomen!Detinnebärocksåettkravpåattrehabiliteringskafinnashosdebehandlandespecialistklinikerna.

Ävenominsatsernaförförbättradlivskvalitetstartartidigtärdetviktigtattdeocksåfårfortsättasålängedetbehövs.Därförbehöverkunskapenomkonsekvenseravmoderncancerbehandlingspridaslångtutanförspecialistklinikernaochbidratillutvecklingavrehabiliteringstänkandeochoptimism.

Förhoppningsviskommerforskningochutvecklingattskapanyamöjligheterattförebyggaochbehandlaneurotoxiskasymtomen.Samtidigtlevermångamedsinasymtomidecennierochdärförkommer”Qualityofsurvival”fortsättaattvaraenutmaning.

SjälvklartskaviinomSCaPaattförsökaföljamediutvecklingenochrevideratexten.Allasynpunkter,förslagochbidragtilldetarbetetkommertacksamtatttastillvara!Adress:christina.trapp@telia.com

Referenser

BolundCetalOnkologidagarna2017:Neurotoxpåprogrammet.SvenskOnkologi2016;3:29-30

CalhounEAetalPsychometricevaluationoftheFunctionalassessmentofcancertherapy.InternGynecolCancer2003;13:741-48

CavalettiG,P.AlbertiP,MarmiroliP.Chemotherapy-inducedperipheralneurotoxicityintheeraofpharmacogenomics.LancetOncol2011;12:1151-1161.

CavalettiGetal.Thechemotherapy-inducedperipheralneuropthyoutcomemeasuresstandardizationstudy:fromconsensustothefirstvalidityandreliabilityfindings.Ann.Oncol.2013;24:454-462

DrottJNeurotoxicsideeffectsandimpactondailylifeinpatientswithcolorectalcancerwithadjuvantoxaliplatin-basedchemotherapy.2018.LinköpingUniversityMedicalDissertationsno.1590

DrottJ,BörjessonSetalOxaliplatin-inducedneurotoxicsideeffectsandtheirimpactondailyactivities:alongitudinalstudyamongpatientswithcolorectalcancer.Acc.förpubliceringiCancerNursing2018

DuregonFetal.Effectsofexerciseoncancerpatientssufferingchemotherapy-inducedperipheralneuropathyundergoingtreatment:asystematicreview.Crit.Rev.Oncol.Hematol.2018;121:90-100

GlimeliusBetal. Persistentpreventionofoxaliplatin-inducedperipheralneuropathyusingcalmangafodipir(PledOx):aplacebo-controlledrandomizedphaseII study(PLIANT). ActaOncol2018,57(3),393-402

GreenHinAppelaniz-Ruizetal. Targetedsequencingreveals low-fequencyvariantsinEPHAgenesasmarkers ofpaclitaxel-inducedperipheralneuropathy.ClinicalCancerResearch2017;23:1227-1235

HershmanDLetal Preventionandmanagementofchemotherapy-inducedperipheralneuropathyinsurvivorsofadultcancer.AmericanSocietyof ClinicalOncology:Clinicalpracticeguideline.J ClinOncol.2014;32(18):1941-1967

KieseritzskyFetal”Flerläkarebörkännatillattmedicinskcanabisärgodkänd”.DagensMedicin20150521

LoprinziCetal ScramblerTherapyforestablishedchemotherapy-inducedneuropathy:ArandomizedphaseII trial 2018,ASCOmeeting,J ClinOncol2018;36abstr10016

MajithiaN,TemkinS,RuddyK,BeutlerA,HershmanDL,LoprinziC.NationalCancerInstitute-supportedchemotherapy-inducedperipheralneuropathytrials: Outcomesandlessons.SupportCareCancer2016;24:1439-144

MolsF,BeijersT,LemmensV.etalChemotherapy-inducedneuropathyanditsassociationwithqualityof l ifeamong2-11yearcolorectalcancersurvivors:resultsfromthepopulation-basedPROFILESregistry.J ClinOncol2013;31:2699-2707

NationelltvårdprogramCancerrehabiliteringApril2017.Laddasnerfrånwww.cancercentrum.se

ParkSetalChemotherapy-inducedperipheralneurotoxicity:Acriticalanalysis CA:ACancerJournalforClinicians2013;63:419-437

PostmaT,AaronsonNetalThedevelopmentofanEORTCqualityoflifequestionnairetoassesschemotherapy-inducedperipheralneuropathy:TheQLQ-CIPN20.Eur.J.Cancer2005,41(8)1135-9

PouponLetalMinimizingChemotherapy-inducedperipheralneuropathy:PreclinicalandclinicaldevelopmentofnewperspectivesExpertopinionsondrugsafety14(8)1269-1282,2015

PrinslooS,CohenLThelong-termimpactofneurofeedbackonsymptomburdenandinterferenceinpatientswithchronicchemotherapy-inducedneuropathy: Analysisofarandomizedcontrolledcl inicaltrial. J painandsymptommanagement2018;55:1276-85

SprautenMetal Impactof long-termserumplatinumconcentrationonneuro-andototoxicityincisplatin-teatedsurvivorsoftesticularcancer.J Clin.Oncol.2012;30:300-307

StefanssonM,NygrenP.Oxaliplatinaddedtofluoropyrimidineforadjuvanttreatmentofcolorectalcanerisassociatedwithlong-termimpairmentofperipheralnervesensoryfunctionandqualityof l ife. ActaOncol. 2016;55:1227-123

Tofthagen C, Overcash J, Kip K. Falls in persons with chemotherapy-induced peripheral neuropathy.Support Care Cancer .2011;20(3):583–589. doi:10.1007/s00520-011-1127-7.

Appendix

Faktabladmedläkemedelsspecifikinformationochsymtombilder

Faktablad1

Taxaner(Paclitaxel,Docetaxel)ochEpithilon

GruppavläkemedelmedursprungiIdegran(Taxus)somverkarsomantitubulinergenomattbindatillproteinerimikrotubuli.Riskförneuropatiefterkumulativdos>300mg/m2Högasingeldoserochhöginfusionshastighet(1-3tim)germerneuropatibesväränlågadoserochlåginfusionshastighet(24timjämförtmed1-3tim).

1.Akutsmärtsyndrom1-4deftertaxaninfusion:Myalgiochartralgi.Gradenavakutasymtombrukarvarakorrelleradetillsvårighetsgradenavsenabesvär.2.Deskkroniskaneuropatisymtomenkommervidökandekumulativdosmedsymmetriskdistalneuropatimeddysestesi,parestesierochförlustavallasensoriskafunktioner.Nedsatt/bortfallavdjupasenreflexerochvibrationssinnemedbörjandistaltochvidökandekumulativdosallthögreicentralriktning.3.Ostadiggångpgaförlustavsensibilitetochproprioception4.Svaghetiarmarochben(vanligenmåttligtmotorisktbortfall)5.Balansrubbningar

Senakvarståendesymtom:39%harkvarståendeobjektivaneuroloiskanedsättningarvid3årefteravslutadebehandling.Hälftenavpatmedtaxaninduceradesensoriskabesvärhadeförbättradfunktionefter9månademen41%hadehadekvarståendebesvär.Patientskattningarochneurologiskamätningarvisadehögaandelar67-resp80%avpatienternaettårefterbehavlåggradigbröstcancer.Kvarståendebalansrubbningarfinnsocksåkvareftermångaår.

Epithilonersomvidtaxanbehandlingmenmindreneuropatisksmärta;

snabbareåterhämtning(?)

Faktablad2

Platinum-derivat

OxaliplatinNeuropatierhögsvårighetsgrad,vilketkanledatilldossänkningarochökadriskförrecidiv.

Verkningsmekanismer:Ansamlasidorsalarotganglier.Påverkaroxidativaprocesserochtransporterl¨övecellväggar.Deakutaneuropatibesvärenhängersammanmedstörningavintra-ochintercellulärtransport(denskNa-pumpen)

AkutasymtomKommerunderellerkortefterinfusionavoxaliplatin,gåröverinomenvecka.85-95%avallapatdrabbasmed

-köldinduceraddomning,parestesierochsmärtor(mun,svalg,armar,ben)-motoriskastörningar:fascikulationer,svalgpares

Kroniskasymtomvidökandekumulativdos:viddoser>800mg/m2hosupptill50%avpatienterna-förlustavdjupasenreflexerochvibrationssinnemedbörjandistaltochvidfortsattbehandlingriskförspridningiproximalriktning-distalförlustavallasensoriskakvaliteter,fötterförstochhändersedan;vidhögkumulativdosspridersigdesensoriskasymtomenproximalt

Neuropatisksmärtasällsynt

Coasting:symtomenökarochkantillkommaävenefteravslutadbehandling.2tim19%resr6tim6%avpatfickneuropati.

Symtomlindring.:Detärframföralltgenomdosjusteringsomsymtombördankanminskas,samtidigtsomdetgällerattinteallvarligtförsämradenantitumoralaeffekten.

Cisplatingerneurotoxiskabesvärvidkumulativadoseröver350mg/m2.Tidigateckenärdomningoxhparestesier,förlustavdjupasenreflexerochsenaretillkomstavförlustavproprioception.EfterencykelBleomycin,etoposidochcisplatinum20Mg/m2hade5%neurotoxiskasymtom,efter3cyklerhos20%ochefter4cyklervardet37%somhadeCIPNochsomhadekvarbesvären2årsenare.Coastingärvanligt–symtomenförvärrasefteravsluadbehandlingochnyasymtomkantillkomma.

KroniskCIPNfannshos80%enligtmätningarmedanvidkliniskbedömningfannmancirka20%avpatnmedsvårabesvär.Diskrepansenberortroligenpåadaptationhospatienterna.NoterbartärattCicplatinfinnscirkulerandeiblodetochimononukleäracellerännu20årefteravslutadbehandlingochblodkoncentrationenvarsignificantkorrelleradtillsvårighetsgradenavneurotoxiskaskador.

OBSCisplatininterfererarmedLitium-behandlingförbehandlingavbipolärsjukdomockkangemycketakutaförsämringaravdepressioneellermaniskatillstånd.Viktigtattefterhöravilkaövrigaläkemedelpaiententar–kontinuerligtellerperiodsvisochetableraenkontaktmeddenpsykiatriskabehandlingsansvariga.

Faktablad3

Vincaalkaloider(Vincristine,VinblastineframställdafrånVinca,Vintergröna)hörtillgruppenantitubulinerochärdenläkemedelsgrupp,därCIPNtidigtupptäcktesmedvetenskapligarapporterredanunder1970-talet.VincristineanvändsinomhämatologinochdenpediatriskaonkologinförnonHodgkin-lymfomochlymfoblastleukemier.VinblastinanvändsvidHodgkinlymfomochvisslungcancerochhjärncancer.

Verkningsmekanismer:1.Vincaalkaloidernabindstillnervcelleridetdorsalarot-ganglietochpåverkaretubulistrukturenmedstördfunktionsåattmikrotubuliimitosspindelintefungerar2.Mikrotubuliilångasensoriska,motoriskaochautonomanervfibrerstörs3.Distalanerv-terminalerskadas,vilketgerbrännande,stickandesmärta.

Kliniskasymptomunderoch/ellerefteravslutadbehandling

1.Nedsättning-förlustavdjupasenreflexer

2.Tidigtsymtom:Parestesierihänderförstochföttervidfortsattbehandling

3.Påverkanpålånganervbanormednedsattkänselförberöring,stickochvibration+dysestesi

4.Smådistalanerverpåverkasmedytligbrännandeochstickandesmärtaifingrar,tårochfotsulor.

5.Nedsattproprioception–fumlighet,ostadiggångochbalansstörningar

6.Påverkanpåmotoriskaneuronmedmukelsvaghetstördfinmotorikihandenochdroppfot

7.Påverkanpåautonomanervsystemetmedlågpuls,ortostatiskhypotoni,förstoppning,

blåsparesochparalytiskileus

Förlopp:Startarvidenkumulativdosav2-6mg/m2.Högresingelsdoserän2mg/m2gavmerneurotoxiskasymtom.Coastingförekommerhos30%avpatienternamedökandesymtomefteravslutadbehandling. Historisktharsymtomen,såvälsensoriskasommotoriskaochautonomghartettsigreversibla.Iochmedskapandetavpatientskattadesymtomsågmankvarståendeproblemhos34%vid3årochsvårasymtomhos14%9årefteravslutadbehandling.Barnsombehandlatsförlymfatiskleukemihadevid7-årsuppföljning30%neuropatiproblem,verifierademedobjektivamätningar.PatientermedkvarståendeneuropatiefterbehandlingförB-cellslymfomhadelägreskattadlivskvalitetändeutan.

OBS1:IsällsyntafalldärpatienterfåttmycketsvåraaktuaneurotoxiskareaktionerhardetvisatsigliggaentidigareintekändgenetiskneuropatiavtypCharcot-Marie-Toothbakom.

OBS2:.Antisvamp-läkemedelavazol-typärkontraindiceradepgahämningavnedbrytningenavVincristine.

SymtomlindringBehandlingenbehöverinteutsättasannatänviddemestakutasymtomenmenbehandlingensintensitetkansänkasgenomlägresingeldoser,lägreinfusiontaktellerlängretidmellanbehandlingarna.

Rehabilitering:Vidkallväderlekkansymtomenförvärrasochträning/rehabiliteringivarmvattenbassängkangesåvällindringsombibehållenstyrkaochkondition.Arbetsterapeutkanbehövasförattunderlättavidnedsatthandstyrkaochproprioceptionsamtvidbegynnandedroppfot.

Faktablad4

Thalidomidanvändsföreträdesvisvidmyelom.Neurotoxiskabesvärärvanligaochmanbrukaruppgeatt83%avpatienternalideravsvåraregraderavneuropatiochlederoftatillförtidigtavslutandeavbehandlingen.Långanervbanordrabbassomvidövriganeurotoxiskaregimer.Menocksåkortanerversomstårförytligsensibilitetochkangeneuropatisksmärtaavtypbrännandeochsvidandesmärtaibegränsadehudpartier.

1. Förlustavdjupasenreflexer2. Distalasensoriskasymtom:parestesierochdomningihänder(först)ochfötter(senare)3. Motoriskasymtom:svaghetochmuskelkramper4. Neuropatisksmärtaihänderochfötter.5. Ytligsmärtaihandflatorochfotsulor,fingrarochtår

Förlopp:ÄvenmedextremtlågadoserinnebärlångtidskontaktmedThalidomidhögriskförneurotoxiskaskador.Texbehandlingunder1årgerneurotoxiskaskadorhos75%avpatienternaochhälftenavdessaharsvåragraderavneuropati.Detminskarbehovetavdosreduktion.Detäroklarthurhögdensenaproblemnivånärochivilkengradrehabiliteringärindicerad.

Symtomlindring:Behandlingenbehöverinteutsättasannatänviddemestakutasymtomenmenbehandlingensintensitetkansänkasgenomlägresingeldoser,lägreinfusiontaktellerlängretidmellanbehandlingarna.

Rehabilitering:Vidkallväderlekkansymtomenförvärrasochträning/rehabiliteringivarmvattenbassängkangesåvällindringsombibehållenstyrkaochkondition.Arbetsterapeutkanbehövasförattunderlättavidnedsatthandstyrkaochproprioceptionsamtvidbegynnandedroppfot.

EnanalogdrogLenalidomidgerlägreincidensavCIPNmedandenhämatologiskatoxicitetenärhögre.

Bortezomibärenproteosom-hämmare,dvsinterfererarmedintracellulärnedbrytningavproteinerochhämmarocksåmyeliniseringenavnervbanorna,Användsvidmyelom.Fleraanalogerärunderkliniskprövning.Vidsidanomdelångasensoriskanervbanornadrabbasocksåkortanervbanor,vilketledertillbrännande,svidandesmärtaifotsulorochtår.

1. Nedsatt/bortfallavdjupasenreflexer2. Distalpåverkanavsensoriskafunktionerffaibenochfötter.3. Svårneuropatisksmärta4. Smånervfibrerdrabbasdrabbasmedsvidandesmärtaifotsulorochtår.5. Autonomanervfunktioner(hypotension,sänkthjärtrytm,försenadtömningavmagsäcken)6. Demyeliniserandeneuropati(liknarimmun-medieradimmunopati.

Förloppochdosering:Kumulativriskökarfrån16mg/m2till45mg/m2menökningdärutövergavejhögreneurotoxiskabesvär.Dosintensitetärenriskfaktor:dosering2ggr/vgav28%neurotoxicitet,jämförtmed1g/vsomgav8%neurotoxicitet.Singeldoser>1.0mg/m2germindreneurotoxicitet(21%)jämförtmed1,3mg/m2(37%).

Symtomlindring:Dosreduktiongerlägrefrekvensavlångtidsproblem,47%jämförtmed68%.