Dermatite atopique de l’adulte :

algorithme thérapeutique Delphine Staumont-Sallé

Service de Dermatologie - CHRU de Lille

Université de Lille

GREAT (Groupe de Recherche sur l’Eczéma Atopique de la Société Française de Dermatologie)

CFA, Paris, 18 Avril 2018

Liens d’intérêt

Investigateur – Galderma, Leo, Novartis, Pierre-Fabre, RegeneronConsultant – Janssen, Novartis, Sanofi, PfizerOrateur – Abbvie, GSK, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Sanofi

2 à 10 %Silverberg et al, JACI 2013 (US)10 à 30 %

Prévalence de la DA

DA de l’ado et de l’adulte

Les enjeux de la prise en charge :

§ Potentiellement sévère et réfractaire aux soins locaux conventionnels (émollients et DC) même si ceux-ci restent essentiels

§ Maladie chronique : retentissement important sur la qualité de vie, conséquences socio-professionnelles parfois lourdes

FARDEAU DE LA MALADIE

Quelles questions se poser pour prendre en charge une DA ?

1- Est-ce bien une DA ?

Critères UK Working Party (1994)

Prurit + au moins 3 des critères suivants :

§ Antécédent de lésions des plis (pli du coude, creux poplité, face antérieure des chevilles ou des poignets, cou)

§ Présence d’une dermatose inflammatoire des plis

§ Antécédent personnel d’asthme ou de rhinite allergique (ou antécédent familial de maladie atopique chez un parent ou dans la fratrie si le sujet < 4 ans)

§ Antécédent de xérose diffuse dans l’année précédente

§ Apparition des symptômes < âge de 2 ans

§ Dermatite de contact ou irritative§ Psoriasis, dermite séborrhéique§ Gale§ Dermatophytose § Lymphome T cutané …

Diagnostics différentiels :

2-Quelle est la sévérité de la DA ? Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte

Stratégie en fonction de la sévérité de la maladie évaluée par le SCORAD

Emollients, ETP, éviction des allergènes si pertinence

Dermocorticoïdes, tacrolimus

Photothérapie UVB, UVA1 PEC psychologique, crénothérapie

Traitements systémiques : PUVA, ciclosporine, MTX

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)

adserver.sante.univ-nantes.fr/Scorad.html

9%

9%

Front18%Back18% 9%

18% 18%

TOTAL: A/5+ 7B/2 + C

SCORAD : 0-103 DA légère : 0-25.9 ; DA modérée : 26.0-50.9 ; DA sévère : 51-103

SCORAD 67,6

Algorithme proposé par l’ETFAD

Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte

Une stratégie en fonction de la sévérité de la maladie évaluée par le SCORAD: mais est ce le seul élément déterminant la mise en place d’un traitement systémique?

Prurit sévère

§ Rupture avec son amie § Echec dans ses études § Ne peut plus jouer de la guitare§ Démotivation § Ras le bol des traitements

Algorithme proposé par l’ETFAD

Recommandations ETFAD pour la prise en charge de la DA de l’adulte

Le SCORAD seul est parfois insuffisant pour évaluer la sévérité de la DA et décider de l’indication d’un traitement systémique.

Tenir également compte de l’impact sur la qualité de vie +++

3- Les soins locaux sont-ils (bien) mis en place ?

§ Emollients

§ Dermocorticoïdes

§ Education thérapeutique : éviter les irritants, les allergènessi pertinence, comprendre l’intérêt des topiques, lutter contre la corticophobie

Expliquer en <2 minutes le rationnel des soins locaux

Dans une attitude éducationnelle

Diapositive A Nosbaum, D’après http://www.fondation-dermatite-atopique.org

1- Peau sècheAltération de la barrière

Pénétration d’allergènes et d’irritants

Activation des cellules immunitaires

2- InflammationEczéma

Expliquer en <2 minutes le rationnel des soins locaux

Dans une attitude éducationnelle

2- InflammationEczéma

1- Peau sècheAltération de la barrière

Pénétration d’allergènes et d’irritants

Activation des cellules immunitaires

3- Démangeaisons

Diapositive A Nosbaum, D’après http://www.fondation-dermatite-atopique.org

Expliquer en <2 minutes le rationnel des soins locaux

Dans une attitude éducationnelle

2- InflammationEczéma

1- Peau sècheAltération de la barrière

Pénétration d’allergènes et d’irritants

Activation des cellules immunitaires

3- Démangeaisons

Diapositive A Nosbaum, D’après http://www.fondation-dermatite-atopique.org

EMOLLIENTS

DERMOCORTICOIDES

Les émollients

§ Le plus souvent possible, y compris en dehors des poussées et sur tout le corps§ En association avec les autres traitements topiques et systémiques § Parfois mal tolérés en poussée (c’est rarement de l’allergie de contact !) § Evaluer les quantités appliquées (souvent pas assez …) § Adapter les galéniques (intérêt des baumes, cerat) § Simplifier : le meilleur émollient = celui que préfère le patient = celui qu’il

mettra § Faire tester (échantillons, ateliers ETP)§ Vérifier le produit d’hygiène : huiles, syndet plutôt que le gel douche moussant

et parfumé !

Les dermocorticoïdes

§ Pendant les poussées, 1X/jour, le temps qui sera nécessaire, sur les lésions § En association avec les autres traitements topiques et systémiques si besoin § Expliquer les quantités : unité phalangette§ Evaluer les quantités : nombre de tubes utilisés sur 1 mois (souvent pas

assez … parfois trop … ) § Pas de classe faible (inutile), adapter la classe du DC à la localisation § Dépister la corticophobie (score COPITOP)

Optimisation des soins locaux

§Inhibiteur topique de la calcineurine (tacrolimus) Sur ordonnance d’exception, prescription restreinte 1 à 2 fois/j en poussée Peut être mal toléré surtout au début du traitement (mais c’es rarement de l’allergie de contact ! )Intéressant pour les atteintes tête et cou, paupières

§Possibilité de traitement d’entretien ou proactif 2X/ semaine si récidives fréquentes dans une ou quelques zone(s) possible avec les dermocorticoïdes et le tacrolimus topique

§Ateliers d’ETP

§Habillages avec mélange émollients + DC (wet wrappings)

§Soins locaux intensifs en hospitalisation

Wet Wrapping

§ Méthode : - traitement local sur les zones atteintes :

émollient + DC fort (dilution variable) - puis 1e bandage humide (Tubifast®)- puis 2e bandage sec - puis vêtement collant en coton

§ Intérêt : rapidité d’action sur prurit et inflammation cutanée

§ Traitement de la poussée sur quelques jours ± traitement proactif (2-3 fois/semaine)

Devillers et al, Pediatr Dermatol 2012

Soins locaux intensifs CHRU Lille

En 5 jours

Avant et après soins locaux

Mais récidive rapide malgré poursuite des soins locaux à domicile = critère de sévérité et éligibilité à un traitement systémique

4- ce patient est-il éligible à un traitement systémique ?

Choix du traitement à adapter au patient (sévérité de la DA, modalités évolutives de la DA, mode de vie, comorbidités éventuelles, convictions et inquiétudes du malade…) Avec réadaptation constante de notre contrat thérapeutique

Traitement à la carte, prise en charge individualisée

§ Oui si échec des soins locaux bien conduits et éviction des éventuels facteurs aggravants, après réévaluation et si possible ETP

§ Oui si persistance d’un SCORAD élevé § Oui si persistance d’une altération de la qualité de vie

Les traitements systémiques conventionnels Molécule AMM

DA Intérêts Inconvénients

Photothérapie(UVB spectre étroit ou UVA1)

Oui Si amélioration estivalePour passer un cap

Accessibilité des cabines Chronophage (2 à 3X/semaine) Durée limitée (risque carcinogène)

Ciclosporine Oui (Europe)

Efficace dans au moins 50% des cas et rapidement

Durée limitée, toxicité rénale, immunosuppression Interactions médicamenteuses PIHRechutes à l’arrêt

Methotrexate Non Facile à manier, moins de toxicité que la ciclosporine et efficacité validée si dose 20 mg/semaine et en SC Peu coûteux

Toxicité hépatiqueParfois mal toléré (asthénie, troubles digestifs) Efficacité moins rapide

Autres immuno-Suppresseurs (mycophenolate, azathioprine)

Non Etaient des alternatives à ciclosporine et MTX dans les cas sévères avant l’arrivée des biomédicaments et thérapies ciblées

Faible niveau de preuve d’efficacité Immunosuppression, toxicités multiples PIH

§ 20 ans§ ATCD perso : urticaire § ATCD fam : DA et asthme dans la

fratrie § Tabagisme actif (5 cigarettes/j)§ En apprentissage (boulangerie-

pâtisserie)

§ Notion de DA modérée dans la petite enfance

Récidive de lésions prurigineuses depuis 5 ans

Evolution par poussées Amélioration l’été

§ Bilan allergologique (batterie standard, farines…) négatif

Monsieur D.

Historique thérapeutique :

§ Échec DC, tacrolimus topique§ 2008 : photothérapie UVB spectre étroit : efficace mais

récidive très rapide, phototype clair § 2009 -2010 : ciclosporine, complications infectieuses HSV,

échappement § 2010-11 : MTX vs ciclosporine (PHRC METHODA), bien

contrôlé § 2012 : fin protocole, poussée sévère rapide, MTX § 2013-14 : perdu de vue § 2015 : ciclosporine, peu efficace § 2016 : azathioprine, peu efficace § 2017 : dupilumab (Ac anti-IL4 IL13 R) dans le cadre ATU

Monsieur D.

Octobre 2017 Dupilumab : anti-IL4 & 13R

Avril 2017

Dupilumab : anti-IL4 & 13R

Avril 2017

Octobre 2017

AMM 27/09/17 DA modérée à sévère de l’adulte éligible à un systémique

Dupilumab : Ac anti-IL4 & 13R1er biomédicament dans la DA modérée à sévère de

l’adulte

Sur le marché depuis Mars 2017

Mars 2017 : ATU nominative 31/07/17 - 22/01/18 : ATU de cohorteDepuis 22/01/18 : obtention dans le cadre de l’article 48

§ Plus de 200 patients sous ATU en France § Indication RCP : échec et/ou intolérance et/ou contre-indication

à la photothérapie ou la ciclosporine § En cours : commission de transparence pour prix (sept 2018 ?)

4- y a-t-il des traitements complémentaires ?

§ Immunothérapie spécifique Atopy Patch Tests + pour un allergène et pertinence clinique§ Interventions anti-infectieuses :

- Bains antiseptiques (eau de javel diluée) Etude Cochrane récente : pas de bénéfice mis en évidence

- Head and neck dermatitis (atteinte tête et cou) Cure orale d’imidazolés

Niveau de preuve faible mais parfois utile : § Cures thermales § Homéopathie§ Phytothérapie, herbes chinoises (attention toxicité potentielle) § Pro et prébiotiques§ Supplémentation topique ou orale en acides gras essentiels, vitamines E, D § Acupuncture, hypnose …

Soins locaux: OPTIMISER-informations claires/ lutte contre corticophobie-éducation thérapeutique

Le Methotrexate : hors AMMAlternative thérapeutique intéressante

La ciclosporine: AMMRapidité d’action Attention: interactions médicamenteuses et effets secondaires: HTA-fonction rénale

L’immunothérapie Spécifique Si Atopy Patch Tests + et pertinents en cliniqueLes cures thermales? autres approches à valider ?

Modification de la prise en charge avec l’arrivée des biologiques dans le traitement de la DA

modérée à sévère de l’adulte

Stratégie thérapeutique en synthèse FMC JDP 2017 Au nom du groupe GREAT

Merci pour votre attention

Physician’s Global Assessment (PGA)

0: Rémission (clear) 1: Quasi-rémission (almost clear) 2: DA légère (mild) 3: DA modérée (moderate) 4: DA sévère (severe) 5: DA très sévère (very severe)

PGA 4

Score de SURFACE:1: 0—9%2: 10-29%3: 30-49%4: 50-69%5: 70-89%6: 90-100%

Score des SYMPTOMES :Erythème Epaisseur-papules ExcoriationsLichénification

Intensité

0: absence

1: léger

2: modéré

3: sévère

Régions Erythème Epaisseur Excoriation Lichénification ScoreSévérité

Surface Facteur de X TOTAL

Tête et cou

+ + + = X 0,1

Tronc + + + = X 0,3

Mb > + + + = X 0,2

Mb< + + + = X 0,4

SCORE EASI FINAL 0-72

EASI (Eczema Area and Severity Index)

0-720 = clear; 0·1-1·0 = almost clear; 1·1-7·0 = mild; 7·1-21·0 = moderate; 21·1-50·0 = severe; 50·1-72·0 = very severe