Hrabač,B.: Ekonomska evaluacija zdravstvenih usluga; analize odnosa troškova i koristi

Uvod

Disciplina zdravstvena ekonomika (što je jednostavno primjena ekonomskih principa i metoda na oblast zdravstva) može značajno doprinijeti procjeni zdravstvenih potreba jer je njena centralna briga kako izvršiti raspodjelu oskudnih sredstava. Svaka teorija za koju se čini da nudi vladama i organima koji vrše nabavku zdravstvenih usluga – kao što su fondovi zdravstvenog osiguranja – racionalna rješenja problema očito bezgranične potražnje za zdravstvenom zaštitom u uslovima ograničenih resursa, razumljivo privlači pažnju. Značaj ekonomike leži u njenoj pretpostavci da su ekonomske metode najracionalnije i najprikladnije metode za određivanje kako bi se trebala vršiti raspodjela zdravstvenih resursa. Međutim, ni ekonomski pristup nije bez mana. Neki kažu da ekonomska rješenja mogu biti nepravična – mogu povećati, umjesto da smanje nejednakosti u zdravstvu. Drugi prigovori ukazuju kako ekonomska rješenja mogu biti nepravedna. Mogu rezultirati nepravednim rješenjima problema kako izvršiti raspodjelu oskudnih sredstava za zdravstvenu zaštitu. Konačno, utilitarističku etičku osnovu ekonomskog pristupa odbijaju mnogi koji se pridržavaju deontoloških etičkih principa. Deontolozi vjeruju da je život svake osobe jednako vrijedan, te da nije ni moguće, a ni etično, davati veću vrijednost životu jedne osobe u odnosu na drugu (Seedhouse 1993). Ekonomsko shvatanje da može bit neophodno dati prednost liječenju jedne osobe u odnosu na drugu, jer to predstavlja efikasnije korištenje zdravstvenih resursa, je anatema za deontologe koji vjeruju da je dužnost zdravstvenih radnika da pruže zdravstvenu zaštitu svakom pojedinom pacijentu iznad bilo kojeg drugog razmatranja.

U 1. odjeljku ovog poglavlja, opisujemo ekonomske koncepte i ekonomske metode vaganja troškova i koristi intervencija zdravstvene zaštite. U 2. odjeljku bliže sagledavamo utilitarističku etičku osnovu ekonomskog pristupa i vršimo poređenje s alternativnom etičkom teorijom, deontologijom.

1

1. ODJELJAK: PROCJENA ALTERANTIVNOG KORIŠTENJA RESURSA

Uvod

Ekonomika uzima kao polaznu osnovu činjenicu da su resursi oskudni, te se stoga mora izabrati za šta ih koristiti. Ekonomisti naglašavaju da, bez obzira koliko povećamo sredstva izdvojena za zdravstvenu zaštitu, na primjer povećanjem vladinih rashoda za zdravstvo, ona nikad neće biti dovoljna da se plati sve što bi se moglo učiniti, te će uvijek biti neophodno izabrati šta da se izostavi. 'Svaki izbor uključuje žrtvovanje' rekao je Kierkegaard (citirao Smith 1991b). Ekonomika se zasniva na uviđanju da ako su sredstva ograničena, nije moguće uraditi nešto bez propuštanja prilike da se uradi nešto drugo. Izgubljena prilika da se uradi nešto drugo, je u ekonomskom žargonu poznata kao oportunistički trošak. Na primjer, oportunistički trošak izdvajanja 1 miliona funti za neonatalnu intenzivnu njegu je izgubljena prilika da se isti iznos upotrijebi za financiranje intenzivne njege za odrasle – ili bilo koje druge usluge. Uloga ekonomista je da analizira troškove i koristi provođenje jedne grupe aktivnosti u odnosu na druge u cilju najboljeg iskorištavanja ograničenih sredstava. Za ekonomiste 'najbolje' korištenje sredstava je ono koje donosi najveće moguće koristi za društvo u cjelini po najnižim troškovima. Ekonomiste, stoga, zanima maksimalizacija koristi (dobiti) od raspoloživih sredstava (Drummond 1978). Ako bi ekonomisti koristili faktor potreba (što mnogi ne čine – vidjeti Poglavlje 2) onda bi ekonomika zdravstva bilo pitanje maksimalizacije količine potreba koje se mogu zadovoljiti iz raspoloživih sredstava. Stoga je kriterij kojeg ekonomisti koriste za odlučivanje o najboljem korištenju sredstava efikasnost. Efikasnost predstavlja izvlačenje najveće moguće koristi od raspoloživih sredstava. Tu je riječ o 'vrijednosti za novac'. Ekonomisti sebe ne smatraju kvalificiranim za donošenje odluka o tome šta bi trebali biti krajnji ciljevi zdravstvene zaštite. To nisu ekonomske odluke. Na primjer, ekonomisti ne mogu odlučiti da li je značajnije poboljšati kvalitet života djece sprječavanjem bolesti koje ne ugrožavaju život ili je značajnije smanjiti mortalitet starih ljudi. Takve odluke neupitno uključuju etička i politička razmatranja. Ekonomisti tvrde da rade u skladu s 'preferencama' društva. Kada se dođe do odluke društva o željenim ishodima zdravstvene zaštite, ekonomisti vide svoju ulogu u tome da nađu najbolji način za njihovo ostvarivanje, poređenjem troškova i koristi od ostvarivanja tih ishoda putem različitih intervencija zdravstvene zaštite. Svakako, to nije tako jednostavno. 'Društvo' nikad ne postigne koncenzus o svojim preferencama – o tome koji su ciljevi ili ishodi poželjni i na čijem ostvarivanju treba raditi. To je uvijek političko pitanje konkurentnih stavova, a ekonomisti nisu iznad rasprava o konkurentnim vrijednostima i stavovima društva. Međutim, zdravstveni ekonomisti ne donose zakon o tome koji će se konkretni ciljevi ispunjavati. Ekonomisti tvrde da krajnje političko i etičko pitanje, koje bi se vrste ishoda trebale najviše vrednovati i ispunjavati, ostavljaju drugima.

2

Ekonomska evaluacija

Ekonomisti koriste tri osnovne tehnike poređenja troškova i koristi zdravstvenih intervencija: cost-benefit analiza, cost-effectiveness analiza i cost-utility analiza (vidjeti Drumond at al 1994).

Cost-benefit analiza

Cost-benefit analiza je tehnika koja omogućava poređenje troškova zdravstvene intervencije s njenim koristima izražavanjem i troškova i koristi u novcu. Primjer cost-benefit studije je studija Helliwell i Drummond (1994) o troškovima i koristima prevencije gripe među starijom populacijom u Ontariu, Kanada. U ovoj studiji, troškovi Ministarstva zdravstva Ontaria za povođenje programa imunizacije su određeni zbrajanjem troškova proizvodnje, distribucije i aplikacije vakcine, kao i troškova liječenja nus-pojava. Troškovi su iznosili 1.337.700 $ ili 7,54$ po vakcinaciji. Koristi koje su razmatrane su bile izbjegavanje hospitalizacije i izbjegnuti troškovi ljekarskog pregleda i recepta prevencijom gripe među starima. Vrijednost koristi je izračunata na 2.021.267 $ - ili 11,40 $ po vakcinaciji. Stoga je neto korist od imunizacije bila 683.567 $ (2.021.267 $ minus 1.337.700 $). U cost-benefit analizi, iskazivanje svih troškova i koristi u novcu ne znači nužno da su uzeti u obzir samo financijski troškovi i koristi. U gornjem primjeru su uzeti u obzir samo direktni financijski troškovi i koristi. Međutim, u mnogim cost-benefit studijama, takođe se uzimaju u obzir nemonetarni troškovi i koristi, te pretvaraju u novčane iznose. Na primjer, bilo bi moguće uraditi studiju troškova i koristi prevencije gripe među populacijom starih ljudi koja bi uključila ono što ekonomisti nazivaju 'neopipljivi' troškovi i koristi. Neopipljivi troškovi bi bili gubitak zdravlja onih starih osoba kod kojih je vakcina uzrokovala nus-pojave. Neopipljive koristi od programa imunizacije bi bile da su njome spriječeni bol, patnja i moguća smrt starih. Kada se u cost-benefit studijama uzimaju u obzir 'neopipljivosti', mora im se iskazati monetarna vrijednost.

Iako je cost-benefit analiza najstarija i najuticajnija forma ekonomske procjene, njena primjena u oblasti zdravstva je problematična, jer je toliko teško, a neki smatraju i neprikladno, pripisivati monetarnu vrijednost svim troškovima i koristima od zdravstvene zaštite. Mnogi ekonomisti priznaju da je pripisivanje monetarne vrijednosti svim troškovima i koristima od zdravstvene zaštite složeno, arbitražno i u krajnjoj liniji nezadovoljavajuće. Jedno rješenje tog problema bi bilo da se ograniči na mjerenje onih troškova i koristi koje je najlakše iskazati u monetarnom smislu – kao što su učinili Helliwell i Drummond u njihovoj studiji imunizacije protiv gripe. Ipak time se zanemaruju najznačajnije koristi od zdravstvenih intervencija, naime njihove koristi za zdravlje. Zbog ovih poteškoća pripisivanja monetarne vrijednosti koristima za zdravlje mnogi ekonomisti su napustili cost-benefit analizu u korist cost-utility analize, gdje koristi nisu iskazane u monetarnom smislu (vidjeti ispod).

3

I pored njenih nedostataka, čak i oni koji su najveći kritičari cost-benefit analize, priznaju njene vrijednosti u poticanju sistematskog razmišljanja o svim mogućim troškovima i koristima od intervencija. Drugim riječima, razmišljanje o procesu cost-benefit analize se smatra korisnim, ako ne i sam proces pripisivanja monetarne vrijednosti svih troškovima i koristima (vidjeti Holland 1983).

Dobra strana cost-benefit studija je da one omogućavaju poređenje između dva značajno različita tipa zdravstvenih intervencija. Novac je zajednički nazivnik koji omogućava poređenje značajno različitih intervencija. Na primjer, oslanjanjem na cost-benefit studije, moguće je porediti neto koristi od programa imunizacije protiv gripe s neto koristima od programa, na primjer, operacije katarakte. (Ovo je takođe moguće i korištenjem cost-utility analize). Ova metoda se razlikuje od cost-effectiveness analize (o kojoj se govori ispod), koja je ograničena samo na sagledavanje intervencija koje imaju isti cilj.

Cost-effectiveness analiza

Cost-effectiveness analiza, kao i cost-benefit analiza, uključuje poređenje troškova intervencije s njenim koristima. Kod cost-effectiveness studija, kao i kod cost-benefit studija, troškovi su izraženi u financijskom smislu. Koristi su, s druge strane, izražene u smislu zdravstvenih ishoda, kao što su 'spašene godine života', a ne u monetarnom smislu. Cilj cost-effectiveness analize je utvrditi kako ostvariti jedan, dati cilj, kao što je spašavanje života, po najnižim troškovima. Stoga, za razliku od cost-benefit analize, cost-effectiveness analiza ne uključuje sagledavanje širokog raspona mogućih ishoda ili koristi. Cost-effectiveness analize sagledavaju samo jedan, unaprijed utvrđeni, ishod kao mjerilo koristi. Primjer cost-effectiveness studije je studija Klarmana i sar. (1968) koja poredi troškove i koristi dviju intervencija kod pacijenata u krajnjem stadiju zatajivanja bubrega – transplantacije i dijalize. Ti su autori zaključili da je transplantacija jeftiniji način postizanja cilja produživanja života (Maynard 1993).

Osnovno ograničenje cost-effectiveness analize je činjenica da ona sagledava samo jedan ishod, obzirom da to ograničava mogućnost poređenja intervencija samo na one koje imaju slične ciljeve. Cost-effectiveness studije ne omogućavaju poređenje i izbore, između, na primjer, programa imunizacije protiv gripe i operacije katarakte, jer je u prvom slučaju mjera efektivnosti koja bi se najvjerovatnije izabrala 'spašene godine života', dok bi u drugom slučaju najprikladnija mjera efektivnosti bila 'kvalitet preostalog života'. Slično tome, cost-effectiveness analiza ne omogućava poređenje između kurativnog i palijativnog zbrinjavanja raka, jer su mjerila efektivnosti za te dvije vrste zbrinjavanja različita.

Cost-utility analiza: QUALY

Cost-utility analiza, kao i cost-benefit analiza i cost-effectiveness analiza, je pokušaj poređenja troškova intervencija s njihovim koristima. Kod cost-utility analize troškovi se mjere u financijskom smislu, a koristi se mjere i porede u smislu zdravlja (a ne u monetarnom smislu). Međutim, umjesto jedno-dimenzionalne mjere ishoda koja se

4

koristi u cost-effectiveness analizi, cost-utility analiza koristi dvo-dimenzionalnu mjeru ishoda koja kombinira aspekte i kvaliteta i dužine života. Cost-utility analiza vrši procjenu intervencija u smislu njihove sposobnosti kako da produže život, tako i da poboljšaju njegov kvalitet. Te se dvije dimenzije kombiniraju u jedinstvenoj mjeri ishoda, kvalitet usklađenih godina života (Quality of Adjusted Life Year – Qualy). Stoga, kod cost-utility analize, procjena date zdravstvene intervencije se vrši poređenjem troškova intervencije s njenim koristima u smislu QUALY. Primjer cost-utility studije je Williams-ova studija (1985a) koja sagledava troškove i koristi od operacije by-pass-a.

QUALY su osmislili ekonomisti jer se uvidjelo da se dosta medicinske i sestrinske njege posvećuje stanjima koja ne ugrožavaju život direktno, te stoga, za neka stanja, 'liječenje' nije ni realan ni prikladan cilj. Ekonomisti su uvidjeli potrebu za mjerenjem ishoda koji kombinira informacije o kvalitetu, kao i o dužini života. Cost-utility analiza je postala rješenje problema cost-effectiveness analize koja koristi samo jedno-dimenzionalnu mjeru ishoda (često 'spašene godine života'), te se stoga ne može koristiti za poređenje intervencija s različitim ciljevima; a, takođe, i rješenje problema cost-benefit analize gdje zdravstvene koristi moraju biti izražene u monetarnom smislu.

Zagovornici cost-utility analize i korištenja QUALY su svjesni da ni to nije metoda bez mane. Međutim, vjeruju da QUALY predstavlja najbolje rješenje, koje za sada imamo, u vezi sa problemom kako porediti različita zdravstvena stanja i donositi odluke o prioritetima. Stoga Walker (1992), kojeg je citirao Black (1994, str. 28), vjeruje:

QUALY možda nije univerzalna kalkulacija zdravstvene zaštite i njeno korištenje neće rezultirati depolitizacijom utvrđivanja prioriteta zdravstvene zaštite. Ipak, vjerujem da QUALY predstavlja značajnu osnovu i za naše razmišljanje o zdravstvenom stanju i zajedničku osnovu za izražavanje zdravstvenog stanja.

O QUALY se više govori u Odjeljku 2. U Poglavlju 8 prikazujemo od čega se sastoji sistematično razmišljanje o troškovima i koristima u vezi s jednim određenim tipom zdravstvene intervencije, screening-om. Ispod vršimo poređenje ekonomskog pristupa evaluaciji s drugim pristupima.

Ekonomska evaluacija i drugi tipovi evaluacije

Ekonomske tehnike evaluacije (tj. cost-benefit analiza, cost-effectiveness analiza i cost-utility analiza) razmatraju kako vrijednosti korištenih inputa, tj. potrošenih resursa, tako i outputa ili ishoda ostvarenih intervencijom čija se evaluacija vrši. To nije slučaj kod svih okvira evaluacije. Ispod razmatramo druga dva tipa evaluacije: monitoring inputa; i medicinsku, epidemiološku i sestrinsku evaluaciju.

Monitoring inputa: kvantitativni i kvalitativni

Značajan dio evaluacije zdravstvenih usluga vrši monitoring samo inputa, bez razmatranja outputa ili ishoda koje oni ostvaruju. Na primjer, vršena su poređenja bolničkih troškova po sedmici hospitalizacije bolesnika ili troškova pruženih usluga (Drummond 1978). Mnogi indikatori zdravstvenih usluga (indikatori učinka) porede

5

samo inpute. Jasno, značajan nedostatak takvih procedura je njihova nemogućnost uspostavljanja veze između prikupljenih informacija o potrošenim resursima i rezultata ili koristi koje oni daju. Svi su svjesni tog nedostatka. Dosta evaluacija zdravstvenih usluga koje obavljaju zdravstvene vlasti se oslanja na monitoring inputa, iz pragmatičnih razloga zbog nedostatka podataka koji bi omogućili vezivanje inputa s ishodima (vidjeti Poglavlja 4, 9 i 10).

Kao i kvantitativni monitoring inputa, ostali tipovi više kvalitativnog monitoringa inputa, se takođe dosta koriste, na primjer, medicinska ili sestrinska revizija ili pregled od strane kolega. Takav monitoring kvaliteta inputa može biti indirektan način monitoringa ishoda. Međutim, ekonomisti vjeruju da poteškoća takvih pristupa leži u nedokazanom vjerovanju da 'dobri' inputi rezultiraju 'dobrim' ishodima. Bez razmatranja ishoda, vjerovanje da 'dobri' inputi rezultiraju 'dobrim' outputima se ne može provjeriti (Drummond 1978).

Ekonomisti na to gledaju kao na grešku kvalitativnog monitoringa zbog nevezivanja inputa i procesa s ishodima. Međutim, zdravstveni profesionalci, a posebno medicinske sestre, tvrde da je za neke intervencije ishod ili output nevažan. Postoje aspekti koristi koji su vezani za proces pružanja zdravstvene zaštite, koji je nezavisan od svog ishoda (Downie &Elestein 1988, Drummond 1993). Na primjer, ono što je značajno kod pružanja sestrinske njege pacijentima na samrti je način na koji se njega pruža – proces njege. Prosuđivanje o tome da li je proces njege pacijenata na samrti uspješan u smislu mjerila ishoda po tome je li pacijent umro nešto prije ili kasnije, nije prikladan način evaluacije koristi od sestrinske njege pacijenata na samrti.

Medicinska, epidemiološka i sestrinska evaluacija

Ekonomska evaluacija zavisi u određenoj mjeri od ostalih tipova evaluacije. Dosta ekonomske evaluacije zahtijeva procjenu medicinske ili sestrinske efektivnosti zdravstvenih intervencija. Na primjer, Klarmanova cost-effectiveness studija transplantacije u odnosu na dijalizu kod zatajivanja bubrega zavisi od medicinskog znanja o efektivnosti tih dviju intervencija. Klarman i sar. su morali znati kakvi su uspjesi te dvije intervencije u ostvarivanju cilja produžetka života prije nego što su mogli procijeniti njihov cost-effectivness. Međutim, medicinska i epidemiološka evaluacija efektivnosti intervencija ima suprotan problem od monitoringa inputa. Ona razmatra samo efektivnost intervencije ili liječenja (ishodi), ali ne i vrijednost resursa potrošenih za to (inputi). Za ekonomiste, procjena medicinske ili sestrinske efektivnosti je uvijek neophodna kod odlučivanja o najboljem korištenju resursa, ali je ponekad nedovoljna. Same studije medicinske ili sestrine efektivnosti mogu biti dovoljne ekonomistima tamo gdje one identificiraju neefektivno liječenje. To je stoga što neefektno liječenje nije ni cost-efektivno. Troši oskudne resurse, a daje malo koristi za društvo, pa je zato neefikasno. Međutim, najveći problem se javlja kada je, obzirom na ograničene resurse, potrebno izabrati između alternativnih liječenja koja su sva pokazala različite stepene efektivnosti. Ako je efektivnost jedini kriterij koji se koristi, onda je najefektivniji tretman, tretman izbora između niza alternativa. Međutim, ako je cost-efektivnost kriterij, onda se relativni troškovi alternativnih tretmana moraju uzeti u obzir. Kada je cost-

6

efektivnost kriterij može se desiti da to rezultira izborom manje efektivnog, ali i manje skupog tretmana. To ne znači da ekonomisti vjeruju da je jeftinoća važnija od efektivnosti. Pristup ekonomista se zasniva na činjenici oskudnosti, činjenici da svako korištenje resursa nosi oportunističke troškove. Argument ekonomista je da bi se, obzirom na ograničene resurse, dodatna sredstva potrošena za skuplje (i efektivnije) tretmane, mogla upotrijebiti u druge korisne svrhe.

Efikasnost u odnosu na pravičnost

Gore smo vidjeli da je za ekonomiste najbolje ono korištenje resursa koje maksimizira koristi za društvo u cjelini. Međutim, ponekad se dešava da maksimiziranje zdravstvenih koristi za društvo u cjelini može značajno povećati troškove za neke dijelove društva. Na primjer, kod poređenja institucionalnog zbrinjavanja i 'zbrinjavanja u zajednici', može se uvidjeti da zbrinjavanje u zajednici maksimizira koristi u odnosu na troškove, za društvo u cjelini. Međutim, politike zbrinjavanja u zajednici, nesumnjivo, povećavaju troškove koje snose određeni dijelovi društva – neformalni pružatelji njege. Troškovi politika 'zbrinjavanja u zajednici' za davaoce njege uključuju prvo, direktne troškove materijalnog zbrinjavanja osobe za koju se brinu; drugo, neopipljive, emotivne troškove njege; i treće, indirektne troškove koji uključuju vrijeme potrošeno na njegu, i možda takođe i financijske troškove zbog napuštanja plaćenog posla da bi se preuzeo posao njege. Za društvo u cjelini, njega u zajednici može predstavljati efikasnije korištenje resursa, ali za neformalne davaoce njege, troškovi se značajno povećavaju u odnosu na koristi. Stoga politike zbrinjavanja u zajednici mogu biti efikasnije, ali nisu pravične. Troškovi nisu jednako raspoređeni između različitih grupa društva. Slično tome, iako određena zdravstvena intervencija može maksimizirati koristi za društvo u cjelini, ona može povećati razlike u koristima koje ostvaruju različite grupe u društvu - može proširiti nejednakosti u zdravstvu. Na primjer, povećan nivo svijesti o screeningu kod raka grlića materice može smanjiti mortalitet od te bolesti u društvu u cjelini, ali obzirom da je nivo svijesti niži u IV i V društvenoj klasi, nego u višim društvenim klasama, povećan nivo svijesti u društvu u cjelini može povećati razlike u ostvarenim koristima za one koji pripadaju različitim društvenim klasama (Reading i sar. 1994, vidjeti takođe Poglavlje 8).

Iako ekonomska analiza može istaći različite grupe u društvu koje snose troškove i ostvaruju koristi, ne može razriješiti pitanja najpravičnije raspodjele troškova i koristi. Ne može se baviti pitanjem pravičnosti. Iz tih razloga, mnogi zdravstveni ekonomisti priznaju da je ekonomski kriterij efikasnosti neadekvatna osnova za donošenje odluke kako na najbolji način izvršiti raspodjelu zdravstvenih resursa. Za neke ekonomiste 'najbolje' korištenje resursa mora biti ono koje ne samo da promovira efikasnost, već je i pravično (Williams 1993b). Pojmove 'horizontalne' i 'vertikalne' pravičnosti, koji su razmatrani u Poglavlju 5, su uveli ekonomisti koji su uvidjeli ograničenost oslanjanja samo na kriterij efikasnosti za donošenje odluke kako na najbolji način izvršiti raspodjelu zdravstvenih resursa. Pravičnost se dalje razmatra u Odjeljku .

7

Sažetak Ekonomski pristup se može sažeti kako slijedi (vidjeti Drummond 1978, str. 80):

Ekonomisti smatraju da je kriterij ekonomske efikasnosti, koji implicira korištenje raspoloživih sredstava za ostvarivanje najvećih mogućih koristi za društvo u cjelini po najnižim troškovima, najbitniji kod razmatranja najboljeg korištenja resursa.

Neki ekonomisti priznaju da je pravičnost, koja implicira korištenje raspoloživih sredstava da se dođe do raspodjele troškova i koristi koji su fer ili pravedni, takođe značajna za razmatranje najboljeg korištenja resursa.

Ekonomisti tvrde da ekonomska evaluacija daje bolji okvir za izbor između

alternativnih zdravstvenih intervencija nego tehnike evaluacije koje razmatraju samo inpute (monitoring inputa) ili ishode (medicinska, epidemiološka ili sestrinska evaluacija).

Ekonomska evaluacija se oslanja na procjenu efektivnosti intervencija, te stoga ekonomska evaluacija zavisi od medicinske, epidemiološke i sestrinske evaluacije.

8

ODJELJAK 2: ETIČKA OSNOVA EKONOMSKE EVALUACIJE

U ovom odjeljku sagledavamo etičku osnovu ekonomskog pristupa i ispitujemo implikacije alternativnih etičkih teorija za alokaciju oskudnih resursa.

Utilitarizam

Ekonomski pristup se često opisuje kao utilitarizam. Utilitarizam je etička teorija koja kaže da su etičke diskusije i ponašanje zasnovani na procjeni vjerovatnih ishoda ili posljedica aktivnosti (utilitarizam je forma 'konsekvencijalizma'. Razlika između to dvoje nas ne treba brinuti). Stoga je za utilitariste etično ponašanje težnja ka ostvarivanju 'dobrih' ishoda ili posljedica. 'Dobro' se, svakako, može definirati na različite načine. U zdravstvenoj zaštiti, 'dobar' ishod može biti onaj koji smanjuje mortalitet ili povećava kvalitet života, a ne onaj koji promovira 'sreću' ili 'zadovoljstvo'. Za utilitariste su najmoralnije ili najetičnije one odluke ili aktivnosti koje daju 'najviše dobra za najviše ljudi' ili 'najveće preovladavanje dobra nad zlim'. Stoga se kod utilitarizma radi o vaganju posljedica različitih aktivnosti, procjeni koristi i nedostataka od provođenja određenih aktivnosti (Seedhouse 1993). Utilitaristička osnova ekonomske evaluacije će odmah postati očita. Osnovno načelo ekonomike je vaganje troškova i koristi alternativnih aktivnosti u cilju biranja onih koje maksimiziraju koristi za društvo. Stoga je najefiksanije korištenje oskudnih resursa, za ekonomiste istovremeno i etično korištenje resursa. Ekonomisti ne poriču utilitarističku osnovu svog pristupa. Potpuno suprotno, oni naglašavaju vrline svog pristupa (Mooney 1992, str. 19): 'Zadatak ekonomista je „širenje malo sreće“ ili tačnije, širenje onoliko sreće koliko to resursi dopuštaju – zaista, hvale vrijedan cilj'.

Ograničenja utilitarizma

Glavna prednost utilitarizma je u tome što omogućava pažljivo i racionalno razmatranje posljedica (ishoda) alternativnih aktivnosti. Međutim, osnovni problem svih oblika utilitarizma je da 'dobro' nije raspoređeno ravnomjerno ili fer. Kao što smo vidjeli u Odjeljku 1 ovog poglavlja, može se desiti da u populaciji u cjelini, utilitaristička politika ostvari bolju ravnotežu 'dobrog' i 'lošeg'. Međutim, za neke grupe ili pojedince, može donijeti više 'lošeg' nego 'dobrog'. Drugim riječima, neki će ljudi biti oštećeni u korist ostatka populacije. Seedhouse (1993) ilustrira to sljedećim Raphaelovim (Raphael 1881) citatom:

' ...zamislimo da se sreća cjelokupne ljudske rase nemjerljivo poveća – iskorijeni siromaštvo ...pobijede bolesti...ali uz uslov da se jedan čovjek drži bez njegovog pristanka kontinuirano u stanju paćeničke torture. Po utilitarističkom kriteriju, koji mjeri ispravnost aktivnosti na osnovu njenih rezultata, čini se da je argument opravdan... neto

9

bilans skale utilitarističkog morala bi trebao ići u pravcu maksimalne sreće i suprotno od vječne agonije jednog čovjeka koji pati. Ali većina ljudi koja razmatra predloženi ustupak osjeća da u njemu ima nešto strašno loše.'

Svakako, ni jedan ekonomista ne bi zagovarao da se pojedinac drži u 'vječnoj patnji' zbog neto koristi za ostatak društva. Ekonomisti prihvataju da svaki trošak mora biti etički prihvatljiv za društvo u cjelini. Držanje pojedinca u stanju patnje je etički neprihvatljiv trošak. Gore navedeni primjer ilustrira da postoje pitanja i mimo utilitarističkih kalkulacija neto koristi u odnosu na troškove, koja se moraju uzeti u obzir prilikom donošenja odluke o najboljem korištenju resursa. Pitanja koje su vrste troškova etički prihvatljive, a koje nisu, se ne mogu zanemariti.

QUALY

QUALY, koji se fokusira na ishode ili posljedice zdravstvenih intervencija, objašnjava utilitarističke principe. U ovom odjeljku dublje istražujemo QUALY.

Šta je QUALY?Vidjeli smo u Odjeljku 1 da je QUALY mjera ishoda, to je mjera koristi zdravstvene intervencije. Alan Williams, jedan od arhitekata QUALY, daje sljedeći opis (Williams 1985b):

Bit QUALY je da uzima da jedna zdrava godina očekivanog životnog vijeka vrijedi 1, ali smatra jednu nezdravu godinu očekivanog životnog vijeka da vrijedi manje od 1. Njena precizna vrijednost je niža što je lošiji kvalitet života nezdrave osobe (to je ono što dio 'prilagođena za kvalitet' označava).

QUALY se stoga izračunava procjenom povećanja preživljavanja koje donosi određena intervencija, a potom se modificira uzimanjem u obzir svakog smanjenja kvaliteta života preostalog nakon intervencije (Black 1994). Na primjer, ako se očekuje da intervencija poveća životni vijek za 5 godina i očekuje se da će tih pet godina biti u punom zdravlju, tada ta intervencija daje 5 QUALY. Međutim, ako se očekuje da samo 80% od tih 5 godina bude u punom zdravlju, tada ta intervencija daje 5 x 0.8 = 4 QUALY.

Značajna pretpostavka na koju se oslanja QUALY je da je svaka dodatna godina zdravog života jednako vrijedna za svakoga. 'QUALY jednako QUALY jednako QUALY' bez obzira ko je korisnik (Williams&Kind 1992). QUALY ne uzima u obzir da li je korisnik starija ili mlađa osoba, ni da li pripada društvenoj klasi I ili V. QUALY ne zanimaju karakteristike pojedinaca ili grupa kojima se pruža tretman, već samo ishodi tog tretmana za ljude generalno. Iz tih razloga neki ekonomisti tvrde da je QUALY egalitaristički i da predstavlja pravično rješenje problema alokacije oskudnih resursa. O tome se više govori ispod.

Šta je tabela QUALY lige?

Williams prelazi na opisivanje tehnike koja je u osnovi konstrukcije tabele QUALY lige (Williams 1985b):

10

Generalna ideja je da je korisna zdravstvena aktivnost ona koja daje pozitivan iznos QUALY, a da je efikasna zdravstvena aktivnost ona gdje su troškovi po QUALY što niži. Prioritetna zdravstvena aktivnost je ona gdje je trošak po QUALY nizak, a aktivnost niskog prioriteta je ona čiji su troškovi po QUALY visoki.

Stoga se intervencije mogu rangirati po prioritetu. Tabela 7.1 koja koristi cijene iz 1983/4, rangira niz intervencija po njihovim troškovima po QUALY. Tabela pokazuje da, na primjer, košta 700 funti da bi se nekome kome treba pacemaker osigurala dodatna godina zdravog života, dok osiguranje dodatne godine zdravog života nekome kome treba transplantacija srca košta 5.000 funti.

Kako se 'kvalitet života' definira i mjeri u QUALY?

Mjerenje 'kvaliteta života' uvijek uključuje sud o tome šta je kvalitetan život, a šta nije.

Tabela 7.1 Tabela QUALY ligeIntervencija Troškovi po dobivenoj QUALY (£)Savjet ljekara o prestanku pušenja 170Ugradnja pacemakera kod srčanog bloka 700Zamjena kuka 750Ljekarska kontrola ukupnog serumskog holesterola 1700Transplantacija bubrega (kadaverična) 3000Screening za karcinom dojke 3500Transplantacija srca 5000Bolnička hemodijaliza 14000Preneseno uz dopuštenje Mooneya (1992 str. 45)

Ekonomisti tvrde da ne mogu oni sami suditi o tim stvarima, već da je njihova uloga da odraze društvene preference i prosudbu vrijednosti. To je ono što predstavlja izraz 'korisnost' (utility) (vidjeti Odjeljak 1, 'cost-utility analiza'). Izraz 'korisnost' se odnosi na vrijednost specifičnog zdravstvenog stanja. Ako pojedinci ili društvo izraze preferencu za određenim zdravstvenim stanjem, ako vjeruju da je određeno zdravstveno stanje poželjno, onda je to njegova korisnost. Jedan od prvih pokušaja definiranja i mjerenja 'kvaliteta života' je napravio Rosser (Rosser&Watts 1972, Rosser&Kind 1978, Kind, Rosser, Williams 1982). Rosser je pitao 70 ljudi – koje su činili ljekari, sestre, pacijenti i zdravstveni dobrovoljci – da ocijene razna zdravstvena stanja. U Tabeli 7.2 reproduciramo Rosserove nalaze. Rosserov index 'kvaliteta života' je bio zasnovan na pretpostavci da postoje dvije komponente 'kvaliteta života': nepostojanje bola ili poremećaja, i nepostojanje 'onesposobljenja' (invalidnosti). Od ispitanika se tražilo da daju 'vrijednosti korisnosti' raznim zdravstvenim stanjima koja su kombinirala određeni stepen onesposobljenosti sa stepenom bola ili poremećaja (od bez bola ili poremećaja do žestokog bola ili poremećaja). Rezultati u Tabeli 7.2 kombiniraju vrednovanja svih 70 ispitanika. Rezultat manji od 0 je jednak stanju 'gore nego mrtav'.

11

Od tada su razvijeni drugi indeksi 'kvaliteta života', na primjer, 'Indeks kvaliteta života povezanog sa zdravljem' (Index of Health-related Quality of Life – IHQL), koji pravi razliku između fizičkog i emocionalnog poremećaja (Rosser i sar. 1992). Ispod razmatramo kritike iznesena u vezi s QUALY i tabela QUALY lige.

Kritike QALY i tabela QALY prioriteta

Kvantitet nasuprot kvalitetu

Vidjeli smo da QUALY u jednoj mjeri kombinira aspekte i kvantiteta i kvaliteta života. Međutim, neke kritike kažu da nije moguće porediti kvalitet s kvantitetom je su to konceputalno različite stvari. Niko ne spori da je različit koncept mjerenja trajanja života od mjerenja kvaliteta života. Ono o čemu se radi je da li je moguće vršiti ustupke između to dvoje. Na primjer, ne bi se svi složili da su 4 godine savršenog zdravlja potpuno jednake kao i 5 godina 'zdravlja za 20% lošijeg od savršenog', ipak oboje ima rezultat od 4 QUALY. Neki bi ljudi više voljeli živjeti duže, čak i ako im 'kvalitet života' nije savršen.

Tabela 7.2 Rosserova matrica onesposobljenja/poremećajaa

Rangiranje onesposobljenja Rangiranje poremećajaNema Umjereno Blago Teško

I Nema onesposobljenja 1.000 0.995 0.990 0.967II Blago socijalno onesposobljenje 0.990 0.986 0.937 0.932III Teško socijalno onesposobljenje ili

blage poteškoće za rad, ili oboje, sposoban za sve kućne poslove osim

teških 0.980 0.972 0.956 0.912IV Izbor posla ili učinka na poslu vrlo

ograničen, domaćice i stari sposobni samo za lagane kućne poslove, moguizlaziti iz kuće u kupovinu 0.964 0.956 0.942 0.870

V Nesposoban za bilo kakav plaćeni posao, nesposoban za nastavak obrazovanja,

stari ograničeni na boravak u kući, napuštanje kuće samo uz pratnju i

kratke šetnje, nesposobni za odlazak u kupovinu, domaćice mogu obavljati

samo neke jednostavne poslove 0.946 0.935 0.900 0.700VI Osuđeni na stolicu ili kolica ili

mogu hodati samo uz pomoć 0.875 0.845 0.680 0.000VII Osuđeni na krevet 0.677 0.564 0.000 -1.486VIII Nesvjesni -1.028 * * *aIzvor: Kind i sar.. (1982)1= zdrav; 0= mrtav; *= neprimjenljivo Reproducirano uz dopuštenje Hopkins A (ed) 1992 Mjerila kvaliteta života. Royal Colledge of Physicians, London

12

Stoga, neki kritičari vjeruju da bi se trebali držati mjerenja trajanja života, jer je etički neopravdano govoriti da se dužina života može mijenjati za kvalitet.

Produžavanje zdravog života nasuprot dostojanstvenoj smrti

QUALY utjelovljuje ideju da ne bi trebali pokušavati produžavati nezdrav život, a mnogi zdravstveni profesionalci ističu da produžetak zdravog života nije jedina, čak ni najznačajnija korist, od zdravstvene zaštite. Osiguranje kvalitetnog terminalnog zbrinjavanja, gdje su slabi izgledi bilo za produžetak života ili promjenu zdravstvenog stanja, je vrlo značajna zdravstvena korist, koju QUALY ne može uzeti u obzir (Black 1994). Mnogi zdravstveni profesionalci stoga osporavaju način na koji QUALY daje mali prioritet intervencijama koje ne pokušavaju produžiti zdrav život. O tome je više izloženo ispod.

Tabele QALY prioriteta i pravičnost Uviđa se da postoji opasnost od oslanjanja samo na tabele QUALY lige za utvrđivanje prioriteta. Uzimajući njihov logičan zaključak, one ukazuju da bi nekim grupama u društvu, čije liječenje ima visoke troškove po QUALY, liječenje trebalo biti uskraćeno. U Oregonu, USA, tabele lige su napravljene s konačnom namjerom izbora crte razgraničenja ispod koje liječenje s vrlo visokom troškovima po QUALY neće biti financirano (vidjeti Kirk 1993). Iskustvo Oregona navodi, da oslanjanje samo na tabele QUALY lige može voditi ka etički neprihvatljivim rješenjima. Izbor crte razgraničenja je uvijek u određenoj mjeri arbitražno. Neprihvatljivo je omogućiti liječenje onima koji bi mogli imati koristi od liječenja tik iznad crte razgraničenja, ali ne i onima kojima je potrebno liječenje koje je ispod crte razgraničenja. Značajna kritika QUALY i tabela lige je da se one oslanjanju samo na kriterij efikasnosti, a ne i na kriterij pravičnosti ili pravedne distribucije. Kako je bilo govora u Odjeljku 1, kriterij pravičnosti znači da bi se trebala naći fer mjera distribucije koristi od zdravstvene zaštite. Kod tabela QUALY lige se ne radi o fer ili pravičnoj distribuciji koristi. One nam mogu pomoći da vidimo kakvi su relativni troškovi pojedinih tipova intervencija i time usmjeriti na najefikasnije trošenje resursa, ali nam ne govore koja je najpravednija ili najpravičnija distribucija. Na primjer, QUALY nam ne može reći da li je bolje ponuditi jednoj osobi 10 godina više zdravog života ili ponuditi 10 ljudi po godinu zdravog života više.

Za QUALY se takođe kaže da diskriminira određene grupe klijenata, posebno stare, za koje, po definiciji, ima vrlo malo prostora za produženje života. Sva liječenja koja se nude uglavnom starima vjerovatnije bilježe niži QUALY rezultat nego liječenja koje se nude uglavnom mlađim ljudima. Za QUALY se takođe kaže da diskriminira u korist viših društvenih klasa. To je stoga što se neki tipovi zdravstvenih intervencija, na primjer hiruške intervencije, više obavljaju nad ljudima iz viših društvenih klasa nego na ljudima iz nižih društvenih klasa. Na primjer, koronarni by-pass se više obavlja bogatijim ljudima, dok se na primjer operacija hernije više radi kod fizičkih radnika. Obzirom da je poznato da populacija iz društvene klase I ima veću vjerovatnoću boljeg reagiranja na

13

mnoge intervencije (i time bilježi veći rezultat QUALY) nego populacija nižih društvenih klasa, to bi moglo povećati QUALY rangiranje operacije by-passa u poređenju s operacijom hernije (Black 1994). Upravo stoga što ne uzima u obzir ko su korisnici zdravstvene zaštite, ne uzima u obzir različite karakteristike različitih dijelova slojeva društva, QUALY je nepravičan. Pretpostavka ' QUALY je QUALY je QUALY' u stvarnosti ne znači da je QUALY fer i pravično rješenje problema kako distribuirati zdravstvene resurse. Iznosi se argument da je moguće ponderirati QUALY u korist starih i uskraćenih slojeva društva koji gube mjerenjem bez primjene pondera. Alternativno, često se sugerira da se QUALY treba ponderirati u korist mladih. Ekonomisti vjeruju da bi ponderiranje moglo učiniti QUALY prihvatljivijim za neke ljude kao instrument za donošenje odluke o pravičnoj alokaciji resursa (Williams&Kind 1992). Međutim, postoje neki kritičari koji vjeruju da se QUALY, kako god dorađen, nikad ne može koristiti kao osnova za alokaciju resursa. Takvi kritičari, kao što ćemo vidjeti ispod, vjeruju da QUALY ne može nikad predstavljati adekvatnu vrijednost života.

Kvalitet života nasuprot vrijednosti života

Oni za koje je upitno da li bi QUALY ikad mogao dati osnovu za donošenje odluka o alokaciji resursa su uglavnom oni koji se pridržavaju deontoloških etičkih principa. Za deonotologe su upitne etičke pretpostavke koje leže u osnovi ideje o mjerenju kvaliteta života. Život ima vrijednost, smatraju deontolozi, koja ne zavisi od toga da li su funkcionalne sposobnosti osobe oštećene, niti od jačine njenog bola ili poremećaja. Deontolozi tvrde da se unutarnja vrijednost života ne može nikad obuhvatiti onime što se naziva index 'kvaliteta života'. Stoga je za deontologe upitno da li zaista možemo reći da je vrijednost života nekoga ko pati od boli ili onesposobljenja zbog artritisa ili ko ima mentalne poremećaje i tjeskobu zbog shizofrenije, manja od vrijednosti života drugih ljudi. Za deontologe bi takođe bilo upitno da li se vrijednost života nekoga poput, recimo, Stephena Hawkingsa, teoretskog fizičara, može prosuđivati na osnovu indikatora 'vezan za kolica'. Deontolozi pitaju, iznad svega: ko je jedna osoba da bi mogla prosuđivati vrijednost života druge osobe? Deontolozi ne vjeruju da su ekonomisti, ili zdravstveni radnici ili laici u poziciji da prosuđuju vrijednost života druge osobe. Stoga se za deontologe ne radi o utvrđivanju boljih indikatora kvaliteta života ili ponderiranja QUALY da bi bio pravičniji. Deonotolozi potpuno odbacuju etičku osnovu QUALY – pojam da je nezdrav život manje vrijedan od zdravog. Svakako, oni se slažu da trebamo učiniti sve što možemo da liječimo izlječiva stanja i da se oslobodimo patnje. Međutim, deontolozi, za razliku od utilitarista, tvrde da život ima unutarnju vrijednost i da su svi ljudi fundamentalno jednaki, bez obzira na njihovo zdravstveno stanje. 'Jednako poštovanje svakog života' je princip koje se pridržavaju deontolozi. To je princip ugrađen u Hipokratovu zakletvu koja kaže da je briga za pacijenta liječnikova primarna dužnost, koja nadilazi bilo koja druga razmatranja. To je princip koji je, svakako, posebno značajan za sestre koje su često u poziciji da se brinu o starima i bolesnima, kod kojih je sve ostalo bilo neuspješno. Za sestru, dužnost brige o svakom pojedinom pacijentu, mladom ili starom, koji boluje od izlječive ili neizlječive bolesti, nadilazi svako utilitarističko razmatranje troškova po QUALY.

14

Alokacija oskudnih resursa: deontologija nasuprot utilitarizmu QUALY se tiče racionalizacije. To je jedno od rješenja problema kako odlučiti između konkurentnih potreba o raspodjeli oskudnih resursa. QUALY je rješenje koje je neprihvatljivo za deontologe, ali i oni se moraju uhvatiti u koštac s pitanjem racionalizacije resursa.

Neki deontolozi tvrde da je jedini fer način racionalizacije da se to radi nasumice. Umjesto da se oslanja na prosuđivanje vrijednosti kod odlučivanja ko bi trebao dobiti sredstva na štetu drugih (igranje Boga), racionalizacija bi se trebala provoditi na osnovu slučajnosti. Stoga bi se odluke o tome koga liječiti, trebale donositi na osnovu faktora kao što su čisto redoslijed traženja liječenja, kao što je, na primjer, često slučaj s listama čekanja (Paton 1992). Alternativno, Harris zagovara racionalizaciju putem lutrije (Harris 1985). Na primjer, ako ima deset kritično bolesnih pacijenata, od kojih bi svima život mogao biti spašen, a samo jedan krevet u intenzivnoj njezi, onda bi trebalo izvlačiti lutrijske lozove kome pružiti liječenje (Seedhouse 1993). Pored čiste nepraktičnosti, postoje i drugi prigovori vezani za 'lutrijsko rješenje'. Iako je to nepristrano rješenje, ne mora uvijek biti pravedno. Da bi shvatili zašto je to tako, slijedi kratko razmatranje pojma 'pravedno'. Seedhouse razlikuje dva pojma pravde: jedan je sadržan u izrazu 'svakome prema potrebama'; drugi u izrazu 'svakome prema zaslugama'. Stav Seedhousea je da je prvi osnovni princip u zdravstvenom radu, dok je drugi, koji izražava ideju da samo oni koji svojim naporima to zaslužuju trebaju dobiti liječenje, krajnje sporan kao osnova za odlučivanje o zdravstvenoj zaštiti (Seedhouse 1993). Međutim, neko može tvrditi da se princip 'samo zaslužni' ne može olako odbaciti. Da se vratimo na pitanje lutrije, može se prigovarati da je nepravedno ako pušač, koji je bio upoznat s rizicima od pušenja, i čija je bolest u velikoj mjeri uzrokovana pušenjem, izvuče najdužu slamku i stoga bude, između svih ostalih, izabran da bude spašen. Pušač nije zaslužio da mu se da prioritet, iako je njegova potreba (zdravstveni problem) jednako velika kao i potreba ostalih učesnika u lutriji. Postoje i druge osnove, osim ove nepravde, za odbacivanje rješenja lutrije. Doktori i ekonomisti mogu tvrditi da bi pušači trebali imati manji prioritet za liječenje oboljenja, kao što su srčane bolesti ili karcinom pluća, ne zbog toga što oni manje zaslužuju, već zato što liječenje tih bolesti nije toliko efektivno ili cost-efektivno kod pušača kao što je kod nepušača. Stoga postoje dobre osnove za preispitivanje tvrdnje deontologa da, obzirom da je vrijednost života pušača jednaka vrijednosti života nepušača, oni trebaju imati jednake šanse za liječenje. Postoje i drugi ozbiljni prigovori ideji da bi svi trebali imati jednake šanse za liječenje. Seedhouse (1993) opisuje scenarij gdje doktor mora objasniti majci da je njeno malo dijete žrtvovano kao rezultat lutrije, da bi se spasio starac kojem je preostalo svega nekoliko mjeseci života. U ovom slučaju utilitaristički stav da je vrijednije spašavanje mladog života nego starog, izgleda manje moralno prijekoran pristup. Odbijanje diskriminacije ljudi po dobi – ili bilo čemu drugome – te stoga ostavljanje izbora života i smrti slučajnosti, izgleda u ovom slučaju manje adekvatan način prevođenja u praksu principa 'jednako poštovanje za svaki život'.

15

Konačno, neki ekonomisti navode da se prepuštanje slučaju pitanja kome pružiti liječenje, može u stvarnosti preokrenuti u korist bogatijih i uticajnijih slojeva društva. Oni koji 'viču najglasnije' mogu imati prednost pri liječenju u odnosu na one koji su manje sposobni da iznesu svoje potrebe. Ekonomisti tvrde da QUALY, koji se oslanja na nepristrane kriterije, predstavlja poželjnije sredstvo za izbor kome pružiti liječenje, nego oslanjanje na lične i subjektivne prosudbe zdravstvenih profesionalaca, koji mogu jednostavno odgovarati na potrebe onih koji mogu najbolje prezentirati svoje potrebe. Da zaključimo, nema rješenja za donošenje odluka o resursima za zdravstvenu zaštitu. Čini se da ni utilitaristička, ni deontološka rješenja nisu u potpunosti prihvatljiva. Deontolozi vjeruju da je neetično ili nemoralno da jedna osoba sudi o vrijednosti života druge osobe. Ekonomisti, za razliku od toga, naglašavaju da je neizbježno, obzirom na oskudna sredstva, da sredstva posvećena jednoj osobi budu uskraćena drugoj, koja bi možda od njih imala veće koristi.

ZAKLJUČAK

U osnovi tenzija koje se često javljaju između zdravstvenih praktičara i ekonomista, leži razlika između njihovih ciljeva i vodećih etičkih principa. Zdravstveni praktičari su duboko zaokupljeni individualnom etikom dužnosti prema svakom pacijentu o kojem se brinu. Oni naglašavaju značaj procesa zbrinjavanja i vjeruju da svako ima pravo na određen nivo zbrinjavanja, čak i ako to zbrinjavanje ne doprinosi produžetku života ili smanjenju onesposobljenja. Za razliku od toga ekonomiste utilitaristički pristup vodi ka fokusiranju samo na posljedice ili ishode zbrinjavanja. Oni se fokusiraju samo na cilj produživanja zdravog života.

Dalje su tenzije vezane za cilj promoviranja pravičnosti. Mnogi zdravstveni profesionalci vjeruju da bi ljudima koji su uskraćeni trebalo pružiti bolji pristup zdravstvenoj zaštiti proporcionalno njihovim većim potrebama. Ekonomisti, za razliku od toga, tvrde da ako je pravičnost, a ne efikasnost, glavni cilj, to znači da će sveukupno zdravlje svog stanovništva biti lošije nego što treba biti – ljudi će generalno umirati prije i biti bolesniji nego što trebaju (Williams&Kind 1992). Bez obzira na međusobne razlike, zdravstveni praktičari mogu dosta toga naučiti od ekonomista i ekonomisti od zdravstvenih praktičara. Ekonomisti uče zdravstvene praktičare da ako odluče da koriste oskudne zdravstvene resurse za jednu grupu pacijenata, ti resursi nisu na raspolaganju za druge pacijente. Ekonomisti uče zdravstvene praktičare da moraju izabrati između zadovoljavanja različitih zdravstvenih potreba i utvrditi prioritete u svjetlu oskudnih resursa. Potreba za vaganjem troškova i koristi na racionalan i sistematičan način, i potreba za utvrđivanjem prioriteta, su jednako značajne za svakodnevni rad sestre i drugih zdravstvenih radnika, kao i za vlade ili Fondove zdravstvenog osiguranja. I ekonomisti mogu naučiti od zdravstvenih radnika. Zdravstveni radnici uče ekonomiste da efikasnost ne može biti jedini kriterij pri odlučivanju o najboljem utrošku sredstava, ako diskriminira uskraćene slojeve društva. I zdravstveni radnici naglašavaju potrebu

16

iznalaženja pravičnog sredstva za distribuciju zdravstvenih resursa. Zdravstveni radnici, za razliku od ekonomista, su često u poziciji da pacijentima opravdavaju ono što se u očima pacijenata može činiti kao nepravedna politika. Konačno, zdravstveni radnici uvjeravaju ekonomiste da zdravstveni radnici imaju 'dužnost zbrinjavanja' svakog pojedinog pacijenta, što se ne može jednostavno zanemariti u korist politike zbrinjavanja samo onih pacijenata koji imaju potencijal za duži, zdraviji život.

Literatura:

o Robinson,J., Elkan,R.: Health Needs Assessment. Churchill Livingstone, UK, 2002, 250pp. (ISBN 0443 05233)

17