Alpes Méditerranée Etudes de cas complexes en IHE TACT - Arles 2012 V.Ferrera.
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Alpes Méditerranée
Etudes de cas complexes en IHE
TACT - Arles 2012
V.Ferrera
Alpes Méditerranée
Validation D’une
spécificité
1 Correspondanceexacte
Non
Mélange Effet dose (Réactions faibles) AG Composé Densité AG variable Anti privé Pan agglutination (1)
23+ / 3-
pour chaquespécificité(2)
Non
3 Corrélationtechnique
Hématies informatives
Hématies informatives
Méthode complémentaireEnzyme, salin
Fixation - Elution ?
4PhénotypeAntigèneabsent
Non
Conflit Antigène / AnticorpsACR/AGD : TSPSL/GCSHACD/AGR : TSPSL/TSPSS/GCSH/GOR/IFM A G Partiel AutoAC
Autres AGprésents surGR Négatifs
Hématies informatives et/ou Techniques complémentaires
Autres AGHomozygotes sur
GR Négatifs
5
6 Hématies informatives et/ou Techniques complémentaires
(1) cf. annexe 2 (CAT si Panagglutination)(2) : Sauf : pour mélange d’anticorps dirigé
contre antigène du système RH / pour anticorps dirigé contre antigène de « faible » fréquence (ex : Kpa) l’historique peut servir de 3ème réaction positive
VALIDATION
TSPSL : Transfusion de Produit Sanguin LabileTSPSS : Transfusion de Produit Sanguin StableGCSH : Greffe de cellules souches hématopoïétiquesGOR : greffe d’organe
Non
Recherched’une
association
Non
Non
LE PASSAGE DE L’ETAPE 1 A L’ETAPE 2 NECESSITE LA RESOLUTIONDE L’ETAPE 1 IDEM POUR LES ETAPES SUIVANTES
Etapes de validation technique de l’identification
DifficultésDifficultésMélangeEffet doseAG composéPanagglutination Tauto NegPanagglutination Tauto pos avec ou sans contexte Transf
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Mme ROG A.
Patiente née en 1989.
Suivie à l’hôpital Duffaut en Avignon.
Groupe: B+
Phéno: CceeK-
Phéno étendu: Fya-b+ Jka-b+ S-s+ M+N+ Lea-Leb-
ATCD immuno-hématologique en IHR:
Dernière RAI : négative
Difficulté : Mélange
Alpes Méditerranée
Prélèvement du 8 Juillet
01 02 03 04 05 06 07 08 09 010011
AUTO
WAD2
5282+
2+ -
BVC 1232+
2+ - -2+
- -2+
2+ 2+ nég
• Dépistage et identification :
Présence d’un anti-Jka avec concordance parfaite.
Ac non éliminés : anti-S, Lea, (Lua, Cw et Kpa)
Nécessité d’analyses complémentaires
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Panel d’identification : 123
Alpes Méditerranée
Avec les panels de référence on peut affirmer la présence d’un alloAc anti-Jka mais alloAc anti-S non éliminé.
Anti-Jka sur les hématies O7, O11, O12, O13 et O14.Anti-S suspecté sur des hématies:
-HTZ O1, O4 et O10
L’élimination d’un anti Cw, d’un anti Lua et d’un anti-Kpa : non réglementaire.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 010011
012 013014
015
AUTO
BVC
5109130
3+
3+
-
BVC
2011-25
2+
3+
-2+
3+
3+
3+3+
3+ 2+3+
3+ 3+3+
3+
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Panel de référence : 2011-25
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•L’ensemble des panels d’identification ne nous permet pas d’éliminer un anti-S car hématies Jka- toutes Ss ou ss.
Aucune hématie Jka- SS.
•Afin d’éliminer un anti-S : EDCL avec des poches Jka- et SS.
•Anti-S suspecté en compat car réactions 3+ sur poches SS
•Confirmé par fixation – élution : RAI après avec anti-S
EDCL
Poche Jka- SS Compat 3+
Poche Jka- SS Compat3+
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On peut éliminer tous les autres Ac (anti-D, C, E, c, e, K, k, Kpb, Fya, Fyb, Jkb, Leb, M, N, s, P1, et Lub).
On a donc 2 allo-Ac: allo-anti-Jka + allo-anti-S.
Conseil transfusionnel :
CGR compatibilisés E- Kell- Jka- et S-.
Conclusion
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Difficulté : Effet-doseMr VAN avec contexte transfusionnel récent
Papaine non contributive : pas de corrélation technique possible
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Dépistages positifs, pourrait être un anti-Fyb ?
Alpes Méditerranée
Toutes les GR Fyb pos sont Positives ? Non, mais présence de réactions faibles.3+/3- ? Sur les 6 hématies homozygotes testées 5 sont positives (dép compris)Hypothèses : anti-Fyb faible ? auto-anticorps faible ?
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T autologue positif
L’élution ne décroche pas d’anticorps
TDA
Il s’agit d’un contexte transfusionnel récent, est-ce que c’est un auto anticorps ou un conflit ? Réalisation d’une élution directe.
Alpes Méditerranée
Demande de CGR : libération de PSL avant la fin de l’exploration sur EDCL neg après avis du biologiste ?
Remarques à ce stade :On ne peut pas exclure un anti-Fyb, voire on le suspecte…
PAS de réactions positives sur des hématies Fyb neg et élution négative : pas d’argument pour l’auto-anticorps
Indication à renforcer les réactions faibles (Fixation-élution)
Il faut choisir des CGR Fyb négatif par prudence (exploration en cours) Des EDCL négatives ne seraient pas sécuritaires devant
des réactions aussi faibles à la RAI (une HMZ négative et des HTZ neg)
Pendant ce temps … le prescripteur attend les CGR
Alpes Méditerranée
Lundi matin… nouvelle RAI
Anti-Fyb, sous réserve de phénotypage, dans le sérum et l’éluat
Alpes Méditerranée
Difficulté : Anticorps contre AG composé
GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 0 0 0 0 ( + ) PAP 3+ 3+ 4+ 4+ 4+ 4+ 0 0 0 0 ( + )
RH KEL FY J K LE MNS P LUD C E c e Cw K k Kpa Kpb Fya Fyb J ka J kb Lea Leb M N S s P1 Lua Lub
N°GR
1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19
1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W
5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +
8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +
TDA: négatif
Mme S….. Enceinte - DCcEe Kell-
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Auto adsorption ( 3 passages )
GR 1 2 3TCI - - +
Pap - - 4+
GR 1 2 3TCI - - -
Pap - - (+)
Allo adsorption ( 2 passages )
Négatif après 3 passagesNégatif après 3 passages
Après 3 passages d’auto adsorption sur hématies papaïnées en liss
Nécessité d’allo-adsorber sur GR papainés 37°c Liss Jka neg (AC non éliminé)
Anti-ce: allo ou auto anticorps ?
Alpes Méditerranée
Allo-anti -ce: comment transfuser ? Quelle surveillance
CCee K- + EDCL
ccEE K- + EDCL
Le titre est de 1/1: surveillance tous les mois après la 20ème semaine d’aménorrhée
Alpes Méditerranée
RH KEL FY J K LE MNS P LUD C E c e Cw K k Kpa Kpb Fya Fyb J ka J kb Lea Leb M N S s P1 Lua Lub
N°GR
1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19
1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W
5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +
8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +
Patiente : O DCcee K- pas de transfusion récente
GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 0 0 0 0 0 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ -
Difficulté : Anticorps et AG positif
Anti -D chez une patiente D+Anti -D chez une patiente D+
Alpes Méditerranée
Anti -D chez patient D+Anti -D chez patient D+
Exploration sérologique Diagnostic de certitude : auto-adsorption
Auto-adsorption réalisable
Négative : auto-anti-D
Positive : allo-anti-D
Avis-interprétation Pas de consigne particulière en- Transfusionnel- Suivi de grossesse
Transfusionnel: transfuser en D- (phéno RH-KEL compatible) après EDCL-Suivi de grossesse: titrage et surveillance d’un anti-D
Auto-adsorption non réalisable
Biologie moléculaire (voir Bioarray)
Alpes Méditerranée
Alpes Méditerranée
Ech
Tech
Panel O1 O2 O3 O4
O5
O6
O7
O8
O9
O10 O11 Auto
Pl BVC 4953 ++
+++
++
Pl BVP 4953 +++
+++
+++
0
Pl BVC 4001131
++
++ ++ ++
++
++
++
++
++
++ ++ 0
RAI à l’accouchement :
TCD : négatif
Suspicion Anti-public
Mme K. MaryDN : 18/06/1977Origine sénégalaiseAntécédents:
-3 grossesses : 2004, 2006, 2007-Pas de transfusion-Connue avec un anti-D
Difficulté : Panagglutination Tauto Neg
Alpes Méditerranée NON
OUISuspicion d’un mélange d’allo anticorps
Variabilité réactionnelle
En intensité, en Enzyme
Confirmation
Corrélation technique
Phénotype Génotype
GR Informatifs
MELANGE ALLO AC
OUI
NON
Phénotype étendu
Génotype
Absence d’un HFACONFIRMATION DU
ANTI-HFA
Suspicion
d’un anti-HFA
Recherche d’Allo AC masqués
OUI
TEMOIN AUTOLOGUE
NON
POSITIF ET INTENSITE > PANELNEGATIF OU POSITIF ET INTENSITE < PANEL
AUTO ADSORPTION ALLO ADSORPTION
NON
PERSISTANCE
PAN AGGLUTINATION
NON AAC
OUI NON ANTI-HFA
Recherche
d’Allo AC masqués
Confirmation de l’anti-HFA
Recherche d’Allo AC masqués
OUI OUI
Technique
PapaïneNEG POS
NEG après
InhibitionNON
ANTI-HFA de HAUT TITRE
HTLA AUTRE QUE ChRg
ANTI-ChRg
AAC
Recherche
d’Allo AC masqués
TDA
IgG/Mixte C3d
ATCD TS
QTE GR
AUTO ADSORPTION
ALLO ADSORPTION
DTT
OUI
CAT en cas de Pan-agglutination
Alpes Méditerranée
Allo-absorptionSur hématie papaïnée 0+ Fya-,Fyb- (2 passages avec Liss)
Echantillon
Tech Panel
O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto
Ads BVC 4953 0 0 0
Ads BVP 4953 0 0 0
EDCL : avec hématie O-, Fya-, Fyb-, S- : Pos
ABO
RH Kell Duffy Kidd Lewis MNS P Luthéran
D C E c e K k Kpa Kpb Fya
Fyb Jka Jkb Lea Leb M N S s P1 Lua
Lub
O - + - + + - + - + - - + + - + - + + - +
Phénotype étendu
Anti-Fy3? Anti-Fy5?
Alpes Méditerranée
Allo-absorption + Fixation-élution : Sur hématie P3 (dce) / 2 passages en LissElution après 1er passage
Echantillon
Tech Panel O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto
Ads(2 passages)
BVP 4953 +++
+++
0 0
Ads(2 passages)
BVC 953 (+) (+)
(+)
(+)
0 0 0 0 0 0
EDL BVC 4953 0 0 0
Eluat BVC 4953 0 0 0
EDL BVP 4953 0 0 0
Eluat BVP 4953 (+) ++
(+)
Anti-D + Anticorps sans spécificité commune identifiée
Alpes Méditerranée
ASSCI?- anti-FY3 et FY5 éliminés- action renforcée en papaïne :
Anti-RH? Anti-Jsb?- patiente RH:-1, 2,-3,4,5
anti-RH 34?- africaine
anti-RH 34? Anti-Jsb?
Envoi en biologie moléculaire :Patiente RH-34 immuniséeAntigène C variant à considérer comme C negAllo-anti-D
Alpes Méditerranée
Gènes RHD et RHCE
Chr 110 exons chacunEn épingle à cheveux
3’
5’
D
CE
1
1
Alpes Méditerranée
Gènes RHD et RHCE
Alpes Méditerranée
Gène RHD
D
Gène RHCE
cE
Ce
ce
676G>C d
Gènes RHD et RHCE
Codon stop Pseudogène
Gène hybride
Délétion
Alpes Méditerranée
RH:-34
Type 2
D-CE-D
Type 1
733 1006
C partiel
733C>G 1006G>T 48G>C
(C)ces
ces
Gène RHD Gène RHCE
Alpes Méditerranée
Alpes Méditerranée
GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AUTO TCI 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ (+) PAP Dépistage
(+) (+) (+) (+)
RH KEL FY J K LE MNS P LUD C E c e Cw K k Kpa Kpb Fya Fyb J ka J kb Lea Leb M N S s P1 Lua Lub
N°GR
1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 1 2 19
1 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 +2 0 0 + + + 0 0 + 0 + + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +3 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 +4 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 W
5 0 0 0 + + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 0 + + 0 +6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +7 + 0 + + 0 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + + + + + 0 + +
8 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +9 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0 +10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +
Patiente d’origine européenne Historique de transfusion CGR en 2000. Dernière transfusion le 12.06. (1 CGR) . Dernière RAI négative le 20.06. Transf < 3 mois
Difficulté : Panagglutination Tpos
Alpes Méditerranée
Tauto et TDA << Intensité réactionelle panel
Suspicion d’anticorps dirigé contre un antigène de grande fréquence
Réalisation d’un phénotype TRES étendu même si transfusé à la recherche d’un phénotype silencieux
Dans ce cas : absence d’un antigène de grande fréquence : sujet Kpa+b-
Suspicion d’un anti-Kpb
Autre anticorps masqué ?
TDA (+) IgG (DP en tube)
Alpes Méditerranée
Adsorption : hématies natives Iso Rh-K JK FY Ss (DP sur le phénotype , adsorptions en quinconce)
RAI identification sur adsorbat : Neg
RAI sur Eluat
GR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TCI 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
EDL 0 0 0
EDCL avec GR Kpb Neg (sur éluat et sur sérum) : Neg
Confirmation de la présence d’un anti-Kpb dans sérum et éluat
Alpes Méditerranée
Conclusion : • Pangglutination et témoin autologue positif / TDA positif ne riment pas avec auto-anticorps. • Attention devant un témoin autologue / TDA d’intensité inférieure à l’identification.
• Devant une suspicion de public : réaliser un phénotypage TRES étendu et rechercher l’absence d’un antigène de grande fréquence (même en contexte transfusionnel) ou Génotypage
• En situation d’incompatibilité : chercher la DP au Tauto et TDA