Ambulancezorg in het rood.doc

Ambulancezorg in het “rood” ?!

Over de toekomst van de Nederlandse spoedeisende ambulancezorg

28 MEI 2001

© Fotopersbureau Jos van Leeuwen

Opgesteld door:Martin Evers, Hilko Kruise, Jaap van Wessel.

Begeleiders:Prof. Richard Janssen en Foort van Oosten MPM.

AMBULANCEZORG IN HET “ROOD” ?!

SAMENVATTING

Het begrip ambulancezorg ontwikkelt zich, maar ook de ambulancezorg zelf ondergaat een stormachtige ontwikkeling. Reden voor een groep van de MCDM-klas van 2001 om er een mastersscriptie aan te wijden, getiteld “Ambulancezorg in het rood?!”. De titel impliceert dat er twee mogelijke ontwikkelingen met de spoedeisende ambulancezorg mogelijk zijn: samenwerking met de brandweer of problemen met de financiering. We hebben ons in eerste instantie beperkt tot het spoedeisende deel van het ambulancevervoer en alles wat daarmee samenhangt. En dat is heel wat. Om in deze materie enige ordening aan te brengen hebben we ons licht laten schijnen op de toepasselijke weten regelgeving, nota’s en rapporten en bekeken de spelers in het veld; we hebben interviews gevoerd met betrokkenen en professionals en ons zo een beeld gevormd van de omgeving en de ontwikkelingen die plaatsvinden in deze wereld; we hebben tenslotte gebruik gemaakt van theoretische kaders om een en ander te analyseren en menen op basis daarvan gefundeerde uitspraken te kunnen doen over noodzakelijk komende ontwikkelingen.

De ontwikkelingenHet Nederlandse ambulancevervoer vindt haar oorsprong in taxibedrijven die, aanvankelijk als nevenactiviteit, op verzoek van huisartsen patiënten vervoerden naar ziekenhuizen. Sinds die tijd heeft het ambulancevervoer zich ontwikkeld tot een zeer professioneel onderdeel van de gezondheidszorgketen, waar 122 vervoerders zich met ambulancevervoer bezighouden. Deze ontwikkeling ging hand in hand met de normale maatschappelijke ontwikkelingen, zoals verhoging van de professionaliteit, hogere (personele) kwaliteitseisen en de groeiende vanzelfsprekendheid waarmee de samenleving verwacht dat de overheid voor goede veiligheid (en daarmee spoedeisende ambulancevoorzieningen) zorgdraagt. Ook in de ambulancesector geldt dat de marktwerking op gespannen voet staat met zware overheidsbemoeienis. Op dit moment kennen we nog een integratie van “spoedvervoer” en “besteld vervoer”. Men groeit toe naar een model van Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV’s): regionale samenwerkingsverbanden tussen ambulancediensten en de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA). De omvang van de RAV moet groot genoeg zijn om doelmatig te kunnen werken maar de buitengrenzen moeten overeen komen met die van de CPA’s en de WGHOR –regio’s (Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen). De markt wordt op dit moment gesaneerd.

Wet- en regelgevingEen ruim scala van weten regelgeving, actoren en belanghebbenden heeft invloed op de ambulancezorg, in de scriptie wordt een overzicht gegeven van relevante weten regelgeving, actoren en belanghebbenden.

Analyse en theoretisch kaderWe hebben de ambulancezorg geanalyseerd volgens drie theorieën; eerst de netwerktheorie van De Bruijn/Ten Heuvelhof1. Vooral het onderdeel “Integraal ketenbeheer, strategisch gedrag en sturing”, was toepasselijk. De zorg als keten gezien vormt een interessant geheel. De zorg-actoren kunnen kiezen uit drie strategieën om hun positie te versterken. Als maatschappelijk veiligheidsonderdeel is de spoedeisende ambulancezorg sterk onderhevig aan overheidsinterventie. Aan de hand van het boek “Openbaar bestuur, beleid, organisatie en

1 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Management in netwerken, Utrecht, 1999

Pagina 2


politiek” van Rosenthal, Ringeling, Bovens en ’t Hart2, worden drie sturingsmechanismen voor de overheid aangedragen.Als derde theorie hebben we het systeem bekeken door de bril van Porter3 en zijn concurrentiestrategie. Hij stelt dat bedrijven altijd concurrentiegedrag vertonen en op grond van hun concurrentiepositie beslissingen nemen. Alle producten en diensten doorlopen een vaste levenscyclus met kenmerkende eigenschappen op basis waarvan toekomstige ontwikkelingen voorspeld kunnen worden..

De uitkomstEr is over de ambulancevoorziening een grondige discussie gaande die vele mogelijkheden biedt, maar daarvoor moet men buiten het huidige bestel kunnen opereren. De markt dicteert op dit moment binnen de oude mogelijkheden al een sanering die voorlopig niet zal stoppen. De producten (spoedeisende en niet-spoedeisende medische hulp) zullen verder professionaliseren, differentiëren en rationaliseren, kortweg volwassen worden. Het spoedeisende vervoer en de brandweer zullen elkaar vinden en versterken. De schaal zal hoe dan ook groter moeten worden voor een bedrijfsmatige aanpak. Creatieve ondernemers die durven te kiezen zullen worden beloond met overleving. Verzakelijking is het motto, de kwaliteit zal gestandaardiseerd worden. Strategisch partnerschap met de brandweer kan en zal leiden tot een operationele en bestuurlijke win-win situatie. Opmerkelijk is, dat de overheidssturing, die nu noodzakelijk is, niet gebaseerd lijkt te zijn op de netwerktheorieën zoals door ons bestudeerd. Dat is jammer, want uit samenwerking met de brandweer valt veel voordeel te putten waar uiteindelijk de burger (lees: de patiënt) beter van zal worden.Wat ons betreft “Ambulancezorg uit het rood van de cijfers in het rood van de brandweer!”.

2 Rosenthal U., Ringeling A.B., Bovens M.A.P., Hart P. ‘t, Twist M.J.W. van, Openbaar Bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e geheel herziene druk, Alphen aan den Rijn, 19963 Porter, M.E., Concurrentiestrategie, analysemethoden voor bedrijfstakken en industriële concurrenten, business contact, Amsterdam/Antwerpen, 2000

Pagina 3


SUMMARY

By Martin Evers, Hilko Kruise, Jaap van WesselSupported by Richard Janssen, Foort van Oosten

Ambulance care develops, as does the concept of the ambulance services. This was enough reason for 3 students of the MCDM-class of 2001 to dedicate a masters-paper on this subject that bears the title: Ambulances in red?! The title refers to the two possible developments of the emergency ambulance services in The Netherlands as we see it: cooperate with the fire services or face financing problems. We have tried to limit ourselves to the accident/emergency part of the ambulance care system. That’s enough in it’s own.

To arrange this matter somewhat we shed our light on appropriate legislation, regulations and reports. We took a look at the players in the field and we had interviews with professionals thus forming an image of developments that take place in this environment. We then applied a theoretical scope for analyses on which we based our view on future developments.

DevelopmentsThe Netherlands ambulance services originates from taxi companies, which transported patients to hospitals at the request of the family doctors. Ambulance care has developed to a very professional integral part of the national health care chain ever since. This evolution developed similar to general public developments, such as increased professional standards and a growing awareness that public safety (including emergency ambulance care) is one of the government’s main tasks. The ambulance sector is no exception to the fact that government involvement is at daggers drawn with free economic market principles. Currently the Accident and Emergency Service and Patient Transport Service are integrated in one service. There is a tendency to grow towards Regional Ambulance Services (RAV): cooperation between regional ambulance providers and the Central Ambulance Controlroom (CPA). The RAV scale should be large enough to ensure efficiency however outer borders should be similar to those of the CPA’s and the WGHOR-regions (Regional disaster area’s). Reorganisations in this matter are currently taking place.The paper provides an insight into the diversity of rules, regulations and concerned parties that influence ambulance care.

Analyses and theoryWe analysed the ambulance care by using three theories. First there was De Bruijn and Ten Heuvelhof’s4 ‘Integral chain management’ as part of their ‘network theories’ that proved to be very appropriate. To consider medical care as a chain is an interesting phenomenon. The actors in the field of medical care may choose from three strategies to fortify their positions. Being one of the safety provisions of our society, the emergency ambulance care is subject to government ruling. We used the book “Government, policy, organisation and politics” by Rosenthal, Ringeling, Bovens and ’t Hart5 to supply three directing mechanisms to be useful for the government.

4 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Management in netwerken, Utrecht, 19995 Rosenthal U., Ringeling A.B., Bovens M.A.P., Hart P. ‘t, Twist M.J.W. van, Openbaar Bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e geheel herziene druk, Alphen aan den Rijn, 1996

Pagina 4


As third theory we looked upon this topic by using Michael Porters’6 approach of ‘competitive strategy’. Porter postulates that enterprises demonstrate competitive behaviour and decisions at all times with regards to their competitive position. Furthermore all products and services are subject to a fixed lifecycle on the basis of which future developments may be predicted.

ResultsThorough discussions on the subject of ambulance-care provide ample opportunities but they require the ability to operate outside the current system. The market already dictates reorganisations within the old perimeters, and there’s no end in sight. Both Accident/ Emergency Service and Patient Transport Service will rationalise and lift their level of professionalism further. The products will enter the adult cycle of life. Accident/ Emergency Services will seek and find cooperation with the fire services. Economic principles dictate a larger scale. Creative entrepreneurs who dare to make choices will be rewarded with surviving. Qualities will be standardised and businesslike. A strategic partnership with the fire-services will lead to operational and governmental win-win situations. It is a pity that necessary government management appears not to be based upon the network theories we have studied. Cooperation between Accident/Emergency Ambulance Services and the Fire Services seems to offer advantages from which the patient will benefit.

As far as we are concerned: Emergency Ambulance Services: leave the red figures behind, join the red of the Fire Services.

6 Porter, M.E., Concurrentiestrategie, analysemethoden voor bedrijfstakken en industriële concurrenten, business contact, Amsterdam/Antwerpen, 2000

Pagina 5


INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING....................................................................................................................... 2SUMMARY............................................................................................................................... 4INHOUDSOPGAVE..................................................................................................................... 6INLEIDING................................................................................................................................ 7OMGEVINGSCONTEXT............................................................................................................ 10

WET- EN REGELGEVING..................................................................................................... 10NOTA’S.............................................................................................................................. 13SPELERS IN HET VELD........................................................................................................ 17TOEKOMSTPERSPECTIEF..................................................................................................... 20RESUMÉ OMGEVINGSCONTEXT...........................................................................................23

THEORETISCH KADER EN ANALYSE........................................................................................ 24PROCESSEN EN NETWERKEN............................................................................................... 24POLITIEK EN BESTUUR....................................................................................................... 31CONCURRENTIESTRATEGIE................................................................................................. 36

TOEKOMSTPERSPECTIEF......................................................................................................... 48LITERATUUROVERZICHT........................................................................................................ 50LIJST VAN GEÏNTERVIEWDEN................................................................................................. 52LIJST VAN AFKORTINGEN....................................................................................................... 53

Pagina 6


INLEIDING

Deze scriptie gaat over de Nederlandse spoedeisende ambulancezorg: een onderdeel van de ambulancezorg dat, sinds de herziening van de structuur van financiering in 1998 met een sneltreinvaart te kampen heeft gekregen met toenemende tekorten en naderende faillissementen van vervoerders. Daardoor dreigt de uitvoering van één van de kerntaken van de overheid, het voorzien in spoedeisende ambulancezorg, in gevaar te komen.

Er zijn redenen genoeg om na te gaan hoe dit zich verder zal ontwikkelen.In de eerste plaats staat uiteraard het maatschappelijke belang van het behoud van spoedeisende ambulancezorg. Een onomstreden belang naar ons dunkt. Een belang dat dreigt ten onder te gaan in de brede maatschappelijke discussie rond talrijke thema’s in de zorg.

Wachtlijsten, tekorten, schaarste aan arbeidskrachten, imagoproblemen, het zijn de steekwoorden in deze voortdurende discussie.

In de tweede plaats: er is een leerdoel voor de overheid, want de situatie rondom de spoedeisende ambulancezorg is mede ontstaan door de keuzes van de overheid in het verleden. Keuzes waarbij tot nu toe weinig aandacht bleek te bestaan voor de fundamentele vragen rondom het gehele bestel van de gezondheidszorg, de ambulancezorg in het bijzonder. De fundamentele vraag vooral: wie is voor wat verantwoordelijk en waarom is het zo georganiseerd als het georganiseerd is. Een overheid met vele gezichten en belangen bovendien. Niet alleen overheden op rijksniveau (Ministeries vooral), maar ook op provinciaal en gemeentelijk niveau. Daarnaast samenwerkingsverbanden van overheden onderling, veelal in de vorm van gemeenschappelijke regelingen.Naast publieke invloed is er ook sprake van een zeer sterke private invloed. Particuliere vervoerders, zorgverzekeraars, ziekenhuizen en specialisten zijn de belangrijkste om hier te noemen. Maar ook mengvormen van publiek en privaat zoals de regionale ambulancevoorzieningen (RAV’s) en de regionale opleidingscentra ambulancezorg (ROA’s) komen voor.

Als derde reden kan simpelweg worden volstaan met de constatering dat, waar marktpartijen op zichzelf of marktpartijen gecombineerd met de (semi-)overheid deze taak niet langer kunnen/willen vervullen, de overheid zal moeten voorzien in de (financiële) oplossing van het probleem. De Wet Ambulancevervoer (WAV) is hierover zeer duidelijk: waar onvoldoende wordt voorzien in dekking en paraatheid doordat ambulancevergunningen niet worden uitgeoefend, zijn de gemeenten in een CPA-regio gehouden hiervoor voorzieningen te treffen.

Pagina 7

(…) Een derde vraag richt zich op de aard van de hulpverlening. Het was mooi dat nu toevallige burgers werden ingeschakeld om te reanimeren, maar hoe staat het met de professionele hulpverlening? Kan er niet onmiddellijk een dokter uit de buurt worden ingeschakeld? Hoe zit het met de politie en de brandweer? Politie of brandweer zouden gezien de ligging van het huis, binnen 4 minuten zijn gearriveerd als zij onmiddellijk waren gealarmeerd. Als een van deze diensten nog de opleiding en bevoegdheid zou hebben om met professionele apparatuur te werken (defibrillator), zou mogelijk zelfs nog duidelijk aan kwaliteit van hulpverlening worden gewonnen.Bron: Alert nr. 10, oktober 2000, column Menno van Duin


De gevolgen van landelijke regelgeving treffen zo uiteindelijk de gemeenten, zonder dat zij daar zelf in directe zin invloed op hebben.

De tijd van het taxibedrijf dat daarnaast ook ambulanciers in dienst had, is lang vervlogen. De ambulancezorg kenmerkt zich inhoudelijk en vaktechnisch door een niet geringe, nee zelfs zeer professionele kwaliteit. Ambulancepersoneel valt binnen de categorie “professionals” die deel uitmaakt van de totale zorgketen, in veel gevallen zelfs aan het begin van deze keten

staat. “Een keten die”, blijkens de commandeursscriptie van van der Weide7, “nog steeds rammelt”, maar met een taakstelling die onomstreden is.

Het politiek/bestuurlijk en commercieel management komt de komende periode voor fundamentele keuzes in de zorg, ook voor wat betreft de ambulancezorg. Wordt doorgegaan volgens de lijn die in de nota “Met zorg verbonden”8 is neergezet, of worden andere keuzemogelijkheden in beschouwing genomen? Kan synergie worden bereikt door schaalvergroting, door (gedeeltelijke) samenwerking met andere diensten en/of bedrijven, of is het takenpakket op de juiste wijze georganiseerd? Moet nog eens kritisch worden gekeken naar de wijze waarop de ambulancezorg wordt gefinancierd, of zijn methodiek en volume van de financiering toereikend?

Aan de hand van een kader dat bestaat uit theorieën vanuit een drietal invalshoeken, wordt de vraag beantwoord of het wenselijk en/of mogelijk is om de spoedeisende ambulancezorg op een andere wijze te organiseren. Hierbij staat de vraag centraal of een directere koppeling ontstaat tussen verantwoordelijkheden en taakstelling. Bij de beantwoording van deze vraag gebruiken wij gegevens en ideeën die afkomstig zijn uit interviews die wij hebben gehouden met betrokkenen in het land. Wij interviewden daartoe “stakeholders” uit de wereld van de ambulancezorg, gezondheidszorg en brandweerzorg. In de voorbereiding van deze scriptie zijn bestuurders, directeuren GGD, regionaal brandweercommandanten en andere betrokkenen geïnterviewd. Het doel van deze interviews was met name om een beter beeld te krijgen van de sector, de diverse standpunten en gezichtspunten. De resultaten van de

7 Weide H.C. van der, De keten rammelt nog steeds, Een onderzoek naar de betrokkenheid van ziekenhuizen bij de versterking van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, Dordrecht, 20008 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 8

(…) de discussie over de toekomst van de ambulancezorg lijkt nu pas echt goed op gang te komen. Het recente failliet van de RAV in Zeeland, de met veel kabaal afgeketste pogingen van de ANWB om verschillende commerciële ambulancevervoerders over te nemen; het is duidelijk dat de huidige (financierings-) structuur wankelt. De koepel van de ziektekostenverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), heeft nu stelling genomen. ZN heeft Minister Borst geschreven dat zij een volledig private ambulancezorg wil. Dat wil in de praktijk dus zeggen wel (indirecte) overheidsfinanciering, maar zonder overheidszeggenschap. Het is al eerder op deze plaats geschreven, maar nog steeds een goede vraag. Waarom organiseren we de fundamentele veiligheidsvoorziening “spoedeisende ambulancezorg” in Nederland niet zoals elders in de beschaafde wereld? Dat wil zeggen integratie van brandweerzorg en spoedeisende ambulancezorg in een gemeentelijke of regionale hulpverleningsdienst die losgekoppeld is van het commercieel besteld vervoer.Bron: NIBRA-nieuws nr. 22, december 2000, -Redactioneel-


interviews zijn niet direct vertaald in deze scriptie, zij hebben wel bijgedragen aan de beeldvorming en vorming de input voor de analyses van de theorie. Ook hebben de interviews de richting gegeven voor het slothoofdstuk.

Pagina 9


OMGEVINGSCONTEXT

In dit hoofdstuk geven wij een overzicht van de belangrijkste feiten met betrekking tot de ambulancezorg. Naast weten regelgeving gaan wij in op de spelers op het speelveld van de ambulancezorg en enkele relevante nota’s.

WET- EN REGELGEVING

Wet Ambulance Vervoer (WAV)Op grond van de WAV stelt de provincie de gebieden vast waarbinnen gemeenten een CentraalPost Ambulancevervoer (CPA) moeten oprichten en instandhouden (gemeenschappelijke regeling). Die verantwoordelijkheid is onder meer van belang om voldoende informatie te krijgen over de dagelijkse hulpverlening en om in geval van gecoördineerde inzet van hulpdiensten (bij rampen en zware ongevallen) voldoende sturing te kunnen geven aan het hulpverleningsproces. De portee van de WAV is de afgelopen jaren door twee ontwikkelingen uitgehold. Ten eerste is door de GHOR-regeling de taak van de provincie de facto beperkt tot rampen met een bovenregionaal karakter. Ten tweede zijn door de Wet Kwaliteit Zorginstellingen de CPA en de ambulancediensten zelf (meer) verantwoordelijk geworden voor de paraatheid. In feite is sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid: de provincie stelt kaders door de regio-indeling en door het vatstellen van de spreiding van standplaatsen en de “uitvoerders” bepalen de paraatheid binnen de gegeven kaders. Hierdoor ontstaat een vreemde situatie: indien de provincie (uiteraard in samenspraak met of op voorstel van de direct betrokkenen) een spreidingsplan vaststelt en daarmee aangeeft op welke locaties in ieder geval ambulances moeten staan om een voldoende spreiding van de zorg te realiseren, kunnen de CPA en de ambulancediensten besluiten de paraatheid vanuit een standplaats te beperken in omvang of tijd (geen 7 x 24 uur).Het is derhalve van belang dat aansluiting wordt gevonden tussen de verschillende verantwoordelijkheden van provincie en “uitvoerders” in die zin dat iedere standplaats die wordt vastgesteld op basis van spreidingsoverwegingen wordt voorzien van 7 x 24 uurs parate diensten, tenzij de situatie gedurende bepaalde dagdelen de exclusieve reden is om een bepaalde locatie slechts gedurende delen van de dag of het jaar als standplaats te bestempelen. De komende veranderingen in de wetgeving hebben tot gevolg dat de provincies al pas op de plaats maken bij het vaststellen van spreidingsplannen, waardoor een vacuüm ontstaat.

De WAV schrijft voor dat ambulancevervoer alleen mag plaatsvinden na opdracht van de CPA, door ambulancediensten die een vergunning van de provincie hebben. Verzoeken om ambulancezorg kunnen bij de CPA binnenkomen vanuit het medische circuit (huisarts, verloskundige, specialist/ziekenhuis), andere hulpverleningsdiensten zoals politie en brandweer, dan wel van burger en/of patiënten zelf via het landelijke alarmnummer 112. De CPA is belast met de beoordeling of ambulancezorg is geïndiceerd en zo ja, met de verdeling en coördinatie van ritten. De CPA bepaalt de “toegang” tot de ambulancezorg. Ook bepaalt de CPA welke ambulance(dienst) wordt ingeschakeld.

Pagina 10


Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (WGHOR)De WGHOR regelt de inzet van geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Nederland kent zelf geen zelfstandige of aparte rampenbestrijdingsorganisatie; de hulpverlening is gebaseerd op de samenwerking van de politie, brandweer en geneeskundige diensten. De nota “Met zorg verbonden”9 spreekt zich expliciet uit voor de ketenbenadering. Voor de lange termijn is een visie ontwikkeld, die uitgaat van de volgende uitgangspunten- de GHOR is te beschouwen als een voortzetting van de Spoedeisende Medische

Hulpverlening (SMH) en vindt haar basis in een kwalitatief verantwoorde en goed georganiseerde SMH

- onafhankelijk van het type ongeval of ramp moet de geboden geneeskundige hulp aan een groot aantal slachtoffers tegelijkertijd, van dezelfde kwaliteit zijn als die aan één slachtoffer.

- Interdisciplinaire samenwerking tussen gezondheidszorg, brandweer en politie is van groot belang, zeker bij grote ongevallen en rampen; rampenbestrijding is een kerntaak van de overheid, in eerste instantie van de lokale overheid.

Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en CTG-richtlijnenEen ambulancedienst is een orgaan van gezondheidszorg. Op grond van de WTG worden de tarieven bepaald. Bekostiging vindt plaats uit de premiemiddelen (Zfw,

9 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 11

FINANCIERINGSSYTEMATIEK

Afspraken over de financiering van de ambulancezorg komen tot stand op basis van overleg tussen het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), het Ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de vervoerders. De huidige methodiek gaat uit van declarabele ritten. Een rit is declarabel als een patiënt wordt vervoerd. Het tarief is dan als volgt opgebouwd: een vaste component voor de vervoerder waarvan deze een afdracht ten behoeve van de CPA doet en een variabele component op basis van de vervoersafstand. De betalingsverplichting ligt bij de patiënt, die hiervoor over het algemeen verzekerd is. Indien een opdracht niet resulteert in een “vervoer”, heeft de vervoerder slechts recht op een zeer geringe vergoeding, te betalen door de zorgverzekeraars. Wij constateren hierbij een aantal zaken: paraatheid ten behoeve van spoedvervoer maakt geen deel uit van de financieringssystematiek, paraatheid bij grote evenementen evenmin, zij worden geacht te worden gecompenseerd in de vergoeding voor “vervoeren”; de systematiek kent geen prikkel om een patiënt ter plaatse te behandelen en door te verwijzen; de systematiek kent geen kwaliteitsprikkel, maar slechts een kwantiteitsprikkel; de systematiek is landelijk afgesproken, differentiatie in de tarieven is per regio slechts beperkt toegestaan.De financieringssystematiek heeft de niet spoedeisende ambulancezorg als uitgangspunt gekozen. Dit staat haaks op onze eerdere conclusie dat overheidssturing zich, in theoretische zin, juist niet zou moeten richten op de capacitaire kant van niet spoedeisende ambulancezorg. Waarom dan wel op de financiële kant van dezelfde zaak? Antwoord op deze vraag is gelegen in de budgetafspraken over de totale gezondheidszorg, via welke de overheid tracht de collectieve lasten te beperken. Binnen de planeconomie die de gezondheidszorg feitelijk is, bemoeit de overheid zich met de tarieven, zelfs als het op zich mogelijk zou zijn (voor niet spoedeisende ambulancezorg) deze aan de markt over te laten. Sturing is dus mogelijk in het niveau én de systematiek van de financiering.


particuliere verzekeringen, IZA) en bestaat uit enerzijds de bekostiging van de feitelijke ambulancezorg inclusief de paraatheid, anderzijds de bekostiging van de CPA via een opslag van de tarieven.Tot 1 januari 1998 werd de bekostiging van de ambulancezorg gebaseerd op een systeem van voor- en nacalculatie. Met ingang van 1 januari 1998 is een budgetverdeelmodel in werking getreden. Dit model is door KPMG10 geëvalueerd. Uit dit onderzoek bleek dat de feitelijke doelstellingen van het budgetverdeelmodel niet werden gerealiseerd. Momenteel voert het RIVM een onderzoek uit naar de knelpunten in de ambulancezorg waaronder het financieringsmodel.

Kwaliteitswet ZorginstellingenDe invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen per 1 april 1996 vormt een belangrijke algemene impuls voor het streven naar een samenhangend kwaliteitsbeleid. Doel van de wet is: het waarborgen dat instellingen in de zorgsector kwalitatief goede zorg aan patiënten en cliënten bieden. Het betreft een kaderwet waarbij de eigen verantwoordelijkheid van de instellingen uitgangspunt is. De wet houdt in dat moet worden overgegaan van een incidenteel naar een structureel systeem van werken aan kwaliteit. De overheid is hierbij verantwoordelijk voor de normstelling, het toezicht en de handhaving, de zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor hun producten en hun activiteiten.Aan de zorgaanbieders stelt de Kwaliteitswet de volgende eisen:- het aanbieden van verantwoorde zorg- het realiseren van verantwoorde zorg- de uitvoering van de realisering van verantwoorde zorg- jaarlijks voor 1 juni verantwoording afleggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid in

een openbaar verslag

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)De Wet BIG stelt onder meer eisen aan de toedeling van de medische eindverantwoordelijkheid. Deze moet helder en eenduidig zijn. Op grond hiervan bepleit de nota “Met zorg verbonden”11, de aanstelling van één medisch adviseur voor een CPA-regio. Voorts is op basis van de Wet BIG in een Algemene Maatregel van Bestuur een nauwkeurige omschrijving van de voorbehouden handelingen die in de ambulancezorg door verpleegkundigen mogen worden verricht. Het betreft geneeskundige handelingen die bij uitvoering door een ondeskundige leiden tot onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van de patiënt.

De Wet BIG deelt de bevoegdheid voor de indicatiestelling van deze handelingen toe aan artsen. Omdat in de regel bij een ambulance-inzet geen arts aanwezig is, wordt de vraag of en welke voorbehouden handelingen moeten worden verricht, en hoe deze moeten worden verricht, vastgelegd in protocollen. Daarnaast beoordeelt de verpleegkundige in de specifieke situatie zelf of zij of haar bekwaamheid het verrichten van voorbehouden handelingen rechtvaardigt.

De Ziekenfondswet (Zfw)

10 KPMG Management Consulting, Beschikbaarheid en ritten bekostigd, Den Haag, maart 199911 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 12


De aanspraak op ziekenvervoer is geregeld in de Ziekenfondswet (art. 16 Verstrekkingenbesluit) en betreft zowel ambulancevervoer als het overige ziekenvervoer. Hulpverlening ter plaatse door ambulancepersoneel (EHBO-ritten) is per 1 januari 1998 enigszins in de budgetafspraken opgenomen. Andere aspecten van ambulancezorg, zoals voorwaardenscheppende ritten, zijn niet declarabel.

De ArbeidstijdenwetDe arbeidstijdenwet geeft de regels voor de arbeids- en rusttijden van werknemers in zowel het bedrijfsleven als bij de overheid. Voor iedere arbeidssituatie geldt dezelfde normstelling. Het Arbeidstijdenbesluit is een algemene maatregel die leidinggevenden en werknemers boven een bepaald loonniveau uitzondert van de arbeids- en rusttijden in de Arbeidstijdenwet. Op de ambulancesector is het Arbeidstijdenbesluit Zorg van toepassing. Het Arbeidstijdenbesluit zorg is per 1 januari 1999 van kracht geworden voor de ambulancesector. Tot juli 2000 heeft een gedoogbeleid gegolden, vanaf juli 2000 moeten de dienstroosters voldoen aan de wet.

Overige weten regelgevingNaast bovengenoemde wetten zijn er nog een aantal wetten van belang voor de ambulancesector. Deze zijn in het kader van deze scriptie van minder belang en zijn derhalve niet verder uitgewerkt. De wetten zijn:- Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector- Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen- Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst- Wet Persoonsregistratie- Wet op de Lijkbezorging- Infectieziektewet

NOTA’S

Nota “De keten rammelt”12

In 1994 is onderzoek gedaan naar de afstemming binnen de spoedeisende hulpverlening. Het doel van het onderzoek was het inventariseren van de knelpunten in deze afstemming. Deze nota kreeg de veelzeggende titel “De keten rammelt” mee. De titel geeft al aan dat er geen sprake is van een naadloze aaneensluiting van de schakels in de keten van de spoedeisende hulpverlening. Dit rapport heeft het nodige teweeggebracht en kan beschouwd worden als de basis van de herstructurering van de spoedeisende medische hulpverlening (SMH). Op grond van de bevindingen zijn nieuwe beleidsinitiatieven gestart die zijn vastgelegd in de nota “Met zorg verbonden”13. Deze nota wordt in de volgende paragraaf behandeld. Eerst volgt in het kort een weergave van het rapport “De keten rammelt”.

De resultaten van het onderzoek zijn gebaseerd op de gegevens vanuit 11 CPA’s, 17 ambulancediensten en 22 ziekenhuizen. Daarnaast zijn 22 huisartsen betrokken geweest bij het onderzoek. De rol van de huisartsen in de spoedeisende medische hulpverlening is als een bijlage aan het rapport toegevoegd omdat deze soms een schakel vormt in de keten.

12 Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, De keten rammelt, Rijswijk, 199413 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 13


Het rapport gaat uit van de volgende keten van spoedeisende hulpverlening- de huisarts (indien aanwezig)- de centrale post ambulancevervoer (CPA)- de ambulancedienst- (de eerste hulp van) het ziekenhuis

Op basis van semi-gestructureerde vragenlijsten zijn gesprekken gevoerd met personen uit bovengenoemde schakels.

In het theoretisch kader van het rapport is de samenwerking in de keten en de kwaliteit hiervan als volgt beschreven: “Hoewel elk van de onderdelen van de keten in feite mogelijkheden heeft de eigen rol in de spoedeisende hulpverlening slechts op verantwoorde wijze vorm te geven, zal de spoedeisende hulpverlening slechts op een kwalitatief verantwoord niveau kunnen plaatsvinden als de spoedeisende hulpverlening als totaalproces aan een aantal voorwaarden voldoen.Dit betekent dat de ziekenhuizen de kwalitatieve en kwantitatieve grenzen met betrekking tot de spoedeisende hulpverlening dienen op te stellen. De CPA’s, ambulancediensten en huisartsen dienen hiervan op de hoogte te zijn. Bovendien zullen de verschillende onderdelen van de hulpverlening goed op elkaar afgestemd moeten worden. Hierbij zijn de volgende elementen van belang:- De hulpverlening moet voldoen aan deskundigheidseisen. Deskundigheid is niet

alleen vereist voor de directe hulpverlening zelf, maar ook met het oog op een effectieve overdracht.

- Er moet een goede afbakening van de taken en verantwoordelijkheden zijn, zowel binnen de interne organisatie als met externe hulpverleners/ organisaties.

- De onderlinge communicatie moet goed gestructureerd verlopen en er moeten korte communicatielijnen bestaan.

- Tenslotte moet er sprake zijn van een goede logistieke organisatie”.

Op basis van deze uitgangspunten is het onderzoek bij de betrokkenen uitgevoerd. Het voert te ver om in dit onderzoek alle conclusies en aanbevelingen weer te geven, gekozen is om, de voor deze scriptie relevante, de relevante conclusies en aanbevelingen over te nemen.

In het algemeen is geconcludeerd dat er in de verschillende regio’s discrepanties bestaan tussen de betrokken hulpverleners en organisaties in de wijze waarop spoedeisende hulpverlening wordt uitgevoerd en georganiseerd. Ofschoon de hulpverlening redelijk lijkt te functioneren, zijn er toch knelpunten aan te geven waaronder een goed functionerend kwaliteitssysteem. Om de kwaliteit te garanderen zullen de verschillende instanties en beroepsbeoefenaren daarom gezamenlijk een kwaliteitssysteem op moeten zetten wat de gehele keten omvat. Ter wille van de eenduidigheid zullen alle betrokkenen in de eerste plaats hetzelfde moeten verstaan onder “spoedeisende hulpverlening”. Dit zou het uitgangspunt moeten zijn voor het opstellen van de visie op spoedeisende hulpverlening in een bepaalde regio. Op basis hiervan kan een eenduidig beleid en werkwijze tot stand komen. Het ligt voor de hand de CPA hierin een voortrekkersrol te laten vervullen.

Verder is het opvallend dat in de divergerende visies van de betrokken instanties op spoedeisende hulp weinig of geen aandacht was voor de onderlinge relaties en

Pagina 14


afstemming met andere betrokken organisaties en/of hulpverleners. Tevens kwam naar voren dat de organisaties nogal intern gericht zijn. De bij de spoedeisende hulpverlening betrokken beroepsbeoefenaren en organisaties zullen meer omgevingsgericht moeten gaan denken en werken. Dit zou in de visie tot uitdrukking moeten komen en vervolgens de basis moeten vormen voor het geheel aan te maken afspraken binnen die regio. De ziekenhuizen dienen in hun visie expliciet aan te geven welke de kwalitatieve grenzen zijn. Voor alle CPA’s en ambulancediensten zou dan duidelijk zijn welk ziekenhuis de beste optie is voor de patiënt.

Als laatste wordt de overlegstructuur in de diverse regio’s aan de orde gesteld. Ofschoon er binnen enkele regio’s wel verschillende vormen zijn van onderling overleg waren, is dit nergens op een zodanige gestructureerde wijze geregeld dat alle betrokkenen uit de keten van spoedeisende hulpverlening daarbij betrokken zijn. Dit is echter wel van belang daar afspraken tussen twee partijen ook de andere betrokkenen in de keten aangaan.

Nota “Met zorg verbonden”14

In juni 1997 is door de ministers van Binnenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de nota “Met zorg verbonden uitgebracht”. Deze nota is tot stand gekomen naar aanleiding van de bevindingen in bovengenoemde nota “De keten rammelt”. In de nota “Met zorg verbonden” zijn de drie schakels ambulancezorg, traumazorg en geneeskundige hulpverlening bij rampen in samenhang beoordeeld. Dit in het licht van de knelpunten gesignaleerd in de samenwerking en afstemming van de betrokken hulpverleners en organisaties in de wijze waarop de spoedeisende medische hulpverlening wordt uitgevoerd en georganiseerd. Ambulancezorg wordt gezien als onderdeel van een zorgcontinuüm. Dit continuüm begint bij de huisartsen en loopt via de ambulancediensten naar de ziekenhuizen. De verschillende schakels in de keten moeten naadloos op elkaar aansluiten. Dit is een verantwoordelijkheid van alle partijen (ketenverantwoordelijkheid). In het kader van dit onderzoek gaan wij verder in op het onderdeel ambulancezorg zoals beschreven in de nota “Met zorg verbonden.”

De ambulancezorg vormt een essentiële schakel in het systeem van spoedeisende medische hulpverlening. Door de jaren heen heeft de ambulancesector zich ontwikkeld van een pure vervoersvoorziening tot een belangrijke en niet meer weg te denken zorgvoorziening.Was de voorziening vroeger uitsluitend gericht op het zo snel mogelijk naar het ziekenhuis brengen van patiënten, de laatste jaren is er in feite sprake van het zo vroeg mogelijk inzetten van medische- en verpleegkundige behandeling, gericht op het in een zo goed mogelijke conditie presenteren van de patiënt in het ziekenhuis. De huidige opleidingseisen voor het ambulancepersoneel zijn hoog. Hierdoor kan zorgverlening op het niveau van preklinische “advanced life support” (ALS) plaatsvinden, waardoor een vermindering van mortaliteit, morbiditeit en invaliditeit ontstaat. In feite is er sprake van een zorgcontinuüm. Een goede behandeling in het ziekenhuis is daarom van wezenlijk belang. Afstemming van de ambulancezorg op de zorg in het ziekenhuis is daarom meer dan gewenst.

14 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 15


Om de positie van de ambulancezorg te onderstrepen wordt in het kader van de nota het begrip ambulancezorg geïntroduceerd. Onder ambulancezorg wordt verstaan:

De zorg die beroepsmatig of bedrijfsmatig wordt verleend om een zieke of gewonde binnen het kader van zijn aandoening of letsel hulp te verlenen en – in opdracht van de CPA- per ambulance te vervoeren met inachtneming van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en verpleegkundige kennis noodzakelijk is.

Deze omschrijving van ambulancezorg is gebaseerd op de omschrijving die in 1990 door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is gegeven in het advies “Kwaliteit van de ambulancehulpverlening”15.

In Nederland is sprake van een integratie van spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg, ook wel “spoedvervoer” en “besteld vervoer” genoemd. De termen “spoed” en “niet-spoed/ besteld” zeggen iets over de mate waarin de inzet van een ambulance van te voeren te plannen is. Zij zeggen niets over de mate en intensiteit van zorg die moet worden verleend. Het zogeheten “besteld vervoer” maakt gemiddeld ca. 48 % van het totale aantal ambulanceritten uit (o.a. aan interklinische overplaatsingen van ernstig zieke patiënten). Het “spoedvervoer” is onder te verdelen in het A1 vervoer (met optische- en geluidssignalen, binnen 15 minuten ter plaatse) en het A2-vervoer (direct uitrukken echter zonder gebruik te maken van optische- en geluidssignalen, ca. 20 %)

In de nota “Met zorg verbonden” wordt een beeld geschetst van het voorgenomen beleid. In hoofdlijnen komt dit voorgenomen beleid op het volgende neer.De huidige ambulancezorg is een essentiële schakel in de keten van de spoedeisende medische hulp en feitelijk een medisch/ verpleegkundige zorgvoorziening op “wielen”. Als gevolg van de kleine bedrijfsomvang komt de kwaliteitszorg en de ketenkwaliteit onvoldoende van de grond. Het huidige richtlijnenstelsel is verouderd; het bevat onvoldoende prikkels tot doelmatigheid en houdt onvoldoende rekening met de eis van continue beschikbaarheid. Schaalvergroting is daarom gewenst evenals een adequaat budgetsysteem voor de ambulancezorg.

Naar regionale ambulancevoorzieningen Samenwerking van de bij de ambulancezorg betrokken organisaties en diensten op een regionaal niveau is vanuit het oogpunt van doelmatigheid gewenst, zoniet noodzakelijk. Het voornemen is dan ook om te komen tot een zogenaamde Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV). Een RAV is een regionaal samenwerkingsverband tussen ambulancediensten en CPA. De RAV zal beschouwd worden als orgaan van gezondheidszorg in de zin van de WTG. De RAV is verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid en de bedrijfsvoering en zal houder zijn van het budget voor de ambulancezorg.

15 Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Kwaliteit van de ambulancehulpverlening, Rijswijk 1990

Pagina 16


Regionaal AmbulancePlan (RAP)Voor de ambulancezorg zal een RAP moeten worden opgesteld. Indien noodzakelijk zal hiervoor een wijziging van de WAV worden overwogen. Het regionaal ambulanceplan wordt door de RAV ontworpen en door de provincie vastgesteld.

Regio-indelingHet is belangrijk dat de omvang van een regio voor de ambulancezorg zodanig is dat deze een goede bedrijfsvoering van een RAV mogelijk maakt. Naast deze omvang van de regio zijn de buitengrenzen van de regio van belang. Vanwege de samenhang met de ziekenhuiszorg zullen de grenzen bij voorkeur aan dienen te sluiten bij de zogenaamde WZV-regio’s. Vanwege de samenhang met de regelingen in het kader van de WGHOR en de samenwerking met de brandweer, zullen de buitengrenzen van de regio’s in ieder geval moeten samenvallen met die van de brandweerregio’s. Omdat de WGHOR regio’s bij wet de brandweerregio’s volgen en omdat er een nadrukkelijke samenhang bestaat tussen de WGHOR en CPA zullen de CPA-regio’s moeten samenvallen met de WGHOR-regio’s.

Betere samenwerking met andere diensten en organisatiesMede in het kader van de hulpverlening bij ongevallen en rampen is een goede samenwerking en adequate afstemming tussen de meldkamers van de CPA, brandweer en politie essentieel. Bij voorkeur wordt de CPA fysiek ondergebracht in één ruimte met de meldkamers van politie en brandweer. Hierdoor kan de inzet van meerdere hulpdiensten beter worden afgestemd en tevens doelmatiger gebruik worden gemaakt van de technische infrastructuur.

SPELERS IN HET VELD

Om in een volgend onderdeel van dit onderzoek een goede analyse te kunnen opstellen is het van belang om een verkenning uit te voeren naar de omgeving; welke partijen betrokken zijn, vanuit welke verantwoordelijkheden en belangen.

BurgersJuist deze groep wordt als eerste genoemd, in alle discussie rond de (ambulance)zorg lijkt deze groep bijna vergeten te worden. De wijze waarop zij echter de kwaliteit van de SMH en de GHOR ervaren, bepaalt mede hun oordeel over de effectiviteit van dienstverlening door de overheid. Burgers hebben geen directe verantwoordelijkheden voor SMH en GHOR, maar hun opvattingen hebben uiteraard politieke en maatschappelijke relevantie. Overigens spelen burgers vaak een directe en actieve rol in het begin van de SMH-keten en veelal is dit ook het geval bij rampenbestrijding. Het belang van burgers bij versterking van SMH en GHOR is gelegen in de kwaliteit van de hulp die zij krijgen in het geval van een ongeval of ramp. Burgers achten op dit vlak een adequate dienstverlening mogelijk en verwachten die ook als zij slachtoffer zijn.

ZiektekostenverzekeraarsVoor de verzekeraars ligt de primaire verantwoordelijkheid in hun verplichtingen ten opzichte van hun verzekerden. De verzekeraars stellen veilig dat er zorgkwaliteit wordt geleverd conform overeengekomen normen. Tenslotte zijn zij ervoor verantwoordelijk dat, binnen de regels van het geheel, een juiste verdeling plaatsvindt

Pagina 17


van de middelen die hen ter beschikking zijn gesteld door VWS en verzekerden. De SMH is een regulier onderdeel van de standaard zorgverzekeringspakketten. Verzekeraars hebben belang bij een goede SMH omdat daardoor de claims vanuit de zorgverzekeringen en overige verzekeringen positief kunnen worden beïnvloed. Een verdere professionalisering van en afstemming binnen de SMH leidt tot kwaliteitsverbetering van de zorg. Dit zal tot gevolg hebben dat de patiënt adequater en tegen minder vervolgkosten kan worden behandeld.

Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)De minister van VWS is in algemene zin verantwoordelijk voor de kwaliteit en het niveau van de gezondheidszorg en derhalve voor de kwaliteit van de te verlenen geneeskundige zorg in het kader van de spoedeisende medische hulpverlening en rampenbestrijding. De betrokkenheid van de minister bij de vormgeving van de organisatie van waaruit die zorg wordt verleend, is gericht op die aspecten die het geneeskundig handelen (kunnen) beïnvloeden. De minister van VWS heeft belang bij zekerheid omtrent de inzet van geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen met de juiste kwaliteit en van voldoende omvang. Voorts heeft hij belang bij duidelijke en door het veld geaccepteerde kwaliteitscriteria met betrekking tot de spoedeisende medische hulpverlening bij ongevallen en rampen. Het realiseren van afgestemde medische zorg binnen de SMH-keten biedt de mogelijkheden voor een kwaliteitsimpuls die van elk van de schakels afzonderlijk niet kan realiseren.

Minister van Binnenlandse Zaken en KoninkrijksrelatiesDe minister van BZK is in algemene zin verantwoordelijk voor de organisatie van de geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen, behoudens de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de te verlenen geneeskundige zorg (die bij de minister van VWS berust). De minister heeft jegens de gemeentelijke en regionale verantwoordelijken een stimulerende en ondersteunende taak voor de kwaliteit en het niveau van het rampenbestrijdingssysteem. Ook is hij verantwoordelijk voor de financiële verhouding tussen Rijk en regio met betrekking tot de rampbestrijdingstaak. De minister van BZK heeft belang bij zekerheid van geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen met de juiste kwaliteit en van voldoende omvang.

Provinciale besturenProvinciale Staten wijzen de gemeenten aan die samen een GHOR-regio vormen. De Provinciale Staten zien tevens toe op de gemeentelijke rampenplannen. De Commissaris van de Koningin heeft een toezichthoudende rol ten aanzien van rampbestrijdingsplannen en stelt een provinciaal coördinatieplan vast. Provinciale Staten wijzen gebieden aan waarvoor CPA-en werkzaam zijn. Gedeputeerde Staten zijn belast met de spreiding van het aantal ambulances. Zij verlenen vergunningen voor het verrichten van ambulancevervoer in het werkgebied van een CPA.

Gemeentelijke en regionale besturenDe gemeentelijke overheid is verantwoordelijk voor de openbare gezondheidszorg, alsmede de openbare orde en veiligheid. Voorts hebben gemeenten een directe verantwoordelijkheid voor een deel van de ambulancezorg, namelijk voor CPA-en. Uit de WAV kan tevens een verantwoordelijkheid van gemeenten worden afgeleid ten aanzien van ambulancezorg: indien in een gebied het particulier initiatief ontbreekt, wordt de gemeente (c.q. de gemeenten) door de provincie verplicht in het vervoer te voorzien.

Pagina 18


Verder hebben de gemeenten krachtens de Wet Rampen en Zware Ongevallen de verantwoordelijkheid voor de voorbereiding op zware ongevallen en rampen en de operationele leiding bij de rampenbestrijding. De burgemeester heeft een bijzondere verantwoordelijkheid: hij stelt de plannen voor de rampenbestrijding vast, heeft het opperbevel en dient onder meer te voorzien in de informatieverschaffing aan burgers en rampenbestrijders. Voor de GHOR voorziet de WGHOR in gemeenschappelijke regelingen van gemeenten. De regionale besturen zijn verantwoordelijk voor de erkenning van instellingen die in hun regio geneeskundige bijstand verlenen en voor een plan waarin samenwerking, organisatie en coördinatie van de medische zorg is vastgelegd. Doordat de medische zorg op bovengemeentelijke schaal is georganiseerd en door de versnipperde organisatie van de spoedeisende medische zorgketen hebben gemeentelijke en regionale overheden te weinig greep op de inzet van de geneeskundige hulpverlening bij calamiteiten, terwijl zij formeel wel verantwoordelijk zijn.Een en ander in de persoon van de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF), als aanspreekpunt en GHOR als netwerkorganisatie. De GHOR-organisatie is in het zorgnetwerk de organisatie die alle partijen bij elkaar brengt en de voorbereidingen treft voor een adequaat optreden tijdens calamiteiten. De macht van de GHOR is beperkt, de omvang van de organisatie is klein, en het veld bestaat een groot aantal spelers. Het dwingt hierdoor de RGF en de GHOR-organisatie tot een strategische sturing om alle partijen in het netwerk in de juiste richting te manoeuvreren.

Centrale Posten AmbulancevervoerDe CPA-en zijn belast met de verdeling en de coördinatie van het ambulancevervoer. Krachtens de WGHOR zijn de CPA-en gehouden om de nodige maatregelen te treffen ter voorbereiding van hun optreden bij rampen en zware ongevallen en medewerking te verlenen aan de afstemming van hun activiteiten door de RGF.

AmbulancedienstenAmbulancediensten zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van ambulancezorg. Dit geldt zowel voor normale omstandigheden als onder rampenomstandigheden. Krachtens de WGHOR zijn de ambulancediensten gehouden de nodige maatregelen te treffen ter voorbereiding van hun optreden bij rampen. Ook zijn zij verplicht medewerking te verlenen aan de afstemming van hun activiteiten door de RGF. In het kader van de ambulancehulpverlening voert het ambulancepersoneel medische handelingen uit die gericht zijn op het behoud of herstel van vitale functies en op het vervoer van gewonden.

Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF)De voorbereiding op en de leiding van de geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen is in handen gelegd van de RGF. Het ontstaan van een SMH-keten en het voeren van een duidelijke regie maakt de weg vrij voor het opheffen van knelpunten. Een wetswijziging per 2001 moet de RGF hiervoor de nodige ruimte geven.

Pagina 19


Ziekenhuizen en medische specialistenZiekenhuisbesturen zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van verantwoorde zorg die doelmatig is en tegemoet komt aan de zorgbehoefte van de patiënt. Vrijwel elk ziekenhuis wordt dagelijks geconfronteerd met spoedeisende patiënten. SMH mag dus tot de kerntaken van een ziekenhuis worden gerekend. Dit vloeit voort uit de Ziekenfondswet en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Krachtens de WGHOR zijn de ziekenhuizen gehouden om de nodige maatregelen ter voorbereiding van hun optreden bij zware ongevallen en rampen te treffen en hun medewerking te verlenen aan de afstemming van hun activiteiten door de RGF.

Directeur GGDDe directeur van de GGD was vanuit de WGHOR belast met de leiding over de geneeskundige hulpverlening. Hij was ingeval van een ramp of zwaar ongeval bevoegd aan degene die is belast met de leiding van de CPA aanwijzingen te geven omtrent de door te treffen maatregelen. Daarnaast was de directeur verantwoordelijk voor de afstemming van de activiteiten die enerzijds door de CPA en ziekenhuizen en anderzijds op grond van deze wet worden ondernomen ter voorbereiding op het optreden bij rampen en zware ongevallen. De centrale posten ambulancevervoer en de ziekenhuizen verlenen aan deze afstemming hun medewerking.Bij aanpassing van de WGHOR in januari 2001 is geregeld dat de RGF niet dezelfde persoon moet zijn als de directeur van de GGD. Men wil daarmee bereiken dat de RGF een duidelijke, onafhankelijke positie in neemt t.o.v. de witte kolom (waar de GGD ook deel van uitmaakt!). Daarmee zijn ook de taken en verantwoordelijkheden van de directeur GGD naar de RGF overgegaan.

HuisartsenEen betrekkelijk nieuwe ontwikkeling in de medische zorg is de dokterstelefoon. Door samenwerking van huisartsen in een bepaald gebied is er altijd een huisarts beschikbaar die, met name in de avond en nacht, gebeld kan worden en de patiënt kan bezoeken. De reden voor het oprichten van de dokterstelefoon is de overbelasting van de huisartsen. Daarnaast heeft het instellen van de dokterstelefoonlijn ook voordelen voor de ambulancediensten. De beschikbaarheid van een huisarts beperkt het aantal mensen die met klachten een ambulance gaan bellen omdat zij hun klacht niet kwijt kunnen bij de eigen huisarts. Een ander belangrijk voordeel is dat zo de huisartsenzorg altijd bereikbaar is via hetzelfde nummer.

TOEKOMSTPERSPECTIEF

Op dit moment wordt een fundamentele discussie gevoerd inzake de wijze waarop planning en financiering van de ambulancezorg eruit zullen moeten zien.In het huidige stelsel is de planning in handen van de provincie en de financiering in handen van de zorgverzekeraars. Bepalend hierbij zijn de WAV en de ctg-regels.

De huidige situatie kan schematisch als volgt worden weergegeven:

Pagina 20


WAV WGHOR CTG Wet BIG KwaliteitswetVervoerders X X X XCPA (bestuur) X X X XRGF X X XDirecteur GGD X XUitvoerders X XProvincie XVerzekeraars X

Hierbij is duidelijk dat de kwaliteitswetgeving en de wetgeving BIG leidend zijn en dat voor het overige genoeg ruimte voor discussie (en dus onduidelijkheid) is.

Naar verwachting zal medio juni 2001 bekend worden hoe de nieuwe wetgeving inzake de vorming van RAV-en er uit gaat zien en deze wetgeving zal bepalend worden hoe ambulancezorg en GHOR in de toekomst samen zullen gaan werken.

De inschatting is dat de planning en financiering naar de zorgverzekeraars zullen gaan, dat het toezicht in handen blijft van het Staatstoezicht (Inspectie) en dat de gemeentebesturen een beperkte rol krijgen in RAV-verband.

Op basis van gewijzigd beleid zou dit tot het volgende beeld leiden:

Wet RAV WGHOR CTG Wet BIG KwaliteitswetVervoerders X X X XCPA (bestuur) X X X XRGF X X X XDirecteur GGD X XUitvoerders X XProvincie XVerzekeraars X X

Opvallend is hierbij dat de verzekeraars meer te zeggen krijgen in de RAV. Op basis van de verschuiving van verantwoordelijkheden kan de inschatting gemaakt worden dat dit duidt op een duidelijke een beweging richting schaalvergroting en privatisering. De rol van de lokale en provinciale overheden in de ambulancezorg zal in dit geval afnemen. Met name de overgang van de planning naar de zorgverzekeraars betekent dat de invloed van de overheid sterk zal afnemen.

De rol van het lokale bestuur binnen de witte kolom zal dus met name bepaald zijn in de WGHOR en mogelijk in de wetgeving RAV. De beperkte rol van de overheid lijkt in strijd te zijn met de uitgangspunten voor de versterking van de SMH en GHOR16. Eén van de uitgangspunten voor de versterking van SMH en GHOR is als volgt gedefinieerd:“De GHOR integreert de gezondheidswereld en de publieke veiligheid. Interdisciplinaire samenwerking tussen gezondheidszorg, politie en brandweer is van groot belang. Dit stelt eisen aan de wijze waarop SMH en GHOR zijn georganiseerd. Rampenbestrijding is een kerntaak voor de overheid (rijk, provincie en gemeenten). De betrokkenheid van het locale 16 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Eindbeeld SMH en GHR, Toekomstvisie op de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Geneeskundige hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen, opgesteld tijdens werkbijeenkomsten met het veld, VWS en BZK, 1 mei 1997

Pagina 21


bestuur is daarbij essentieel. Ervan uitgaande dat de SMH het fundament vormt van de GHOR zal er een vorm moeten worden gevonden om de betrokkenheid van het lokale bestuur bij de SMH te versterken”.

Dekking en paraatheidIn deze paragraaf wordt kort weergegeven op welke wijze de paraatheid van de ambulancezorg in Nederland is geregeld.Tijdige beschikbaarheidDe tijdige beschikbaarheid van ambulancezorg is vertaald in de beschikbaarheid van ambulancezorg binnen 15 minuten na melding. Daarvoor zijn twee zaken van belang: de aanrijtijd van de ambulances moet niet te lang zijn, en er moeten voldoende ambulances met bemanning aanwezig zijn. Het eerste aspect wordt geregeld in de spreiding, het tweede in de beschikbaarheid. Beide aspecten worden hieronder uitgewerkt.

BereikbaarheidDe bereikbaarheid van ambulances is afhankelijk van de spreiding van de standplaatsen. De locatie van standplaatsen is gebaseerd op een spreidingsplan dat door de provincie is vastgesteld. In de toekomst zal het spreidingsplan onderdeel worden van het Regionaal Ambulanceplan. In het spreidingsplan wordt gestreefd naar ambulancezorg binnen 15 minuten na melding in de gehele regio. Om te zorgen dat ambulances binnen 15 minuten na melding ter plaatse kunnen zijn, moeten in beginsel alle inwoners binnen 13 minuten na opdrachtverlening vanuit de standplaats of uitrukpunt kunnen worden bereikt. De 13 minuten na opdrachtverlening resteren na de 2 minuten tussen melding en opdrachtverlening. Op de CPA worden de meldingen “uitgevraagd” om te kunnen beoordelen of een ambulance nodig is en om een beeld te krijgen van de vereiste hulp. Vervolgens wordt aan een ambulance opdracht gegeven naar de betreffende locatie te gaan. Hiervoor worden in totaal 2 minuten gerekend.De onderbouwing van de 15 minutennorm is niet helder terug te vinden in de geraadpleegde literatuur. Hoewel de norm door een ieder wordt gehanteerd en geaccepteerd kan deze ook ter discussie worden gesteld. In het eindbeeld voor SMH en GHOR17 wordt ten aanzien van kwaliteit voor de gewenste situatie het volgende gesteld: “een versnelling van de inzet van deskundig personeel op de plaats van het ongeval of de ramp. Uitgangspunt is dat de eerste behandeling van levensbedreigend letsel aan ademweg, ademhaling en circulatie moet plaatsvinden binnen 7 minuten na een ongeval”.

Beschikbaarheid van voldoende ambulances met bemanningNaast een goede spreiding van standplaatsen is ook de beschikbaarheid van voldoende ambulances van belang. Het is nooit uit te sluiten dat er bij een rustige standplaats in uitzonderlijke gevallen veel ambulances tegelijk nodig zijn. Bij elk aantal ambulances is er een faalkans, een kans dat er een melding komt voor spoedvervoer, terwijl alle ambulances van een standplaats bezet zijn. Dat betekent niet dat er geen ambulance komt, maar slechts dat de ambulance later beschikbaar is. Het kan dan gaan om een ambulance die eerst een eigen rit afmaakt of om een ambulance van een naburige standplaats.

17 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Eindbeeld SMH en GHR, Toekomstvisie op de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Geneeskundige hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen, opgesteld tijdens werkbijeenkomsten met het veld, VWS en BZK, 1 mei 1997

Pagina 22


RESUMÉ OMGEVINGSCONTEXT

In dit hoofdstuk hebben wij de omgevingscontext van de ambulancezorg beschreven en daar afsluitend een aantal ontwikkelingen in geschetst.Duidelijk is geworden dat de omgevingscontext van de ambulancezorg een zeer dynamische is. Dynamiek die zich niet alleen uit in versnipperde en asynchroon verlopende weten regelgeving, maar ook in opstelling en strategisch gedrag van de spelers op het speelveld van de ambulancezorg. Wij hebben eveneens kunnen constateren dat in het private-public-partnership van de ambulancezorg het credo “Wie betaalt bepaalt” niet opgaat, er is geen sprake van autonomie in de uitvoering. In de trits van planning, uitvoering en financiering is sprake van een “zorgdiscontinuüm”; de patiënt betaalt de rekening toch wel. De vraag is hierbij wel of daarbij de zorg wordt geboden die de patiënt kan en mag verwachten. De invloed van de overheid lijkt af te nemen, de invloed van de zorgverzekeraars lijkt daarentegen toe te nemen, met name in de planning. De zorgverzekeraars lijken de schaalvergroting en privatisering te stimuleren en hiermee hun invloed op termijn nog verder te kunnen vergroten. Een volgende stap zou kunnen zijn dat de zorgverzekeraars uitvoeringsorganisatie gaan opkopen. Op deze wijze krijgen zij de gehele keten van planning, financiering en uitvoering in handen. Gelet op het stimuleren van privatisering van ambulancediensten vanuit de zorgverzekeraars behoort dit scenario zeker tot de mogelijkheden. Het is immers veel gemakkelijker een bod te doen op een ambulancedienst in particuliere handen, dan aan één in overheidshanden. De invloed van de overheid zal dat in geval nog verder afnemen. De hernieuwde structuur van de financiering geeft ook ruimte aan meer ondernemerschap, waarbij wel de vraag is of voldoende grip op de uitvoering blijft bestaan.

Pagina 23


THEORETISCH KADER EN ANALYSE

Om tot een waardevolle, onderbouwde en te reconstrueren beantwoording van de centrale vraag te komen, maken wij van een theoretisch kader gebruik. Zoals al in de inleiding gesteld luidt de centrale vraag in dit onderzoek: is het wenselijk en/of mogelijk om de spoedeisende ambulancezorg op een andere wijze te organiseren? In deze bijdrage gebruiken wij het perspectief van een drietal relevante invalshoeken en daarbij behorende theorieën en proberen wij op deze wijze tot een analyse te komen. Per theorie wordt een analyse gegeven. In het laatste hoofdstuk worden deze analyses tot een synthese gebracht.De eerste theorie komt uit de invalshoek van processen en netwerken en gaat uit van de vooronderstelling dat de spoedseisende ambulancezorg deel uitmaakt van een netwerk waarbinnen het een schakel is van een keten. De theorie gaat in op de mogelijkheden tot strategisch gedrag en sturing binnen ketens.De tweede theorie belichaamt de invalshoek van het openbaar bestuur en gaat uit van het gegeven dat politiek en bestuur een stevige invloed (kunnen) hebben op de spoedeisende ambulancezorg. Ingegaan wordt op het waarom, het hoe en de omgeving van overheidsinterventie; de vraagstukken van sturing, beleid en omgeving dus.De derde theorie is gebaseerd op de bedrijfsmatige invalshoek en beschouwt de spoedeisende ambulancezorg als onderdeel van het economische verschijnsel van vraag en aanbod. Ingegaan wordt op het marktconcept als hulpmiddel bij strategische beleidsvorming.De analyses zijn steeds gemaakt vanuit het perspectief van de overheid, vanuit dat perspectief is immers ook de centrale vraag geformuleerd.

PROCESSEN EN NETWERKEN

Theorie:Zoals al in de inleiding is verondersteld, vormt de spoedeisende ambulancezorg een schakel in de totale zorgketen. Schijnbaar vaak de eerste schakel, maar schijn bedriegt ook hier. Als ten gevolge van een ongeval gewonden zijn te betreuren en ambulance-inzet volgt, is zeker sprake van de eerste schakel. Vallen de verwondingen mee, dan kan het bij deze eerste schakel, die dan tegelijkertijd de laatste schakel vormt, blijven. In de meeste gevallen echter volgt vervoer naar en aanbieding aan een afdeling “Eerste Hulp” van een ziekenhuis. Vervolgens neemt de keten vele mogelijke gedaanten aan binnen de bandbreedte van ontslag tot en met overlijden.Maar ook zonder dat sprake is van een ongeval, kan sprake zijn van spoedinzet van een ambulance. Denk maar aan een thuisbevalling waarbij zich complicaties voordoen. Of aan de spoedoverplaatsing van een patiënt van een algemeen ziekenhuis naar een meer gespecialiseerd ziekenhuis. In deze gevallen vormt de spoedeisende ambulancezorg zeker niet de eerste en hopelijk ook niet de laatste schakel van de keten.In de zorgketen zijn vele partijen actief. Hoewel wij deze partijen (artsen, vervoerders, ziekenhuizen, verzekeraars, de overheid) als onafhankelijk plegen te kenschetsen, is hiervan in de feitelijke praktijk maar voor een deel sprake. De partijen ageren, reageren en interacteren, zij vormen een netwerk. Daarbinnen hebben zij beperkte macht en dito speelruimte. Geen individuele partij heeft de speelruimte noch de macht om in de zorgketen veranderingen af te dwingen. Het doorvoeren van veranderingen

Pagina 24


kan slechts door een verfijnd spel van strategische sturing waarbij andere partijen binnen het netwerk mee moeten (willen) bewegen.

Naar het functioneren van dergelijke netwerken is veel onderzoek verricht. Wij gebruiken in deze bijdrage de theorieën over netwerken zoals die door De Bruijn en Ten Heuvelhof18 zijn ontwikkeld. Wij vatten hieronder kort de opgestelde 4 strategieën voor strategisch gedrag in ketens samen.

Strategie I: beheersing van meerdere schakels in de keten. Een actor in een keten draagt vaak verantwoordelijkheid voor één of enkele opeenvolgende schakels in de keten. Het kan van belang zijn om meerdere schakels in een keten te beheersen. Deze strategie kan door een enkele actor worden toegepast, maar het is ook mogelijk dat in ketens organisaties ontstaan die (grote) delen van de gehele keten vertegenwoordigen. Voor actoren met sturingspretenties heeft dit tot gevolg dat te sturen actoren een sterkere (informatie)positie binnen de keten verwerven. Op deze manier wordt de sturing bemoeilijkt. Ook neemt door deze strategie de geslotenheid van de keten toe en bij gevolg de pluriformiteit af. Het toepassen van de verdeel- en heersstrategie wordt moeilijker, de sturingsmogelijkheid beperkter. Bij beheersing van een belangrijk deel van de keten nemen de sturingsmogelijkheden nog verder af, de actor verwerft zich een machtspositie binnen de keten, waardoor deze wordt gemonopoliseerd.Er zijn ook kansen verbonden aan deze strategie. Tegenover de bovengeschetste blokkademacht staat voor de actor een groot sturingspotentieel. Sturing van de actor zorgt voor sturing van de hele keten. In het uiterste geval is er sprake van één relatie tussen de keten en de sturende actor, een gemonopoliseerde relatie met een zeer groot sturingspotentieel. Door meerdere schakels in een keten te verwerven, kan bovendien een einde komen aan een eventueel onredelijke verdeling tussen kosten en baten in een keten. Er ontstaat een mogelijkheid tot vereffening van deze verschillen.

Strategie II: allianties met selecterende schakels, allocerende schakels en smalle schakels.Sommige schakels en hun actoren nemen in een keten een centrale positie in. Voor andere actoren kan het sluiten van allianties met dergelijke actoren van strategisch belang zijn. Er zijn drie typen centrale schakels herkenbaar.

Een selecterende schakel is een schakel waarin de actoren kunnen kiezen uit verschillende diensten/producten die voortkomen uit voorafgaande schakels. Centraal gevolg van de aanwezigheid van een selecterende schakel is dat een actor zal proberen allianties te sluiten met de actoren in de selecterende schakel. Hiermee stelt een actor de eigen positie veilig.

Een allocerende schakel is het omgekeerde, vanuit deze schakel divergeert de keten. Dit kan doordat meerdere producten worden voortgebracht of doordat meerdere opties mogelijk zijn. Op dezelfde wijze en om dezelfde reden als bij de selecterende schakel is hier het aangaan van strategische allianties met betrokken actoren handig.

Naast de selecterende en de allocerende schakels bestaan er smalle schakels. Dit zijn schakels die weinig actoren kennen. Deze schakels zijn ook interessant, omdat binnen

18 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Management in netwerken, Utrecht, 1999

Pagina 25


dergelijke schakels door beïnvloeding van een gering aantal actoren een grote invloed op de keten mogelijk is. Bij deze strategie neemt de pluriformiteit van de keten af. Het is bij deze strategie ook mogelijk de keten te immuniseren voor sturingsinterventies doordat rondom de selecterende schakels geslotenheid optreedt. Anderzijds is een selecterende schakel vaak een scharnierpunt in een keten. Sturing aan deze schakel geeft invloed op de hele keten.

Strategie III: diversificatie van activiteiten over meerdere ketens. Actoren zullen veelal actief zijn in meerdere ketens of daarnaar streven. Tussen de gedragingen in de diverse ketens bestaat een relatie. Een bijzondere variant hiervan is spreiding van dezelfde activiteit van een actor in verschillende ketens. De actor wordt door deze strategie minder stuurbaar en heeft meer vermogen om oppositie tegen sturing te mobiliseren. Hier staat tegenover dat de verhoging van de pluriformiteit van de keten(s) de mogelijkheden tot sturing juist weer vergroot. Sturing in één keten is voor de betreffende actor soms ook minder belangrijk doordat de actor in de andere keten(s) zijn gedrag kan bestendigen.

Strategie IV: constructie en reconstructie van ketens. De voorgaande drie strategieën beschouwen de opbouw van de keten min of meer als een gegeven. Een keten is echter een constructie die afhankelijk is van de aard van de problematiek en de percepties van de betrokken actoren. Problemen en percepties zijn echter dynamisch, ketens daarom ook. Actoren kunnen de constructie van een keten wijzigen door ketens te koppelen, uit te rekken of in te krimpen. Hierdoor ontstaan nieuwe problemen, oplossingen en komen mogelijk nieuwe actoren in beeld. Aan deze strategie kunnen zowel voor- als nadelen zijn verbonden.

Pagina 26


In tabelvorm ziet strategisch gedrag in ketens er als volgt uit:

Strategie Verandering van de netwerkstructuur ten gunste van de te sturen actor

Gevolgen voor sturende actor met redundante relaties

Nieuwe kansen op sturing voor sturende actor

Een zelfde actor verwerft meerdere schakels in de keten

Interdependenties:Te sturen actor verwerft informatiemonopoliePluriformiteit:Pluriformiteit van de keten neemt af, een actor domineert. Pluriformiteit enkele actor neemt toe.Geslotenheid:Neemt als gevolg van bovenstaande toe.

Twee mogelijkheden:1. Relaties komen steeds op dezelfde actor uit. Redundantie minder zinvol.2. Pluriformiteit enkele actor neemt toe. Redundante relaties met deze actor zinvol.

1. Concentratie van sturingspotentieel bij een actor.2. Uitwijkmogelijkheden te sturen actor nemen af.3. Pluriformiteit van de enkele actor neemt toe: kansen voor “januskoprelaties”.

Allianties met smalle, selecterende of allocerende schakels

Interdependenties:Sturende actor wordt meer afhankelijk van te sturen actoren.Pluriformiteit:Neemt af: actoren in de keten conformeren zich aan elkaar, minder aan de sturende actor.Geslotenheid:Neemt mede als gevolg hiervan toe.

Relaties komen op verschillende actoren uit die echter gedrag onderling afstemmen. Redundantie minder zinvol.

1. Concentratie van sturingspotentieel bij een actor.2. Sturing krijgt belangrijke temporele dimensie: inertie van te sturen actor gebruiken.3. Gebruikmaken van vele relaties tussen actoren in de keten, bijvoorbeeld door concurrentie te bevorderen.

Een actor is actief in meerdere ketens, eventueel steeds bij hetzelfde type schakel

Interdependenties:Te sturen actor heeft meer uitwijkmogelijkheden, is minder afhankelijk van sturende actor; verwerft bovendien veel informatie.Pluriformiteit:Neemt toe, meerdere ketens in beschouwing te nemen door te sturen actor.Geslotenheid:Neemt mede als gevolg van het bovenstaande toe.

Intensivering van redundante relaties is zinvol: te sturen actor is immers in meerdere ketens actief.

1. Concentratie van sturingspotentieel bij een actor.2. Alternering van coöperatie/conflict win-win/win-lose dynamiek/stabiliteit is mogelijk.3. De vele uitwijkmogelijkheden van de te sturen actor kunnen een positieve olievlekwerking ten gevolge hebben.

Reconstructie van de keten

Complexiteit van de keten neemt toe. Nieuwe problemen, oplossingen en actoren; toename substantiële grilligheid.

Intensivering van redundante relaties is zinvol.

“Unfreezing” en dynamiek leveren nieuwe kansen en conditionering op.

Pagina 27


Analyse:In de nota “De keten rammelt”19 worden in de keten van spoedeisende medische hulpverlening een viertal delen onderscheiden, te weten: de huisarts (indien bereikbaar en beschikbaar), de CPA, de ambulancedienst, en het ziekenhuis.In zijn onderzoek geeft van der Weide20 een uitgewerkte omschrijving van de keten van spoedeisende ambulancezorg, welke wij hier vanwege het specifiekere karakter zullen weergeven. Van der Weide beschrijft de keten als een opeenvolging van volgende gebeurtenissen: een incident met slachtoffer(s), de incidentmelding, beoordeling/verwerking van de melding, alarmering van een (of meerdere) ambulance(s), aankomst ter plaatse, beoordeling van de situatie, verlenen van hulp, vervoeren van slachtoffer(s), opvangen van slachtoffer(s) in ziekenhuis, onderzoeken en behandelen in ziekenhuis. Wij constateren dat in deze keten drie organisaties direct een rol spelen en dus actor zijn. In de eerste plaats is er een rol voor de CPA bij het in ontvangst nemen en verwerken van de melding, het alarmeren van de ambulance(s) en de begeleiding van de ambulance tot aan het ziekenhuis. In de tweede plaats komt de zorgverlener (de vervoerder) aan van alarmering tot en met het vervoeren van het slachtoffer naar het ziekenhuis aan bod. Daarmee is de derde organisatie, het ziekenhuis, in beeld gebracht. Deze actoren zijn geen zelfstandige en ongestuurde of onstuurbare partijen. Zij zijn weliswaar belast met de uitvoering van de (productie)keten, maar zij ondervinden daarbij sterke sturing door regelgeving en tarieven. Daarmee is een vierde partij herkenbaar, de overheid als sturende actor. Dit is ook gelijk de link naar de vijfde en enigszins onzichtbare actor, de zorgverzekeraars. Hoewel deze geen uitvoerende rol spelen in de (productie)keten zijn zij een bepalende factor in de zorgketen, gelet op hun mogelijkheden in de sturing via tarieven en andere geldstromen.

Het plegen van een analyse op basis van deze ene keten lijkt ons niet verantwoord. De theorie constateert dat actoren vaak in meerdere ketens actief zijn en dus dat er ook meerdere min of meer gelijksoortige ketens gelijktijdig aanwezig zijn. Wij onderscheiden bij onze analyse twee andere ketens. In onze inleiding hebben wij reeds zelf een onderscheid aangebracht tussen spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg. Als keten herkennen wij dus voor onze analyse ook de keten van niet spoedeisende ambulancezorg. Daarin spelen dezelfde organisaties een (soms wat andere) rol. De derde keten die wij bij onze analyse hanteren heeft van beide ketens iets in zich. Kort omschreven is het de keten waarin een patiënt via een doorverwijzing van een huisarts in een ziekenhuis terechtkomt; hierbij zij opgemerkt dat ambulancezorg hierbij niet noodzakelijkerwijs een rol speelt. CPA en vervoerder vallen dan als organisatie buiten de keten. Ook in deze beide ketens is de overheid als sturende actor nadrukkelijk herkenbaar.

Voor alle drie de ketens kan worden vastgesteld dat per CPA-regio steeds sprake is van één CPA, terwijl in de categorieën vervoerders en ziekenhuis meerdere organisaties actief zijn. Voor de vervoerders geldt dat hun samenstelling per CPA-regio wel min of meer vaststaat, voor ziekenhuizen geldt dit geenszins. In principe bepaalt de patiënt primair zelf naar welk ziekenhuis hij wordt vervoerd, daarnaast zijn niet alle specialismen in alle CPA-regio’s vertegenwoordigd. Tenslotte zij opgemerkt

19 Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, De keten rammelt, Rijswijk, 199420 Weide H.C. van der, De keten rammelt nog steeds, Een onderzoek naar de betrokkenheid van ziekenhuizen bij de versterking van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, Dordrecht, 2000

Pagina 28


dat de beschikbaarheid van “bedden” regelmatig een majeur element vormt in de

beslissing naar welk ziekenhuis patiënten (kunnen) worden vervoerd.

De eerste strategie, het trachten te beheersen van meerdere schakels in de keten, wordt door de overheid feitelijk reeds toegepast in de ketens waarin de CPA èn de vervoerder(s) een rol spelen. De nota “Met zorg verbonden” gaat immers uit van de oprichting van Regionale AmbulanceVoorzieningen (RAV), waarin de vervoerders en de CPA zullen moeten gaan samenwerken. Het idee is dat uiteindelijk de RAV een zelfstandige zorginstelling wordt die kwaliteit en budgetten bewaakt. Een directere koppeling derhalve tussen taakstelling en verantwoordelijkheden. Niet alleen een poging om meerdere schakels in de keten te beheersen, feitelijk ook een (schijnbare) reconstructie van twee van de onderzochte ketens, de vierde strategie. Een poging die, volgens de nota “Met zorg verbonden”, voortkomt uit de wens om een betere ketenkwaliteit te bereiken, waarbij meer aandacht zou moeten bestaan voor begrippen als doelmatigheid en continue beschikbaarheid en die zou moeten leiden tot een passender budgetsysteem. Uitgangspunten die sterke overeenkomsten vertonen met onze centrale vraag, maar die daarom nog niet hoeven te leiden tot een volwaardige oplossing.

Nadeel van deze strategie is dat de RAV in een regio een wel erg sterke (informatie)positie verkrijgt, waardoor sturing op grotere moeilijkheden zal stuiten. Dit zal nog worden versterkt doordat de geslotenheid van de zorgketen(s) toe zal nemen, bovendien treedt monopolisering van de zorgketen(s) op. Hier staat tegenover dat de sturingsmogelijkheden worden vergroot, doordat sturing van de RAV feitelijk voor sturing van de gehele keten zal zorgen. Wij constateren dat toepassing van deze strategie alleen zinvol is, indien voorwaarden worden aangebracht om de nadelen zoveel mogelijk te neutraliseren en de voordelen te benutten. Deze voorwaarden hebben wij in ons veldonderzoek nauwelijks aangetroffen. Het heeft er nu alle schijn van dat deze strategie van het Ministerie van VWS zal leiden tot decentralisatie van verantwoordelijkheden en (negatieve) budgetten. Daarmee dreigt een grote sturingskans om te draaien in verlies van sturing en verdere achterstand van de overheid.

De tweede strategie van selecterende, allocerende en smalle schakels is volop aanwezig in de zorgketens. Het werkproces op de CPA is vooral een selecterende

Pagina 29

ONDERZOEK NAAR DOOD VAN MEISJE

(…) De Inspectie voor de Volksgezondheid wil weten wat de rol is van ziekenhuis X te Y bij de dood van een Marokkaans meisje uit dezelfde plaats. Het kind overleed afgelopen maandagnacht aan de gevolgen van hersenvliesontsteking. (…) Het meisje was al enkele dagen ziek (…). Haar ouders gingen direct met haar naar de eerste hulp van X, maar daar weigerde de dienstdoende verpleegkundige het kind grondig te onderzoeken. “U kunt niet voor elk hoofdpijntje naar het ziekenhuis komen”. (…) Later die dag verslechterde de toestand van het meisje dramatisch. Veel tijd ging verloren toen ook de huisarts van het gezin en de ambulancedienst het lieten afweten.Bron: Haagsche Courant, 31 januari 2001


smalle schakel, de spoedhulpvraag mag alleen daar worden omgezet in een specifiek type hulpaanbod. Vervoerders alloceren in hun werkproces, doordat zij, namens de patiënt, een keuze maken van het ziekenhuis waarnaar vervoerd wordt. De ziekenhuizen tenslotte vormen de laatste (smalle) schakel, zij zullen altijd trachten een patiënt in eigen huis te behandelen. De tweede strategie bestaat uit het sluiten van allianties tussen dit soort typen schakels onderling. Vooral de CPA is hier een interessante actor. Door de selecterende functie is de CPA een aantrekkelijke partij voor de vervoerders. Immers de CPA wijst de ritten toe en heeft zo invloed op de “omzet” van een vervoerder. Maar de CPA bewaakt ook de beddencapaciteit van de ziekenhuizen in de regio en kan zo, net als de vervoerder, allocerend optreden en invloed hebben op de “omzet” van het ziekenhuis. Daarmee is de CPA een aantrekkelijke partij voor de ziekenhuizen.Binnen de zorgketen is de CPA dus een interessante partij voor zowel de vervoerders als de ziekenhuizen, de andere actoren in de keten. Versterking van de rol en invloed van de CPA houdt dus versterking van de invloed op de andere actoren in, aangezien zij belang hebben bij een goede relatie met de CPA. De overdracht van taken en bevoegdheden, zoals bijvoorbeeld vaststelling van het paraatheids- en spreidingsplan van de provincie naar de CPA(-regio) zou zo’n versterking in kunnen houden.

Diversificatie over meerdere ketens is de derde strategie. Ook in de ambulancezorg zijn actoren actief in meerdere ketens, om te beginnen het over de twee ketens spoedeisend en niet spoedeisend vervoer. Met name ziekenhuizen zijn uiteraard actief in meer dan alleen de ambulancezorgketens, maar ook vervoerders zijn vaak actief in meer dan de ambulancezorg alleen. Zo zijn er vervoerders die ook actief zijn als taxibedrijf, als garage, of anderszins. Dat geldt dan uiteraard vooral voor particuliere vervoerders, hoewel van overheidsvervoerders, die vaak deel uitmaken van de GGD, eigenlijk hetzelfde gezegd kan worden. Een sturende actor zoals de overheid staat hier vrij machteloos. Hooguit kan zij, door middel van het vaststellen van de rechtvaardigheid en doelmatigheid van beschikbaar gestelde of te stellen middelen (tarifering) invloed op uitoefenen. Risico daarbij is, dat deze vorm van inmenging wordt “omgedraaid” en de discussie gaat over de rechtmatigheid van het overheidsingrijpen.Echt directe greep heeft de overheid vooral op de CPA. Diversificatie van het takenpakket van de CPA is daarmee een mogelijk sturingsmiddel. Terughoudendheid is daarbij wenselijk, doordat de CPA daarmee minder stuurbaar kan worden. Wij zien, mede tegen de achtergrond van de actualiteit, wel een mogelijkheid tot diversificatie van de CPA.Sinds de behandeling van de resultaten van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (COV) in de Kamer, is officieel beleid dat de totstandkoming van 25 veiligheidsregio’s met een gelijk aantal meldkamers (waaronder de CPA-functie) zal worden geïntensiveerd. Vrijwel tegelijkertijd bestaat in de huisartsenzorg het probleem van de bereikbaar- en inzetbaarheid buiten de praktijkuren. Uitgaande van de drie ketens die wij bij deze analyse benutten, zouden de doktersnachtdiensten en de CPA dichter bij elkaar gebracht kunnen worden. De positie van de CPA wordt versterkt door diversificatie, de drie ketens worden verder aan elkaar geknoopt, de invloed op de ketens neemt toe.

Met de koppeling van de drie ketens wordt geraakt aan de laatst toepasbare strategie, de (re)constructie en/of koppeling van ketens. Deze strategie is gebaseerd op het simpele gegeven dat ketens afhankelijk zijn van de aard van de problematiek en de

Pagina 30


percepties van de betrokken actoren. Dynamiek is kenmerkend voor problemen en percepties, ketens daarmee dus ook. Vanuit deze dynamiek is uiteraard ook onze centrale vraag voortgekomen. Wij gaan uit van de mogelijkheid van scheiding van spoedeisende en niet spoedeisende zorg, waar dit voor menigeen een onbespreekbare optie (b)lijkt.Dat koppeling van ketens mogelijk is, is hierboven gebleken. Constructie en/of reconstructie van ketens is altijd een mogelijkheid, hier is de vraag van de wenselijkheid veeleer de doorslaggevende. Deze vraag beantwoorden wij in ons laatste hoofdstuk. Hier gaan wij in op een aantal (re)constructiemogelijkheden.In de stad Den Haag is een voorbeeld aanwezig van een reconstructiemogelijkheid. Niet spoedeisend vervoer van liggende patiënten, feitelijk het “onderste” segment van de niet spoedeisende ambulancezorg, wordt hier door ligtaxi’s uitgevoerd. Uitvoering, inclusief de CPA-achtige taken, is ondergebracht bij een particuliere vervoerder, die hiervoor een aparte structuur (mensen, middelen en processen) heeft neergezet.Een ander mogelijkheid van reconstructie wordt gevormd door de scheiding van spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg, zoals hierboven en in de centrale vraagstelling al vermeld. De niet spoedeisende component kan dan bijvoorbeeld vrij op de (Europese) markt worden aanbesteed.Tenslotte valt te denken aan mogelijkheden van verdere schaalvergroting, een belangrijkere rol voor ziekenhuizen, meer betrokkenheid van patiënten(verenigingen) en dergelijke.

Op basis van de theoretische mogelijkheden tot sturing in ketens, is strategisch gedrag van de overheid als sturende actor op deze ketens maar magertjes herkenbaar. Met name de vorming van de RAV’s is een duidelijk op de theorie terug te voeren sturingsmiddel. Los van enkele andere experimenten (ligtaxi’s, motoren) zijn andere strategische sturingsmogelijkheden van de overheid minder herkenbaar, komen niet voor of zijn niet als zodanig voor ons herkenbaar gebleken. Gegeven de theorie laat de overheid hier in ieder geval een mogelijkheid, niet per definitie ook een kans (!), onbenut. Hoewel de zorgverzekeraars in de beschreven ketens geen directe actor zijn, spelen zij als onzichtbaar sturende (f)actor wel degelijk een rol.

POLITIEK EN BESTUUR

Na de benadering van uit de netwerktheorie gaan wij in deze paragraaf in op de tweede theoretische benadering, namelijk die vanuit de invalshoek van het openbaar bestuur. Hierbij gaan we uit van het gegeven dat politiek en bestuur een stevige (invloed) kunnen hebben op de spoedeisende ambulancezorg.

Theorie:

Pagina 31


De invloed van politiek en bestuur op de spoedeisende ambulancezorg is aanzienlijk en loopt via veel kanalen. Er is onder andere wetgeving die zich richt op het ambulancevervoer in enge zin, maar ook wetgeving die zich richt op geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen waarvan spoedeisende ambulancezorg deel uitmaakt. Naast het instrument van wetgeving, heeft de overheid invloed (vaak als resultaat van wetgeving) door middel van de budgettering, kwaliteitseisen, paraatheidseisen en dergelijke. Daarnaast kunnen overheden (gemeenten, gemeenschappelijke regelingen) zelf aanbieder van ambulancezorg zijn.Spoedeisende ambulancezorg is het subject van overheidsinterventie, dat staat wel vast. Het hoe en waarom, alsmede de omgeving waarin deze overheidsinterventie plaatsvindt zijn van belang. Deze vraagstukken van sturing, beleid en omgeving zijn door Rosenthal, Ringeling, Bovens, ’t Hart en van Twist21 uitgewerkt. Wij vatten hieronder de gebruikte theorieën samen.

De overheid heeft drie methoden om te sturen. Door maatschappelijke zelfsturing dragen groeperingen, zonder tussenkomst van de overheid, waarden uit, lossen zij problemen op of benutten zij kansen. Vaak ook lopen de doelstellingen van de overheid en van bepaalde maatschappelijke organisaties parallel. Daarbij beschikken zij over complementaire middelen en invloedsmogelijkheden. Er kan dan wisselwerking tussen de overheid en het middenveld optreden doordat de overheid grote lijnen uitzet en middelen ter beschikking stelt. Deze worden benut voor de concrete realisatie door particuliere organisaties. Tenslotte kan sturing plaatsvinden door werking van het marktmechanisme. Als sprake is van voldoende concurrentie tussen de aanbieders van goederen en/of diensten, geeft het de burgers zelf de vrijheid tot een keuze te komen.Overheidssturing is derhalve niet vanzelfsprekend. Om te voorkomen dat burgers overgelaten zouden worden aan ongecontroleerde machtsuitoefening of het recht van de sterkste en andere imperfecties van de markt, is sturing nodig. Hiervoor zijn vijf redenen aan te wijzen.

Ten eerste moet voorkomen worden dat monopolies en kartels ontstaan, omdat daardoor het vrije marktmechanisme in zijn werking wordt beperkt. Concurrentie moet waarborgen dat er een zo gunstig mogelijke verhouding tussen hoeveelheid, prijs en kwaliteit van het aanbod blijft bestaan. Overheidssturing zal er daarom op gericht zijn monopolies en kartelvorming tegen te gaan.

In de tweede plaats is sturing nodig om collectieve goederen en/of diensten te kunnen blijven produceren. Van gebruik van deze goederen/diensten kan in principe niemand worden uitgesloten, daarom zijn zij economisch niet aantrekkelijk om te produceren. Door belastingheffing kan de overheid de kosten voor deze voorzieningen dwingend opleggen en met de opbrengsten de financiering regelen. De overheid vult hier als het ware de markt aan.

Ten derde is op een vrije markt sprake van ongewenste externe effecten, veelal op het gebied van de veiligheid, het milieu en de arbeidsverhoudingen. Om te voorkomen dat deze effecten, die maatschappelijk gesproken onwenselijk en/of onaanvaardbaar zijn, optreden, treedt de overheid regulerend op.

21 Rosenthal U., Ringeling A.B., Bovens M.A.P., Hart P. ‘t, Twist M.J.W. van, Openbaar Bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e geheel herziene druk, Alphen aan den Rijn, 1996

Pagina 32


In de vierde plaats treedt de overheid regulerend op vanuit allocatie- en verdelingsmotieven. Producten waarvan het wenselijk geacht wordt dat zij tegen betaalbare kosten toegankelijk zijn voor alle burgers kunnen worden gestimuleerd en/of gesubsidieerd. Gebruik van producten die goedkoop en goed toegankelijk zijn, maar die schadelijk of anderszins onwenselijk zijn, kan daarentegen worden ontmoedigd. Dit kan door voorlichting en/of door heffing van belasting over het gebruik van deze producten.

De vijfde reden voor overheidsinterventie is gelegen in het compenseren van verdelingseffecten. De markt produceert op tal van terreinen maatschappelijke ongelijkheden. De overheid wil dit tegengaan door zelf-organisatie van betrokken partijen te stimuleren of treft zelf maatregelen. Onderwijsbeleid, loonpolitiek en sociale voorzieningen zijn hiervoor enkele bekende mogelijkheden.

In tabelvorm zien de vijf redenen voor overheidsinterventie er als volgt uit:

Reden overheidssturing Voorbeelden Problemen overheidssturing

Preventie monopolies en kartels:Beschermen van de markt.

Anti-kartelwetten, concurrentiebeding bij aanbestedingen

Tweeslachtige houding: bescherming nationale economie versus vrije markt.

Productie collectieve goederen:Aanvullen van de markt.

Defensie, infrastructuur Inefficiënte overheidsmonopolies.

Reguleren externe effecten:Beschermen tegen de markt

Milieubeleid, ruimtelijke-ordeningsbeleid

Beperking concurrerend vermogen bedrijfsleven.

Beheersing van “merit goods”:Corrigeren van de markt.

Stimulering: cultuurbeleid, onderwijsOntmoediging: alcohol, roken, drugs

Selectiviteit, onvoorspelbaarheid, onbedoelde effecten overheidsregulering.

Herverdeling:Compenseren van de markt.

Sociale-zekerheidsbeleid, inkomens- en belastingpolitiek

Bureaucratisering en nieuwe ongelijkheden.

Analyse:De Minister van VWS is, blijkens haar brief van december 2000 aan AmbulanceZorg Nederland (AZN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), op zoek naar een antwoord vragen van overheidssturing. Zij vraagt de genoemde belangenverenigingen een standpunt te bepalen ten aanzien van de toekomstige besturingssystematiek van de ambulancezorg. Daarbij vraagt zij tevens zeer expliciet om uit te spreken of ambulancezorg behoort tot het domein van de gezondheidszorg of van de openbare orde en veiligheid.

Ambulancezorg in brede zin, dus zowel niet-spoedeisende als spoedeisende ambulancezorg, is het subject van overheidsinterventie. Deze conclusie valt aan de hand van de politiek-bestuurlijke theorie te trekken en te verklaren.Ambulancezorgverleners zijn slechts gedeeltelijk onderworpen aan de tucht van de markt. Voor het vervoer in en vanuit een bepaald gebied (veelal de CPA-regio) wordt

Pagina 33


door de provincie slechts een beperkt aantal vergunningen afgegeven. In theorie kan er één zorgverlener actief zijn in het betreffende gebied. De vorming van RAV’s werkt dit feitelijk in de hand, doordat zij in formeel juridische zin zorginstelling zullen gaan worden. Deze mogelijke monopolievorming wordt overigens tegengegaan door andere maatregelen, waarvan als belangrijkste de tariefstelling kan worden beschouwd.Hoewel ambulancezorg in strikt economische zin niet tot de collectieve goederen behoort, gaan wij uit van het feit dat dit in de praktijk wel zo is. Verzekerd of niet, aan iedere patiënt wordt zonder aanzien des persoon zorg verleend. Ondeclareerbaar verleende zorg wordt geacht gecompenseerd te zijn in de tariefstelling. Wij kunnen ons binnen het gegeven van de huidige politiek/bestuurlijke context niet voorstellen dat hierin verandering komt. In ons land zal aan niemand ambulancezorg geweigerd worden, verzekerd of niet.Voor de gehele zorg, dus ook voor de ambulancezorg, zijn kwaliteitseisen door de overheid gesteld. Op deze wijze wordt door de overheid bescherming aangebracht tegen ongewenste externe effecten van de markt. Tegelijkertijd wordt hiermee de markt waar nodig gecorrigeerd. De vervoerders dienen zich dus niet alleen te houden aan de vergunningsvoorwaarden van de provincie, maar ook aan de kwaliteitseisen van het Ministerie van VWS.

Een palet aan overheidsinterventies derhalve. Interessant in de huidige situatie is in ieder geval de constatering dat planning, financiering en uitvoering in vele handen berusten. De slogan: “wie betaalt bepaalt”, gaat in de sector van de ambulancezorg niet op. Niet alleen zijn deze drie sturingsmiddelen, die zich dus lenen voor overheidsinterventie, onderling over partijen verdeeld. Ook binnen de elementen planning, financiering en uitvoering is sprake van invloed van meerdere partijen, waaronder overheden.Het element planning kan bijvoorbeeld worden onderscheiden in capaciteitsplanning, waarvoor de provinciale overheid bevoegd gezag is, en kwalitatieve planning, waarvoor het Ministerie van VWS bevoegd gezag is. In de financiering is het uiteindelijk de patiënt die de verleende zorg betaalt (meestal via een ziektekostenverzekering). De hoogte van het verschuldigde bedrag komt echter tot stand via een ingewikkeld spel tussen Ministerie van VWS, het CTG en de zorgverzekeraars. Hetzelfde kan worden opgemerkt over de systematiek van financiering.

De huidige vorm van overheidssturing richt zich dus vooral op capaciteit, financiering (zowel kwalitatief als kwantitatief) en kwaliteitseisen. Deze mogelijkheden voor sturing worden, tegen de achtergrond van de centrale vraag, hieronder nader geanalyseerd.

De capacitaire sturing van de overheid ligt bij de provincie; de provincie stelt een dekkings- en paraatheidsplan op. Per CPA-regio bepaalt de provincie het aantal uit te geven vervoersvergunningen en verleent deze aan vervoerders. Indien onvoldoende vergunningen worden uitgeoefend, kan de provincie de gemeenten in een regio dwingen een voorziening te treffen. Uit ons veldonderzoek blijkt een weinig actieve opstelling van de provincies op dit beleidsterrein. Het heeft er de schijn van dat de vergunningverlening vooral een administratieve handeling is, waarmee een boekhoudkundige werkelijkheid wordt gecreëerd. Capacitaire sturing in de ambulancezorg hinkt op dubbele gedachten. Voor planning van het besteld vervoer gaat het vooral om capaciteit in tijd gemeten. Omvang en

Pagina 34


tijdstippen van het vervoer zijn immers in grote mate voorspelbaar en planbaar. Bij het spoedvervoer is plannen lastiger. Hier gaat het om directe beschikbaarheid en spreiding over het verzorgingsgebied, bovendien bestaat hier altijd het probleem van de gelijktijdigheid (grote aantallen slachtoffers bij een groot incident). Wettelijk verankerde normen ontbreken, de normopkomsttijd van 15 minuten wordt vaak gehanteerd, feitelijke wettelijke verankering van deze norm ontbreekt.In ons theoretisch kader kan geen verankering worden gevonden voor het feit dat de overheid zou moeten sturen op de capaciteit van het besteld vervoer. Het omgekeerde lijkt eerder waar, de overheid zou (namens de patiënten) belang hebben bij concurrentie op deze markt, waardoor de tarieven gunstiger zouden kunnen worden. Een vergelijking met het afschaffen van het vergunningensysteem in de taxibranche ligt hier voor de hand. Uitdrukkelijk zij hier nogmaals gesteld dat deze conclusie slechts betrekking heeft op de capacitaire component van het besteld vervoer.Capacitaire sturing op de spoedeisende ambulancezorg ligt daarentegen voor de hand. Het gaat hier om een collectieve dienst, waarvan geen patiënten uitgesloten (mogen) worden. Hier ligt een vergelijking met de brandweer uiteraard zeer voor de hand. Intensivering van het beleid op dit punt is wenselijk. Zo er al een norm is, is deze niet wettelijk verankerd en aan discussie onderhevig. Wij constateren dat: 1. niet duidelijk is waarom de “norm” 15 minuten is, en 2. dat deze niet gedifferentieerd is. Sturing op dit punt is dus mogelijk en lijkt zeer wenselijk. Dit laatste blijkt vooral uit het feit dat de spoedeisende ambulancezorg als eerste in met name landelijke gebieden onder druk komt te staan.

De sturing op kwaliteitseisen is, zoals hierboven reeds vermeld, grotendeels gerealiseerd en ingevuld. Ambulancezorg is omgeven door regels en regeltjes teneinde de patiënt tegen de markt te beschermen en een hoogwaardig product te leveren. De Nederlandse ambulancezorg behoort daarmee zeer zeker tot de meest toonaangevende ter wereld. Zo er al sturing mogelijk is, dan liggen de kansen in het “onderste” segment van de markt van het niet spoedeisende vervoer, het patiëntenvervoer. Een dergelijke oplossing bestaat in Den Haag, waar voor dit doel ligtaxi’s operationeel zijn. De kwaliteitseisen aan voertuig en bemanning liggen hier aanmerkelijk lager dan in de reguliere ambulancezorg. De tarieven zijn navenant lager. Bijkomend effect is wel, dat hierdoor een groot deel (ongeveer 10-15%) van de markt voor reguliere ambulancezorg wordt “afgeroomd”. Hierdoor valt een deel van de financiering van paraatheid en beschikbaarheid ten behoeve van spoedeisende zorg overigens weg, waardoor vervolgens een probleem op dat terrein ontstaat.

Pagina 35

“ZORG”-NORMEN

Naast de 15-minuten norm zijn er andere (internationale) normen bekend, waarvan de 7-7-7 norm medisch gezien wel zeer wenselijk is. Deze norm houdt in dat zowel aanrijtijd, behandeltijd ter plaatse en het vervoer naar het ziekenhuis elk 7 minuten duren. In dit strakke systeem is de medische hulpverlening sneller ter plaatse, is de behandeltijd kort en de patiënt snel in het ziekenhuis. Een ander principe is dat van “load and go”, welke voor zich spreekt.


Gegeven onze benadering dat spoedeisende ambulancezorg tot de collectieve goederen behoort, is overheidssturing een noodzakelijkheid. Overheidssturing door regulering is verder noodzakelijk om de patiënt tegen de markt te beschermen. Verdere redenen voor overheidssturing zijn aan het theoretisch kader niet te ontlenen. Bij het geven van sturing zal de overheid uiteraard wel altijd op zoek zijn naar sturing met zo beperkt mogelijke middelen (beperking van de collectieve lasten).Wij concluderen dat de sturing op kwaliteit, het reguleren van externe effecten, zich thans op een voldoende hoog niveau bevindt. Waar het betreft het aanvullen van de markt door de overheid zijn wij kritischer. Het lijkt erop dat de overheid hier nog geen optimaal sturingsbeleid heeft gevonden. In onze discussies met het veld over de wijze van organisatie van de ambulancezorg, is steeds sterk de tendens aanwezig om de beide takken van ambulancezorg (spoedeisend en niet-spoedeisend) in een vroegtijdig stadium te verstrengelen, niet in de laatste plaats bij overheden en ambtenaren die deel uitmaken van de witte sector. De discussie zou gebaat zijn bij een zuivere redenatie, om vervolgens vanuit deze zuivere redenatie een optimale sturingssituatie te bereiken.

Een zuivere basale redenatie, ontleend aan één van onze interviews, luidt als volgt:“Beschouw spoedeisende ambulancezorg als een collectief goed, zoals defensie, infrastructuur en brandweer. Beschouw niet spoedeisende ambulancezorg als een individueel goed, zoals voedsel, huizen en reclame.Spoedeisende zorg laat zich vervolgens sturen in paraatheid, beschikbaarheid en gelijktijdigheid volgens een model van risicoanalyse, vergelijkbaar met de zorgnormen voor de brandweer. Sturing op kwaliteit kan volgens de reeds bestaande normen, voor zover zij betrekking hebben op de specifieke elementen van de spoedeisende zorg.Niet spoedeisende zorg behoeft slechts sturing op kwaliteit. Dit is mogelijk op basis van de bestaande normen, voor zover zij betrekking hebben op de specifieke elementen van de niet spoedeisende zorg.”

Vanuit deze redenatie is een zuivere discussie over de organisatie en financieringssystematiek van de ambulancezorg beter mogelijk. De interferentie tussen de twee zorgvormen zal ook nu optreden, maar later in de discussie, waardoor vervuiling van deze discussie minder snel zal optreden. De Minister van VWS zou ook haar voordeel met deze benadering kunnen doen. Wij geven daarbij nog in overweging de financiering voor de spoedcomponent dan ook uit de collectieve middelen te doen plaatsvinden. Mogelijkheden zijn hier bijvoorbeeld de AWBZ, het Gemeentefonds of een wettelijke opslag op (verplichte) ziektekostenverzekeringen.

CONCURRENTIESTRATEGIE

Analysetechniek:Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk is aangegeven is de derde theoretische benadering gebaseerd op de zuiver bedrijfsmatige invalshoek. We volgen hier de theorie van Michael Porter22. Porter heeft een methode ontwikkeld waarin hij technieken en instrumenten aanreikt om een bedrijfstak te analyseren. De analyse biedt inzicht in bedrijfstakken en het gedrag van concurrenten daarbinnen. Aan de hand van deze analyse kunnen strategische beslissingen genomen worden. Porters strategie is voor een groot deel gebaseerd op twee opvattingen:

22 Porter, M.E., Concurrentiestrategie, analysemethoden voor bedrijfstakken en industriële concurrenten, business contact, Amsterdam/Antwerpen, 2000

Pagina 36


- elk product of dienst kent een ontwikkelingscyclus;- concurrentiegedrag verklaart alle handelen.

We zullen de analyse aan de hand hiervan verder vorm geven.

Ontwikkelingscyclus:Porter gaat er van uit dat elk product (of in dit verband: dienst) op de een of andere manier en in meer of mindere mate vier stadia doorloopt, te weten:- introductie;- groei;- volwassenheid;- verval.

Elk product of dienst heeft binnen deze levenscyclus bijbehorende kenmerken. Op basis van deze cycli kunnen voorspellingen worden gedaan omtrent strategie, concurrentie en resultaten. De voorspellingen die gedaan kunnen worden op basis van de levenscyclus van een product worden door veel bedrijfskundigen onderschreven. Porter heeft twaalf theorieën verzameld en gebundeld. Om een concurrentiestrategie te kunnen ontwikkelen is het van belang inzicht te hebben in de ontwikkeling van de producten, ofwel in welke fase de producten zich bevinden. In tabelvorm weergeven, toegespitst op ons onderwerp:

Fase Introductie Groei VolwassenheidProduct Slechte kwaliteit;

veel varianten; geen standaard; regelmatig wijzigingen.

Verschillen in techniek en prestatie; betrouwbaarheid belangrijk; concurrerende productverbeteringen; goede kwaliteit.

Superieure kwaliteit; minder differentiatie; standaardisatie; minder veranderingen, meer kleine wijzigingen.

Productie, distributie

Overcapaciteit; Ondercapaciteit; vechten om distributiekanalen; verschuiving naar massaproductie

Enige overcapaciteit; lager gekwalificeerde arbeidskrachten;

Algehele strategie

Procesontwikkeling is sleutelactiviteit; marktaandeel vergroten

Raadzaam om prijzen of kwaliteitsimago te veranderen

Concurrerende kosten zijn belangrijk;

Concurrentie Weinig bedrijven Toetreding; veel concurrenten, veel fusies en slachtoffers

Prijsconcurrentie, shake-outs (reorganisaties)

Marges en winsten

Hoge prijzen en marges

Lagere prijzen en winsten, gunstig klimaat voor overnames

Dalende prijzen en winsten; toenemende stabiliteit van marktaandelen en structuur

Klanten Consument accepteert ongelijke kwaliteit

Consument wil keuze

We komen later in deze analyse terug op de productcyclus. We zullen dan trachten het product te definiëren en op basis daarvan voorspellingen te doen.

Concurrentiegedrag:De tweede basis van Porters theorie is dat alle gedrag van bedrijven en beslissers te verklaren is vanuit de gedachte dat men reageert uit concurrentieoverwegingen. De positie van het eigen bedrijf, in dit geval de bedrijfstak is voor Porter essentieel. Vanuit die positie wordt het concurrentiegedrag bepaald.

Pagina 37


In deze analyse gaan we er dan ook van uit dat ambulancevervoer, in al zijn aspecten, een product is. De ambulancevervoerders zijn derhalve producenten. We analyseren de markt aan de hand van de veronderstelling dat de ambulancesector, net als andere spelers in een markt, reageert volgens een patroon. In een deel van deze markt opereert ook de brandweer. Ook de brandweer vertoont derhalve concurrentiegedrag. De spoedeisende ambulancezorg wordt hierbij gezien als een onderdeel van het economische verschijnsel van vraag en aanbod.Concurrentiegedrag volgt een patroon. Naast de cyclus die al bij de producten werd gesignaleerd is er ook een patroon waarneembaar bij het gedrag. Het reactiepatroon van een concurrent is het gevolg van vier veronderstellingen waarop het huidige gedrag is gebaseerd. Ook het reactiepatroon van de ambulancediensten, en feitelijk een deel van de brandweren in Nederland, is een gevolg van die vier componenten. Die componenten zijn kortweg: - toekomstige doelstellingen;- veronderstellingen;- huidige strategie;- capaciteiten.

We zullen de analyse volgens deze begrippen vormgeven. Als we op deze wijze een beeld hebben gekregen van de ambulancesector en de brandweer dan kunnen we vervolgens concurrentiegedrag verklaren en ons gedrag daarop afstemmen.

De theorie toegepast op het ambulancevervoer:

Toekomstige doelstellingenBinnen de ambulancesector, feitelijk in de gehele gezondheidszorg, is een duidelijke trend waarneembaar. De kosten stijgen en lijken moeilijk beheersbaar, de kwaliteitseisen worden hoger en meer gedifferentieerd. Landelijke regels blijken geen soelaas te bieden voor gebieden met afwijkingen. De discussie hierover is op alle fronten in volle gang. De financiering van de gezondheidszorg, de basisverzekering, de sturing van het systeem, alles is op dit moment onderwerp van discussie. Het punt veiligheid, waarvan ook het ambulancevervoer deel uitmaakt staat voor de komende regeringsperiode hoog op de agenda. Al in 1994 constateerde de Inspectie voor de Volksgezondheid in haar nota “De keten rammelt”23 dat de spoedeisende hulpverlening niet op niveau was. In 1997 werd met brede steun vanuit de Tweede Kamer de nota “Met zorg verbonden”24 onderschreven. Hierin werd o.a. een nieuwe structuur van ambulancezorg voorgesteld en werden de kwaliteitseisen aangescherpt. De door het kabinet beschikbaar gestelde financiële middelen, nodig voor deze verbeteringen, waren en zijn tot op dit moment volstrekt onvoldoende.De discussie in de onderdelen van de sector spitst zich onder meer toe op doelmatiger werken. Dit wil men bereiken door schaalvergroting en productdifferentiatie. In de nota worden deze mogelijkheid gesuggereerd door aan te geven dat de schaal van de RAV-gebieden niet beperkt hoeft te zijn tot de huidige hulpverleningsregio’s, zolang de buitengrenzen worden gevormd blijven door bestaande hulpverleningsregio’s. In dezelfde nota worden suggesties gedaan voor productdifferentiatie: Specifiekere zorg, meer toegesneden op de vraag. Een voorbeeld waarmee de sector nu experimenteert is

23 Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, De keten rammelt, Rijswijk, 199424 Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 38


huisartsenvervoer. Huisarstenvervoer is een extra voorziening met een dubbel doel: de service naar de patiënten vergroten, de werkdruk voor de huisartsen verlagen. Het werkt als volgt: mensen met medische klachten bellen normaal hun eigen huisarts. Buiten normale worden ze doorverbonden met de huisartsen in hun regio. Ze worden te woord gestaan door een doktersassistent. Die kan, afhankelijk van de urgentie van het probleem, de volgende keuzes maken:- de patiënt verzoeken tijdens kantooruren de eigen huisarts te bezoeken;- de patiënt de mogelijkheid bieden direct de huisartsenpost te bezoeken waar een

“dokter van dienst” hen verder zal helpen;- de mobiele huisarts-van-dienst naar het patiënten-adres te sturen. De mobiele

huisarts wordt door een professionele ambulancechauffeur in een ambulanceachtig auto vervoerd.

Vanuit het perspectief van de ziekenhuizen gezien spreken we dan van voorwaartse integratie. De huisartsen kunnen dit beschouwen als achterwaartse integratie. Voor de RAV, die het materiaal en de chauffeurs levert is hier sprake van verticale integratie. Tenslotte wijst er alles op dat men een koers vaart, die gericht is op versterking binnen de zorgsector, dus niet binnen het begrip openbare orde en veiligheid. De gedachten daarover worden overigens niet door alle betrokkenen gedeeld.

Veronderstellingen:De ambulancesector is zich er van bewust dat zij volop in beweging is. De ingezette professionalisering heeft geleid tot – relatief - enorme schaalvergroting. De kwaliteit van het personeel is enorm toegenomen. Maar het einde is nog niet in zicht. “Het vervoer is weliswaar volwassen geworden, de medische hulp niet.”25 De vervoerder van weleer is hulpverlener geworden. Het feit dat ambulances rijden onder een vervoers-CAO spreekt wat dit betreft boekdelen. Er is sprake van een breuk met het verleden toen vervoerders kleinschalig opereerden. De enige wijze waarop men in de toekomst denkt te kunnen concurreren is schaalvergroting.

Huidige strategie:Wat zijn de redenen dat de ambulancesector bewust of onbewust de huidige strategie volgt? De huidige strategie is volgens Porter gestoeld op drie begrippen: - marktsignalen;- concurrentieacties;- bedrijfstakontwikkeling.

We zullen ze elk de revue laten passeren.

MarktsignalenDe belangrijkste vorm van marktsignalering is het aankondigen van acties. Daarbij kan het doel zijn om de gevoelens van de concurrent te testen, de reputatie van het bedrijf te verbeteren, interne steun verwerven voor een bepaalde maatregel, de openbare discussie over de concurrentie aan te zwengelen of een herziening van oorspronkelijke taken aan te kondigen. Wij willen in dit verband enkele voorbeelden van marktsignalen noemen.Een goed voorbeeld hiervan is de toenadering van de ANWB tot de RAV Drenthe.

25 Professor Schrijver

Pagina 39DEN HAAG, 8 februari 2000 - De ANWB onderhandelt met het regionaal ambulancevervoer RAV Drenthe over overname van twintig ambulancestandplaatsen in die regio. Dat heeft hoofddirecteur G. van Woerkom van de toeristenbond vanmorgen bekendgemaakt. Hij verwacht dat de ANWB nog de eerste helft van dit jaar met ambulances gaat rijden


Of de stap van de ANWB serieus bedoeld was is niet duidelijk geworden. Het werd landelijk nieuws. Er werd wel een duidelijk signaal afgegeven en de reacties waren niet onverdeeld positief. Wellicht was dit een testcase om de reacties te peilen. Het heeft in ieder geval bijgedragen tot een meer openbare discussie over concurrentie tussen deze bedrijfstakken en de ANWB heeft een duidelijk signaal afgegeven dat zij een bredere taakopvatting heeft dan het ‘op weg helpen van automobilisten’.

Een ander voorbeeld is dat in enkele grotere steden het begrip first responder opduikt. De first responder is een soort eerste hulp bij ongevallen, die voorafgaat aan het optreden van de klassieke ambulance. In veel buitenlanden zijn het vooral de grotere brandweerkorpsen die deze ‘service’ bieden aan ambulancediensten.

De brandweerbemanningen worden daar extra opgeleid en bieden in afwachting van meer professionele medische hulp de nodige hulp en nader bericht aan de ambulances. In Parijs bijvoorbeeld heeft zo’n 50% van de brandweeractiviteiten een dergelijke medische aanleiding. Het sterke punt voor de brandweer in dergelijke steden is het dichte kazernenetwerk waardoor lage opkomsttijden worden behaald. Een zelfde situatie ontstaat nu in de grotere steden in ons land en minder dichtbevolkte gebieden. Met name in de gebieden waar de opkomsttijd van de ambulances de vijftien minuten grens raakt of zelfs overschrijdt levert de inzet vanuit de lokaal georganiseerde brandweer frist responder hulp, tijdwinst op. In Zuid-Oost Noord-Brabant is bij een proef gebleken dat bij een totaal aantal inzetten van 150 de first responders gemiddeld 4,5 minuten eerder waren dan de ambulance. Dit betekent dat de primaire hulpverlening dus ook gemiddeld 4,5 minuten eerder kon starten. Als laatste voorbeeld in dit verband kan de eerder genoemde huisartsencentrale worden genoemd. De RAV stelt zich als commercieel denkend bedrijf op door de huisartsen transport op maat aan te bieden.

Concurrentieacties

Pagina 40

DEN HAAG - De ANWB wil binnen enkele jaren het ambulancevervoer in Nederland in beheer hebben. Volgens hoofddirecteur G. van Woerkom sluit ambulancevervoer 'naadloos' aan op andere werkzaamheden zoals repatriering uit het buitenland traumahelikopters en de ANWB-alarmcentrale. Laatst gewijzigd: 13-02-2000, 3694 bytes, http://www.dds.nl/~nbdc/nieuws_o/februari2000/0002134.htm

Kamervragen Van den Doel en Weekers over First Responder

1-3-2001

VVD-woordvoerders Theo van den Doel en Frans Weekers stellen de ministers van BZK en VWS kamervragen over het stopzetten van het brandweer-experiment First Responder in de regio Eindhoven.

http://www.vvd.nl/teksten/tekst.asp?ID=525&groepid=

http://www.vvd.nl/teksten/tekst.asp?ID=525&groepid=


Porter onderscheidt bedreigende en niet-bedreigende concurrentieacties. Deze laatste categorie wordt als zodanig vaak niet eens herkend. Zoals onder een ander kopje als werd gezegd is het verder opvallend dat de brandweer graag haar diensten aanbiedt in de vorm van first responders. Dit is een vorm van eerste medische hulp die wordt uitgevoerd door brandweereenheden. De veronderstelling is dat het netwerk van brandweerkazernes fijnmaziger is waardoor een kleinere opkomsttijd gewaarborgd is. Tot dusver heeft deze aanbieding nergens geleid tot een serieuze bedreiging voor de ambulancediensten. De actie is echter wel te scharen onder de kop: concurrentieactie, ofschoon de ambulancewereld de first responder niet als bedreiging ziet. Het project in ZO Noord-Brabant was een proef van de regionale brandweer in samenwerking met de RAV. De proef is in maart 2001 voortijdig gestopt. Ze zou eigenlijk tot 1 september 2001 duren. De stopzetting komt met name door de vraagtekens die de Inspectie Gezondheidszorg plaatst bij de het first responder systeem. Zij vraagt zich af of die hulp wel bij de goede instanties ligt. De komende maanden wil de Inspectie daarover praten met huisartsen, brandweer en RAV. Deze discussie mag opmerkelijk genoemd worden, omdat het project eigenlijk niet veel meer inhoudt dan het garanderen dat er goed opgeleide EHBO-ers komen.

Het lijkt er op dat niet de ambulancesector maar de Inspectie Gezondheidszorg een zekere angst voor concurrentie heeft.

Vergelijking 1: concurrentieactiesZo kun je in de keten van spoedeisende hulpverlening als ambulancesector een collega zien in de brandweer. De samenwerking met deze collega beperkt zich tot dusver tot technische hulpverlening op de plaats van het ongeval. De samenwerking wordt daarbij steeds intensiever. Voorbeelden zijn de motorkapoverleggen en de nieuwe methode voor technische hulpverlening, waarbij samenwerking tussen de beide hulpverleners essentieel is en men feitelijk niet meer zonder elkaar kan. Een ander klein voorbeeld is dat in een groot aantal korpsen de brandweer haar redvoertuigen aanpast aan de standaard van de ambulancebrancards. Zo kan een gecombineerde actie worden uitgevoerd. Zoals gezegd, dit soort zaken kan als professionele samenwerking worden gezien. Binnen de aspecten van deze analyse evenwel ook als concurrentieactie.

Pagina 41

Vanaf 1962 draagt de VCHV uit dat ambulancehulpverlening gezondheidszorg is en dat ambulancehulp een onderdeel van de verpleegkundige beroepsuitoefening is. Deze opvattingen hebben mede geleid tot wijziging van het Eisenbesluit, behorende bij de Wet Ambulancevervoer. Het resultaat van die wijziging is dat per 1 juli 1997 alleen verpleegkundigen die aan vastgestelde opleidingseisen voldoen als patiëntenbegeleider mogen functioneren. De VCHV is vanaf de oprichting bezig geweest met het opzetten van opleidingen voor ambulancepersoneel. Zo is in het begin van de jaren zestig een tweejarige opleiding voor GG- en GD-verplegers gestart en in 1982 de cursus 'Hartbewaking voor Ambulanceverpleegkundigen'. Deze wordt nu nog eenmaal per jaar gegeven aan het opleidingsinstituut De Voorde in Amersfoort. Op verzoek van de VCHV is in 1984 door de Commissie Ambulancevervoer en Rampenbestrijding van de toenmalige Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten het initiatief genomen om protocollaire ambulancehulpverlening in Nederland te bevorderen. Nu is dit algemeen aanvaard.Bron: VCHV


Fase: Groei VolwassenheidProduct Verschillen in techniek en prestatie;

betrouwbaarheid belangrijk; concurrerende productverbeteringen; goede kwaliteit.

Superieure kwaliteit; minder differentiatie; standaardisatie; minder veranderingen, meer kleine wijzigingen.

Productie, distributie Ondercapaciteit; vechten om distributiekanalen; verschuiving naar massaproductie

Enige overcapaciteit; lager gekwalificeerde arbeidskrachten;

Algehele strategie Raadzaam om prijzen of kwaliteitsimago te veranderen

Concurrerende kosten zijn belangrijk;

Concurrentie Toetreding; veel concurrenten, veel fusies en slachtoffers

Prijsconcurrentie, shake-outs (reorganisaties)

Marges en winsten Lagere prijzen en winsten, gunstig klimaat voor overnames

Dalende prijzen en winsten; toenemende stabiliteit van marktaandelen en structuur

Klanten Consument accepteert ongelijke kwaliteit

Consument wil keuze

Kenmerken die we in de ontwikkeling van het ambulancevervoer waarnemen zijn: de productdifferentiatie is in eerste instantie teruggebracht tot een standaardambulance. Op dit moment zien wij nu de differentiatie toenemen: de ambulance en het personeel voor de spoedeisende hulp kent andere kwaliteitseisen dan die voor besteld vervoer. Aan ambulances voor besteld vervoer worden andere (mindere?) kwaliteitseisen gesteld. Er ontstaat nu de huisarstenvervoer-variant. Het aantal medische handelingen dat ter plaatse van ongevallen uitgevoerd moet worden wil men vergroten. Al deze effecten duiden op een product dat groeit naar volwassenheid.

De groei naar volwassenheid heeft de genoemde kenmerken. Een effect dat bij productgroei plaatsvindt is een enorm aantal fusies. En inderdaad, reorganisaties en fusies van kleine ambulancevervoerders zijn aan de orde van de dag.

Pagina 42


Al deze kenmerken vormen het gedrag dat past bij een bedrijfstak die nog groeit, met andere woorden die nog niet volwassen is. Dat volwassen stadium wordt echter volgens deze gedachte bereikt.

Ofschoon deze analyse zich met name richt op de ambulancesector is het op dit moment ook nuttig vast te stellen, dat het model van de productcyclus ook lijkt te passen op de brandweer. In enkele aspecten werd de brandweer al genoemd. Wat de brandweer echter in deze analyse wezenlijk anders maakt is dat er bij deze sector sprake is van pure overheid, waar het bij de ambulancesector toch een mix is van publiek en private samenwerking, met dito geldstromen. Bij de brandweer is zowel beleid als uitvoering een overheidszaak en -taak. Dat neemt niet weg dat ook de ontwikkelingen die er bij de brandweer zichtbaar zijn passen in dit model.

Pagina 43

Ruim 5 jaar geleden werd het ambulancevervoer in de Duin- en Bollenstreek verzorgd door een groot aantal kleine ambulancediensten. Door een toenemende vraag naar professionalisering van de spoedeisende medische hulpverlening zijn deze kleinere diensten opgegaan in de Ambulancedienst Zuid-Holland Noord met uitrukposten in Noordwijk en de RuigenhoekBron: http://www.aznnoordwijk.nl/algemeen%20azn.htm

Het College van Burgemeester en Wethouders stelt op voorstel van wethouder Jetta Klijnsma van Welzijn, Volksgezondheid en Emancipatie voor om definitief in te stemmen met het overnemen van de ambulancediensten van de gemeente Delft en van de GGD West-Holland door de GGD Den Haag. GGD West-Holland voert ambulancetaken uit voor de gemeenten Voorburg en Leidschendam. Eind 1998 legden de colleges van burgemeester en wethouders van de gemeenten Den Haag en Delft reeds vast dat Den Haag de ambulancetaken van Delft zou gaan overnemen. In maart 1999 sloten de gemeenten Voorburg en Leidschendam zich aan bij deze fusie.Bron: Haagsche Courant, 27 februari 1999


Samenvatting De bedrijfstak ambulancezorg heeft de laatste jaren enorme veranderingen ondergaan op zowel kwaliteitsgebied als op schaalgrootte. Zowel het vervoersdeel als het zorgdeel van de ambulancehulpverlening wordt steeds verder gedifferentieerd met voor elk onderdeel hoge maar verschillende kwaliteitseisen. De bedrijfstak is in rap tempo op weg van een zeer gefragmenteerde bedrijfstak door middel van schaalvergroting naar slechts enkele ambulancediensten. Deze shake-out is in volle gang.Om aan kwaliteitseisen te voldoen is de grotere schaal onontbeerlijk. De toetredingsbarrières zijn daardoor enorm geworden. De enige manier waarop de kleinere deelnemers kunnen overleven is consolidatie. Dit vereist voor de meeste bedrijven een volkomen andere bedrijfsstructuur dan men gewend was. Het is in deze fase maar de vraag of de doelstellingen (bijvoorbeeld hogere kwaliteit) van de consoliderende partners gelijk zijn, aangezien ze in eerste instantie alleen willen overleven.Gezien deze ontwikkelingen kunnen we stellen dat de ambulancezorg een bedrijfstak is die op dit moment in de overgang zit naar volwassenheid. Het is deze vaststelling die volgens Porter het mogelijke uitgangspunt vormt voor toekomstige ontwikkelingen en concurrentiestrategieën.

Pagina 44

Ambulancediensten houden zich bezig met het liggend ziekenvervoer. Elke dienst is aangesloten bij een Centrale Post Ambulancevervoer. 32 van de 122 ambulancediensten zijn GGD-diensten. Bij de overige diensten zitten voornamelijk particuliere diensten, waaronder enkele taxi-ondernemingen en garagebedrijven die tevens een of meer ambulances in bedrijf hebben. In 1996 waren iets minder diensten actief dan in 1995. Dat komt vooral door de vorming van Regionale Ambulancevoorzieningen. De activiteiten zijn meestal door andere ambulancediensten voortgezet.

© Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen, 2001Bronvermelding is verplicht.Verveelvoudiging voor eigen gebruik of intern gebruik is toegestaan.


Valkuilen en problemenPorter stelt dat een bedrijf met een product dat zich bevindt in de overgang naar volwassenheid typische problemen ontmoet met strategische implicaties. Deze hebben hun gevolgen in elk element van de bedrijfstakcultuur.Eén van de aspecten die een rol gaat spelen, is rationalisatie van het productassortiment en kostentoerekening. Dit zijn veranderingen die een groot effect hebben op het bedrijf, de bedrijfsvoering en het personeel. Porter benoemt daarbij typische valkuilen. De valkuilen die op ons onderwerp van toepassing kunnen zijn worden als volgt gekenmerkt:

Bedrijven vallen tussen wal en schip. Bedrijven kunnen niet meer op twee gedachten hinken. De ambulancevervoerder die zich vroeger meer op het vervoersaspect van het ambulancezorg concentreerde is verloren. Het totale (volwassen) product moet aangepakt worden, anders mist men de boot. De RAV die nu tijdig investeert in huisartsenvervoer is wat deze constatering betreft op de goede weg.

Er worden te grote investeringen gedaan. In deze fase van de productontwikkeling worden de marges kleiner. Er is vaak de neiging nu veel te investeren in de verwachting dat het rendement vergelijkbaar zal zijn met investeringen in het verleden (het onvolwassen product). Een periode van lagere winsten moet worden geaccepteerd om later van de schaalvoordelen te kunnen profiteren. Het accepteren van concurrentie op prijs en kwaliteit kan moeilijk zijn omdat dit “not done” was. Verzet tegen de verzakelijking die optreedt bij de overgang naar volwassenheid.Verzet tegen creatieve, nieuwe oplossingen. Beter is te focussen op standaardisatie.Vasthouden aan zogenaamde hogere kwaliteit als excuus om niet te hoeven concurreren. Kwaliteitsverschillen nemen in deze fase van het product af. Gevaar van overcapaciteit.

Verder zijn er organisatorische implicaties van volwassenheid:Er ontstaat meer aandacht voor kosten en service, minder aandacht voor creativiteit en nieuwe oplossingen. Men wil pragmatisme met oog voor detail. De budgettering wordt strakker en formeler. Coördinatie gaat vaak dwars door functionaliteiten heen en wordt steeds belangrijker. Het opofferen van kwaliteit aan kosten vindt vaak veel weerstand.

Personeelsmotivatie krijgt een andere dimensie: de groei is er uit, waardoor bevorderingen niet meer vanzelfsprekend zijn. Men moet het zoeken in nieuwe en extra scholing voor het personeel.

De organisatorische implicaties op een rijtje:1-Grotere discipline (minder lol)2-Bescheidener promotieverwachtingen.3-Meer aandacht voor het menselijke aspect.4-Recentralisatie.

Deze factoren zullen hun weerslag hebben op de vorm van leiding van het bedrijf. De general manager doet zijn intrede. De vaardigheden die aan deze personen gesteld worden zijn geheel andere dan in de groeitijd. De sfeer kan hierdoor opmerkelijk veranderen.

Pagina 45


ConcurrentiestrategieWe kunnen ons nu buigen over de concurrentiestrategie en de aspecten die hierbij een rol spelen. We dienen onze strategie te baseren op de veranderingen in de markt. Als we de tabel met de productcyclus nogmaals bekijken kunnen we op grond van de verschillen tussen het volwassen product (de laatste kolom) en het groeiproduct (de voorlaatste kolom) enkele conclusies trekken.

Als we de voorspellende waarde van deze inzichten willen verzilveren moeten we ervan uitgaan dat hierin een deel van de ontwikkelingen voor de ambulancesector besloten liggen. Hier liggen overigens tevens de kansen voor de brandweer als concurrent. De kernbegrippen die eruit springen zijn:

minder differentiatie, prijsconcurrentie en lagere marges, hogere kwaliteit, lager gekwalificeerde arbeidskrachten en een bewustere consument.

De concurrentiestrategie in de ambulancesector zal zich moeten richten op een of meerdere van deze kwaliteiten. Deze ontwikkelingen zullen echter niet los van elkaar (kunnen) plaatsvinden.

Voor de ambulancesector betekent dit dat de huidige ambulancevervoerders een keuze zullen moeten maken tussen de verschillende mogelijke deelproducten. Combinaties zijn immers niet meer interessant omdat ze niet concurrerend te maken zijn. Men zal zich bijvoorbeeld specialiseren op besteld of gespecialiseerd ziekenvervoer of juist op een snelle hulpverlening (Dit laatste wordt wel genoemd het leveren van paraatheid als product)Bij al deze ontwikkelingen zal men de producten scherper gaan beschrijven en slechts afgerekend willen worden op prestatie-eisen. Een van de moeilijkheden die zich dan voordoet is dat de prestatie-eis voor spoedvervoer van een geheel andere orde is dan die voor besteld vervoer. De eerste levert immers paraatheid afgewisseld door een spoedrit die niet te voorzien is, zowel voor wat betreft locatie als tijdstip. De ander levert een rit die deze eigenschappen wel kent: er is besteld en tijdstip en bestemming zijn bekend. Dit fundamentele verschil zal een struikelblok vormen zolang men deze producten onder dezelfde noemer wil afrekenen. Beide producten zullen onderhevig zijn aan een eigen levenscyclus maar verder analoog aan de voorgaande beschrijving. Het bestelde vervoer is daarbij aangeland in het volwassen stadium, met alle kenmerken van dien. Het spoedeisende vervoer zal verder groeien.

Uit Porters benadering kunnen we nu, in meer concrete zin de volgende adviezen geven om als concurrent te overleven. De ondernemende ambulancevervoerder dient:

Nu een keuze te maken voor een specialisme (spoed-, besteld- of huisartsenvervoer), dan wel te erkennen dat dit duidelijk verschillende takken van sport zullen worden.

Fusie of samengaan te zien als noodzakelijke schaalvergroting. Het personeelsbeleid aan te passen: specialismengericht opleiden, werken aan

discipline, wijzigende toekomstperspectieven duidelijk uitspreken. Allrounders zijn in deze fase niet te gebruiken.

Snel mee te werken aan landelijke kwaliteits- en prestatie-eisen en standaardisatie

Pagina 46


Rekening te houden met verzet van het uitvoerende personeel tegen verzakelijking, dus veel te communiceren.

Rekening te houden met andere (zakelijkere) eisen die aan het management worden gesteld (vooral de ‘professionals’ zullen zich moeten aanpassen).

In deze fase elke investering enigszins behoudend benaderen.

Vanuit het brandweerperspectief betekent dit dat: de tijd gunstig is om zaken te doen met een ambulancevervoerder die kiest voor

spoedvervoer. dit het moment is om creatief om te gaan met spoedeisende hulpverlening, gebruik

makend van de sterke punten van de brandweer: paraatheid, fijnmazig netwerk en het feit dat zij een onverdachte overheid is..

De brandweer in de gelegenheid is de ondernemende ambulancevervoerder een sterkere concurrentiepositie te verschaffen die beide ten goede kan komen.

Pagina 47


TOEKOMSTPERSPECTIEF

Na de verkenning van de omgevingscontext en de uitwerking van analyses gebaseerd op drie theorieën hiervoor, zullen wij in dit hoofdstuk een perspectief voor de toekomst van de spoedeisende ambulancezorg neerzetten. Wij zullen dit perspectief baseren op een synthese van de analyses, daarbij de kansen en mogelijkheden en de toe te passen strategieën aanstippend.

De theorie van Porter, de theorie van de concurrentiestrategie, heeft ons opgeleverd dat de ambulancezorg, om toe te kunnen groeien naar verdere volwassenheid, behoefte heeft aan verdergaande differentiatie. Specialisatie in spoedeisende en niet spoedeisende zorg is, onder gelijktijdige schaalvergroting, wenselijk. Het zal dan ook mogelijk blijken om, op basis van een betere en eenduidigere productbeschrijving, prestatie-eisen te formuleren, te meten en te evalueren.

De theorie van Rosenthal c.s., de theorie van politiek en bestuur, heeft ons doen inzien dat overheidssturing vooral noodzakelijk is binnen het domein van de spoedeisende ambulancezorg. De theorie biedt geen houvast voor overheidssturing binnen het andere domein, dat van de niet spoedeisende ambulancezorg. Integendeel, daar zou meer marktwerking juist logisch zijn.

De theorie van Ten Heuvelhof c.s., de theorie van de sturing in ketens, heeft ons gewezen op de mogelijkheden van overheidssturing in de keten van de ambulancezorg. Wij hebben gewezen op de mogelijke versterking van de positie van de CPA als sturingsmiddel. Ook hebben wij geconcludeerd dat bij de instelling van de RAV’s de centrale problematiek decentraal is weggezet en dat daarbij onvoldoende voorwaarden voor een sterke positie van de overheid in de RAV zijn geschapen. Het begrip “keten” zijn wij in vele rapporten, nota’s en in onze interviews regelmatig in woorden tegengekomen; opvallend is dat de daden bij deze woorden zeldzaam weinig getuigen van begrip voor de ketentheorie.Op basis van de analyses is het onvermijdelijk dat de huidige dynamiek, waarin problemen en oplossingen in hoog tempo over elkaar heen rollen, zal leiden tot wezenlijke veranderingen binnen de ambulancezorg. Zoals wij het zien, zullen dit veranderingen zijn die zullen gaan over het bepalen en over het betalen. Veranderingen dus in de wijze van organisatie en de wijze van financiering. Wij pleitten eerder voor een discussie op basis van een zuivere redenatie.

Het toekomstperspectief van de ambulancezorg zal wat ons betreft, zowel organisatorisch als financieel, daarop gebaseerd moeten zijn. Daarmee geven wij impliciet antwoord op de vraag van de Minister van VWS in haar brief van december 2000, waarin zij de belangenorganisaties vraagt tot welk domein de ambulancezorg behoort. Ons antwoord is helder: spoedeisende zorg behoort tot het domein van de openbare orde en veiligheid, niet spoedeisende zorg tot het domein van de volksgezondheid. De publieke verantwoordelijkheid voor een soepele grootschalige geneeskundige hulpverlening die, per definitie, gebaseerd dient te zijn op een sterke spoedeisende basiszorg, onderschrijft onze mening nog.

Om het toekomstperspectief werkelijk te realiseren zijn kansen nodig. Wij herkennen er een aantal.De versterking van de positie van de regio’s wordt doorgezet, na de behandeling van het rapport van de Commissie van Onderzoek Vuurwerkramp in de Staten-Generaal zelfs nog

Pagina 48


verder geïntensiveerd. Hiertoe worden belangrijke financiële injecties rechtstreeks van het Rijk naar de regio’s gepleegd en worden de regio’s steeds meer in een regierol gebracht.De sanering en verdere privatisering van het ambulancevervoer die momenteel plaatsvindt biedt een kans, doordat het aantal spelers op het speelveld afneemt en een duidelijker onderscheid tussen de diverse belangen ontstaat.Als laatste kans noemen wij hier de immer voortslepende discussie over de tekorten in de zorg. Naarmate deze discussie langer duurt en de oplossingen uitblijven, neemt de kans op een fundamentele discussie over de zorg toe.

Terwijl onze studie over dit onderwerp vorderde, zijn wij er meer van overtuigd geraakt dat deze laatste kans wellicht een “conditio sine qua non” is. Zonder fundamentele discussie over organisatie en financiering van de gehele zorg, lijken wezenlijke veranderingen in organisatie en financiering van de ambulancezorg ons niet mogelijk. De huidige discussies en oplossingen worden vooral gezocht en dus gevonden binnen de horizonten van het huidige bestel. Boon von Ochsee26 heeft kans gezien deze horizonten te doorbreken, door te pleiten voor een zelfstandige organisatie samengesteld uit delen van wit en rood (“Pink”) die zich vooral richt op behoud van mensenlevens en beperking van letsel, een mogelijkheid die ons aanspreekt.

De ontwikkeling van veiligheidsregio’s brengt ongelijkwaardige organisaties gedwongen bij elkaar. Ten opzichte van de politie zijn de brandweer en de ambulancezorg ontegenzeggelijk de kleinere diensten, met veel minder personeel, veel minder geld en een kleinere bestuurlijke gevoeligheid. Niet alleen brandweer en ambulancezorg, maar ook bestuurders hebben belang bij voldoende evenwicht binnen de veiligheidsregio’s. Strategisch partnerschap kan en zal leiden tot een win-win situatie, waarbij er dus ook sprake is van een, wellicht nooit als zodanig uitgesproken, bestuurlijk belang.

Vanuit de brandweer bezien is er ook veel te bieden. Paraatheid op basis van risico-inventarisatie en een systematiek van zorgnormen en een bedrijfsvoering en cultuur die hier in belangrijke mate op gericht zijn, vormen de sterke punten.Wat ons betreft dus “Ambulancezorg uit het rood van de cijfers in het rood van de brandweer!”.

26 Boon von Ochsee, W., Pink, Red, Purple and Blue, kan een wijziging van de organisatiestructuur bestaand uitvoeringsproblemen in de rampenbestrijding ondervangen?, Rotterdam, augustus 2000

Pagina 49


LITERATUUROVERZICHT

First Responder stopt ondanks succesvolle inzet, Ambulance, Zwolle, maart 2001, pag. 17

Redactioneel, NIBRA Nieuws , nummer 22, december 2000

Rol provincies in ambulancezorg in gevaar, IPO nieuwsbrief, jaargang 10 november 2000, pag. 1- 5

Boon von Ochsee, W.,Pink, Red, Purple and Blue, kan een wijziging van de organisatiestructuur bestaand uitvoeringsproblemen in de rampenbestrijding ondervangen?, Rotterdam, augustus 2000

Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten,Management in netwerken, Utrecht, 1999

Duin, M.van,Spoedeisende hulpverlening: ervaringen van nabij, Alert, oktober 2000, pag. 11

Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid,De keten rammelt, Rijswijk, 1994

KPMG Management Consulting,Beschikbaarheid en ritten bekostigd, Den Haag, maart 1999

Koninklijke Vermande,Wet ambulancevervoer en Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen, redactie J.M. van Leeuwen, Lelystad, augustus 2000

Mediatheek Thuiszorg – Zorgpers,Ambulancezorg in het nieuws in 2000, woerden, januari 2001

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,Brief december 2000 betreffende advies, Den Haag, 2000

Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

Eindbeeld SMH en GHR, Toekomstvisie op de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Geneeskundige hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen, opgesteld tijdens werkbijeenkomsten met het veld, VWS en BZK, 1 mei 1997

Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

Met zorg verbonden, Rijswijk, 1997

Pagina 50


Nationale Raad voor de Volksgezondheid,Kwaliteit van de ambulancehulpverlening, Rijswijk 1990

Porter, M.E.,Concurrentiestrategie, analysemethoden voor bedrijfstakken en industriële concurrenten, business contact, Amsterdam/Antwerpen, 2000

Rosenthal U., Ringeling A.B., Bovens M.A.P., Hart P. ‘t, Twist M.J.W. van,Openbaar Bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e geheel herziene druk, Alphen aan den Rijn, 1996

Vries, G.M.J. de, Goeij J.I.M. de,Nieuwe ketenaanpak in RAV’s Midden-Brabant en Brabant Noord i.o., Ambulance, Zwolle, maart 2001, pag 32-36

Weide H.C. van der,De keten rammelt nog steeds, Een onderzoek naar de betrokkenheid van ziekenhuizen bij de versterking van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, Dordrecht, 2000

Wils, J.,Belgische overheid wil aantal spoeddiensten halveren, Alert, oktober 2000, pag. 16-19

Pagina 51


LIJST VAN GEÏNTERVIEWDEN

Dhr. Mr. R.K. Brons, algemeen directeur Hulpverleningsregio Haaglanden en commandant brandweer Den Haag

Dhr. A.F. Bonthuis, burgemeester Nieuwerkerk aan de IJssel, voorzitter CPA Hollands Midden

Dhr. F.G. Breusers, directeur GHOR Hulpverleningsregio Haaglanden

Dhr. ing. A. Doppenberg, directeur Regionale Brandweer Drenthe

Dhr. J.G. Ensing, directeur ggd drenthe district noord en midden (na fusie in de loop van dit jaar van ggd drenthe), tevens RGF

Mevr. Drs. L.V. Jonkers- Kuipers, directeur GGD Zuid Holland Noord

Dhr. G.N. Jukema, M.D., Ph.D., Traumatoloog LUMC

Mevr. M.G.J. Koeleman, Beleidsmedewerker provincie Zuid Holland

Dhr. C. van de Meijden, Directeur Eerste Hulp Dienst Leiden

Dhr. Drs. R.W. Munniksma, burgemeester gemeente Aa en Hunze en voorzitter GHOR Drenthe

Dhr. J. de Nooij, arts, medisch adviseur CPA Hollands Midden/EHD Leiden/ gebr. De Jong

Dhr. F. van Oosten MPM, commandant Regionale Brandweer Rijnland, Directeur CPA Hollands Midden,

Dhr. prof. Dr. A.J.P. Schrijvers, hoogleraar algemene gezondheidszorg

Dhr. W. de Vrij, directeur Regionale Ambulancevoorziening Drenthe

Pagina 52


LIJST VAN AFKORTINGEN

ALS Advanced Life SupportANWB Algemene Nederlandse Wielrijders BondAZN Ambulance Zorg NederlandBZK Binnenlandse Zaken en KoninkrijksrelatiesCAO Collectieve ArbeidsovereenkomstCOV Commissie Onderzoek VuurwerkrampCPA CentraalPost AmbulancevervoerCTG College Tarieven GezondheidszorgEHBO Eerste Hulp Bij OngevallenGGD Gemeentelijke Geneeskundige DienstGHOR Geneeskundige Hulpverleningen bij Ongevallen en RampenIPO Interprovinciaal OverlegRAP Regionaal Ambulance PlanRAV Regionale Ambulance VoorzieningRGF Regionaal Geneeskundig FunctionarisRIVM Rijks Instituut voor Volksgezondheid en MilieuhygieneROA Regionaal Opleidingscentrum AmbulancezorgSMH Spoedeisende Medische HulpverleningVNG Vereniging van Nederlandse GemeentenVWS Volksgezondheid Welzijn en SportWAV Wet AmbulanceVervoerWet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele GezondheidszorgWGHOR Wet Geneeskundige Hulpverleningen bij Ongevallen en RampenWTG Wet Tarieven GezondheidszorgWZV Wet ZiekenhuisVoorzieningenZfw Ziekenfondswet

Pagina 53

Ambulancezorg in het rood.doc

Documents

Transcript of Ambulancezorg in het rood.doc