Amiodaron dan Tiroid Abstrak Amiodaron adalah obat antiaritmia yang kaya yodium benzofuranik yang dapat

menyebabkan disfungsi tiroid dalam 15-20% kasus. Amiodaron dapat menyebabkan

hipotiroidisme (AIH, amiodaron-induced hypothyroidism) dan tirotoksikosis (AIT,

amiodaron-induced tirotoksikosis). AIH diterapi dengan pengganti L-tiroksin dan

tidak perlu penhentian amiodaron. Ada dua bentuk utama dari AIT: tipe 1,

hipertiroidisme diinduksi yodium; dan tipe 2, tiroiditis diinduksi obat. Namun,

terdapat bentuk campuran/tidak terdefinisikan, disebabkan oleh kedua mekanisme

patogenik. AIT tipe 1 biasanya terjadi pada kelenjar tiroid yang sakit, sedangkan AIT

tipe 2 berkembang di kelenjar tiroid yang secara substansial normal. Tioamida

mewakili pengobatan lini pertama untuk tipe 1 AIT, tetapi kelenjar yang penuh

yodium termasuk yang berespon buruk terhadap pengobatan ini; natrium /kalium

perklorat dapat menghambat penyerapan yodium tiroidal, cara ini dapat

meningkatkan respon kelenjar terhadap tioamida. Tipe 2 AIT paling baik diobati

dengan glukokortikoid oral. Respon tergantung pada volume tiroid dan keparahan

tirotoksikosis. Bentuk campuran /tidak terdefinisikan mungkin memerlukan

kombinasi tioamida, kalium perklorat, dan steroid. Pengobatan radioiodin biasanya

tidak mungkin karena berkurangnya penyerapan yodium pada pasien yang

sebelumnya diterapi dengan amiodaron. Tiroidektomi merupakan pilihan penting dan

berguna pada kasus yang resisten dengan terapi medis. Operasi dilakukan oleh

seorang ahli bedah yang berpengalaman mungkin sangat membantupada pasien yang

memiliki disfungsi jantung yang parah. (Endokrynol Pol 2015; 66 (2): 176-196)

Kata kunci: amiodaron; AIT; AIH; terapi radioiodin; tiroidektomi

Pengenalan

Amiodaron (AMIO) adalah obat antiaritmia yang paling umum digunakan di seluruh

dunia [1]. AMIO adalah agen antiaritmia kelas III yang pada awalnya dikembangkan

empat dekade lalu sebagai vasodilator koroner poten dan agen antianginal [1]. Sifat

antiaritmia AMIO diakui pada tahun 1969, dan US Food and Drug Administration

(FDA) menyetujui obat untuk aritmia ventrikel berulang yang mengancam jiwa pada

tahun 1985 [2, 3]. Saat ini, AMIO digunakan untuk berbagai aritmia supraventrikular,

meskipun FDA hanya menyetujui untuk digunakan pada aritmia ventrikuler refrakter.

Efek AMIO pada fungsi tiroid dan metabolism hormon tiroid Kelebihan yodium

AMIO merupakan turunan benzofuran dengan sifat farmakologi yang sangat

kompleks, yang mengandung kurang lebih 37% bobot yodium dan memiliki struktur

yang sangat mirip dengan hormon tiroid [4,5]. Oleh karena itu, pasien yang

mengkonsumsi AMIO dengan dosis harian standar 200 mg mencerna 75 mg yodium

organik setiap hari, jumlah ini sangat melebihi asupan yodium harian yang

direkomendasikan (150-200 ug). Deiodenasi berikutnya melalui metabolisme obat

yang menghasilkan pelepasan sekitar 6 mg yodium yang bebas di sirkulasi [6,7].

Belum jelas apakah AMIO sendiri atau metabolit utamanya yaitu destilamiodaron

(DEA) yang memainkan peran penting dalam merubah fungsi tiroid. DEA diproduksi

melalui metabolism AMIO oleh sitokrom P4503A (CYP3A), keduanya menunjukkan

waktu paruh yang panjang, masing-masing antara 40-58 hari dan 36-61 hari [8-10].

Waktu paruh yang panjang ini berasal dari akumulasi obat di berbagai jaringan dan

organ, termasuk jaringan adiposa, hepar, paru-paru, ginjal, jantung, otot skeletal,

tiroid dan otak [11]. Kelenjar tiroid yang normal merespon beban yodium melalui

blokade sintetis hormon tiroid (efek Wolff-Chaikoff). Lalu, kelenjar tiroid normal

melepaskan diri dari blok ini (fenomena melepaskan diri/escape phenomena).

Inhibisi konversi T4 ke T3

Hal ini diterima secara luas bahwa efek dari AMIO terhadap konsentrasi plasma

hormon tiroid setidaknya pada bagian karena gangguan pada deiodinases

iodothyronine [12, 13]. AMIO menghambat monodeiodinasi (aktivitas 5-deiodinase;

D1 dan D2) dari T4. Hal ini menyebabkan penurunan generasi T3 dari T4, penurunan

klirens reverse T3 (rT3), dan mengakibatkan meningkatnya akumulasi rT3 [14].

Kemiripan dengan T3

Struktur kimia AMIO dan DEA sangat mirip dengan T3, dan beberapa efeknya telah

berkontribusi terhadap inhibisi transport hormon tiroid melewati membran plasma

[15], dan/atau pengikatan langsung ke reseptor hormon tiroid [16,17], dan bahkan

mungkin reseptor tiroid tergantung transkripsi gen (thyroid receptor-dependent gene

transcription) [18]. Selanjutnya, DEA adalah inhibitor non-kompetitif pengikatan

hormon tiroid (T3) ke reseptor tiroid (TR) ß [19]. Aksi ini berkontribusi beberapa

efek hipotiroid seperti diamati pada subjek eutiroid dibawah terapi AMIO, termasuk

peningkatan sementara konsentrasi TSH serum [20]. Pengobatan dengan AMIO

mengurangi ekspresi gen hormon tiroid sensitif dan menyebabkan down-regulation

gen miokard, termasuk sarco/endoplasmic reticulum calcium ATPase-2 (SERCA2A)

dan myosin heavy chain (αMHC) dan peningkatan βMHC, semua fitur diamati pada

hipotiroidisme [21, 22]. Selain itu, down-regulation reseptor LDL hati, yang

menyebabkan peningkatan konsentrasi kolesterol serum, telah dikaitkan dengan efek

langsung dari AMIO terhadap ekspresi gen reseptor LDL [23].

Penghancuran sel-sel tiroid

AMIO dan DEA juga memiliki efek toksisitas langsung terhadap sel-sel tiroid,

walaupun kelebihan yodium per se mungkin juga bertanggung jawab untuk

sitotoksisitas.

Kadar hormon tiroid serum berubah selama terapi AMIO

Kadar TSH merupakan yang pertama berubah, naik dalam waktu 48 jam dan

meningkat sampai rata-rata 2,7 kali dari kadar normal pada hari ke-10 [25]. Pada awal

terapi efek Wolff- Chaikoff terjadi, penurunan konsentrasi T4, T3, tapi kemudian

(sekitar dua minggu) kelenjar tiroid menunjukkan escape phenomenon. Ada kenaikan

dini dan terukur di T4 serum, rT3 dan T4 bebas, yang puncaknya setelah 10 minggu

pengobatan [11]. Sebaliknya, pada saat yang sama terjadi penurunan kadar T3 serum.

Umumnya, dalam tiga bulan steady state dicapai dengan serum total dan kadar T4

bebas dan rT3 tersisa di batas atas kisaran normal atau sedikit meningkat. Kadar T3

cenderung tetap di batas bawah dari kisaran normal setelah tiga bulan, dengan TSH di

batas atas dari kisaran normal. Selama terapi AMIO kronis, penurunan konsentrasi

TSH serum dapat terjadi [2] (Tabel I).

Efek samping terapi kronik AMIO

Pemberian AMIO yang diperpanjang dapat berhubungan dengan beberapa efek

samping (Tabel II), termasuk disfungsi tiroid yang relatif sering [26]. Walaupun

kebanyakan pasien eutiroid selama terapi AMIO, sekitar 15-20% mengalami

disfungsi tiroid, mulai dari

yang asimptomatik dengan hasil tes lab abnormal hingga yang menunjukkan gejala

penyakit yang jelas, baik AMIO-induced hipothyroid (AIH) atau AMIO-induced

thyrotoxicosis (AIT) [27]. Disfungsi tiroid bisa muncul kapan saja selama terapi

AMIO [28]. Dengan demikian, pemantauan berkala fungsi tiroid dibenarkan sebelum

terapi, selama terapi, dan bahkan 6-12 bulan setelah penghentian AMIO. Meskipun

gangguan tiroid diinduksi AMIO, penting untuk diingat efek samping lain dari

pengobatan ini (Tabel 2) karena toksisitas paru dan hati dapat memperburuk AIT [29].

Evaluasi tiroid selama terapi AMIO Evaluasi dasar harus termasuk :

− TSH dan fT4 (dan fT3 jika penting);

− Thyroid-directed autoantibodies [anti-thyroid per-oxidase (anti-TPO), anti-

thyroglobulin (anti-TG);

− USG tiroid. Walaupun kebanyakan perhimpunan tiroid tidak

merekomendasikan pemeriksaan USG rutin tetapi USG akan membantu di

negara yang memiliki insidens penyakit tiroid nodular yang tinggi, dan dapat

mensugestikan atau memastikan penyakit tiroid autoimun.

Pasien dengan penurunan TSH serum harus menjalani evaluasi lebih lanjut,

termasuk pengukuran kadar serum TSH-receptor antibody (TRAb) dan skintigrafi

tiroid [30]. Pada pasien dengan hipertiroid subklinis karena otonomi tiroid

(adenoma toksik atau penyakit laten Graves), harus mempertimbangkan ablasi

tiroid (radioiodine atau operasi), jika mungkin dan diperbolehkan dengan kondisi

jantung, sebelum memulai pengobatan AMIO. Selama terapi, penilaian fungsi

tiroid harus dinilai setidaknya setiap enam bulan. Pengawasan tes fungsi tiroid

disarankan saat sebelum dan pada 1 dan 3 bulan

setelahnya. Pengukuran thyroid-directed autoantibodies tidak direkomendasikan

selama follow up karena terapi AMIO mungkin tidak berhubungan dengan

perkembangan fenomena tiroid autoimun.

Amiodarone-induced thyrotoxicosis AIT lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan rasio 3: 1 [31].

AIT biasanya berkembang setelah pengobatan AMIO berbulan-bulan, tetapi dapat

berkembang dalam beberapa minggu pertama terapi [32]. Waktu timbulnya AIT

tergantung pada jenis AIT, AIT tipe 1 lebih cepat dibandingkan tipe 2 [33].

Ukuran tiroid juga mempengaruhi waktu onset [33]. Selanjutnya, karena

berkepanjangan paruh waktu AMIO, AIT dapat juga terjadi beberapa bulan

setelah penarikan AMIO [34]. Ada dua jenis utama dari AIT. AIT tipe 1 biasanya

terjadi pada pasien dengan underlying thyroid pathology, seperti penyakit Graves

laten atau gondok nodular. Pada pasien ini beban iodida mendadak terkait dengan

pemberian AMIO memicu sintesis hormon tiroid yang berlebihan dan

menginduksi true-hyperthyroidisme ( fenomena Jod-Basedow) [26].

AIT tipe 2 muncul di tiroid yang secara substansial normal/sedikit membesar

dan menghasilkan efek toksik AMIO (atau yodium) secara langsung

menyebabkan tiroiditis destruktif [24]. Pemeriksaan histopatologis kelenjar tiroid

memastikan respon inflamasi yang dibuktikan dengan infiltrasi oleh

pembengkakan folikular histiosit

dan fibrosis [35]. Mungkin sulit untuk membedakan antara 2 tipe AIT. Memang,

kedua mekanisme patogenik mungkin sepakat untuk tirotoksikosis dalam AIT

bentuk campuran atau tidak terdefinisikan.

Di masa sekarang, AIT tipe 2 adalah tipe AIT predominan, terhitung sekitar

90% kasus, dengan tren yang berubah dalam 20 tahun terakhir. Alasannya tidak

jelas, tetapi dapat dibayangkan bahwa pasien yang merupakan kandidat terapi

AMIO elektif disaring untuk kelainan tiroid yang sudah ada lebih sering daripada

di masa lalu, sebelum untuk terapi AMIO.

Fitur klinis AIT

Banyak fitur klinis AIT yang mirip dengan tirotoksikosis dari setiap etiologi lain

dan termasuk penurunan berat badan, intoleransi panas, kelelahan, kelemahan otot

peningkatan frekuensi tinja, oilgomenorrhea, kegelisahan, kecemasan, dan jantung

berdebar. Namun, beberapa fitur khas AIT meliputi:

− AIT sering terjadi pada orang tua, mungkin apatis dengan fitur atipikal,

seperti nafsu makan berkurang, tidak adanya tremor distal, dan depresi

[36]. Pada pasien lebih dari 60 tahun, lebih dari 50% mungkin memiliki

beberapa gejala hipertiroidisme, penurunan berat badan yang cukup

umum;

− Kekambuhan atau eksaserbasi kelainan jantung yang mendasari selama

terapi AMIO pada pasien dengan kondisi jantung yang sebelumnya stabil

dapat menunjukkan gejala pertama [37, 38];

− Banyak pasien dengan atrial fibrilasi diterapi dengan warfarin untuk

menurunkan risiko tromboemboli. Warfarin memberikan efek

antikoagulan dengan menghambat vitamin-K-dependent clotting factor II,

VII, IX, and X. Meskipun farmakokinetik warfarin tidak berubah pada

tirotoksikosis, laju degradasi faktor koagulasi tergantung pada vitamin K

meningkat pada hal ini , yang menghasilkan potensiasi efek warfarin. Oleh

karena itu, perubahan yang tak dapat dijelaskan dalam sensitivitas warfarin

membutuhkan penurunan dosis harus mengarahkan dokter yang merawat

untuk mencurigai hipertiroidisme [39, 40]. AMIO per se dapat

mempengaruhi metabolisme warfarin terlepas dari tirotoksikosis; adanya

kelainan genetic yang muncul bersamaan dapat mempengaruhi

metabolisme warfarin (CYP2C9*3/*3,VKORC1 *3/*3) lebih lanjut dapat

mengekspos pasien untuk risiko overtreatment [41]. Dengan demikian,

pada pasien dengan AIT terapi warfarin harus dimulai secara bertahap,

dimulai dari dosis rendah

− Terlepas dari hormon tiroid yang berkonsentrasi tinggi, gejala AIT bisa

tidak jelas, terutama pada onset. AIT yang asimtomatik dapat menjadi

alasan terjadinya misdiagnosis. Hal ini mungkin berkaitan dengan tindakan

AMIO fisiologis, seperti: efek antagonis pada reseptor ß-adrenergik,

inhibisi dari deiodinasi T4 ke T3 yang aktif secara metabolik, dan blokade

hormon tiroid yang mengikat ke reseptor T3 di dalam hati;

− Di sisi lain, AIT juga dapat muncul dengan gejala yang, terutama pada

pasien yang muda yang manifestasi klinisnya tidak bisa dibedakan dengan

hipertiroidisme spontan [25, 31, 42].

Perbedaan AIT Sebagian besar pusat merekomendasikan diferensiasi dua bentuk utama dari AIT

karena pilihan terapi dan hasilnya dapat berbeda [42]. Beberapa pusat menyarankan

mengobati semua pasien dengan AIT dengan cara yang sama (dimulai dengan

metimazol - MMI atau steroid); Namun, pendekatan ini harus divalidasi di setiap

negara (contohnya, tergantung asupan yodium) dan pendekatan ini belum dilakukan

di Polandia. Serum TSH yang tersupresi dan peningkatan serum fT4 dan fT3 terlihat

di kedua tipe utama AIT dan tidak bisa dibedakan. Peningkatan rasio T4/T3 (> 4)

adalah ciri umum tiroiditis destruktif [43] tetapi peningkatan rasio ini tidak berguna

pada pasien AIT karena serum fT4 relatif lebih tinggi daripada fT3, karena inhibisi

D1 [35]. Penelitian thyroid-directed autoantibodies (khususnya TSH receptor

autoantibody) relevan pada kebanyakan pasien yang penyakit dasarnya adalah

penyakit Grave dan pada pasien yang sebelumnya sudah memiliki penyakit ini [2].

Hanya 8% dari pasien AIT tipe 2 yang positif pada tes thyroid autoantibody. Sebagian

dari pasien dengan eutiroid tiroiditis autoimun kronis, AMIO dapat memicu proses

destruktif yang mengarah ke AIT tipe 2. Dengan demikian, tes autoantibodi tiroid

yang positif tidak selalu mendukung diagnosis dari AI tipe 1 [35,44]. Parameter

lainnya, seperti interleukin-6, protein C-reaktif, dan tiroglobulin, tidak berguna dalam

praktek klinis [45]. Radioiodine uptake (Raiu) biasanya rendah pada tipe 1 AIT, tetapi

juga bisa normal atau meningkat karena serapan jaringan tiroid otonom. Sebaliknya,

pada AIT tipe 2 sangat rendah atau tersupresi karena kehancuran atau kerusakan

jaringan tiroid [26]. Hasil Raiu yang berbeda dalam penelitian yang diterbitkan,

mungkin karena pemilihan kohort yang berbeda dari pasien dan faktor-faktor lain

(misalnya asupan yodium) yang mungkin mempengaruhi hasil [44].

Baru-baru ini, thyroid [99mTc]2-methoxy-isobutyl- isonitrile (MIBI)telah

diusulkan sebagai alat diagnostik yang berpotensi berguna [46]. Dalam penelitian ini,

MIBI retensi difus, menunjukkan jaringan hiperfungsi, terdeteksi pada semua tipe 1

pasien AIT, sementara tidak ada serapan, menunjukkan proses yang merusak adalah

diamati di tipe 2 AIT; empat pasien dengan terbatas AIT memiliki baik serapan MIBI

persisten ringan atau menunjukkan washout pelacak cepat [46]. Meskipun alat ini

menjanjikan tapi untuk diagnostik AIT perlu divalidasi dalam seri yang lebih besar

dan saat ini tidak digunakan dalam praktek klinis. USG tiroid sering mengungkapkan

peningkatan ukuran tiroid, pola hipoekogenik, dan/atau lesi nodular di AIT tipe 1,

tetapi biasanya normal pada AIT tipe 2, meskipun mungkin ada gondok kecil. Namun,

ekografi konvensional tidak memberikan informasi fungsional, dan adanya

gondok/nodul tidak mengidentifikasi mekanisme yang bertanggung jawab untuk AIT.

Warna aliran Doppler sonografi dapat mengungkapkan vaskularisasi yang

normal/tinggi (menunjukkan hiperfungsi kelenjar) di sebagian besar AIT tipe 1 atau

vaskularisasi yang rendah/tidak ada (kerusakan kelenjar tiroid) di AIT tipe 2 [47, 48].

Keahlian dalam USG tiroid adalah wajib untuk evaluasi yang tepat.

Penting untuk membedakan jenis-jenis AIT karena memiliki pengaruh besar

pada manajemen selanjutnya. Kombinasi dari beberapa prosedur diagnostik dapat

meningkatkan diferensiasi jenis AIT, tapi mungkin gagal dalam kasus-kasus individu.

Pengelolaan AIT AIT menghasilkan efek samping kardiovaskular yang meningkat tiga kali lipat

dibandingkan dengan pasien eutiroid, maka pelaksanaan pengobatan sesegera

mungkin adalah penting [38, 49, 50]. Keputusan mengenai melanjutkan atau

menghentikan AMIO sulit, dengan tidak ada jawaban yang pasti. Pertimbangan harus

diberikan untuk keuntungan AMIO pada aritmia yang mengancam jiwa, mengingat

AMIO memiliki waktu paruh yang panjang (dan karenanya tidak ada manfaat

langsung pada status tiroid jika dihentikan), dan fakta bahwa AMIO mengurangi

konversi T4 ke T3, sehingga eksaserbasi awal gejala tirotoksik mungkin terjadi pada

penghentian AMIO [38, 51].

Hal ini juga relevan jika DEA mengikat ke reseptor T3 intraseluler dan

bertindak sebagai antagonis T3; maka melanjutkan AMIO dan mengobati dengan obat

antitiroid (OAT) mungkin menjadi pilihan yang dapat diberikan pada beberapa pasien

[19].

AIT Tipe 1

Manajemen AIT tipe 1 didasarkan pada penggunaan OAT, terutama MMI, untuk

memblokir sintesis hormon [14, 50, 52]. Pada AMIO-treated patient kelenjar tiroid

mengandung sejumlah besar yodium dan dengan demikian tahan terhadap tindakan

ATD. Oleh karena itu, dosis awal MMI yang sangat tinggi, hingga 60 mg/hari,

mungkin diperlukan. Propylthiouracil (PTU) pernah disukai karena kerja

tambahannya yang menghambat aktivitas 5'deiodinase perifer. Namun, US Food and

Drug Administration (FDA) baru-baru ini telah merilis laporan bahwa PTU

berpotensial toksik di hati [53]. Pasien yang diberikan MMI dosis tinggi harus

diberitahu mengenai kemungkinan efek samping, terutama supresi sumsum tulang.

Untuk meningkatkan sensitivitas kelenjar tiroid dan merespon tioamida, natrium, atau

kalium perklorat, yang menurunkan tiroid penyerapan yodium, ditambahkan untuk 2-

6 minggu. Disarankan untuk tidak menggunakan dosis > 1 g /hari, yang pada

kebanyakan pasien cukup untuk meminimalkan efek samping, terutama pada ginjal

dan sumsum tulang. Perklorat mengurangi simpanan yodium intratiroidal karena

mengurangi masuknya yodium dalam tiroid dan menghambat penyerapan yodium

tiroid secara kompetitif [7]. Glukokortikoid direkomendasikan dalam kasus berat atau

kasus campuran.

Jika AIT tipe 1 sudah terkontrol, dianjurkan untuk melakukan terapi definitive

baik dengan radioiodine atau operasi. Waktu untuk melakukan terapi definitif

tergantung keparahan tirotoksikosis, respon terhadap obat antitiroid, RAIU, dan

kebijakan ahli endokrinologis yang mengawasi. Terapi definitif menyembuhkan

penyakit dasar tiroid dan membuat terapi ulang AMIO, jika dibutuhkan, layak tanpa

ada resiko rekurensi tirotoksikosis yang mengkhawatirkan.

AIT Tipe 2

Jika AMIO dihentikan pada pasien AIT tipe 2, beberapa dari mereka tetap eutiroid

dalam 3-5 bulan penghentian AMIO [44,54]. Beberapa mungkin nantinya akan

menjadi hipotiroid [54]. AIT tipe 2 mungkin sembuh sendiri, dan kelanjutan AMIO

telah dianjurkan oleh beberapa penulis tidak mengpengaruhi keefektifan pengobatan

glukokortikoid [55]. Yang terakhir yang diperlukan di sebagian besar pasien dengan

tirotoksikosis yang jelas. Dosis prednison awal adalah sekitar 0,5 -0,7 mg / kg berat

badan per hari, dan pengobatan biasanya dikurangi secara bertahap dan dihentikan

setelah tiga bulan [2]. Respon terhadap terapi sering kali dramatis dan separuh pasien

sembuh dalam empat minggu [56]. Bagaimanapun, respon yang terlambat mungkin

terjadi, kemungkinan karena berhubungan dengan campuran patogenesis AIT.

Menggunakan model matematikal, eutiroid diprediksikan tercapai rata-rata pada hari

ke 40 terapi [56]. Tioamida bukanlah terapi lini pertama AIT tipe 2 karena

patogenesis dasar bukanlah peningkatan sintesis hormon tiroid. Sebuah studi kohort

retrospektif terbaru menunjukkan bahwa sekitar 85% pasien AIT tipe 2 yang diterapi

dengan OAT masih tirotoksikosis, dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan

prednison hanya 24% [57]. Penting untuk mem-follow up pasien-pasien ini karena

dapat terjadi kekambuhan yang harus diobati [14, 50]. Hingga 17% pasien pada

akhirnya menjadi hipotiroid, tergantung luas dan keparahan proses destruktif [44].

Pada kebanyakan kasus, resolusi klinis dan biokimia tirotoksikosis mulai terjadi pada

beberapa hari dimulainya terapi steroid dan terjadi resolusi lengkap dalam satu bulan

pertama pengobatan [52]. Asam iopanoat adalah agen kolesistografi teriodinasi oral

yang menghambat aktivitas deiodinasi tipe 2 dan sering digunakan, jika tersedia,

untuk waktu yang singkat dalam beberapa kondisi tirotoksikosis untuk kontrol

tirotoksikosis. Tetapi, karena escape phenomenon dan rekurensi tirotoksikosis, terapi

jangka pandang dengan obat ini atau agen kontrastografi oral tidak dianjurkan.

Prednisolon lebih efektif daripada asam iopanoat, tetapi asam iopanoat mungkin

berguna jika AIT tipe 2 membutuhkan kontrol yang cepat, seperti pada saat

tiroidektomi yang sesegera mungkin harus dilakukan [58].

AIT tipe campuran atau tidak terdefinisi

AIT tipe campuran atau tidak terdefinisikan atau apabila diagnosisnya tidak jelas,

layak untuk memulai terapi dengan terapi kombinasi dengan MMI 40-60 mg/hari dan

prednisone 40-50 mg/hari, untuk menghindari keterlambatan pemulihan eutiroid. Jika

ada respon yang cepat, kemungkinan besar adalah fenomena tipe 2, dan pertimbangan

dapat diberikan untuk menghentikan MMI. Respon yang jelek mengindikasikan

fenomena tipe 1. Penurunan dosis prednisolone secara bertahap dan penerusan MMI

maka mungkin diperlukan. Follow-up yang dekat mungkin dibutuhkan. Perklorat,

yodium radioaktif (jika dapat dilakukan), atau operasi harus dipertimbangkan jika

terjadi respone yang tidak diinginkan [59]. Tiroiditis destruktif diinduksi amiodaron

mungkin muncul pada pasien dengan gondok, membuatnya sangat sulit dibedakan

dengan tipe 1 dan tipe campuran/tidak terdefinisikan. Pada kasus ini, banyak ahli

yang mengobati pasiennya dengan kombinasi ATD dan glukokortikoid dari awal [60].

Beberapa ahli peduli mengenai fakta bahwa glukokortikoid mungkin tidak mudah

untuk dikendalikan pada pasien dengan penyakit jantung; karena itu, telah dianjurkan

oleh beberapa ahli untuk memulai terapi pada bentuk tidak terdefinisikan dengan

tioamida paling tidak selama satu bulan, dan dicampur steroid hanya jika responnya

jelek atau tidak ada [61]. Dalam sudut pandang kami, strategi yang diharapkan ini

mungkin berbahaya pada pasien dengan penyakit jantung parah yang memiliki

tirotoksikosis yang harus dikoreksi dengan cepat.

Pilihan terapi pada pasien dengan AIT parah

Plasmaferesis

Efektivitas plasmaferesis dikatakan yang paling tidak kontroversial [1]. Prosedur ini

jarang digunakan karena efeknya yang sementara dan faktor biaya. Telah dianjurkan

bahwa plasmaferesis efektif saat terapi tirotoksikosis dengan obat gagal.

Plasmaferesis berefek pada pembuangan yodium yang cepat dan pembuangan

kelebihan hormon tiroid dari sirkulasi. Plasmaferesis mungkin berperan sebelum

tiroidektomi total pada pasien dengan AIT parah yang refrakter dengan terapi

farmakologi intensif dan mungkin pada pasien yang membutuhkan penerusan

pengobatan AMIO [62,63]. Menurut kami, pasien yang hemodinamiknya tidak stabil

memiliki prognosis yang buruk terkait dengan plasmaferesis, khususnya ketika gagal

jantung memburuk, terkait dengan paparan kelebihan hormon tiroid yang lama dan

efek samping AMIO yang lain (kebanyakan toksisitas paru). Di Pusat Endokrinologi

Krakow satu pasien dengan AIT parah dilakukan plasmaferesis dan meninggal karena

gagal nafas.

Tiroidektomi total

Tiroidektomi total bukanlah terapi lini pertama AIT, khususnya pada pasien dengan

penyakit jantung parah. Tetapi, pendekatan ini mungkin penting pada pasien yang

resisten dengan pengobatan lain [65-67]. Studi yang terbaru telah menunjukkan

bahwa tiroidektomi total dapat dilakukan pada pasien AIT tanpa komplikasi yang

serius [68-71]. Pierret et al. [72] melakukan 11 tiroidektomi pada pasien dengan AIT:

9 pasien tidak memiliki morbiditas setelah operasi elektif, sementara 2 pasien

membutuhkan operasi darurat untuk kegagalan organ multipel dan gangguan jantung.

Komplikasi post operasi yang terjadi segera muncul pada kedua kasus [72]. Tetapi,

sulit untuk memutuskan dilakukan tiroidektomi, dan kebanyakan pusat dengan

endokrinologis, kardiologis dan dokter bedah yang berpengalaman harus memenuhi

syarat untuk pengobatan ini. Menurut kami, operasi jangan tidak ditunda apabila

status hemodinamik pasien memburuk [72]. Tiroidektomi total dengan pemulihan

eutiroid yang cepat bisa memulihkan fungsi jantung dan mengurangi resiko mortalitas

pada pasien AIT dengan disfungsi ventrikel kiri parah [73]. Untuk mencapai kontrol

tirotoksikosis yang baik sebelum operasi, pemberian asam iopanoat (terkait dengan

ATD) [58] atau plasmaferesis dapat dilakukan. Untuk menghindari peningkatan T3

setelah penghentian asam iopanoat harus dilanjutkan pemberian asam iopanoat selama

7-10 hari setelah operasi, khususnya pada pasien dengan konsentrasi serum hormon

tiroid yang sangat meningkat sebelum operasi. Penting untuk dilakukan persiapan

yang sesuai pada pasien AIT kandidat tiroidektomi, menggunakan ß-blocker dan

glukokortikoid [65]. Menurut kami, operasi lebih cepat dan lebih efektif daripada

plasmaferesis. Operasi mungkin penting bahkan pada stase awal penyakit, khususnya

selama tirotoksikosis ketika kontrol segera tirotoksikosis adalah penting dan dapat

menyelamatkan nyawa. Penting untuk membuat keputusan mengenai operasi pada

waktu yang pas untuk menjaga pasien tetap aman. Di departemen endrokinologi di

Krakow tiroidektomi total yang sukses dilakukan pada beberapa kasus AIT yang

mengancam nyawa yang tidak berespon terhadap terapi farmako. Dilakukan erapi

preoperatif dengan MMI IV, perklorat, glukokortikoid IV dan ß-blocker [64].

Operasi juga harus dilakukan sebagai bentuk terapi definitif pada

pasien dengan kecurigaan keganasan tiroid, gondok yang besar atau kompresi trakea.

Diperlukan dokter bedah yang terlatih dan melalui anastesi preoperatif.

Terapi RAI

Terapi RAI biasanya tidak layak untuk di lakukan terhadap pasien-pasien AIT di

karenakan rendahnya RAIU [2, 47]. Meski demikian, sebuah penelitian menyarankan

bahwa RAI mungkin memiliki beberapa nilai di kasus-kasus seperti ini, terlebih lagi

terhadap pasien dengan AIT tipe 1 [75] yang dominan. Laporan terbaru mengenai 4

pasien dengan AIT tipe 2 menunjukan bahwa walaupun dengan rendahnya nilai RAIU

(<4%), penanganan dengan RAI berdosis tinggi (29-80mCi) dapat memulihkan

euthyroidism atau menimbulkan hypothyroidism [76]. Departemen Endocrinology di

Poznan memberikan RAI terapi terhadap pasien AIT dengan kadar RAIU rendah, dan

tidak seorang pasien pun memerlukan terapi lagi untuk yang kedua kalinya [75].

Nilai-nilai RAIU thyroid dapat meningkat dengan adanya pemberian rekombinan dari

TSH manusia di dalam AIT tipe 1 [77]. Pendekatan ini memiliki risiko karena

pemberian rekombinan TSH manusia terhadap pasien-pasien semacam ini dapat di

ikuti oleh peningkatan konsentrasi di dalam hormon serum thyroid [78].

Embolisasi arteri thyroid pada pasien dengan AIT

Embolisasi arteri thyroid dapat mereprentasikan sebuah alternatif yang

memungkinkan pada kasus-kasus tertentu, tetapi bukti terhadap effektifitas dan

keamanan pada pasien AIT masih terbatas [79].

Kontroversi terhadap AIT

Apakah AMIO sebaiknya di lanjutkan atau di berhentikan pada AIT?

Keputusan bahwa terapi AMIO dapat di berhentikan atau tidak, membutuhkan

hubungan yang kuat antara cardiologist and endocrinologist. Dari sudut pandang

cardiology, sering tidak memungkinkan untuk memberhentikan pemberian obat ini.

Karena AMIO (dan/atau iodine) adalah penyebab kerusakan pada thyroid and

thyrotoxicosis terkait pada AIT tipe 2, pemberhentian pemberian obat itu idealnya

dapat bermanfaat. Di sisi lain, karena lamanya masa berlaku obat itu, pemberhentian

AMIO bias dikatakan sia-sia, setidaknya dalam jangka pendek. Beberapa penelitian

kecil mengatakan bahwa melanjutkan terapi AMIO tidak menurunkan laju

kemungkinan pasien AIT menerima ATDs, glucocorticoids, atau kombinasi dari

kedua treatment itu [59, 80, 81]. Sebuah penelitian yang lain juga mendapati bahwa

pemberian AMIO berlangsung terus menerus tidak mempengaruhi normalisasi

pertama terhadap tingkat hormon serum thyroid secara signifikan pada pasien AIT

tipe 2 yang di rawat dengan glucocorticoids [82]. Tetapi, jangka waktu penyembuhan

akhirnya jauh lebih lama, dan laju penyembuhan akhirnya lebih redah pada pasien

yang menggunakan AMIO, walaupun secara statistik tidak terlalu signifikan, yang

mungkin di sebabkan oleh kecilnya besar sampel [82]. Penelitian terhadap pasien

yang menggunakan AMIO mendapatkan euthyroidism lebih lambat dari pasien yang

berhenti menggunakan AMIO berpendapat bahwa melanjutkan penggunaan AMIO

tidak memunculkan efek apa-apa dari segi traumatik. Konsep ini di perkuat oleh

penelitian terhadap laju kambuh dari thyrotoxicosis ternyata lebih signifikan terjadi

pada pasien AIT yang melanjutkan penggunaan AMIO. Sebagian besar pasien yang

menggunakan AMIO mengalami penyakit jantung parah yang lebih sering daripada

mereka yang berhentik menggunakan AMIO. Kesimpulannya, melanjutkan AMIO

pada pasien AIT tipe 2 berdampak lamanya jangka waktu penyembuhan dan

tertundanya pemulihan terhadap euthyroidism. Jika kondisi jantung stabil dan

euthyroidism dapat di perkirakan untuk pulih dalam waktu dekat (<40 hari), AMIO

dapat diberhentikan dengan aman dan pada akhirnya dapat di lanjutkan kembali

setelah pemulihan euthyroidism; jika kondisi jantung tidak stabil dan membutuhkan

AMIO terus menerus, obatnya tidak sepantasnya di berhentikan. Pada situasi terakhir,

keseimbangan antara tereksposnya jantung pada kelebihan hormon thyroid dengan

kontrol cepat terhadap thyrotoxicosis dengan total thyroidectomy harus di

pertimbangkan. Masalah ini akan lebih kompleks lagi terhadap tipe 1 dan campuran

kasus-kasus AIT. Tidak ada kontrol dan penelitian prospektif tentang isu ini, tetapi

efek dari kelebihan iodine dapat berlangsung selama beberapa bulan setelah

pemberhentian AMIO. Kesimpulannya, endocrinologists sering memilih untuk

memberhentikan AMIO, khususnya pada AIT tipe 1, jika itu tidak berisiko untuk

pasien dari sisi cardiologinya.

Kebutuhan untuk mengulang AMIO kembali setelah kejadian AIT sebelumnya

Bukti dari hasil thyroid setelah pengulangan kembali terhadap terapi AMIO setelah

kejadian AIT yang terkahir kalinya sangatlah langka. Data dari literatur menyarankan

bahwa AIT tipe 2 dapat berkembang menuju hypothyroidism, entah itu secara tidak

sadar ataupun setelah terekspos kembali pada muatan iodine. Progres secara spontan

terhadap hypothyroidism dalam jangka panjang jauh lebih sering terjadi menyerang

AIT tipe 2 daripada thyroiditis subakut. Kejadian ini kemungkinan tidak terjadi pada

AIT tipe 1, karena dalam hal ini, kelenjar thyroid pada hakekatnya tidak normal

(abnormal). Oleh sebab itu, strategi follow-up berkala di usulkan pada pasien dengan

AIT tipe 2, sedangkan pencegahan ablasi thyroid (RAI atau thyroidectomy) sering

dianjurkan untuk AIT tipe 1. Jika setelah terapi AMIO diulang kembali,

hypothyroidism berkembang/tumbuh, AMIO sebaiknya tetap dilanjutkan dan

hypothyroidism sebaiknya di rawat dengan L-T4.

Obat baru: Alternatif terhadap AMIO?

Walaupun beberapa obat yang secara struktur menyerupai AMIO telah di uji, hanya

dronedarone yang terdaftar untuk menangani aritmia jantung. Dronedarone (di

pasarkan sebagai Multaq) adalah sebuah turunan benzofuran yang tidak teriodinasi

dari AMIO. Maka itu, dronedarone kurang lipofilik daripada AMIO, dengan tengah-

hidup yang jauh lebih pendek (24 jam) daripada AMIO. Dronedarone tidak

menimbulkan efek-efek merugikan terhadap thyroid, paru-paru, dan neurologis yang

dilaporkan oleh AMIO. Dronedarone telah menjadi subyek dari 7 randomisasi

percobaan fase II/III klinis terkontrol yang menilai kemanjuran klinis dari

dronedarone pada lebih 7000 pasien. Dronedarone telah terbukti lebih manjur dari

placebo dalam hal laju kontrol diantara pasien-pasien dengan AF (fiblirasi atrium) dan

dalam hal pencegahan kambuhnya AF yang disertai kardioversi. Tetapi, satu-satunya

perbandingan paling krusial adalah dengan adanya 504 pasien AMIO

mendemonstrasikan kemanjuran dari AMIO daripada dengan dronedarone dalam hal

mencegah kambuhnya AF. Meski demikian, FDA mengijinkan dronedarone pada 2

juli 2009, begitu juga dengan NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence) pada 2010. Menurut/berdasarkan petunjuk dari European Society of

Cardiology semenjak 2012, dronedarone sebaiknya di hindari terhadap pasien dengan

gejala gagal jantung dan/atau fraksi ejeksi kurang dari 35%, dan juga pada pasien

dengan fiblirasi atrium permanen. Pengobatan lainnya yang tidak terdaftar yang

menyerupai AMIO adalah Celivarone dan Budiodarone. Informasi pada efek thyroid

dari obat-obat ini masih kurang.

Amiodarone-induced hypothyroidisn

AIH relatif lebih sering terjadi daripada AIT pada area-area penuh iodine. Pada

percobaan hypothyroidism SAFE subklinis, yang di definisikan sebagai TSH dari 4.5-

10 mU/L dengan tingkat hormon thyroid normal telah terdeteksi pada 25.8% dari

pasien yang menggunakan amiodarone, sedangkan hypothyroidism terbuka (overt)

(TSH > 10mU/L) terjadi pada 5 % nya. Tampaknya, tidak ada hubungan yang jelas

antara dosis harian atau terkumulasi dari AMIO terhadap kemunculan dari AIH,

walaupun beberapa penelitian mengusulkan bahwa insiden terhadap AIH menurun

sebanyak 5-10% setelah perawatan jangka lama (≥ 1 tahun) dengan AMIO.

Penurunan dalam kelaziman ini mungkin akan menghasilkan dari adaptasi mekanisme

autoregulatory thyroid terhadap kelebihan iodine. Autoimmune thyroiditis kronis

merupakan faktor resiko utama untuk pengembangan dan kegigihan dari AIH, dan

merupakan penjelasan kemungkinan untuk jumlah AIH yang lebih besar pada jenis

kelamin wanita (rasio wanita terhadap pria: 1.5:1). AMIO mungkin mempercepat laju

alam dari autoimmune thyroid kronis melalui kerusakan sel thyroid dengan induksi

iodine (atau amiodarone). Resiko untuk AIH yang semakin berkembang adalah 14

kali lebih tinggi ketika terjadi sebuah kombinasi dari adanya thyroid yang mengarah

kepada autoantibody dan adanya jenis kelamin wanita daripada pria tanda

autoimmunity thyroid. Pasien-pasien lain yang juga berisiko adalah mereka yang

gagal melepaskan diri dari efek Wolff-Chaikoff dan menimbulkan hypothyroidism

permanen. Tetapi, AIH dapat mungkin membatalkan secara tidak sadar, khusunya

pada ketidakhadiran dari penyakit autoimmune thyroid pokok. Berdasarkan

investigasi klinis, prediktor untuk hypothyroidism yang terasosiasi AMIO merupakan:

tingkat serum TSH dasar > 1.4mU/L, fungsi ventrikel kiri < 45%, dan diabetes

mellitus. Harus diingat bahwa perawatan AMIO pada hakekatnya, dalam

ketidakhadiran hypothyroidism, diiringi dengan kenaikan tingkat TSH dan tingkat fT3

yang lebih rendah, bradikardia, dan juga total kenaikan dan tingkat kolestrol LDL.

Ciri-ciri klinis

Gejala dari AIH identik/menyerupai dengan hypothyroidism utama yang tidak terkait

AMIO, dan meliputi kulit kering, letih/lesu, kelambanan mental, kelemahan, sembelit,

menorrhagia (heavy bleeding at menstruation), tidak toleransi terhadap demam. AIH

dapat memperburuk iritabilitas ventrikel, contohnya torsades de pointes, jika

hypothyroidism bertambah kuat atau parah. Yang lebih jarang, AIH telah diiringi

dengan gagal ginjal akut, yang dapat di batalkan setelah perawatan menggunakan L-

thyroxin dan pemberhentian AMIO. Hypothyroidism dapat berkembang secepat-

cepatnya dalam 2 minggu atau selambat-lambatnya dalam 39 bulan setelah pemulaian

perawatan AMIO.

Diagnosa

Diagnosa dari hypothyroidism biasanya mudah dan dikonfirmasi oleh penemuan dari

konsentrasi serum TSH yang tinggi (>10mU/L) dengan kombinasi terhadap fT4 yang

rendah-normal (tipe subklinis) atau sangat rendah. Total serum konsentrasi rendah T3

atau fT3 merupakan sebuah indikator hypothyroidism yang kurang dapat diandalkan

karena mereka dapat muncul pada pasien euthyroid selama perawatan AMIO.

Kadang-kadang diagnosa bias merepotkan karena serum TSH tinggi dan fT4 rendah

dan khususnya fT3 rendah dapat menggambarklan penyakit yang bukan-thyrodial

pada pasien dengan kondisi jantung parah atau kelainan bukan-thyrodial yang lainnya.

Manajemen

AMIO sebaiknya di lanjutkan atas kebijaksanaan dari cardiologist, mengingat bahwa

keringanan hypothyroidism dapat muncul secara spontan. Pemberhentian terapi

AMIO jauh lebih tidak penting pada AIH dibanding AIT. Jika perawatan AMIO di

berhentikan, keputusan untuk memulai penggantian L-thyroxin dapat diundur; Jika

penanganan hormon thyroid telah di mulai, dosis dari L-throxin harus di sesuaikan

berdasarkan untuk menjaga tingkat serum TSH dalam area/jarak normal. Banyak

pasien tanpa penyakit thyroid asal menjadi euthyroid dalam jangka waktu 2-4 bulan

setelah berhenti dari perawatan AMIO. Oleh karena efek dari AMIO pada

metabolisme hormon thyroid, dosis T4 yang lebih tinggi mungkin akan di butuhkan.

Tindakan tertentu menjamin untuk menghindari penanganan berlebihan

(overtreatment), dalam sudut pandang dari masalah jantung parah yang utamanya

sering terjadi. Penanganan dengan L-thyroxin tidak memiliki efek terhadap property

antiaritmia dari AMIO. Keputusan mengenai penanganan hypothyroidism subklinis

harus di buat berdasarkan masing-masing individu setiap pasiennya.

Amiodarone dan kehamilan

AMIO telah diperuntukan untuk kehamilan kategori D oleh FDA. Tidak ada data dari

studi terkontrol tentang kehamilan manusia. AMIO sebaiknya di berikan selama masa

kehamilan hanya ketika tidak ada alternatif lain dan ketika keuntungan dari AMIO

jauh lebih besar di banding dengan resikonya. AMIO dan metabolitnya bersilangan

dengan plasenta; oleh sebab itu, pada kasus-kasus parah dari antiaritmia jantung di

dalam janin, AMIO mungkin boleh diberikan. Rata-rata rasio jarak antara konsentrasi

obat tali pusar dengan plasma maternal adalah dari 0.1 sampai 0.6. Sementara banyak

laporan yang menjelaskan tentang keamanan AMIO selama masa kehamilan,

beberapa laporan dari gondok bawaan, hypothyroidism dan hyperthyroidism,

bradikardia janin, dan pertumbuhan dan keterlambatan psikomotor juga telah

dilaporkan. Dianjurkan bahwa neonatus yang ibunya di rawat dengan AMIO harus

menjalani tes fungsi thyroid yang lengkap; sebagai tambahan, echocardiography janin

harus di pertimbangkan pada semua kehamilan yang terekspos dengan AMIO di

dalam periode embrionik. Dalam tinjauan terhadap 64 kehamilan dimana AMIO di

berikan kepada sang ibu, 11 kasus hypothyroidism di laporkan, dan hanya 2 bayi yang

memiliki hypothyroxinaemia sementara. Penilaian dari perkembangan saraf terhadap

bayi dengan hypothyroid menunjukan ke-abnormalan yang ringan, sering kali

mengingatkan pada Non-Verbal Learning Disability Syndrome; akan tetapi, ciri-ciri

ini juga di laporkan pada beberapa bayi euthyroid yang terekspos AMIO, yang

menunjukan bahwa mungkin ada efek langsung dari neurotoxic dari AMIO selama

masa hidup janin. Sepertinya akan bijaksana untuk menganjurkan bahwa

foetal/neonatal dengan hypothyroidism harus di rawat/di berikan penanganan.,

secepatnya setelah diagnosa di buat, bahkan pada saat di dalam utero, untuk

menghindari ke-abnormalan pengembangan saraf, walaupun mungkin pada akhirnya

hypothyroidism akan tetap muncul dengan sendirinya. 12 kasus dengan tereksposnya

gestational terhadap AMIO telah di identifikasi di Canada: dari 6 bayi yang baru lahir.

dengan 3 bulan pertama yang terekspose, ada satu yang memiliki nystagmus bawaan

dengan titubasi kepala sinkronis, ada satu kasus mengenai hypothyroidism neonatal

sementara (9%), dan satu mengenai hyperthyroidism neonatal sementara (9%); ¼

anak yang ter-ekspos AMIO mulai dari minggu ke-20 masa kehamilan, mengalami

keterlambatan perkembangan, hypotonia, hypertelorism, dan micrognathia. AMIO

diekskresikan menjadi susu(ASI), maka dari itu pemberian ASI sebaiknya tidak di

lakukan atau tidak di lanjutkan jika ibunya di rawat dengan AMIO.

Kesimpulan

1. AMIO tetap sangat efektif dan di gunakan secara luas sebagai obat anti-

arrhythmic, dengan tingkat kemanjuran tinggi dan aman pada pasien dengan

gagal jantung dan fraksi penolakan yang berkurang.

2. Obat yang di kembangkan belakangan ini, yang menyerupai AMIO, mungkin

dapat di asosiasikan dengan ke-abnormalan yang lebih sedikit terjadi dari

fungsi thyroid, tetapi juga dengan efektivitas jantung yang lebih kecil dari

AMIO.

3. Potensi kemunculan ke-abnormalan/disfungsi thyroid selama pemberian

AMIO seharusnya tidak menggambarkan kontradiksi pada penggunaannya,

jika di perlukan oleh kondisi jantung.

4. Pendekatan yang masuk akal terhadap penilaian status tyhroid sebelum

memulai AMIO (jika perawatan tidak tiba-tiba) dan pemantauan susulan yang

berkala terhadap fungsi thyroid memperbolehkan identifikasi dari pasien pada

meningkatnya resiko disfungsi thyroid, dan menfasilitasi deteksi awal dan

perawatannya.

5. Tes-tes berikut sebaiknya di lakukan sebelum memulai terapi AMIO: serum

TSH dan fT4, TPOAb, dan US thyroid. Jika memungkinkan, pasien dengan

penurunan konsentrasi serum TSH seharusnya menjalani evaluasi lebih lanjut

sebelum perawatan AMIO: fT3, TRAb, dan scintigraphy thyroid. TSH harus

di monitor setidaknya setiap 6 bulan selama terapi AMIO dan 6-12 bulan

setelah pemberhentian terapinya.

6. AIT tetap menjadi sebuah tantangan terapeutik dan diagnostik bagi para

dokter. Identifikasi pada subtipe yang berbeda mungkin akan sulit dan sering

tidak tepat. Kesulitan pada penilaian awal bisa menghambat pendekatan

terapeutik yang benar.

7. Penanganan utama AIT pada umumnya bersifat medis. Ketika diagnosa

jelas/pasti pada AIT tipe 1 di buat, thioamide adalah penanganan yang

utama/pertama; jika AIT tipe 2 yang di diagnosa, glucocorticoids adalah

penanganan yang harusnya di pilih. Pada campuran/wujud tidak pasti, terapi

kombinasi/gabungan harus di mulai. Tetapi, jika pemulihan cepat dari

euthyroidism di butuhkan dan kondisi secara umum dari sang pasien dapat

semakin memburuk oleh karena thyrotoxicosis yang tidak terkontrol, pilihan

teurapeutik yang valid untuk dipilih adalah thyroidectomy total.

8. Keputusan bahwa harus melanjutkan atau memberhentikan AMIO pada AIT

tetap menjadi sesuatu yang kompleks. Sewajarnya konsiderasi harus di

berikan kepada keuntungan AMIO pada aritmia yang mengancam nyawa dan

peng-ekspos-an berbahaya yang berkepanjangan terhadap kelebihan hormon

thyroid.

9. Diagnosa dari hypothyroidism biasanya terlihat secara langsung/terang-

terangan, tetapi perubahan biokimia yang berhubungan dengan penyakit non-

thyroidal (sindrom T3 rendah) dan tidak mencerminkan hypothyroidism harus

diperhitungkan. Kemunculan dari AIH tidak membutuhkan pemberhentian

AMIO.

Tinjauan Pustaka