Anafilaxia “ alergia que mata “ Eduardo Costa F. Silva Professor colaborador DMI / FCM Chefe do...

Anafilaxia“ alergia que mata “

Eduardo Costa F. SilvaProfessor colaborador DMI / FCM

Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia / [email protected]

ANAFILAXIA

• HISTÓRICOPortier e Richet (1902)Buscando obter a prevenção para reações graves causadas por anêmonas do marObservaram reação sistêmica grave/fatal após tentativa de imunização de cães com o veneno de anêmonas

Oposto de profilaxia = afilaxia anafilaxia

Portier MM, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venims. Comptes Rendus des Seances Mem Soc Biol 1902; 54:170-2

Richet ganhou o Prêmio Nobel em 1903

Villandry – Vale do Loire / França

DEFINIÇÕES- Reação grave sistêmica (alérgica ou pseudo-alérgica), que envolve mais de um sistema orgânico (ao menos dois): pele-mucosas, ap. respiratório, ap. cardio-vascular, TGI

- ASBAI 2006: “reação sistêmica aguda e grave, que acomete simultaneamente vários órgãos e sistemas, determinada pela

atividade de mediadores de mastócitos e basófilos”

- Sampson, JACI 2006: “reação alérgica grave, de início rápido e que pode ser fatal”

ANAFILAXIA = Anafilaxia alérgica X

REAÇÃO ANAFILACTÓIDE = Anafilaxia não alérgica

Critérios Diagnósticos (Alta probabilidade - Sampson JACI 2006)

1 – Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes: - dificuldade respiratória (por edema laringeo

ou broncoespasmo)- hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque)

2 – Ocorrência aguda de dois ou mais dos seguintes, após exposição a um alérgeno previamente suspeito para o paciente:

- pele/mucosas: prurido/flush/urticária e/ou angioedema- dificuldade respiratória- hipotensão arterial- sintomas gastro-intestinais persistentes

3 – Redução da PA após exposição a um alérgeno previamente conhecido para o paciente: - em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica

- em adultos PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica

Epidemiologia• Pouco conhecida

- Incidência : pop. geral = 10 a 20 casos:100.000 / ano (UK) 10 a 50 casos:100.000 / ano (USA)

média = 21 casos:100.000 / ano (USA) atendimentos em PS = 1:200 a 1:1.000

Provável aumento de incidência nas décadas de 1990-2000 (+ medicamentos)

- Raça: sem distinção

- Sexo / gênero Incidência geral: sem diferenças entre homens e mulheres Relaxantes musculares, AAS/AINEs e látex => mulheres Insetos (Hymenoptera) => homens

- Idade: crianças, adolescentes > adultos < 15 anos mais comum nos meninos > 15 anos mais comum nas mulheres

– Maioria dos casos ocorre fora de ambiente hospitalar e dentre os atendidos em PS, muitos tem diag. errado (urticaria ou angioedema)

Eduardo Costa - UERJ

Prevalência por agente causal Brasil – Bernd LAG e cols. ASBAI 2007

• Questionários: 112 casos – idade entre 8 e 83 anos

• Medicamentos = 49/112 (44%) – AINES, ATBs e IECA

• Picada de insetos = 20/112 (18%) – abelhas e vespas

• Alimentos = 18/112 (16%) – clara de ovo e leite de vaca

• 13% miscelânea

• Não identificado em 8,9% dos casos


CAUSAS DE ANAFILAXIA ALÉRGICA (IgE)

- ALIMENTOS – crustáceos, amendoim, leite, ovo Causa mais comum em P.S. nos EUA Principal causa em crianças / Maioria não fatal - MEDICAMENTOS . penicilinas – mais comum entre os medicamentos . vacinas / imunoterapia . protamina, estreptoquinase, cefalosporinas . Agentes usados em anestesia geral Mortalidade = 4% (+ 2% de dano cerebral) Choque e broncoespasmo podem ser as únicas manifestações Principais drogas - bloqueadores neuromusculares

- VENENO DE INSETOS (Hymenoptera) Única forma onde a imunoterapia é aplicável e reconhecidamente eficaz


ANAFILAXIA NÃO-ALÉRGICAPRINCIPAIS CAUSAS

- MEDICAMENTOS Opióides – degranulação direta de mastócitos e basófilos

Bloqueadores neuromusculares – degranulação direta

- inibição das COXs aumento de LTs

AAS/AINEs e redução de PgE2 - > expressão de LTC4 sintase e de receptores LTs - menor produção de lipoxinas

Contraste iodado: hiperosmolaridade + ativação de C’

- ADITIVOS ALIMENTARES corantes, benzoatos e sulfitos (raras / mecanismo ?)


OUTRAS CAUSAS DE ANAFILAXIA

- LÁTEX (IgE) : per-operatório e procedimentos invasivos É a segunda causa mais frequente em per-operatório Medidas preventivas são eficazes

- Exercício +/- alimento > 50% dos casos associados a ingestão prévia de alimentos

(IgE): menor acidez gastrica => menor digestão de Ags (?)

- Idiopática cerca de 20% dos casos (é diagnóstico de exclusão) Mutação em gen (cKit) levando a hiperativação mastocitária ?


CAUSAS MAIS FREQUENTES DE ANAFILAXIA ALÉRGICA E NÃO ALÉRGICA

Medicamentos => no Brasil 1a causa (?)- penicilinas (alérgica)- contraste iodado (pseudoalérgica)- bloq. neuromusculares (os 2 mecanismos)- AINEs (pseudoalérgica)

Insetos (Himenoptera) (alérgica)

Alimentos => nos EUA 1a causa- amendoim (EUA), crustáceos, LV (alérgica)

Látex => importante em profissionais de saúde(alérgica)


HISTAMINA, PAFHISTAMINA, PAF resposta imediata resposta imediata

PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS resposta tardia resposta tardiaLEUCOTRIENOS, ILsLEUCOTRIENOS, ILs

MASTÓCITOMASTÓCITO

QUADRO CLÍNICO


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

- C3a, C5a- osmo- laridade- medicamentos

Alergeno + IgE

Outros ativadores

- outros ?

MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕESAGUDASAGUDAS

REAÇÃO IMEDIATAREAÇÃO IMEDIATA

MANIFESTAÇÕESMANIFESTAÇÕESTARDIASTARDIAS

REAÇÃO BIFÁSICAREAÇÃO BIFÁSICA(8 - 72 horas após)(8 - 72 horas após)

Ocorre em 25%Ocorre em 25%ou mais dos casosou mais dos casos


HISTAMINAHISTAMINAPAFPAF

PROSTA-PROSTA-GLANDINASGLANDINAS

LEUCO-LEUCO-TRIENOSTRIENOS

MEDIADORES, CITOCINASMEDIADORES, CITOCINASE MANIFESTAÇÕES CLÍNICASE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Efeito FisiológicoEfeito Fisiológico Expressão Clínica RiscoExpressão Clínica Risco

Extravazamento UrticáriaVascular Angioedema

Edema laríngeo AsfixiaHipotensão Choque

Edema de Edema laríngeo AsfixiaMucosa Rinite

Asma Insuf. Resp.Diarréia

Contração de Asma Insuf.Resp.Musculatura lisa Dor abdominal

Diarréia

SUBST. PSUBST. P

TNFTNFIL4 e 13IL4 e 13

Ativação de céls. endoteliaisamplificam a resposta dos órgãos-alvo aos mediadores

Eduardo Costa - UERJATIVAÇÃO DO SIST. RENINA ATIVAÇÃO DO SIST. RENINA liberação de noradrenalina ARRITMIAS

OS SINTOMAS INICIAIS OCORREM EM SEGUNDOS/MINUTOS ATÉ 2 HORAS APÓS A EXPOSIÇÃO AO AGENTE CAUSAL

TEMPO MÉDIO PARA OCORRÊNCIA DE ASFIXIA OU CHOQUE APÓS INÍCIO DO QUADRO

REAÇÃO A ALIMENTOS = 30 MINUTOS (VO)

REAÇÃO A VENENO DE INSETOS = 15 MINUTOS (SC)

REAÇÃO A DROGAS E CONTRASTE IODADO = 5 MINUTOS (IV)


DIAGNÓSTICO

DA REAÇÃO AGUDA – É EMINENTEMENTE CLÍNICO- Anamnese => obter todos os detalhes possíveis: agente suspeito, via de adminstração, dose, sequência de sintomas, tempo para início dos sintomas, tratamento já aplicado, outros fatores associados (exercício, uso de medicamentos)

- Exame físico

- Dosagem de triptase: alta na crise / se normal não exclui o diagnóstico

DO AGENTE CAUSAL – DEPENDE MUITO DA ANAMNESE EVENTUALMENTE UTILIZA-SE TESTES DIAGNÓSTICOS:

- IgE específica no sg: veneno de insetos, látex, alimentos- Triptase: pode estar alta na mastocitose fora da crise

- testes cutâneos : avaliar risco x benefício- testes de provocação com drogas: só para identificar alternativa


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síncope vaso-vagal – sudorese, náusea, hipotensão, bradicardia, sem urticária/angioedema

• Flushing : sínd. do homem vermelho (vancomicina) sínd. do restaurante chines (GMS) feocromocitoma, sínd. carcinóide

• Síndrome do pânico• Disfunção de cordas vocais• Escromboidismo• Mastocitose sistêmica


Dois aspectos fundamentais do tratamento - administração rápida e agressiva de adrenalina - manutenção adequada da volemia (SF)

Outros elementos importantes para o tratamento adequado - administrar O2 100% quando indicado - transporte rápido ao hospital

Falsas concepções - “anafilaxia é sempre precedida por sintomas leves iniciais” - “uma reação leve não progride para maior gravidade” - “não há necessidade de pressa, pois sempre há tempo para chegar ao

hospital” - “anti-histamínicos e corticóides são eficazes” - “adrenalina sempre é eficaz”

TRATAMENTO


AVALIAR

Posição adequada – decúbito dorsal com MMII elevados

Adrenalina 1:1000 IM na região lateral da coxa (IV choque grave, SC não é ideal)

Dose IM – adulto: 0,3 a 0,5 mg (= 0,3 a 0,5 ml) crianças: 0,01 mg/Kg (máx 0,3 mg) pode ser repetida a cada 5-15 min.

Dose IV – 0,1 mg em bolus durante 5 min. Dripping – 0,1 mcg/Kg/min até 1,5 mcg/Kg/min

Reposição volêmica inicial: SF - 5 a 10 ml/Kg nos 1os 5-10 min até total de 20 - 30 ml/Kg na 1a h

O2 100% se: PA, dispnéia, alteração mental, Sat O2 < 95%, necessidade de mais que uma dose de adrenalina

ABORDAGEM E TRATAMENTO INICIALVia aérea / respiração: máscara, IOT, TQT ? Circulação: hipotensão/choque ?Estado Mental: consequência dos anteriores

Tempo para CmáxTempo para Cmáx Via IM = 8 +/- 2 min Via IM = 8 +/- 2 min SC = 34 +/- 12 minSC = 34 +/- 12 min


Anti-histamínicos – só aliviam o prurido inicialmente IM – prometazina

Beta-agonistas por via inalatória (ou SC) se houver broncoespasmo Doses altas, como na crise grave de asma

Glicocorticóide IV - no broncoespasmo para prevenção da resposta bifásica

metilprednisolona 1-2mg/Kg (máx 125 mg) 6/6h

Reanimação em caso de choque/PCRSuporte ventilatório se necessárioSuporte hemodinâmico: adrenalina 1:10.000 IV dripping

Hidratação venosa – SF 0,9% 20 ml/Kg/h

Observação por 8 h (casos leves) a 24-48 h (casos graves)

TRATAMENTO SUBSEQUENTE


Excluir o fator causal é fundamental, se possível- mais fácil com medicamentos- difícil para alimentos e veneno de insetos

Imunoterapia com alergenos é altamente eficaz e indicada na alergia/anafilaxia a veneno de Hymenoptera

Pacientes e familiares devem ter orientação escrita para ação em caso de nova crise. Disponível tb na escola e trabalho.

Pacientes devem ter cartão, cordão ou pulseira com identificação de ser alérgico com risco de anafilaxia, nome do agente causal e orientação para tratamento inicial

Estudos em andamento com indução de tolerância oral com alimentos em casos selecionados

Considerações terapêuticas pós-crise


Epipen / Twinject (0,15 e 0,3 mg) Indicada para pacientes com anafilaxia por:

- veneno de insetos- alimentos- idiopática

Obs.: 25 a 35% dos pacientes necessitam 2 ou mais doses de adrenalina

ADRENALINAAUTO-INJETÁVEL

Wallace D. AAAAI 2007

EduCosta 2007


Indivíduos com asma mal controlada têm maior risco de reações fatais

Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução da reação, menor será a resposta ao tratamento com adrenalina POR ISSO ADMINISTRE ADRENALINA PRECOCEMENTE !

Mesmo com o uso rápido de adrenalina, até 10% das reações não serão revertidas

PacienteS em uso de beta-bloqueador:

Necessitará de doses dezenas de vezes maiores de adrenalina para o mesmo efeito Ideal usar glucagon ações estimuladora cardíaca direta

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTESCONSIDERAÇÕES IMPORTANTES


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