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FACULDADES INTEGRADAS ICESP - PROMOVE

CURSO DE BIOMEDICINA

ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA

DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131

Edma Lopes Mendes

Esteva Gomes de Sousa

Brasília – DF

2013

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Edma Lopes Mendes

Esteva Gomes de Sousa

ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA

DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Faculdades Integradas ICESP – Promove como requisito

parcial para obtenção do grau de Bacharelado.

Orientadora: Prof.(a) Msc. Karina Cunha dos Santos

Brasília – DF

2013

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RESUMO

A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela corresponde a

tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas antitireoidianas ou

utilização de iodo radioativo como opção terapêutica. O hipertireoidismo é uma disfunção

na glândula tireoide, que se caracteriza pela produção excessiva dos hormônios T3 e T4, devido

ao funcionamento mais acelerado da tireoide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente na

mulher do que no homem. Este estudo objetiva avaliar retrospectivamente a eficácia das doses

administradas de Iodo 131 no tratamento do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se

em aspectos clínicos do paciente, monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide

com captação, correlacionando com a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente

pós-tratamento. Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os

sexos com idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência

de identificação ou falta de dados adequados nos prontuários. Foi verificado ainda que o uso da

dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em relação a uma melhora clínica em todos os

pacientes estudados: 86,66% atingiram o Hipotiroidismo, 13,34%, o eutiroidismo e nenhum

paciente necessitou repetir a dose para o tratamento de doença de Graves.

Unitermos: Hipertireoidismo, Doença de Graves, Iodo 131.

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ABSTRACT

Graves' disease is an example of a disease that causes hyperthyroidism. It corresponds to the

type of diffuse toxic goiter, which may have surgical treatment, antithyroid drugs or use of

radioactive iodine as a therapeutic option. Hyperthyroidism is a disorder in the thyroid gland, which

is characterized by excessive production of hormones T3 and T4, this is due to thyroid operation

faster. The incidence of hyperthyroidism is more common in women than in men. This study aims

to evaluate retrospectively the efficacy of doses of iodine 131 in the treatment of hyperthyroidism in

Graves' disease, based on clinical aspects of patient monitoring laboratory tests, thyroid

scintigraphy with capturing, correlating with regression of symptoms and state thyroid patient after

treatment. The eligibility criteria for this sample included patients of both sexes aged 20 years and

below 50 years, and excluded those with disabilities identification or lack of adequate data in the

records. It was also found that the use of iodine therapeutic dose proved effective in relation to

clinical improvement in all patients studied: 86.66% achieved hypothyroidism, 13.34%, euthyroid

and the patient required no repeat dose for the treatment of Graves' disease.

Keywords: Hyperthyroidism, Graves Disease, Iodine 131.

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1 - INTRODUÇÃO

A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela

corresponde a um tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas anti-

tireoidianas ou utilização de iodo radioativo como opção terapêutica (01).

O hipertireoidismo é uma disfunção na glândula tireóide, que se caracteriza pela produção

excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), devido ao excesso de iodo

na alimentação, ao aparecimento de nódulos na glândula, ao funcionamento mais acelerado da

tireóide ou à ingestão dos hormônios da tireóide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente

na mulher do que no homem (02).

A doença de Graves é uma doença é de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento

de anticorpos circulantes contra os sítios receptores normais de TSH. É o principal exemplo de

patologia que causa o hipertireoidismo e está presente em 90 % dos casos de hipertireoidismo. A

doença de Graves é caracterizada pelo Bócio difuso Tóxico, Oftalmopatia Infiltrativa e

Tireotoxicose (01, 04, 05).

Baseado em sua ação fisiológica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser

classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doença de Graves eles

agem estimulando a síntese de AMP cíclico e, por conseguinte, aumentando a secreção de T3 e

T4 pela tireóide (03).

O diagnóstico laboratorial do hipertireoidismo é realizado através das dosagens dos

hormônios tireoidianos (T3 e T4) e do hormônio que regula a tireóide, o TSH. Usualmente nestes

casos T3 e T4 se apresentam elevados, enquanto TSH se apresenta suprimido devido a

mecanismos regulatórios. A cintilografia da tireóide com captação de iodo radioativo (123I ou 131I

pode ser útil para o diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo e para o cálculo

eventual da dose terapêutica de 131I (04). O cálculo da Dose Terapêutica de Iodo-131 para

hipertireoidismo se baseia no peso da glândula, na captação da tireóide de 24 horas e na dose

desejada a ficar retida na tireóide (05).

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Há mais de 50 anos, o iodo radioativo tem sido usado no tratamento do hipertireoidismo. A

maioria dos pacientes diagnosticados com doença de Graves são candidatos a iodoterapia

radioativa. Geralmente estes pacientes possuem altas taxas de captação e baixo nível sérico de

TSH. A seleção dos pacientes a iodoterapia é realizada a partir da dosagem sérica do TSH e

captação de iodo radioativo (05).

A iodoterapia tem sido empregada como tratamento de primeira escolha por tratar-se de

um tratamento definitivo, fácil e de administração segura, devido à alta seletividade do iodo pela

glândula. No caso de pacientes com bócios pequenos (crianças e adolescentes), as drogas

antitireoidianas ainda são utilizadas como primeira escolha (04).

Conforme Becker (06), a tireóide é a única parte do corpo que recolhe a guarda de iodo. No

hipertireoidismo, as células da tireóide são estimuladas a produzir quantidades excessivas de

hormônio da tireóide. Quando o iodo radioativo é administrado ao paciente, a glândula tireóide não

consegue discriminar se o iodo é radioativo ou não, captando-o da mesma maneira que o iodo

não radioativo, em proporção à atividade da tireóide. O radioiodo, então se acumula nas células

que produzem hormônios da tireóide e permanece suficiente para irradiar a glândula e para

retardar a produção hormonal da tireóide.

O objetivo da radioiodoterapia é deixar o paciente em condições de Eutiroidismo, com uma

única dose de 131I, porém alguns pacientes entram em Hipotiroidismo e necessitam de terapia de

reposição hormonal (05, 07).

A resposta ao tratamento com radioiodo varia de acordo com cada paciente. No entanto,

após três meses, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo, embora possa levar até seis

meses em alguns pacientes. Usualmente, após este período, a maioria dos pacientes não está

mais em hipertireoidismo. Em casos raros, o tratamento pode ter um efeito insuficiente e um

segundo tratamento pode ser necessário (06).

Este estudo objetiva avaliar a eficácia das doses administradas de Iodo 131 no tratamento

do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se em aspectos clínicos do paciente,

monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide com captação, correlacionando com

a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente pós-tratamento.

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2 – METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo quantitativo, avaliado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa vinculado a SOEBRAS – Associação Educativa do Brasil / Faculdades Unidas do Norte

de Minas – FUNORTE, pelo processo nº 11913013.6.000.5141, cujos dados foram coletados no

IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília, referentes à pacientes

atendidos no período de Janeiro de 2008 a Julho de 2012.

Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os sexos com

idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência de

identificação ou falta de dados adequados nos prontuários.

Para a coleta de dados, elaborou-se um instrumento específico (Anexo A) que constava a

identificação do paciente, idade, sexo, sintomas clínicos iniciais, exames solicitados pré e pós-

tratamento. A cada consulta médica eram listados os medicamentos prescritos, possibilitando

assim, o levantamento da história clínica da população estudada.

Primeiramente, foram analisadas as manifestações clínicas apresentadas nos pacientes e

os exames complementares utilizados. Depois foi verificado o tipo de tratamento e as

complicações decorrentes. Para análise do tratamento foram verificados todos os pacientes

tratados com radioiodo, identificando recidivas da doença e controle da reposição do hormônio

tireoidiano, quando necessário.

Todos os dados foram coletados dos prontuários médicos, digitados, tabulados em planilha

Excel 2007. Foram construídas as distribuições de frequência das variáveis examinadas e

calculadas as taxas de prevalência indicada para cada caso.

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3 - RESULTADOS

A amostra inicial foi composta de 20 pacientes, dos quais cinco (25%) foram excluídos por

perda de acompanhamento. Portanto foram analisados 15 pacientes (75%). Na tabela 01,

constam algumas características dos pacientes quanto ao sexo, tratamento medicamentoso com

tionamidas, faixa etária e dose de 131I.

Tabela 01: Características dos pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves quanto ao sexo, procedência, tratamento medicamentoso e doses de radioiodo.

No que se refere à dose do 131I usada, dois pacientes (13,33%) receberam dose de 12

mCi, 11 pacientes (73,33%) receberam dose de 15 mCi, um paciente (6,67%) recebeu dose de 20

mCi e um paciente (6,67%) recebeu dose de 30 mCi. É possível perceber que o número de

pacientes foi significativamente maior no grupo de pacientes que recebeu a dose de radioiodo de

15 mCi. Ainda de acordo com a tabela 01, dos pacientes analisados, 12 (80%) eram mulheres e 3

(20%) eram homens. Quanto à utilização do tratamento medicamentoso, verificou-se que foi

realizado por 10 pacientes (66,67%). A idade média dos pacientes foi de 37,93 anos.

Os parâmetros avaliados no diagnóstico da doença de Graves estão descritos nas tabelas

DOENÇA DE GRAVES

(n=15, 100%)

Sexo

Masculino 3 (20%)

Feminino 12 (80%)

Idade (anos) 37,93 (desvio falta)

Uso de Drogas Antitireoidianas

Não 5 (33,33%)

Sim 10 (66,67%)

Dose 131I 15mCi (12;30)

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dois e três. A tabela 2 apresenta níveis hormonais de TSH e T4 livre antes e após o tratamento

com radioiodo. Verificou-se que, no pré-tratamento, todos os pacientes apresentaram TSH

suprimido e T4L elevado e no pós-tratamento com 131I, 13 pacientes apresentaram os valores de

TSH elevados e T4L diminuídos. No caso dos pacientes eutiroideos no pós-tratamento com 131I os

valores de TSH e T4L ficaram dentro dos valores da normalidade.

Tabela 02 - Características dos hormônios tireoidianos pré e pós Tratamento com dose 131I.

Exames pré-tratamento Exames pós-tratamento

n =15 Mín. Máx. Mediana Média n =15 Mín. Máx. Mediana Média

TSH (µUI/mL) 15 (100%) 0,008 0,04 0,01 0,089 15 (100%) 0,74 144 38,36 50,25

VR: 0,30 a 5,0

T4L (ng/dL) 15 (100%) 1,58 5,5 2,21 2,956 15 (100%) 0,10 1,68 0,50 0,75

VR: 0,75 a 1,80

Na tabela 3, evidencia-se que cinco pacientes (33,33%) realizaram testes de anticorpos

anti-tiróide, sendo que um paciente caracterizou-se negativo para anti-tireoglobulina (anti-Tg) e

quatro pacientes positivos. Dez pacientes (66,67%) realizaram anti-peroxidase (anti-TPO), dos

quais um paciente caracterizou-se negativo e nove positivos. Oito pacientes (53,33%) realizaram o

teste de anticorpos anti-receptor TSH (TRAb), onde um paciente caracterizou-se negativo e 7

positivos.

Tabela 03 - Características dos anticorpos antitireoidianos no pré-tratamento de acordo com a

solicitação médica.

Anticorpo n =15 Mín. Máx. Mediana Média

Anti-tireoglobulina 5 (33,33%) 51 971 482 539,8

VR: até 60 UI/mL

Anti-TPO 10 (66,67%) 9,9 2935 624 791,71

VR: <35 UI/mL

TRAb 8 (53,33%) 0,06 0,99 0,1527 0,26

VR: Inibição >10%

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Neste estudo, todos os pacientes foram avaliados através da cintilografia da tireóide,

demonstrando aumento do volume da glândula tireoidiana, sugestivo de bócio difuso tóxico. Na

avaliação das captações de Iodo, 14 pacientes tiveram a captação da tireóide aumentada (2 e 24

horas) e um paciente apresentou captação máxima em 2 horas com posterior queda às 24 horas,

o que indica um “turnover” acelerado.

A tabela 4 apresenta os sintomas mais frequentes antes e após o tratamento com

radioiodo. Verificou-se que os sintomas iniciais mais freqüentes foram: taquicardia 10 (66,67%),

insônia e tremores 6 (40%), calor intenso e fadiga (33,33%), labilidade emocional 5 (33,33%),

perda de peso 4 (26,67%), irregularidade menstrual 3 (20%), adinamia 2 (13,33%), disfagia 1

(6,67%) e exoftalmia 1 (6,67%), estes sintomas são característicos do hipertireoidismo pela

etiologia de Doença de Graves.

Tabela 4 - Principais Sintomas pré e pós Tratamento com Radioiodo (131I)

DOENÇA GRAVES (n=15, 100%)

Sintomas Iniciais % Sintomas pós 131I %

Fadiga 5 (33,33%)

Taquicardia 10 (66,67%) Queda de cabelo 5 (33,33%)

Insônia 6 (40%) Cefaléia 4 (26,67%)

Tremores 6 (40%) Câimbras 4 ( 26,67%)

Calor Intenso 5 (33,33%) Edema facial 3 (20%)

Fâdiga 5 (33,33%) Ganho de peso 2 (13,33%)

Labilidade emocional 5 (33,33%) Adinamia 2 (13,33%)

Perda peso 4 (26,67%) Náusea 2 (13,33%)

Irregularidade Menstrual 3 (20%) Mialgia 2 (13,33%)

Adinamia 2 (13,33%) Sensibilidade ao frio 2 (13,33%)

Disfagia 1 (6,67%) Diminuição Libido 1 (6,67%)

Exoftalmia 1 (6,67%) Labilidade emocional 1 (6,67%)

Dentre os sintomas pós-tratamento com Radioiodo, os mais comuns foram: fadiga, queda

de cabelo (33,33%), cefaléia, câimbras (26,67%), edema facial 3 (20%), ganho de peso e

adinamia 2 (13,33%), náusea e mialgia 2 (13,33%), sensibilidade ao frio 2 (13,33%), diminuição

libido (6,67%) e labilidade emocional (6,67%).

A tabela 05 mostra a evolução dos pacientes quanto à função tireoidiana para

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hipotiroidismo e eutiroidismo, segundo o acompanhamento clínico e laboratorial por no mínimo 2

meses após dose única de 131I utilizada (12, 15, 20 ou 30). A mediana da dose de 131I usada foi de

15 mCi (mínimo 12, máximo 30). Os pacientes foram considerados eutireoideos quando o TSH

estava entre 0,3 e 5,0 µUI/mL e T4L entre 0,75 a 1,80 ng/dL e em hipotiroidismo diante de TSH >

5,0 µUI/mL, T4L < 0,75 ng/dL e após ter iniciado o uso de levotiroxina. 13 (86,66%) pacientes

evoluíram para hipotiroidismo e 2 (13,34%) evoluíram para eutiroidismo.

Tabela 05 - Evolução dos pacientes para Hipotiroidismo e Eutiroidismo de acordo com a dose – Dose Única

N = 15 Dose de Radioiodo

Meses após dose 12 mCi 15 mCi 20 mCi 30 mCi

Evolução para Hipotireoidismo - 13 pacientes (86,66%) (2 meses) 2 (3 meses) 1 3 (4 meses) 1 2 1 (5 meses) 1 (15 meses) 1 (35 meses) 1 Evolução para Eutiroidismo – 2 pacientes (13,34%) Classificação (6 meses) 1 Classificação (34 meses) 1

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7 – DISCUSSÃO

A utilização do 131I no tratamento da Doença de Graves é efetiva uma vez que ele age na

glândula tireóide tanto como marcador para o diagnóstico, como para o tratamento da doença,

além de ser de fácil administração, tem efeito rápido e é de baixo custo quando comparado a

outros tratamentos. O 131I age destruindo o tecido hiperfuncionante da glândula tireoide que é

responsável pela produção em excesso do hormônio causador do hipertireoidismo da doença de

Graves (08).

O tratamento com 131I produz uma tireoidite secundária à radiação intersticial e atrofia

glandular, tendo como resultado a destruição da capacidade de síntese da glândula tireóide. Após

a administração oral do I131, a maior parte da radiação se concentra na glândula tireóide. O 131I

emite radiação beta e gama, sendo a destruição da célula folicular devida à radiação beta. A

partícula beta tem penetração de 1 a 2 mm e destrói as células que a captam, bem como as

células das áreas adjacentes, provocando tireoidite aguda por radiação e atrofia crônica gradual

(08).

A administração do 131I promove diminuição no tamanho da tireóide em cerca de 6 a 8

semanas após a exposição, sendo um processo que pode durar até 18 meses (08). Assim, a sua

eficácia é mostrada em relação à cirurgia e ao tratamento com drogas antitireoidianas, pois, só o

tempo de recuperação da cirurgia de um paciente pode durar mais de 24 semanas e o tempo de

tratamento com drogas antitireoidianas pode durar até dois anos, causando desconforto e muitas

vezes o abandono do tratamento (09; 08).

Ward et. al. (10), em estudo comparativo entre custo de tratamento com drogas

antitireoidianas, radioterapia com 131I ou cirurgia, demonstraram que o tratamento com 131I

apresenta menor custo, melhores índices custo/eficácia e custo/efetividade, tanto em pacientes

privados como no sistema público. Apresenta como vantagem adicional, a redução do volume

glandular dose dependente observada nos primeiros meses de tratamento.

Neste estudo, verificou-se que o tratamento com 131I apresentou como principal

resultado, uma alta incidência de hipotiroidismo. Para alguns autores (11, 12, 08), a freqüência de

13

hipotireoidismo nos primeiros dois meses de tratamento varia de acordo com a dose de 131I

administrada, enquanto que a incidência posterior depende de fatores imunológicos, da

associação ou não com drogas antitireoidianas, tamanho do bócio, radiossensibilidade individual

de cada paciente, homogeneidade da distribuição de iodo na glândula tireóide e duração do

seguimento dos pacientes tratados. Nesse estudo, o hipotiroidismo ocorreu no período de 2 a 35

meses após o uso do radioisótopo (86,66% dos casos).

De acordo com Beck et. al. (06), existe uma variação individual de resposta ao radioiodo. No

entanto, por três meses após a dose radioativa, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo,

apesar de não haver um consenso sobre a determinação do tempo real de cura. A maioria dos

estudos apresenta evolução da melhoria dos sintomas do hipertiroidismo e mais gravemente a

tireotoxicose ocasionado pela doença de Graves, porém não define prazos.

Neste estudo, observa-se a evolução para hipotiroidismo de acordo com as dosagens de

TSH e T4L. Os pacientes que evoluíram para hipotireoidismo utilizaram dose entre 12 mCi à 30

mCi, com evolução entre 2 à 35 meses, apenas com uma dose de 131I, independente da dose

administrada. Entre os pacientes estudados, dois deles apresentaram eutiroideos, com a dose

administrada de 15 mCi. Ambos inicialmente apresentaram-se hipotiroideos, sendo que um deles

evoluiu para eutiroideo após seis meses da dose de radioiodo e o outro após 34 meses.

De acordo com Ninno et. al (13), a dose ideal a ser prescrita e o objetivo final da terapêutica,

são aspectos ainda muito discutidos na literatura. O que se espera é que o resultado terapêutico

desejado seja o eutiroidismo clínico, porém alguns autores (14; 15 e 16), propõem que se deva ter

como objetivo o desaparecimento da tireotoxicose, considerando curados não apenas aqueles

pacientes em eutiroidismo, mas também todos os que evoluíram para hipotiroidismo, nos quais se

faz a reposição adequada com Levotiroxina.

Em vista disso, alguns estudos, sugerem o uso de doses pequenas e repetidas de 131I, de

forma que obtenha um número menor de pacientes em hipotireoidismo pós-terapia, porém com

risco de remissão da tireotoxicose em grande número de doentes. Outros estudos utilizam doses

calculadas de acordo com o volume glandular, gravidade da doença, peso e idade do paciente e

outros ainda, advogam a terapia com doses elevadas, de forma a erradicar de vez os sintomas,

14

porém às custas de um número elevado de pacientes com hipotireoidismo (13).

Não é possível afirmar qual foi o método usado para definição das doses utilizadas neste

estudo. Entretanto, verificou que a definição pode ser influenciada por diferentes fatores, como a

idade do paciente, o volume glandular, a intensidade do hipertireoidismo e a avaliação da

captação cintilográfica de 2 e 24 horas, devido a presença destas informações nos prontuários

dos pacientes.

De acordo com Lopes (17), existem dois protocolos clássicos de administração de doses

terapêuticas de 131I para o tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves: dose fixa e dose

calculada. A dose fixa varia de 10 mCi a 15 mCi. A dose calculada pode ser estimada por dois

métodos, ambos levando-se em conta a captação de 24horas. No primeiro método, estima-se o

peso da tireóide em gramas, multiplica-se por 80–120 µCi de 131I e, em seguida, divide-se pela

captação de 24 horas. Já o segundo não utiliza o peso em gramas da tiróide, sendo calculado

com objetivo de deixar na tiróide 8 mCi. Utilizando um destes dois métodos de cálculo, as doses

típicas variam de 5 a 15 mCi, corroborando com nossos estudos, nos quais as doses mais

utilizadas foram de 12 e 15 mCi. Em relação à dose calculada, as discussões também envolvem

uso de doses fixas ou cálculos da dose levando-se em consideração fatores de gravidade do

hipertiroidismo. Além disso, de acordo com Lopes (17) e Souza (18), a dose pode ser aumentada em

25% para os pacientes que fizeram tratamento prévio com tionamidas, principalmente o

Propiltiouracil (PTU).

Cabe salientar que, para a decisão sobre o tipo de dose a ser utilizada é que se leve em

consideração a relação custo-benefício entre a permanência dos pacientes em tireotoxicose com

doses pequenas e repetidas ou sua evolução para o hipotireoidismo em que se utiliza uma dose

mais elevada. Também se deve levar em conta os gastos com o tratamento e seguimento dos

pacientes, as diferentes morbidades dos respectivos quadros clínicos, com destaque para os

malefícios da tireotoxicose descompensada de longa duração, especialmente para o coração e

ossos. A evolução para o hipotiroidismo, desde que tratado, tem sido considerada mais vantajosa

para o paciente (14; 15; 16, 13).

15

Ademais, por mais importante que o resultado final esperado seja o eutiroidismo, o

hipotiroidismo é uma evolução natural na Doença de Graves, tendo em vista a destruição contínua

do tecido por anticorpos e citocinas presentes na doença auto-imune tiroideana (16). Além disso, no

tratamento com 131I, a resposta obtida não vai depender apenas da dose de iodo utilizada, mas

também da radio-sensibilidade do tecido tiroideano exposto, o que faz com que o tratamento não

alcance exatamente os mesmos resultados propostos para todos os pacientes, em virtude das

diferenças individuais entre cada um (13).

Foi verificado ainda que o uso da dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em

relação a uma melhora clínica em todos os pacientes estudados: 86,66% atingiram o

hipotiroidismo e 13,34%, o eutiroidismo. Conforme já relatado anteriormente, e embora a

experiência mundial com o uso do 131I seja vasta e considerada uma terapia segura e efetiva, não

há consenso em relação ao cálculo da dose adequada à resolução do hipertiroidismo da doença

de Graves.

A dose de 30 mCi utilizada por um dos pacientes estudados se justifica tendo em vista que

o mesmo realizou tratamento prévio com tionamidas (Tapazol e Propiltiouracil), e a cintilografia

cuja captação de 2 horas apresentou-se aumentada (alto turnover glandular) e captação de 24

horas normal. Após o tratamento com Radioiodo, o paciente permaneceu em eutiroidismo por um

período de vinte e quatro meses em uso de levotiroxina. Trinta e cinco meses após o tratamento,

na última análise hormonal, o mesmo apresentava um quadro sugestivo de hipotiroidismo

subclínico com TSH aumentado e T4L normal.

Estudos retrospectivos e prospectivos (13, 17), não mostraram grandes diferenças nos

resultados entre os dois métodos de determinação da dose, se fixa ou calculada, uma vez que

uma das vantagens da utilização da dose fixa seria o custo (não precisaria da cintilografia para

verificar a captação de 2 e 24 horas e ultrassonografia para avaliar o volume da tireoide). Porém,

na prática clínica, é geralmente solicitada a cintilografia com iodo radioativo para verificar se a

captação é suficientemente elevada para se administrar o 131I e para estimativa de massa

glandular.

Desta maneira, nesse estudo confirmou que o tratamento com iodo radioativo é eficaz no

16

tratamento da Doença de Graves e apresenta poucos efeitos colaterais, uma vez que o iodo 131I é

um emissor com meia-vida de 8,02 dias e energia gama 364 (keV), e assim, após cinco semanas

do tratamento, menos de 1% da dose administrada permanece na tireóide (08, 19).

No presente estudo os quinze pacientes foram avaliados através da cintilografia da

tireóide, demonstrando hiperfunção da glândula, através do aumento na captação, volume

glandular, caracterizando bócio difuso hiperfuncionante. A cintilografia da tireóide tem um papel

importante no diagnóstico e diferenciação das tireotoxicoses por isso, a sua utilização é útil para

aferir o grau de atividade e extensão da doença auto-imune, selecionando pacientes para

terapêuticas determinadas. Além disso, a cintilografia associa informações funcionais à análise

morfológica da tireoide (02; 20).

Observou-se também que as tionamidas também representaram, para a maioria dos

endocrinologistas, a opção inicial de tratamento (21, 22). Essa tendência se refletiu no presente

estudo, em que 10 (66,67%) pacientes foram submetidos ao tratamento prévio com tionamidas

como modalidade inicial de tratamento, corroborando com a literatura, na qual Andrade (23) relata

que tanto o Metimazol quanto o Propiltiouracil são indicados tanto na terapia primária como

também na terapia com iodo radioativo.

Para Andrade et. al., (09), as drogas anti-tireodianas (DATs), mais empregadas são o

Propiltiouracil (PTU) e o Metimazol, cujos mecanismos de ação são impedir a síntese de

hormônios, bloquear a organificação do iodo e inibir a ligação entre iodotirosinas. O propiltiouracill

(PTU) apresenta um mecanismo de ação adicional que consiste na redução da conversão de T4

para T3, presente nos tecidos periféricos e na tireóide.

Salienta-se que são usadas aguardando a possibilidade de remissão ou para controle da

tireotoxicose, antes do tratamento com iodo radioativo ou tratamento cirúrgico, uma vez que existe

um risco de crise tireotóxica ou tempestade tiroideia após o uso de iodo radioativo, que pode ser

minimizado pelo tratamento prévio com antitiroideos de síntese.

Outro fato observado é que a grande desvantagem do uso das DATs se relaciona com a

possibilidade de efeitos colaterais em até 7% dos pacientes, alguns potencialmente fatais, como a

hepatite tóxica ou agranulocitose (12, 08). Além disso, a aderência dos pacientes ao uso das drogas

17

antitireoidianas é baixa e a taxa de abandono (40-68%) reduz a efetividade do tratamento. De

modo geral, o emprego do 131I em pacientes com hipertireoidismo de Graves sem uso prévio de

drogas antitireoidianas pode representar uma alternativa de tratamento eficaz, pois tem desfecho

previsível, reduz à frequência das consultas médicas e custo do tratamento, evita a elevada taxa

de abandono ao tratamento clínico, além de evitar a exposição dos pacientes ao risco adicional

dos efeitos colaterais das drogas antitireoidianas (12).

Foi possível verificar também que a maioria dos pacientes com doença de Graves

estudados apresentou uma grande variedade de sintomas, como labilidade emocional, fraqueza,

tremor, taquicardia, intolerância ao calor e perda de peso, apesar de seu apetite ser normal ou

aumentado, concordando com literatura (20).

Observamos neste estudo que o sexo feminino foi predominante, corroborando com a

literatura, que mostra incidência maior nas mulheres acometidas pela doença de Graves (21).

Segundo Blatt e Landmann (24), as mulheres são afetadas pelo menos cinco vezes mais que os

homens. O início dos sintomas manifesta-se com mais freqüência na terceira e quarta décadas de

vida, porém pode aparecer em qualquer idade.

Quanto à determinação dos anticorpos anti-tireóide empregados na doença de Graves,

verificou-se que a antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) está presente em 45-80% dos casos como

o componente antigênico primário, uma vez que esta enzima cataliza a iodinização da tirosina em

tireoglobulina durante a biossíntese de T3 e T4. A dosagem de anti-TPO é utilizada para revelar a

etiologia autoimune da tireotoxicose, especialmente se não houver recursos para a determinação

do anti-receptor de TSH (TRAb) (25).

De acordo com Maciel (25) o TRAb utilizado na rotina laboratorial é um ensaio de

competição entre o soro dos pacientes testados, que contém anticorpos estimuladores da tireoide

com o TSH, numa reação que também contém em sua mistura o receptor de TSH. Desta forma,

este ensaio mede anticorpos anti-receptor de TSH, que podem ser tanto os estimuladores

(Graves) como os bloqueadores, que ocasionam o hipotiroidismo por inibir a ligação do TSH com

seu receptor. Para Spencer (2001), a metodologia usualmente empregada não diferencia esses

anticorpos como estimuladores ou bloqueadores, detectando-se somente valores elevados ou

18

diminuídos de anticorpos contra o receptor de TSH, que serão relacionados às condições clínicas

do paciente.

O TRAb utilizado no laboratório clínico apresenta excelente comportamento analítico, com

sensibilidade analítica de 99% e especificidade de 99% para doença de Graves, mostrando uma

prevalência em 70-100% dos casos. Além disso, o diagnóstico da doença de Graves é fácil na

maioria dos casos, pois o paciente apresenta sintomas exuberantes de tireotoxicose, oftalmopatia

de Graves, TSH suprimido e T4 livre elevado. Desta forma, a dosagem dos anticorpos anti-

tireóide, especialmente o TRAb tem grande utilidade para o diagnóstico da maioria dos casos de

doença de Graves, por ser um bom marcador da doença (26 ; 25).

19

8 - CONCLUSÃO

Verificou-se neste estudo que a terapia com 131I para Doença de Graves foi eficaz e

apresentou poucos efeitos colaterais, quase sempre tratáveis com levotiroxina. Observou-se

também que a taxa de evolução para o hipotiroidismo foi de 86,66%, eutiroidismo de 13,34% e

nenhum paciente necessitou de uma segunda dose para tratamento da doença de Graves.

A definição de dose ideal ainda é controversa na literatura, porém, no grupo estudado,

apesar de não ser possível afirmar qual o método usado para definição das doses utilizadas, o

objetivo foi alcançado, pois os sintomas de tireotoxicose desapareceram. Também se observou

que não há como padronizar o tempo de cura, uma vez que as respostas dos pacientes foram

variáveis e possivelmente dependentes de efeitos residuais do tratamento, bem como da

sensibilidade e características individuais dos pacientes. Assim, para avaliar o hipotiroidismo e/ou

eutiroidismo definitivos, torna-se necessário um estudo com maior tempo evolutivo e um maior

número de casos.

Por fim, diante dos resultados encontrados na pesquisa, conclui-se que o iodo radioativo

apresentou baixos índices de efeitos colaterais nos pacientes estudados, não apresentando

índices relevantes de carcinogênese como leucemia, infertilidade, câncer da tireoide bem como

outras malignidades, sendo o hipotireoidismo o principal efeito colateral constatado. Contudo,

ressalta-se que efeitos radioativos indesejáveis em longo prazo podem ocorrer, sendo necessários

estudos futuros, com acompanhamento prolongado de pacientes.

Acredita-se que este trabalho trará grande contribuição para a comunidade científica

principalmente no que tange a doses utilizadas e efeitos alcançados no tratamento de doença de

Graves com iodo radioativo.

20

9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01 Vieira, JAC & Guedes, AL.; Perfil clínico e epidemiológico de pacientes da Região

da AMUREL, submetidos a tratamento cirúrgico de doença da glândula tireóide.

Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, nº 3, de 2005, páginas 27.

02 Filho, GBF. Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, 7ª. Edição: 1082.

03 Lopes, HJJ. Função Tireoidiana – Principais testes laboratoriais e aplicações diagnósticas.

Analisa. Belo Horizonte, 2002.

04 Maia, AL. & Vaisman, M. Hipertireoidismo. Associação Médica Brasileira Federal e

Conselho Federal de Medicina, 2006, páginas 4-5.

05 Thrall, JH. & Ziessman, HA. Medicina Nuclear. Guanabara Koogan, 2° edição, Rio de

Janeiro, 2003 páginas 374-375.

06 Becker, DV.; et al. Tratamento com iodo radioativo de hipertireoidismo. Fundação de

tireóide do Canadá. Reproduzido de thyrobulletin, Vol. 14 No. 4, 1994.

07 Vilar, L.; et. al. Endocrinologia Clínica. MEDSI MÉDICA E CIENTÍFICA LTDA. Editora

Futura, Rio de Janeiro: 1999.

08 Costa, MG, Chassot, F. Tratamento do Hipertireoidismo da Doença de Graves com o

Radioisótopo Iodo 131. Rev. Saúde e Biol., v.7, n 3 p. 110-11-, set./dez. 2012.

09 Andrade, VA.; Gross, JL.; Maia, AL. Tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves.

21

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 45, n. 6, Dec. 2001.

10 Ward LS, Filho AC, Menabó E, Ribeiro SRR, Lima MC, Maciel RMB. Estudo da relação

custo/efetividade no tratamento da doença de Basedow-Graves. Rev Ass Med Brasil

1986;32:147-54.

11 Jeffcoate W, Rea R, Vilar L. Diagnóstico e tratamento da doença de Graves. In: Vilar L,

Kater CE, Naves LA, Cavalcanti N, Lyra R, Moura E, et al. (eds). Endocrinologia Clínica. 3a

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan-Medsi, 2006. pp. 274-91.

12 Foiatto, JC. Rottenfusser, L. Antunes MS. Júnior, NA. Rottenfusser, R. Filho, RFSF. Pires,

CAL. Schneider, S. Doença de Graves. REV MÉDICA HSVP 2003; 15(33):46-50.

13 Ninno, FBD, Esteres, RZ. Marone, MMS. Silva, MRD. Matsumura, LK. Hidal, JT. Análise

retrospectiva do resultado do tratamento com iodo radioativo em 120 pacientes tirotóxicos

por doença de Basedow-graves. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo.

São Paulo, v. 43, n. 2, Mar. 1999.

14 Wartofsky L. Radioiodine therapy for Graves' disease: case selection and restrictions

recommended to patients in North America. Thyroid 1997; 7:213 -16.

15 Ladenson P. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and

Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 6th edition, Philadelphia: Lippincott;

1997; pp.887-919.

16 Volpé R. Graves' disease pathogenesis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and

Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 6th edition, Philadelphia: Lippincott,

1997; pp.648-96.

22

17 Lopes, MHC. Terapia com 131I para a resolução do hipertiroidismo doença de graves:

seleção da dose. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 51,

n. 7, Oct. 2007.

18 Souza, MVL.; Buescu A; Vaisman, M; Souza, HF; Luiz, RR. Efeito do propiltiouracil sobre a

eficácia da dose terapêutica de iodo radioativo (I-131) no hipertiroidismo por doença de

graves. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 50, n. 6, Dec.

2006.

19 Willians ED. Biological effects of radiation on the thyroid. In: Braverman LE, Utiger RD,

editors. Werner and Ingbar's the thyroid: A fundamental and clinical text. 6th ed.

Philadelpha: Lippincott Williams & Wilkins, 1991.p.421-36.

20 Neves, CN. et. al. Doença de Graves. Arquivos de Medicina, vol. 22(4/5): 137-46, Porto,

2008.

21 Junior, AFC; Takahashi, MH; Albino, CC. Tratamento clinico com drogas antitireoidianas ou

dose terapêutica de iodo-131 no controle do hipertireoidismo na doença de graves:

avaliação dos custos e benefícios. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo,

v. 43, n. 6, São Paulo Dec. 2006.

22 Canadas, V; Vilar, L; Moura, E; Brito, A; Castellar, E. Avaliação da radioiodoterapia com

doses fixas de 10 e 15 mCi em pacientes com doença de graves. Arquivos Brasileiros de

Endocrinologia e Metabolismo, v. 51, n. 7, São Paulo Oct. 2007.

23 Andrade, VA. Efeito do Metimazol na eficácia do Tratamento com Iodo Radioativo e nos

níveis séricos do TRAb na Doença de Graves. TESE. Porto alegre, 2003.

23

24 Blatt, MB, Landmann, ZM. Alterações nas dosagens do hormônio tireoestimulante em

pacientes atendidos em um laboratório escola. RBAC, vol. 39(3):227-230, 2007.

25 Maciel, RMB. O Laboratório no Diagnóstico e Seguimento de Doenças Auto-Imunes e

Neoplásicas de Tiróide. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo,

v. 46, n. 1, Feb. 2002.

26 Projeto Diretrizes: Utilização dos Testes Diagnósticos nas Doenças da Tireóide. Sociedade

Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004.

24

10 - ANEXOS

10.1 - ANEXO A – Formulário para coleta de dados

IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília

Identificação do pacientes: Idade:________ Sexo:( ) Fem ( ) Masc Peso: _____1º. Consulta: ____/____/____ Presença de : ( )Bócio difuso tóxico ( ) Bócio uninodular tóxico Em uso de hormônio: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): __________________________ Sintomas Clínicos iniciais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exames solicitados pré-tratamento com Iodo 131 – Data: ____/____/___

Exame Resultado Exame Resultado T3 T3L T4 T4L TSH TRAB ANTI-TPO ANTI-TIREO COLESTEROL TOTAL HDL LDL TRIGLICERÍDEOS

OUTROS: OBSERVAÇÕES:

Cintilografia da Tireóide Data: ___/___/___Capt 2h: _____ Capt 24h: _____ Conclusão: _________________________________________________________ Exames solicitados pós-tratamento (evolutivo) com Iodo 131 – Data: ___/____/___ Sintomas Clínicos pós-tratamento com radioiodo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAME Resultado EXAME Resultado T3 T3L T4 T4L TSH TRAB ANTI-TPO ANTI-TIREO COLESTEROL TOTAL HDL LDL TRIGLICERÍDEOS

OUTROS: OBSERVAÇÕES: