Alessandro Peri [email protected] Dip. Fisiopatologia Clinica, Unità di Endocrinologia...
-
Upload
donato-mattioli -
Category
Documents
-
view
227 -
download
8
Transcript of Alessandro Peri [email protected] Dip. Fisiopatologia Clinica, Unità di Endocrinologia...
Alessandro [email protected]
Dip. Fisiopatologia Clinica, Unità di Endocrinologia Università degli Studi di
Firenze
IPONATREMIE E SINDROME DA INAPPROPRIATA
SECREZIONE DI ADH
IPONATREMIA
Riduzione delle concentrazioni plasmatiche di sodioal di sotto di 135 mEq/L
UN PROBLEMA CLINICO RILEVANTE
IPONATREMIA NEL 15-30% DEI PAZIENTI RICOVERATI
Robinson AG and Verbalis JG 2002 Williams Textbook of Endocrinology 10th, 300–313
CLASSIFICAZIONE IPONATREMIE
IPOTONICHE NON IPOTONICHE
Osmolarità plasmatica
2x[Na+]pl. + glicemia (mg/dl)/18 + azotemia (mg/dl)/2.8
CLASSIFICAZIONE IPONATREMIE
IPOTONICHE NON IPOTONICHE
Pseudo-iponatremia Presenza di concause di
iponatremia
Iperglicemia
(ogni di 100 mg/dl oltre
100 provoca natremia di
circa 2 mEq/L)
IPONa. CON Osm. Pl. IPONa. CON = Osm. Pl.
IPONATREMIE IPOTONICHE
Adroguè HJ and Madias EN 2000 N Eng J Med 342: 1581–1589
ESPRESSIONE DI UN ECCESSO DI H2O RISPETTO AL
CONTENUTO DI Na+ CHE PUO’ ESSERE
NORMALE, INCREMENTATO O DIMINUITO
ECCESSO DI H2O
ECCESSIVO INTAKE DI H2OCON NORMALE CAPACITA’ ESCRETORIA
ALTERATA CAPACITA’ ESCRETORIA RENALE DI H2O
Polidipsia primaria
In base al volume extra-cellulare (VEC)
IpoNa+ con VEC
IpoNa+ con = VEC
IpoNa+ con VEC
Vol. extracell. Cause
H2O Na+
Na+ extracellulareH2O corporea totale
Na+
= Na+H2O
H2O
Ipovolemia Perdite gastrointestinaliM. AddisonDiuretici Nefropatie Na+-disperd.Cerebral salt wasting s.
Euvolemia SIADHIpocortisolismo (ACTH) Ipotiroidismo
Ipervolemia Insufficienza cardiacaCirrosiSindrome nefrosicaInsufficienza renale
IPONATREMIE IPOTONICHE
X
Terminologia: da SIADH (s. da inappropriata secrezione di ADH a SIAD (s. da inappropriata antidiuresi).
Feldman et al., 2005
CAUSE DI SIAD(H)
NEOPLASIE (SECREZIONE ECTOPICA DI ADH)
ETP polmone, pancreas, vescica; linfomi e leucemie, sarcomi, mesoteliomi, timomi.
DISORDINI NEUROLOGICI
Meningiti/encefaliti, tumori cerebrali, ESA, traumi cranici
FARMACI
MALATTIE POLMONARI
Polmoniti, TBC; pneumotorace, tumori, grave BPCO, ventilazione a pressione positiva
MISCELLANEA
Psicosi acute, AIDS, idiopatica, genetiche, nicotina, stress, dolore, nausea
SIAD(H) E PATOLOGIE POLMONARI
Secrezione ectopica di ADH da parte di neoplasie polmonari maligne.
Ridotto tono inibitorio vagale sulla secrezione di ADH.
CAUSE DI SIAD(H)
NEOPLASIE (SECREZIONE ECTOPICA DI ADH)
ETP polmone, pancreas, vescica; linfomi e leucemie, sarcomi, mesoteliomi, timomi.
DISORDINI NEUROLOGICI
Meningiti/encefaliti, tumori cerebrali, ESA, traumi cranici
FARMACI
MALATTIE POLMONARI
Polmoniti, TBC; pneumotorace, tumori, grave BPCO, ventilazione a pressione positiva
MISCELLANEA
Psicosi acute, AIDS, idiopatica, genetiche, nicotina, stress, dolore, nausea
FARMACI E SIAD(H)
Oppioidi (morfina)
Inibitori re-uptake serotoninaAntidepressivi triciclici
(es. amitriptilina)
Antipsicotici (fenotiazine, butirrofenoni)
Antitumorali (vincristina,
vinblastina, ciclofosfamide e.v.)
Bromocriptina
Carbamazepina
“Ecstasy”
FANS
Sulfaniluree I generazione (clorpropamide,tolbutamide)
Ciclofosfamide e.v.
Carbamazepina
Inibitori pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo)
SECREZIONE ADH SENSIBILITA’ AD ADH
Amiodarone
SIAD(H): CRITERI DIAGNOSTICI MAGGIORI
• Iponatremia ipotonica
• “Inappropriata” osmolalità urinaria
(>100 mOsm/kg H20)
• Clinicamente euvolemia (assenza di edemi o segni deplezione
volume)
• Normale funzione renale, surrenalica, tiroidea
• “Inappropriata” eliminazione urinaria di Na+ (>30 mEq/L) con normale assunzione Na+
e H20
Bartter FC and Schwartz WB 1967 Am J Med 42: 790–806
• No recente uso di diuretici
• Test carico idrico (20 ml/kg)(escrezione<90% in 4h o Osmur>100 mOsm/kg)
• Livelli di AVP(inappropriatamente elevati per Osmpl)
Reynolds RM and Seckl JR 2005 Clin Endocrinol 63: 366-374
SIAD(H): CRITERI DIAGNOSTICI MINORI
Considera: iperglicemia o pseudoiponatremia
Iponatremia
Osmolalità plasm ridotta normale/alta
VEC
aumentato
normale
ridotto
Osmolalità urin
>100mosm Kg H20
<100mosm Kg H20
Considera: scompenso cardiaco, cirrosi, s. nefrosica
Considera: polidipsia
Considera: perdita di liquidi gastro-int., m. di Addison, “Cerebral salt-wasting syndrome”, nefropatie Na-disperdenti, diuretici
Considera: SIAD(H), ipocortisolismo, ipotiroidismo
Parenti G et al 2007 Nat Clin Pract Endocrinol Metab
Flowchart diagnostica delle iponatremie
TERAPIA DELLE IPONATREMIE
Valutazioni fondamentali:
Caratterizzazione del tipo di iponatremia.
Individuazione della eziologia.
Se possibile, rimuovere la causa.
Valutare la presenza o meno di sintomi (dipendono sia dall’entità del deficit di Na che dalla rapidità con cui il deficit si è instaurato). Di solito sono prevedibili sintomi neurologici più o meno marcati per Na <120-125 mEq/l
Na+ <120 mEq/L Na+ <110 mEq/L
Letargia
Anoressia
Nausea, vomito
Irritabilità
Cefalea
Debolezza muscolare
Crampi
Sonnolenza
Confusione
Depressione riflessi
Estensione plantare
Convulsioni
Coma
Morte
IPONATREMIA: CLINICA
Modificato da Baylis PH 2003 Int J Biochem Cell B 35: 1495–1499
TERAPIA IPONATREMIA SINTOMATICA
EUVOLEMIA
RICERCARE E CORREGGERE EVENTUALE CAUSA SOTTOSTANTE ED INIZIARE TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA SE IPOTIROIDISMOO IPOSURRENALISMO
VALUTARE VEC
IPOVOLEMIA IPERVOLEMIA
Sal. isotonica ev(0.9%)
Sal. ipertonica (3%) + FUROSEMIDE
DURATA
ACUTA (<36-48h)
Sal. ipertonica (3%) + FUROSEMIDE
CRONICA1-2 mEq/L/h
0.5 mEq/L/h
TERAPIA IPONATREMIA ASINTOMATICA
RICERCARE E CORREGGERE EVENTUALE CAUSA SOTTOSTANTE ED INIZIARE TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA SE IPOTIROIDISMOO IPOSURRENALISMO
VALUTARE VEC
EUVOLEMIA
IPOVOLEMIAIPERVOLEMIA
IDRATAZIONE per os o ev conSal. isotonica (0.9%)
RESTRIZIONE IDRICA (+ dieta ipersodica 10g/die)
RESTRIZIONE IDRICA +FUROSEMIDE
TERAPIA IPONATREMIA:LA “RESTRIZIONE IDRICA”
Somministrare liquidi pari al volume urinario del giorno precedente - 500 ml
In assenza del volume urinario si consiglia di iniziarecon 800-1000 ml/die
Non deve essere fatta “a caso”
….we recommend a target rate of correction that does not exceed 8 mEq/L/24h
Adroguè HJ, Madias EN 2000 N Eng J Med 342: 1581–1589
In linea di massima provocare un aumento del Na+ pl. di 0.5 mEq/L/h (solo in casi gravi e sintomatici, 1-2 mEq/L/h, nelle fasi iniziali).
Sono stati descritti casi di MPC con incrementi di Na+
di 9-10 mEq/L/24h o 19 mEq/L/48h
TERAPIA IPONATREMIAQuale velocità di correzione?
REGOLA FONDAMENTALE: evitare correzioni troppo rapide!!
Adroguè HJ, Madias EN 2000 N Eng J Med 342: 1581–1589
i.e. taurine, glutamate, myoinositol, phosphocreatin
ALTRI INTERVENTI FARMACOLOGICI NELLE IPONATREMIE NORMO- ED IPERVOLEMICHE
IERI OGGI...E DOMANI
Demeclociclina Causa DI nefrogenicoEffetto ritardato Possibile nefrotossicità
LitioCausa DI nefrogenicoEffetti coll. SNCCardiotossicità
FenitoinaSecrezione ADHScarsa efficacia
UreaDiuresi osmoticaNo in insf. ren. o epatScarsa palatabilità
Antagonisti *non-peptidici V2R
*antag. peptidici: risultati non soddisfacenti per effetti misti anche di tipo agonista
da: Chen et al., Nat Cl Pr Nephrol, 2:82-95, 2007
I VAPTANI, legandosi ai recettori V2, bloccano l’azione dell’AVP sulla ritenzione di H2O, agendo quindi con effetto “acquaretico” (eliminazione di H2O pura e non elettroliti!).
H2O
H2O
H2O
H2OH2O
V2R
AVP
AVP
AVP
AVP
AQP2
AQP2
TUBULO COLLETTORE
AC
cAMP
ATP
PKA
Gαs
MECCANISMO D’AZIONE DEI VAPTANI
Effetto acquaretico
urine sangue
PP
P
P
Schrier et al., NEJM, 355:2099-112, 2006
Tolvaptan
Placebo
VAPTANI E CORREZIONE DELLA IPONATREMIA
Na
(mE
q/l)
Giorno
Salina ipertonica + furosemide
Restriz. idrica
Tolvaptan 15 mg/die
Tolvaptan 30 mg/die
Tolvaptan 15 mg/die
Tolvaptan 15 mg ogni 2 gg
ESEMPIO DI TRATTAMENTO CON TOLVAPTAN Caso di iponatremia secondaria a SIAD(H) in paz con polmonite
* Netto miglioramento delle condizioni generali
*
Robinson AG and Verbalis JG 2002 Williams Textbook of Endocrinology 10th, 300–313
Adroguè HJ and Madias EN 2000 N Eng J Med 342: 1581–1589
Feldman BJ et al 2005 N Eng J Med Med 352: 1884–1890 (SIADH nefrogenica)
Palmer BF 2003 Trends Endocrinol Metab 14: 182-187 (Cerebral Salt Wasting syndrome)
Parenti G et al 2007 Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:369-375
Schrier RW et al. 2006 N Engl J Med 355:2099-112 (SALT2 trial)
Indicazioni bibliografiche
Turchin A et al 2003 N Eng J Med 349:1465-1469 (Pseudoiponatremia)
Peri A 2012 J Clin Endocrinol Metab 98:1321-1332