EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE
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ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA REDUZ O RISCO DE SEPSE EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO COM INTOLERÂNCIA
ALIMENTAR
Minimal enteral feeding reduces the risk of sepsis in feed-intolerant very low birth weight newborns
Hospital Regional da Asa Sul – HRASInternato em PediatriaEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFApresentação: André Mello e Souza Johnny Emanuel Suélen TavaresCoordenação: Paulo R. Margotto
Acta Pædiatrica 2009; 98:31–35
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Ddos André, Johnny e Suélen
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Introdução
Fornecer um suporte nutricional seguro e adequada para recém nascidos de muito baixo peso (RNMBP) é um objetivo no atendimento neonatal.
A preocupação com a enterocolite necrosante (NEC) continua a ser um grande desafio para o uso da nutrição enteral. Nas últimas décadas houve um crescente uso de nutrição parenteral (NP) para atender as necessidades nutricionais do RNMBP.
PN total é o principal meio de nutrir o recém-nascido (RN) prematuro quando há sinais de intolerância alimentar, a fim de reduzir o risco de desenvolver NEC. No entanto, a base para esta prática é bastante indefinida.
Manifestações clínicas de intolerância alimentar podem ser relacionadas com uma maturidade tardia da motilidade intestinal típico de muitos RN pré-termo.
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Introdução
Não receber dieta por via enteral predispõe um recém-nascido as conseqüências da fome, a uma duração prolongada da PN, aumenta o risco de infecções e o tempo de permanência hospitalar, sem vantagem sobre o risco de NEC.
Foi demonstrado que um pequeno volume de dieta enteral tem várias vantagens quando comparado com a NE total em pacientes pediátricos: promoção da motilidade intestinal, manutenção de barreiras intestinal, o desenvolvimento da microflora benéfica e redução da infecção.
Assim há a hipótese de que a nutrição enteral mínima (NEM) em vez de não receber dieta por via enteral pode diminuir o efeito colateral de NP em RNMBP que apresentam intolerância alimentar sem aumentar o risco para a NEC.
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Objetivo
Investigar a eficácia e segurança da NEM noRNMBP que apresenta intolerância alimentar.
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Métodos
Um desenho retrospectivo usando dados relatados na clínica.Os pacientes elegíveis foram:
(a)Observados em UTIN de Setembro de 2001 a setembro de 2003
(b)RN com PN <1500 g (c)Apresentando pelo menos um episódio de intolerância
alimentar, definida pela presença: resíduo gástrico≥ 3 mL / kg associado com distensão abdominal (aumento da circunferência abdominal ≥ 2 cm) durante pelo menos as duas últimas alimentações consecutivas.
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Métodos
Todas as crianças com as seguintes condições foramexcluídas:
a)índice de Apgar <3 no 5’ min; b)cardiopatia congênita ou malformações; c)condições clínicas críticas indicadas por um pH
arterial <6,8 ou pela presença de hipóxia com bradicardia persistente;
d)imunodeficiência adquirida;e)Dados clínicos incompletos ou desvio da
alimentação do protocolo relatado.
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Protocolos de alimentação durante o período de estudo
Alimentação enteral foi iniciada no primeiro dia de vida (10 mL / kg / dia), divididos em 12 alimentações, usando a fórmula pré-termo em todas as crianças estáveis.
Leite materno fortificado foi administrado,sempre que disponível, a partir da 24 horas de vida.
Aspirado resido gástrico por sonda orogástrica e medida da circunferência abdominal antes de cada alimentação.
O total da quantidade de resíduo gástrico foi calculado diariamente.
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Protocolos de alimentação durante o período de estudo
• A estratégia nutricional mudou durante os dois anos do período do estudo para os pacientes que apresentam intolerância alimentar:
No 1° ano, quando os RN apresentaram intolerância alimentar, receberam apenas NP total e nada por via enteral por 24 h.
No 2° ano de estudo, os pacientes receberamNE mais NEM (10 mL / kg / dia) por 24 h.
Esta mudança no protocolo de alimentação foi derivado do aumento da aceitação de NEM na prática clínica em neonatologia, foi discutido e aprovado por todos os clínicos que cuidaram dos indivíduos incluídos no estudo.
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Protocolos de alimentação durante o período de estudo
• O montante total da nutrição enteral foi aumentada em 20mL / kg / dia na ausência de intolerância alimentar nas últimas24 h.
• Na presença de eritema da parede abdominal, ausência ruídos hidroaéreos, presença de sangue nas fezes ou no aspirado,associados com marcador radiológico de NEC-Bell estágio> I, a nutrição enteral foi interrompida durante o período de estudo.
• PN foi administrada através de acesso vascular central para manter adequada a infusão de líquidos, eletrólitos e nutrientes até alcançar a nutrição enteral plena (120 kcal / kg / dia).
• Quantidade total de dieta enteral e parenteral iniciadas foram de 70-100 ml / kg / dia e avançado em incrementos de 20 mL / kg / dia até 150 - 180 mL / kg / dia.
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Protocolos de alimentação durante o período de estudo
NOTA
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Coleta de dados e resultados
As principais características demográficas e clínicas dapopulação em estudo, juntamente com o Índice de Respiratório Critico para Bebês (CRIB), foram registrados em um formulário específico .
Os pacientes com intolerância alimentar foram agrupados nabase de dados em dois períodos de tempo, caracterizado por diferentes estratégias nutricional: (a) NP total e não uso de nutrição enteral mínima (b) NP mais NEM, por pelo menos 24 h.
O resultado da eficácia das duas estratégias de alimentação foi determinada :
1. Pelo tempo para atingir alimentação enteral plena (pelo menos 120 kcal / kg / dia por via oral )
2. Pela incidência de sepse provada por cultura de início tardio (hemocultura positiva obtida após 72 h da vida)
3. Pelo tempo para recuperar o peso ao nascer 4. Pela duração da internação de acordo com critérios
padronizados.
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Coleta de dados e resultados A segurança das duas diferentes abordagens de alimentação foi
avaliada e determinada pela taxa de indivíduos que apresentaram NEC -Bell estágio> II , taxa de morte dos bebês.
Os fatores de risco associados a NEC:I. Tempo para começar alimentação enteral / leite materno;II. Cateter umbilical III.persistência do canal arterial (PCA)IV.hemorragias intraventricularV. Características de intolerância alimentar (resíduo gástrico total como
uma porcentagem do total da alimentação diária, o volume gástrico residual máxima, número de episódios de intolerância alimentar)
• Os resultados clínico foram sistematicamente revistos por dois investigadores independentes que não tinham conhecimento do estudo, dos objetivos e das identidades dos pacientes. Qualquer divergência de opinião entre os investigadores foi submetida a uma nova revisão, incluindo um terceiro pesquisador e a decisão final foi baseada em um consenso de opinião.
• O protocolo do estudo seguiu as normas do comitê de ética responsável por experimentos com humanos e a Declaração de Helsinki .
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Análise Estatística
Teste de Chi-quadrado para variáveis categóricasVariáveis contínuas foram expressas como medianas
e intervalos interquartil e analisadas com o teste U de Mann-Whitney
A regressão binária logística foi usada para predizer a presença ou ausência de NEC em cada grupo baseado nos valores das variáveis preditórias: IG, peso ao nascer, sexo, tempo para início da alimentação enteral, taxa de crianças com cateterismo umbilical, ocorrência de PCA, hemorragia intraventricular e aporte de leite materno
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Análise Estatística
O método de Kaplan-Meier foi usado para estimar a probabilidade de alta hospitalar em 40, 50 e 60 dias em cada grupo do estudo e as funções resultantes foram comparadas com teste de logrank.
SPSS para análise estatísticasPoder do estudo calculado no Sample Power
50 pacientes para poder de 80% Erro tipo 1 até 5%
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Resultados
240 prontuários analisados 112 RN apresentaram pelo menos um episódio de intolerância à alimentação 10 excluídos (8 malformações cardíacas ou intestinais e 2 dados insuficientes) e 102 foram para o estudo
Divididos em dois grupos de 51 1(NPtotal e não nutrição enteral) e 2 (NP + NEM)
5 pacientes desviaram-se do protocolo de alimentação (2 no grupo 1 e 3 no grupo 2)
Os grupo foram similares quanto idade gestacional, peso ao nascer, sexo e escore CRIB e para variáveis que pudesse influenciar desenvolvimento de NEC
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Resultados
O total de resíduo gástrico foi similar nos dois grupos Cerca de 1/3 do volume alimentar, mediana de 5 e 4,5
ml/kg nos grupos 1 e 2 respectivamente A taxa de pacientes com pelo menos 2 episódios de
intolerância à alimentação foi similar nos 2 gruposOs neonatos do grupo 2 apresentaram:
Menor duração do acesso venoso central Nutrição enteral total mais precoce Menor tempo para recuperar peso do nascimento Maior taxa de alta aos 40, 50 e 60 dias de vida Menor incidência de sepse tardia com cultura positiva
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Resultados
Quanto à sepse, foram identificados principalmente os patógenos: Staphylococcus aureus Candida albicans Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Proteus mirabilis
Um paciente do grupo 1 (choque séptico) e 2 do grupo 2 (CIVD) morreram de complicações da sepse
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Os grupos foram similares, quanto às características e
quanto aos fatores associadosa enterocolite necrosante
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Resultados
A duração do acesso vascular e o tempo para atingir nutrição enteralPlena foi significativamente menor no grupo de NP +NEM, assim como
Menor incidência de sepse e o tempo para recuperar o peso de nascimento
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Resultados
A Curva de Kaplan-Meier mostrou significante diferença no tempode alcançar a alta hospitalar nos dias 40,50 6 60 de vida
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Resultados
Enterocolite Necrotizante (Bell > 2) foi similar entre os dois grupos. 1 paciente do grupo 1 morreu após NEC grave
(estágio IV) aparecida após 13 dias de vida 1 paciente do grupo 2 teve NEC grave (estágio III),
resolvida com cirurgia de emergênciaNão houve diferença significativa do número
de morte entre os 2 grupos.
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Discussão
Os resultados sugerem que a NEM pode ser uma estratégia eficaz e segura em RNMBP com intolerância alimentar.
Podendo reduzir o tempo para alcançar a nutrição enteral total e a incidência de sepse, sem aumentar o risco para NEC e para morte.
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Discussão
A sepse é a complicação severa mais comum da NP.
Várias estratégias foram testadas para prevenir o risco de sepse relacionada com a NP, tendo diferentes taxas de sucesso.
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Discussão
Os dados do presente trabalho sugerem que a continuação da nutrição enteral em pacientes com intolerância alimentar resulta em: Um avanço mais rápido da alimentação Um tempo reduzido para atingir a nutrição enteral
total Uma redução da duração da NP
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Discussão
Foi demonstrado que NPT prejudica diretamente a resposta imune para infecções bacterianas.
É especulado que um pequeno volume de nutrição enteral pode reverter este efeito.
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Discussão
Uma meta-análise Cochrane em estratégia preventiva para NEC, incluindo 9 ensaios clínicos randomizados prospectivos, não demonstrou evidência convincente para os efeitos benéficos da NEM comparada com a NBE em RNMBP em NP.
No entanto, tal meta-análise demonstrou uma série de vieses de design, metodologia e seleção.
Além disso, nenhum dos estudos da meta-análise visou a utilidade da NEM em RNMBP com intolerância alimentar.
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Discussão
Especulamos que a continuação da nutrição enteral em RNMBP com intolerância alimentar pode contribuir para o crescimento de uma microflora intestinal balanceada, além de promover a maturação de funções intestinais, assim diminuindo a incidência de atrofia de mucosa intestinal e o crescimento anormal de bactérias e sua translocação. Isto, por sua vez, pode ser fator protetor para NEC.
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Discussão
Reportamos que a NEM promove a recuperação do peso de nascimento e minimiza a duração da internação hospitalar, quando adotada em prematuros com intolerância alimentar.
O menor tempo de internação também representa uma diminuição de custos.
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Discussão
As maiores limitações do trabalho são derivadas do design retrospectivo.
No entanto, um estudo prospectivo seria de difícil aplicação.
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Conclusão
Os resultados sugerem que a suspensão da nutrição enteral a partir da detecção do primeiro sinal de intolerância alimentar, representaria um risco cumulativo para sepse e não uma estratégia protetora contra NEC.
Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral em prematuros com intolerância alimentar, deve-se lembrar que a dieta tem um papel importante no desenvolvimento intestinal e na defesa sistêmica.
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Conclusão
Os resultados apresentados neste trabalho, apoiando a aplicabilidade e a eficácia da NEM em RNMBP com intolerância alimentar, abrem o caminho para futuros ensaios.
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Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo pesoAutor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R.G. Apresentação: Roberta Rasssi Almeida, Joseleide Castro
Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010)Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
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Nutrição enteralAutor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida
Alimentação do prematuro: uso da enteral mínimaAutor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
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Dr. Paulo R. Margotto, Dda Suélen, Ddo Johnny e Ddo AndréESCS!