endocrinologia 1

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Volumen 2 Número 1 2015 ISSN: 2339-9643 Enero - Marzo 2015 www.endocrinologia.org.mx Editor Arturo Panduro Cerda Editora Asociada Erika Martínez López Comité Editorial Carlos Alberto Aguilar Salinas Roberto Fidencio González Amaro Ileana Patricia Canto Paloma Almeda-Valdés Manuel González Ortíz Bernardo Pérez Enríquez Mónica Viviana Alvarado Mora Sergio C. Hernández Jiménez Sara Elena Pérez Gil Romo Héctor Genaro Nicolás Bourges Rodríguez Fernando Larrea Gallo Otilia Perichart Perera Olga Rosa Brito Zurita Israel Lerman Garber João Renato Rebello Pinho Raúl Calzada León Linda Lilliana Muñoz Alfredo A. Reza Albarrán Lilia Castillo Martínez Saúl Lira Albarrán Horacio Rivera Ramírez Marco Antonio Cerbón Cervantes Juan Carlos López Alvarenga Enrique Alfonso Roig Melo Granados Erwin Chiquete Anaya González Gabriela Macedo Ojeda Sonia María Román Maldonado Nora Alma Fierro Glonzález Juan Manuel Malacara Hernández Arturo Santos García Mary L. Garcia-Cazarin Fabiola Márquez Sandoval Teresita de Jesús Saucedo Molina Eduardo García García Esperanza Martínez Abundis Teresa Shamah Levy Maritza Roxana García García Erika Martínez López María Elizabeth Tejero Barrera José de Jesús Garduño García Moíses Mercado Atri Nimbe Torres y Torres Sergio Arturo Godínez Gutiérrez Roopa Mehta Armando Roberto Tovar Palacios José Roberto Gómez Cruz Elisa Nishimura Meguro Cuauhtémoc Vázquez Chávez Francisco Javier Gómez-Pérez Carlos Ortega González Bárbara Vizmanos Lamotte Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C. Presidente Secretario Tesorero Alfredo Ulloa Aguirre Rafael Campuzano Rodríguez José Roberto Gómez Cruz Vicepresidente Subsecretaria Subtesorero Fernando Javier Lavalle González Maricela Vidrio Velázquez Rogelio Zacarías Castillo Indexada en: LATINDEX, LILACS, Free Medical Journals, Biblioteca virtual en Salud BIREME (OPS), PERIÓDICA Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (UNAM), Artemisa Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Revista trimestral disponible íntegramente en versión electrónica en www.endocrinologia.org.mx Salvador Zubirán Anchondo Fundador de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Cuauhtémoc Vázquez Chávez Fundador de la Revista de Endocrinología y Nutrición 1954AX141 REV ENDOCRINOL 1 15.indb 1 06/03/15 18.16

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Estudio de endocrinologia

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  • Volumen 2 Nmero 1 2015

    ISSN: 2339-9643

    Enero - Marzo 2015 www.endocrinologia.org.mx

    EditorArturo Panduro Cerda

    Editora AsociadaErika Martnez Lpez

    Comit Editorial

    Carlos Alberto Aguilar Salinas Roberto Fidencio Gonzlez Amaro Ileana Patricia Canto

    Paloma Almeda-Valds Manuel Gonzlez Ortz Bernardo Prez Enrquez

    Mnica Viviana Alvarado Mora Sergio C. Hernndez Jimnez Sara Elena Prez Gil Romo

    Hctor Genaro Nicols Bourges Rodrguez Fernando Larrea Gallo Otilia Perichart Perera

    Olga Rosa Brito Zurita Israel Lerman Garber Joo Renato Rebello Pinho

    Ral Calzada Len Linda Lilliana Muoz Alfredo A. Reza Albarrn

    Lilia Castillo Martnez Sal Lira Albarrn Horacio Rivera Ramrez

    Marco Antonio Cerbn Cervantes Juan Carlos Lpez Alvarenga Enrique Alfonso Roig Melo Granados

    Erwin Chiquete Anaya Gonzlez Gabriela Macedo Ojeda Sonia Mara Romn Maldonado

    Nora Alma Fierro Glonzlez Juan Manuel Malacara Hernndez Arturo Santos Garca

    Mary L. Garcia-Cazarin Fabiola Mrquez Sandoval Teresita de Jess Saucedo Molina

    Eduardo Garca Garca Esperanza Martnez Abundis Teresa Shamah Levy

    Maritza Roxana Garca Garca Erika Martnez Lpez Mara Elizabeth Tejero Barrera

    Jos de Jess Garduo Garca Moses Mercado Atri Nimbe Torres y Torres

    Sergio Arturo Godnez Gutirrez Roopa Mehta Armando Roberto Tovar Palacios

    Jos Roberto Gmez Cruz Elisa Nishimura Meguro Cuauhtmoc Vzquez Chvez

    Francisco Javier Gmez-Prez Carlos Ortega Gonzlez Brbara Vizmanos Lamotte

    Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A.C.

    Presidente Secretario TesoreroAlfredo Ulloa Aguirre Rafael Campuzano Rodrguez Jos Roberto Gmez Cruz

    Vicepresidente Subsecretaria SubtesoreroFernando Javier Lavalle Gonzlez Maricela Vidrio Velzquez Rogelio Zacaras Castillo

    Indexada en: LATINDEX, LILACS, Free Medical Journals, Biblioteca virtual en Salud BIREME (OPS), PERIDICA ndice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (UNAM), Artemisa Centro Nacional de Informacin y Documentacin en Salud (CENIDS).Revista trimestral disponible ntegramente en versin electrnica en www.endocrinologia.org.mx

    Salvador Zubirn Anchondo Fundador de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa A.C.

    Cuauhtmoc Vzquez Chvez Fundador de la Revista

    de Endocrinologa y Nutricin

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  • PERMANYER MXICOwww.permanyer.com

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  • ndiceArtculos OriginalesExpresin del receptor IGF1R y la va de Akt en la placenta de recin nacidos pequeos para la edad gestacionalMara Luisa Lazo de la Vega Monroy, Martha Isabel Gonzlez Domnguez, Leonel Daza Bentez

    y Gloria Barbosa Sabanero 5

    Nivel de adherencia al tratamiento y el control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 descontroladosAlberto Gonzlez Pedraza Avils, Liliana Saret Gilbaja Velzquez, Eduardo Villa Garca, scar Acevedo Giles, Mara Elena Ramrez Martnez, Efrn Ral Ponce Rosas y Roco Dvila Mendoza 11

    Prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney: mitos y realidadesReinaldo Alberto Snchez Turcios 18

    Artculo de RevisinHiperaldosteronismo primario: el escrutinio y su importancia en pacientes hipertensosPedro Gmez Romero, Diana Hernndez Jurez y Alma Vergara Lpez 22

    La ciruga del hgado y baritricaLaura Eugenia Moreno-Luna, Ana Sofa Garca-Moreno and Colin Laverty 29

    Perfil del equipo de salud para el tratamiento de la obesidadJuan Carlos Lpez Alvarenga y Jorge Gonzlez Barranco 35

    Situaciones especiales a largo plazo asociadas a la ciruga de obesidad: salud sea, embarazo, salud mental e hipoglucemia tardaLeticia Margarita Garca Morales 41

    Informe de un CasoSndrome de Cushing ectpico (SCE) por tumor mediastinal. Reporte de un casoIgnacio Alejandro Martnez Delgado, Graciela Gmez Martnez y Diana Gonzlez Cabello 50

    Instrucciones para los Autores 55

    Revista Mexicana de Endocrinologa

    Metabolismo & Nutricinrgano ocial de expresin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A.C.

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  • IndexOriginal ArticlesIGF1R and Akt pathway expression in placentas of small for gestational age newbornsMara Luisa Lazo de la Vega Monroy, Martha I. Gonzlez Domnguez, Leonel Daza Bentez y Gloria Barbosa Sabanero 5

    Level of treatment compliance and glycemic control in patients with uncontrolled diabetes mellitusAlberto Gonzlez Pedraza Avils, Liliana Saret Gilbaja Velzquez, Eduardo Villa Garca, scar Acevedo Giles, Mara Elena Ramrez Martnez, Efrn Ral Ponce Rosas y Roco Dvila Mendoza 11

    Wilcoxon-Mann-Whitney test: myths and realitiesReinaldo Alberto Snchez Turcios 18

    Review ArticlesPrimary hyperaldosteronism: screening and its relevance in hypertensive patientsPedro Gmez Romero, Diana Hernndez Jurez y Alma Vergara Lpez 22

    The liver and bariatric surgeryLaura Eugenia Moreno-Luna, Ana Sofa Garca-Moreno and Colin Laverty 29

    Profile of the health team for the treatment of obesityJuan Carlos Lpez Alvarenga y Jorge Gonzlez Barranco 35

    Long-term special situations related to surgery for obesity: bone health, pregnancy, mental health, and long-term hypoglycemiaLeticia Margarita Garca Morales 41

    Case ReportEctopic Cushing syndrome (ECS) caused by mediastinal tumor: case reportIgnacio Alejandro Martnez Delgado, Graciela Gmez Martnez y Diana Gonzlez Cabello 50

    Instructions to Authors 55

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  • 5ARTCULO ORIGINALREVISTA MEXICANA DE ENDOCRINOLOGA, METABOLISMO & NUTRICIN. 2015;2:5-10

    Expresin del receptor IGF1R y la va de Akt en la placenta de recin nacidos pequeos para la edad gestacionalMara Luisa Lazo de la Vega Monroy1, Martha Isabel Gonzlez Domnguez1, Leonel Daza Bentez2 y Gloria Barbosa Sabanero1*

    1Departamento de Ciencias Mdicas, Divisin de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato Campus Len, Len, Guanajuato; 2Unidad Mdica de Alta Especialidad n.o 48, Instituto Mexicano del Seguro Social, Len, Guanajuato

    Direccin para correspondencia: *Gloria Barbosa Sabanero Departamento de Ciencias Mdicas Universidad de Guanajuato, Campus Len 20 de Enero, 929 Col. Obregn, C.P.: 37320, Len, Gto., Mxico E-mail: [email protected]

    RESUMEN

    Introduccin: El peso bajo al nacer conlleva riesgos para el embarazo y favorece la aparicin de enfermedades metab-licas en la vida adulta. La placenta es crucial para el creci-miento fetal, y se ha sugerido que los factores de crecimien-to similares a insulina (IGF) participan en el crecimiento y funcin placentarios, posiblemente a travs de la va de se-alizacin de la proten cinasa B, (comnmente conocida como Akt). Sin embargo, la regulacin placentaria de la ex-presin de IGF y sus receptores, as como la activacin de esta va en alteraciones de peso al nacer, han sido poco es-tudiadas. Objetivo: Evaluar la expresin de los receptores IGF1R y el receptor de insulina (IR) y la activacin de la va de Akt en placentas de bebs de peso bajo para la edad gestacional (small for gestational age [SGA]) o peso adecuado (AGA). Mtodos: Se realiz un estudio en placentas de ma-dres sanas y recin nacidos a trmino SGA o AGA (n = 20 por grupo). La expresin de IGF1R e IR y la fosforilacin de PDK1 fueron evaluadas mediante western blot. Resultados: Se ob-serv una disminucin de la expresin del IGF1R en el grupo

    ABSTRACT

    Introduction: Low birth weight not only represents risks for pregnancy but also favors metabolic diseases in adult life. Placental development is crucial for fetal growth, and it has been suggested that insulin-like growth factors (IGF) par-ticipate in placental growth and function, possibly through the Akt signaling pathway. However, placental regulation of IGFs and IGF receptor (IGFR) expression, as well as their sig-naling pathways in altered fetal weight, have been poorly studied. Objective: Evaluate IGF1R and insulin receptor (IR) expression and Akt pathway activation in placentas of small (SGA) and adequate (AGA) for gestational age newborns. Materials and Methods: A study in placentas of healthy moth-ers and term newborns, either SGA or AGA (n = 20 per group) was performed. Placental expression of IGF1R and IR, together with phosphoinositide-dependent kinase-1 (PDK1) phosphory-lation was evaluated using Western Blot. Results: A positive correlation between birth weight and placental weight was found. We observed a significant decrease in IGF1R protein expression in the SGA group (p < 0.001) compared to AGA.

    Fecha de recepcin: 31-07-2014 Fecha de aceptacin: 30-01-2015

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    www.endocrinologia.org.mx Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:5-10

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  • 6Revista Mexicana de endocRinologa, MetabolisMo & nutRicin. 2015;2

    INTRODUCCIN

    El peso al nacer es un indicador importante de la salud del recin nacido1. En las ltimas dcadas, di-versas reas de investigacin han sugerido que los eventos implicados en el desarrollo fetal tienen efec-tos a largo plazo e influyen en la salud durante la vida adulta2. El crecimiento fetal deficiente da lugar a nios SGA y a las complicaciones neonatales y de mortalidad derivadas de esta condicin3. El peso bajo al nacer tambin se ha asociado con diversas consecuencias metablicas a largo plazo4, como el sndrome metablico5, la obesidad6, la diabetes me-llitus tipo 25 y enfermedades cardiovasculares7.

    En el crecimiento intrauterino y el establecimiento del peso fetal participan una gran variedad de hor-monas y molculas de sealizacin, como el sistema IGF8. Este sistema abarca dos IGF: IGF-I e IGF-II, y por lo menos seis protenas de unin al IGF (IGFBP)9,10. Este sistema desempea un papel importante en el creci-miento celular, la diferenciacin y la mediacin de las acciones de la hormona del crecimiento11. Las concen-traciones de IGF-I e IGFBP3 en la sangre del cordn umbilical se correlacionan con el peso fetal al nacer12, mientras que las concentraciones de IGF-I en la sangre de la madre estn disminuidas en nios SGA8.

    El crecimiento de la placenta es esencial para un crecimiento fetal adecuado13, y existe evidencia de que el sistema IGF participa en el crecimiento y la funcin de la placenta, sugirindose que ejerce es-tas acciones a travs de sus receptores, principal-mente IGF1R e IR, el cual tambin posee afinidad por los IGF14, activando las vas de sealizacin de Akt y MAPK8,15 (Fig. 1). Dados estos antecedentes, el estudio del sistema IGF en la placenta es crucial para

    la comprensin de los mecanismos que influyen en la regulacin del peso al nacer8 y que tienen influencia en la salud metablica durante la edad adulta. Sin embargo, la regulacin placentaria de la expresin de IGF y sus receptores, as como la acti-vacin de sus vas de sealizacin en relacin con el peso bajo al nacer, han sido poco estudiadas16,17.

    En este proyecto, se evalu la expresin de los re-ceptores IGF1R e IR, la activacin de una protena de la va de Akt y su relacin con el peso al nacer en placentas de recin nacidos SGA o AGA; se presen-tan los resultados preliminares.

    MATERIAL Y MTODOS

    Poblacin de estudio

    Se realiz un estudio descriptivo, comparativo y trans-versal en placentas de madres sanas y recin naci-dos a trmino SGA (bebs con peso por debajo del percentil 10 de peso normal para la poblacin) o AGA (bebs con peso entre los percentiles 10 y 90 de peso normal para la poblacin) (n = 20 por gru-po)18,19 en el momento del nacimiento de la Unidad Mdica de Alta Especialidad HGP n.o 48 del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Hospital General Regional de Len (HGRL), en Guanajuato. Todos los procedimientos fueron aprobados por los comits de tica e investigacin correspondientes. Las ma-dres y bebs participantes formaban parte de una cohorte previamente estudiada20. Se consideraron para el estudio mujeres mayores de 18 aos y meno-res de 35 con embarazo a trmino (edad gestacional de 37-41 semanas), sin diabetes mellitus, diabetes

    SGA en comparacin con AGA. La expresin de IR no se encontr modificada. La fosforilacin de PDK1, enzima que activa Akt, se encontr disminuida en el grupo SGA. Con-clusiones: La placenta de los bebs SGA presenta menor expresin de IGF1R y una consecuente disminucin de PDK1 fosforilada, lo cual podra afectar al crecimiento y la funcin placentarios.

    Palabras clave: IGF1R. Placenta. Bajo peso al nacer.

    Insulin receptor protein expression was not modified. Phos-phorylation of the enzyme needed for the Akt pathway ac-tivation, PDK1, was decreased in the SGA group (p < 0.05). Conclusions: Placenta of SGA newborns shows decreased IGF1R expression, and accordingly, a decrease in PDK1 phos-phorylation, which may affect placental growth and func-tion. (Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:5-10)Corresponding author: Gloria Barbosa Sabanero, [email protected]

    Key words: IGF1R. Placenta. Small for gestational age.

    1954AX141 REV ENDOCRINOL 1 15.indb 6 06/03/15 18.16

  • M.L. Lazo de La Vega Monroy, et aL.: IgF1r y La Va de akt en recIn nacIdos pequeos para La edad gestacIonaL

    7

    mTORC1

    AKT

    Diferenciacinplacentaria, invasin

    y migracinde citotrofoblastos

    Crecimientoy eficacia

    placentarias

    eIF4ESGK1 ELK-1

    Grb2

    MAPK

    PI3K/AKT

    IRS 1/2

    Shc

    SOS

    RAS

    c-RAF

    MEK

    ERK

    C-Myc

    PDK1

    PI3K

    IGF1RHRIRPlacenta

    IGF-IIGF-IIInsulinaCirculacinmaterna

    Traduccinde protenas

    ProliferacinCrecimientoMetabolismo

    Figura 1. Vas de sealizacin que podran participar en las funciones del sistema IGF en la placenta. IGF-I e IGF-II se unen a su receptor IGF1R, a partir de lo cual se genera una cascada de fosforilaciones, activando las vas de Akt y MAPK. Se ha sugerido que estas vas participan en el desarrollo, crecimiento y eficiencia de la placenta8,15.

    mellitus gestacional, enfermedad hipertensiva en el embarazo, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades in-fecciosas crnicas, tabaquismo o alcoholismo durante el embarazo, con productos nicos. Los bebs nacie-ron por parto eutcico o cesrea, y no presentaron datos de sufrimiento fetal. De forma previa al trabajo de parto y previa firma del consentimiento informado, se examin a mujeres sanas al final del embarazo y se obtuvieron, mediante un interrogatorio directo y a travs del expediente, los datos generales de la madre (antecedentes de diabetes por ramas materna y pater-na, enfermedades metablicas e infecciosas, antece-dentes ginecoobsttricos, fecha de la ltima mens-truacin, peso previo, peso actual y estatura), as como los datos antropomtricos y clnicos del recin nacido (peso, talla, APGAR, sexo y edad gestacional). Inme-diatamente despus del parto o la cesrea se tom una muestra transversal de placenta, la cual se alma-cen a 70 C hasta el procesamiento del tejido.

    Evaluacin de la expresin proteica de IGF1R, el receptor de insulina y activacin de la va de Akt

    La expresin placentaria de los receptores IGF1R e IR, y la activacin de la va de Akt evidenciada por la fosforilacin de PDK, fueron evaluadas mediante western blot.

    Se homogenizaron aproximadamente 100 mg de te-jido placentario con un polytron en hielo, con 300 l de amortiguador de lisis (50 mM de sal sdica del cido N-[2-hidroxietil] piperazina-N-etanosulfnico [HEPES], 50 mM de KCl, 320 mM de sacarosa, 1 mM de cido etilendiaminotetraactico [EDTA], 1 mM de ditiotreitol, 2 mM de ortovanadato de sodio, 25 de mM de NaF y 50 mM de pirofosfato de sodio) que contena inhibidores de proteasas (mini com-plete ROCHE). Se centrifug a 12,000 rpm durante 20 min a 4 C, y se recuper el sobrenadante. Se realiz la cuantificacin de protenas por el mtodo de Lowry21.

    Las protenas se separaron mediante electroforesis en geles de poliacrilamida-dodecil sulfato de sodio (SDS) al 10%. Despus de la electroforesis las pro-tenas se transfirieron a membranas de nitrocelu-losa (Hybond-C Super, Amersham Pharmacia Bio-tech). La inmunodeteccin se realiz bloqueando la membrana con leche descremada (5%) durante 1 h a temperatura ambiente; posteriormente se incub con el anticuerpo primario anti-IGF1R, IR o fos-fo-PDK1 (1:1000, Cell Signaling) durante toda la noche a 4 C, y con el anticuerpo secundario anti-IgG de conejo (1:2000, Sigma-Aldrich) durante 1 h a temperatura ambiente. El revelado se realiz por quimioluminiscencia utilizando luminol como sus-trato (ECL Plus Western Blotting Detection System). La expresin proteica se normaliz a la expresin de tubulina (1:8000, Sigma-Aldrich) y se cuantific por densitometra utilizando el software Image Lab 3.0 (BioRad).

    Anlisis estadstico

    Los resultados se presentan como medias desvia-cin estndar o medianas y rangos cuartiles para los datos clnicos y como medias error estndar

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  • 8Revista Mexicana de endocRinologa, MetabolisMo & nutRicin. 2015;2

    para la expresin proteica. El anlisis estadstico se realiz utilizando del software Statview V.4.5 (Aba-cus Concepts, Berkeley, CA, EE.UU.). Para evaluar las diferencias en la expresin de las protenas en la placenta se realiz un ANOVA de dos vas. El anli-sis de correlacin lineal entre variables se llev a cabo utilizando los coeficientes de correlacin de Pearson. Los valores de p menores a 0.05 fueron considerados como estadsticamente significativos.

    RESULTADOS

    Datos clnicos de la madre y el recin nacido

    Fueron incluidas en el estudio un total de 40 ma-dres con sus recin nacidos (20 SGA y 20 AGA). No se encontraron diferencias en la edad gestacional, el ndice de masa corporal (IMC) ni la ganancia de peso materna entre los grupos (Tabla 1). Como se esperaba, se encontraron diferencias significativas entre el grupo SGA y AGA tanto en el peso al nacer como en el peso de la placenta (Tabla 1). Asimismo, se encontr una correlacin directa significativa entre el peso al nacer y el de la placenta (r = 0.806; p < 0.0001).

    Expresin proteica de los receptores IGF1R y el receptor de insulina

    Siendo IGF1R el principal receptor para que IGF-I e IGF-II ejerzan sus acciones sobre sus tejidos blanco, analizamos la expresin de este receptor en las pla-centas AGA y SGA. La expresin de IGF1R se en-contr disminuida significativamente en las pla-centas de recin nacidos SGA comparados con el grupo AGA (Fig. 2). El IR tambin posee afinidad por los IGF14, por lo cual evaluamos si su expresin se encontraba modificada en placentas de bebs SGA. El anlisis preliminar no mostr una diferen-cia significativa en la cantidad de protena del IR en el grupo SGA comparada con el grupo AGA (AGA: 101.175 10.70 unidades arbitrarias [UA], SGA: 80.773 7.04 UA; p = 0.125).

    Evaluacin de la activacin de PDK1

    Por otro lado, se evalu la expresin de la protena PDK1 fosforilada, primer paso en la va de Akt. En este anlisis se encontr que la activacin de PDK1 est disminuida en el grupo SGA comparada con el con-trol (Fig. 3), lo que sugiere que la activacin de la va de sealizacin de Akt en la placenta puede estar disminuida en los recin nacidos SGA.

    DISCUSIN

    En los mamferos, el factor determinante del creci-miento intrauterino es el suplemento de nutrientes al feto por medio de la placenta22, de modo que un crecimiento y eficiencia placentarios adecuados son esenciales en el establecimiento del peso al nacer13. Se ha reportado que el peso de la placenta, junto con la edad gestacional y la edad y el peso mater-nos, explica alrededor del 32% de la variabilidad del peso al nacer23. Asimismo, el peso de la placenta se correlaciona con el peso y la talla durante la infan-cia24. En el presente estudio encontramos que el peso al nacer se correlaciona directamente con el peso de la placenta, asociacin que se ha reportado previa-mente en la literatura24-28.

    El sistema IGF ejerce sus acciones a travs de sus receptores, principalmente IGF1R e IR, y activando las vas de sealizacin de Akt y MAPK, por medio

    Tabla 1. Datos clnicos y somatomtricos de las madres y los recin nacidos AGA y SGA (media desviacin estndar; mediana [rango cuartil])

    AGA (n = 20)

    SGA (n = 20)

    Edad gestacional (semanas) 38.7 1.1 38.2 1.1IMC pregestacional materno

    (kg/m2) 22.6 6.6* 23.4 5.3*

    Ganancia de peso materna (kg) 12.2 (10-17.6) 12 (10-13)Peso del beb (g) 3,178.3 325.1 2,297 294.9

    Peso de la placenta (g) 610.4 106.4 400.4 64.3*

    *n = 19.p < 0.0001 versus AGA.

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  • *IGF1R

    -tubulina

    95 kDa

    AGA SGA

    AGA

    0.0

    0.5

    1.0

    1.5

    2.0

    Exp

    resin

    proteica IG

    F1R

    (UA)

    SGA

    50 kDa

    A

    B

    1954AX141 REV ENDOCRINOL 1 15.indb 9 06/03/15 18.16

  • 10

    Revista Mexicana de endocRinologa, MetabolisMo & nutRicin. 2015;2

    su activacin31. Acorde con la disminucin en la ex-presin de IGF1R, la expresin de PDK1 fosforilada se encontr disminuida en el grupo SGA comparada con el grupo AGA. Estos resultados preliminares su-gieren que la activacin de la va de sealizacin de Akt mediada por el receptor IGF1R podra estar dis-minuida en las placentas de los bebs SGA. Un an-lisis de la expresin y activacin de Akt, as como de las molculas blanco ro abajo en la cascada de se-alizacin, podra ayudar a elucidar el papel del re-ceptor IGF1R sobre el establecimiento del peso al nacer y las consecuencias metablicas en el futuro.

    Estos resultados preliminares aportan evidencia so-bre del papel del sistema IGF en la regulacin del crecimiento placentario y el establecimiento del peso al nacer. Esta regulacin podra estar alterada en los recin nacidos SGA debido a una baja en la expresin del receptor de IGF1R, lo cual posiblemente repercu-ta en modificaciones en la va de sealizacin, y muy probablemente en la capacidad y eficiencia placen-tarias. Sin embargo, es necesario hacer ms estudios para evaluar la expresin de las molculas ro abajo de la va de sealizacin de Akt con el fin de corro-borar la participacin del receptor IGF1R y de esta va en la regulacin del crecimiento fetal.

    AGRADECIMIENTOS

    Mara Luisa Lazo de la Vega Monroy es becaria pos-doctoral del Consejo Mexicano de Ciencia y Tecnolo-ga. Proyecto apoyado por la Universidad de Guana-juato (0095/13) y Fondos Mixtos Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa-Gobierno del Estado de Guana-juato (GTO-2012-C03-195238). Agradecemos al Dr. Cutberto Torres Torres y al Dr. Gabriel Corona Mar-tnez del HGRL su apoyo invaluable.

    BIBLIOGRAFA

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    Nivel de adherencia al tratamiento y el control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 descontroladosAlberto Gonzlez Pedraza Avils1*, Liliana Saret Gilbaja Velzquez2, Eduardo Villa Garca2, scar Acevedo Giles2, Mara Elena Ramrez Martnez2, Efrn Ral Ponce Rosas1 y Roco Dvila Mendoza1

    1Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), Mxico, D.F.; 2Clnica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Mxico, D.F.

    Direccin para correspondencia: *Alberto Gonzlez Pedraza Avils UNAM, CMF Dr. Ignacio Chvez, ISSSTE Calle Oriental, 10, esquina Tepetlapa Col. Alianza Popular Revolucionaria, C.P.: 04800, Del. Coyoacn Mxico, D.F. E-mail: [email protected]

    RESUMEN

    Antecedentes: La falta de adherencia al tratamiento es un problema de tal magnitud que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la considera un tema prioritario de salud pblica, y, por tanto, deben emprenderse acciones para su prevencin y control. Objetivo: Evaluar el nivel de adheren-cia al tratamiento y el control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) descontrolados, despus de una intervencin educativa. Diseo: Estudio cuasi experi-mental comparativo. Material y mtodos: Pacientes diab-ticos descontrolados del Mdulo de Diabetes de la Clnica de Medicina Familiar (CMF) Dr. Ignacio Chvez, del Institu-to de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Hubo dos grupos de trabajo segn la adhe-rencia al tratamiento: pacientes con baja adherencia o sin ella, con aplicacin de intervencin educativa, y pacientes con alta adherencia, o grupo control, sin intervencin. En ambos grupos se realiz una evaluacin inicial del nivel de adherencia, hemoglobina glucosilada, peso y circunferencia del abdomen, as como un seguimiento durante tres meses

    ABSTRACT

    Introduction: The lack of treatment compliance is a problem of such great magnitude that the WHO has considered it a public health priority subject, and as such, actions for its prevention and control must be carried out. Objective: To evaluate treatment compliance level and glycemic control in patients with uncontrolled diabetes mellitus-2 after an edu-cative intervention. Design: Quasi-experimental compara-tive study. Material and Methods: Uncontrolled diabetic patients from the diabetes module of the CMF Dr. Ignacio Chavez ISSSTE. Two working groups according to treatment compliance: Patients with none or low compliance, with educative intervention application, and patients with high compliance or control group, without intervention. An ini-tial evaluation was made of both groups for: treatment compliance, glycated hemoglobin, weight and abdomen circumference, three months monitoring and final measur-ing. T Student was used, with 0.05 significance level. The SPSS V.17 Statistical Program. Results: 33 patients of the problem group and 17 control patients were included. For the first

    Fecha de recepcin: 06-08-2014 Fecha de aceptacin: 30-01-2015

    ARTCULO ORIGINALREVISTA MEXICANA DE ENDOCRINOLOGA, METABOLISMO & NUTRICIN

    PERMANYERwww.permanyer.com

    www.endocrinologia.org.mx Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:11-7

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    INTRODUCCIN

    Estudios realizados a nivel mundial afirman que la mitad de los pacientes con DM2 no siguen adecua-damente el tratamiento y que menos del 30% cam-bian sus hbitos o estilos de vida1. El cumplimiento adecuado e intensivo del tratamiento se relaciona con el retardo en la aparicin y progresin de las complicaciones crnicas de la enfermedad2.

    La OMS define el cumplimiento teraputico como el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones pactadas entre el profesional de la salud y el paciente, en cuanto a la toma de medicamentos, el seguimiento de un tratamiento diettico y la ejecucin de los cambios en el estilo de vida pactados3.

    La falta de adherencia es un problema de tal magni-tud que la misma OMS lo considera un tema priorita-rio de salud pblica, y, por lo tanto, deben empren-derse acciones para su prevencin y control. Ello ha generado que en los ltimos aos se haya dedicado una atencin especial a los factores relacionados con la adherencia al tratamiento de la diabetes, especial-mente a nivel de conocimiento sobre la enfermedad, habilidades de autocuidado y afrontamiento, autoe-ficacia, percepcin de sntomas, estrs y apoyo social4.

    La falta de apego al tratamiento implica grandes erogaciones econmicas, ya que ms del 10% de los ingresos hospitalarios se deben a esta causa2.

    El cumplimiento del tratamiento tambin es una variable de medida de las intervenciones en educa-cin teraputica, junto con la calidad de vida y la prevencin de las complicaciones.

    La diabetes es el ejemplo paradigmtico de trata-miento autoadministrado complejo. Numerosos estudios han demostrado que las barreras ms comunes relacionadas con la falta de cumplimiento teraputico en la diabetes son multidimensionales y comunes a la mayora de tratamientos crnicos complejos5.

    Medir el cumplimiento teraputico presenta dificul-tades porque no existe un mtodo exclusivo para ello. Este hecho, junto con los mltiples factores que lo condicionan, explica las diferencias observadas entre los estudios. Los sistemas de medicin descri-tos en la bibliografa son diversos, y se puede dife-renciar entre mtodos directos e indirectos2,4.

    Algunos autores han demostrado que en los pa-ses desarrollados el cumplimiento teraputico en pacientes crnicos se sita entre el 50 y el 75%. La magnitud de este problema es an ms notoria en los pases en vas de desarrollo, dada su esca-sez de recursos sanitarios y la falta de equidad en el acceso a la atencin de la salud por parte de los usuarios5.

    El objetivo del presente trabajo fue evaluar el nivel de adherencia al tratamiento y el control glucmico en pacientes con DM2 descontrolados despus de una intervencin educativa.

    y mediciones finales. Se utiliz la t de Student, con un nivel de significancia de 0.05. Se us el programa estadstico SPSS, versin 17. Resultados: Se incluyeron 33 pacientes en el grupo problema y 17 controles. En el primero, se obtuvo una diferencia con significancia en todas las variables analizadas, excepto el peso, y en el grupo control slo se obtuvo dife-rencia significativa en la HbA1c. Conclusiones: Al incidir sobre el factor de la adherencia, se obtuvieron resultados favorables sobre algunos de los parmetros utilizados para evaluar el control glucmico.

    Palabras clave: Control glucmico. Pacientes diabticos descontrolados. Adherencia al tratamiento. Hemoglobina glucosilada.

    one; significant differences for all analyzed variables ex-cept for weight were obtained, and for the control group, only significant difference in glycated hemoglobin was ob-tained. Conclusions: By militating on compliance factor, favorable results on some used parameters to evaluate glycemic control were obtained. (Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:11-7)

    Corresponding author: Alberto Gonzlez Pedraza Avils, [email protected]

    Key words: Glycemic control. Uncontrolled diabetic pa-tients. Treatment adherence. Glycosylated hemoglobin.

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    MATERIAL Y MTODOS

    Tipo de estudio: cuasi experimental comparativo

    Poblacin

    La investigacin se llev a cabo en la CMF Dr. Ignacio Chvez del ISSSTE, de la delegacin de Coyoacn, en Mxico, D.F., con pacientes diabticos derechohabien-tes con una ltima medicin de hemoglobina glucosi-lada (HbA1c) (dentro de los tres ltimos meses) del 7% o ms, registrados en el Mdulo de Diabetes de la Cl-nica (MIDE), que aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con alguna discapacidad de comunicacin.

    Con base en un cuestionario de adherencia tera-putica, se formaron dos grupos de trabajo:

    Grupo 1: pacientes con diagnstico de baja o no adherencia al tratamiento, o grupo problema.

    Grupo 2: pacientes con diagnstico de alta adhe-rencia al tratamiento, o grupo control.

    Tipo y tamao de la muestra

    No se realiz el clculo del tamao de la muestra, ni la seleccin de pacientes, ya que se incluyeron todos los diabticos descontrolados registrados en el MIDE.

    Intervenciones

    A todos los pacientes se les realiz la medicin inicial de medidas antropomtricas como peso y circunfe-rencia de abdomen.

    A los pacientes del grupo problema se les aplic una intervencin educativa que incluy seis sesio-nes-taller de actividades educativas, con enfoque en las dimensiones del cuestionario donde haban puntuado ms bajo, as como la realizacin de acti-vidad fsica al menos dos veces por semana.

    Los pacientes del grupo control siguieron con sus procesos de tratamiento establecidos en el MIDE.

    A los pacientes de ambos grupos se les realiz un seguimiento durante tres meses, al trmino de los cuales se aplic el cuestionario de adherencia y se realiz una nueva determinacin de las variables.

    El instrumento de evaluacin utilizado fue la ver-sin III de la escala de adherencia al tratamiento en DM2 (EATDM-III), validada al espaol por el Dr. Villa-lobos en Costa Rica, que posee una adecuada con-sistencia interna6. Se compone de siete factores: apoyo familiar, organizacin y apoyo comunal, ejer-cicio fsico, control mdico, higiene y autocuidado, dieta y valoracin de la condicin fsica. El instru-mento presenta una confiabilidad medida por de Cronbach total de 0.8716. El cuestionario incluye 55 oraciones o tems, utiliza una escala Likert de cinco opciones que evalan la frecuencia de ejecucin de la situacin y es de carcter autoaplicado6.

    Aspectos ticos

    El proyecto fue sometido a evaluacin en el Comit de Investigacin de la Clnica y fue turnado para re-gistro a la Comisin de Investigacin de la Direccin Mdica del ISSSTE, recibiendo el nmero 325.2012, con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin.

    Anlisis estadstico

    Se utiliz Kruskal-Wallis, 2 y t de Student de medi-das repetidas con nivel de significancia de 0.05. Pro-grama SPSS, versin 17.

    RESULTADOS

    El nmero inicial de pacientes incluidos fue de 69, pero al aplicar los criterios de exclusin y de elimi-nacin el nmero final fue de 50; de stos, 33 se incluyeron en el grupo problema, correspondiente a los pacientes con baja o mala adherencia, y 17, en el grupo control, o de pacientes altamente adheridos.

    El promedio de edad en el grupo problema fue de 59.3 ( 9.2) aos y en el grupo control, de 65.2 ( 9.2),

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    presentndose diferencias con significancia estads-tica (p = 0.03). Con relacin al sexo, hubo un 21.2% de pacientes masculinos en el grupo problema y un 29.4% en el control, sin diferencias significativas. Las caractersticas sociodemogrficas de los dos grupos de estudio se presentan en la tabla 1.

    Con relacin a las caractersticas propias de la en-fermedad, el grupo problema present una media de 10.5 5.6 aos de tiempo de diagnstico, mien-tras que en el grupo control el promedio fue de 12.7 7.5 aos, sin diferencia estadstica (p = 0.251). Con respecto al tipo de insulina empleada, el 39.4% de los pacientes del grupo problema utilizaban insulina neutral hagedorn protamina (NPH) frente al 47.1% del grupo control, mientras que el 36.4% de los pacien-tes del grupo problema utilizaban insulina glargina frente al 23.5 % del grupo control, siendo ambas las ms utilizadas (Tabla 2).

    Con relacin a los resultados de adherencia, en el grupo problema el puntaje total de la primera me-dicin fue de 100.9 y el de la segunda, de 145.09, presentando diferencias estadsticas significativas (p = 0.000); en el grupo control, se obtuvo un puntaje total inicial de 181.8 y un puntaje final de 177.4, sin diferencias estadsticas significativas (p = 0.417). En todas las dimensiones del cuestionario de adherencia

    se obtuvieron diferencias significativas entre ambas mediciones en el grupo problema, diferencias que no se presentaron en el grupo control (Tabla 3).

    En lo referente a la HbA1c, el grupo problema tuvo un promedio del 8.8% en la primera medi-cin y del 7.3% en la segunda, con significancia estadstica (p = 0.000); en el grupo control se ob-tuvo una media del 8.1% en la primera medicin y del 7.4% en la segunda, tambin con significancia estadstica (p = 0.002).

    Respecto a la circunferencia de abdomen medida en centmetros, se obtuvo significancia estadstica en el grupo problema (p = 0.000) y no significancia en el grupo control (p = 0.136).

    Con relacin al peso medido en kilogramos, aunque en el grupo problema hubo una disminucin cercana a las cinco dcimas (0.5 kg), no hubo diferencias signi-ficativas entre ambas mediciones (p = 0.069) (Tabla 4).

    DISCUSIN

    La adherencia al tratamiento es un fenmeno mlti-ple y complejo; a pesar de ello, el hecho de considerar

    Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de los grupos de estudio

    Variable Grupo Significancia

    ProblemaFrecuencia (%)

    ControlFrecuencia (%)

    Sexo Masculino Femenino

    7 (21.2)26 (78.8)

    5 (29.4)12 (70.6)

    p = 0.524

    Escolaridad (aos) Hasta 6 Hasta 9 Hasta 12 13 o ms

    11 (33.3)3 (9.1)

    9 (27.3)10 (30.3)

    6 (35.3)5 (29.4)5 (29.4)1 (5.9)

    p = 0.169

    Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Unin libre

    2 (6.1)20 (60.6)5 (15.2)5 (15.2)1 (3.0)

    1 (5.9)9 (52.9)2 (11.8)4 (23.5)1 (5.9)

    p = 0.520

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    Tabla 4. Comparacin de los valores de las principales variables de estudio

    Variable Grupo problema Grupo control

    Media Significancia Media Significancia

    HbA1c Primera medicin Segunda medicin

    8.837.37

    0.000 8.117.48

    0.002

    Circunferencia de abdomen Primera medicin Segunda medicin

    99.3097.36

    0.000 97.7698.06

    0.136

    Peso Primera medicin Segunda medicin

    76.7276.26

    0.069 71.9572.706

    0.264

    Tabla 2. Caractersticas asociadas a la enfermedad en los grupos de estudio

    Variable Grupo

    ProblemaFrecuencia (%)

    ControlFrecuencia (%)

    Tipo de tratamiento Pastillas Insulina Ambas

    3 (9.1)7 (21.2)

    23 (69.7)

    1 (5.9)6 (35.5)

    10 (58.8)

    Tipo de insulina Glargina Mix 25 Rpida NPH Ninguna

    12 (36.4)3 (9.1)2 (6.1)

    13 (39.4)3 (9.1)

    4 (23.5)3 (17.6)1 (5.9)

    8 (47.1)1 (5.9)

    Tabla 3. Calificaciones del cuestionario de adheren-cia en los dos grupos de estudio, en total y por dimensin

    AdherenciaDimensin

    SignificanciaGrupo problema

    SignificanciaGrupo control

    Total 0.000 0.417

    Apoyo familiar 0.002 0.501

    Organizacin y apoyo comunal

    0.000 0.998

    Ejercicio fsico 0.001 0.481

    Control mdico 0.000 0.286

    Higiene y autocuidado 0.000 0.381

    Dieta 0.000 0.638

    Condicin fsica 0.000 0.155

    la poca adhesin de los pacientes a sus tratamientos como un problema de salud ha llevado a los inves-tigadores del tema a desarrollar estrategias que per-miten medir con la mayor confianza posible dicha adherencia.

    Actualmente se reconocen mtodos tanto directos como indirectos. Dentro de los primeros destacan los cuestionarios, los autorregistros y la medicin del consumo de medicamentos, entre otros, y den-tro los segundos se reconocen como ms confiables la medicin de la HbA1c, la prdida de peso y la medicin de la presin arterial1.

    En este estudio, para la medicin directa de la adhe-rencia, se utiliz el cuestionario EATDM-III6, con el que se obtuvieron, en el grupo de trabajo, diferencias

    significativas entre las mediciones para la puntuacin total. La mayora de los artculos consultados en la literatura son de diseo transversal; slo el trabajo de Prez, et al.7, realizado en Cuba con 180 pacien-tes diabticos a los que se aplic una instruccin educativa similar a la nuestra, refiere seguimiento de los pacientes. Estos autores tambin obtuvieron di-ferencias entre sus dos mediciones, pero el cuestio-nario es de origen y utilizacin locales.

    Con relacin a las dimensiones del cuestionario, la organizacin y apoyo comunal, que punte ms bajo en la primera medicin, fue el factor en que se en-fatiz ms en las sesiones, y que incluy preguntas sobre la existencia de charlas educativas, la prctica de algn deporte, las actividades recreativas y la

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    compra de medicamentos e instrumentos para el control de la enfermedad, todas ellas realizadas en el interior de la comunidad. Varios estudios han puesto de manifiesto que los lazos sociales no slo actan como soporte para mantener la salud, sino que tam-bin amortiguan los efectos negativos que sobre la misma pueden producir determinados acontecimien-tos de la vida. Otro tipo de apoyo social que puede beneficiar la adherencia al tratamiento son los gru-pos de apoyo, que pueden ser utilizados por el pa-ciente de manera positiva8.

    Con relacin a las otras dimensiones, slo se obtuvo informacin en la literatura para la dieta. Song, et al.9 reportaron un aumento significativo en la adherencia a la dieta para el grupo de intervencin en compara-cin con el grupo control, con un 25% ms de pacien-tes apegados. Olvera, et al.10 obtuvieron una importan-te mejora en la adherencia a la dieta, con una p = 0.046.

    Con respecto a la medicin indirecta del apego al tratamiento, en contraste con la medicin directa, donde se obtuvo poca informacin, son muchos los artculos referidos en la literatura que evalan dife-rentes intervenciones a travs de la medicin de la HbA1c. Destaca el estudio de Sidorov, et al.11, rea-lizado en Pensilvania (EE.UU.), donde se obtuvo una disminucin del 8.5 al 7.4% (p = 0.0001), en los promedios de hemoglobina despus de aplicar una intervencin educativa. Korsato, et al.12 refieren una disminucin del 1.6% en los valores de HbA1c des-pus de una intervencin. Song, et al.9, en el estudio ya referido, disminuyeron los promedios de HbA1c en un 2.3% en su grupo de intervencin en compa-racin con el 0.4% del grupo control.

    Plotnikoff, et al. realizaron una revisin sistemtica con metaanlisis de las intervenciones comunitarias para el tratamiento de la DM2: 11 de los estudios consideraron la HbA1c como una medida de resulta-do, y se obtuvo una reduccin conjunta del 0.32%, que se acerc al efecto de significancia estadstica (p = 0.06). Una diversidad de factores pudo contri-buir al cambio limitado en la HbA1c observada en el metaanlisis; pudo existir un efecto suelo en va-rios estudios, debido a que los individuos pudieron tener DM2 bien controlada al inicio. En contraste, otros trabajos han utilizado criterios de inclusin segn los cuales slo los individuos con altas con-centraciones de HbA1c al inicio han sido admitidos.

    Los diferentes mtodos utilizados para reclutar a los individuos tambin pueden haber tenido un impac-to en los resultados13.

    En nuestro estudio se obtuvo una disminucin del 1.4% en los valores de HbA1c para el grupo de trabajo, con diferencia significativa. Es importante mencionar que slo se incluyeron pacientes des-controlados, y esto podra explicar el hecho de que en el grupo control tambin se obtuvo una dimi-nucin en los valores de HbA1c con diferencias significativas (dicha diferencia fue del 0.7%). Ade-ms, hay que considerar que los pacientes del gru-po control continuaron sus procedimientos de tra-tamiento habituales en el MIDE.

    Por lo que respecta al peso corporal, Prez, et al.7 mencionan diferencias estadsticas significativas. Flores Lpez, et al.14 obtuvieron una disminucin importante de hasta 6 kg. En el metaanlisis ya re-ferido, los autores examinaron cuatro estudios en los que se relacionaba el peso con la intervencin en la comunidad. La reduccin del peso se obser-v en tres de los cuatro estudios, e incluso en dos de ellos se inform de la prdida de peso en com-paracin con un grupo control13. Debido a la na-turaleza de la variable del anlisis en cuestin, las diferencias presentadas en los reportes podran estar dadas por los tiempos de evaluacin en las diferentes mediciones, y las caractersticas de la propia poblacin; en este estudio hubo un tiempo de seguimiento de tres meses.

    Respecto a la circunferencia del abdomen, diver-sos autores refieren disminucin con diferencias significativas, de forma similar a lo obtenido en este trabajo14,15.

    CONCLUSIONES

    Al incidir sobre el factor de la adherencia, se obtu-vieron resultados favorables sobre algunos de los parmetros utilizados para evaluar el control gluc-mico. Por ello, si se logra mantener en los pacientes niveles de adherencia altos, se espera poder tener implicaciones favorables en la aparicin de las com-plicaciones asociadas con la enfermedad.

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  • 18

    Prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney: mitos y realidadesReinaldo Alberto Snchez Turcios*

    Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

    Direccin para correspondencia:*Reinaldo Alberto Snchez Turcios Tepic, 113-610 Col. Roma Sur, C.P.: 06760, Mxico, D.F. E-mail: [email protected]

    RESUMEN

    La prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW) con frecuencia se usa para comparar medias o medianas de dos conjuntos independientes, posiblemente con distribucin no normal. Esto no es correcto, y puede conducir a un anlisis equvoco. La prueba de WMW establece la diferencia de dispersin de datos de un grupo con respecto a otro. Hacemos nfasis en el uso adecuado de esta prueba. La prueba de WMW es usada como una alternativa para dos muestras independientes de la prueba t de Student. Se hizo un anlisis de 100 artcu-los de publicaciones mdicas indexadas y no indexadas na-cionales e internacionales, y se observ que la prueba de WMW se usa equvocamente. La prueba de WMW no es exac-tamente una prueba de medianas, sino que lo importante es la diferencia en la distribucin. La prueba de WMW per-mite encontrar diferentes conclusiones que dependen de la forma y distribucin de los datos. Los mtodos no param-tricos se basan en el ordenamiento de los datos por su mag-nitud y en remplazar stos por la cuanta de los rangos.

    Palabras clave: Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW). Distri-bucion no normal. Prueba t-Student para dos muestras independientes.

    ABSTRACT

    The Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW) test is frequently used to compare means and medians of two independent sets with a possible non-normal distribution. This is not correct and can lead to an incorrect analysis. The difference in the data spread of one group compared to another is estab-lished by the WMW test. We emphasize the adequate use of this test. The WMW test is used as an alternative of two in-dependent samples of the t-Student test. An analysis was car-ried out of 100 indexed and non-indexed, medical articles, national, and international, and it was observed that the WMW test was used unequivocally. Thus, the WMW test is not ex-actly a medians test, but what is important is the spread difference. The WMW test allows us to reach different conclu-sions that depend on the shape and distribution of data.The non-parametric methods are based on the ordering of data by magnitude and to replace these data by rank counting. (Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:18-21)

    Corresponding author: Reinaldo Alberto Snchez Turcios, [email protected]

    Key words: Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW). Non-normal distribution. Two independent samples of the t-Student test.

    Fecha de recepcin: 29-09-2014 Fecha de aceptacin: 29-01-2015

    ARTCULO ORIGINALREVISTA MEXICANA DE ENDOCRINOLOGA, METABOLISMO & NUTRICIN

    PERMANYERwww.permanyer.com

    www.endocrinologia.org.mx Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:18-21

    1954AX141 REV ENDOCRINOL 1 15.indb 18 06/03/15 18.16

  • R.A. Snchez TuRcioS: PRuebA de Wilcoxon-MAnn-WhiTney: MiToS y ReAlidAdeS

    19

    INTRODUCCIN

    La prueba de U de Wilcoxon fue diseada por Frank Wilcoxon entre 1945 y 1950, cuando public su artcu-lo original1; su enunciado fue mejorado por Henry B. Mann y D. R. Whitney en 1947, con la denominacin de prueba para observar una de dos variables alea-torias siendo estocsticamente una ms grande que la otra; tambin proporciona informacin de un con-junto de datos al compararlo con otro.

    La prueba de WMW es conocida como la prueba de suma de rangos y generalmente se usa para compa-rar las medianas de dos conjuntos independientes. En los ltimos aos se ha utilizado con mayor fre-cuencia para comparar dos conjuntos diferentes. Esta prueba se usa en diferentes reas de la medicina.

    La prueba original de WMW se dise para probar la hiptesis nula: un elemento de la primera muestra es de menor magnitud con respecto a la segunda y la probabilidad de p (X < Y) = 0.5. Sin embargo, la in-terpretacin del valor de p nos permite encontrar evidencia a favor o en contra de la igualdad de las medianas. La falacia en que se basan los que usan esta prueba para comparar la diferencia de media-nas es inadecuada. Algunos de los profesionales que usan esta prueba descuidan el uso de parmetros como la media y/o desviacin estndar, consideran-do que prueba de WMW pertenece al grupo de prue-bas de la estadstica no paramtrica. La popularidad de la prueba ha conducido a errores inconscientes al usarla para comparar la diferencia entre medianas; y la prueba se ha utilizado de forma obstinada a pesar de los nuevos cuestionamientos que han formulado algunas autoridades en estadstica. Slo puede pro-barse la igualdad de medianas en esta prueba de WMW cuando los dos grupos tienen igualdad en ses-go, curtosis, dispersin. Este procesamiento de datos es referido como modelo de corrimiento puro: se comparan dos histogramas muy semejantes, pero uno de ellos tiene un desplazamiento con respecto al otro; con este modelo la prueba de WMW es ro-busta para el error tipo I contra la no normalidad y tiene un mayor poder estadstico cuando se com-para con otras pruebas, especficamente cuando la distribucin de las muestras tiene sesgo (grandes colas de datos a la izquierda o a la derecha de las

    muestras2,3). Varios estudios han demostrado que la prueba de WMW es sensible a las derivaciones del corrimiento puro4-6; es necesario mencionar el nivel de significancia. Algunas veces este dato est por de-bajo y en otros procedimientos est por encima del valor nominal. Actualmente, la prueba de WMW est siendo analizada con criterios muy estrictos. Conover, et al. demostraron que la prueba de WMW es seme-jante a la t de Student en trminos de aceptar o re-chazar la hiptesis nula, cuando los datos originales son remplazados por su rango7. El problema se esta-bleci ya en el origen cuando Wilcoxon fue incapaz de dar nombre a la prueba y no especific el tipo de hiptesis que se estaba probando. Fueron H. Mann y D. R. Whitney quienes le dieron el verdadero nombre y adems explcitamente la hiptesis aprobada.

    MATERIAL Y MTODOS

    Se examinaron 100 artculos de revistas mdicas in-dexadas, no indexadas, nacionales y extranjeras. En las revistas antes mencionadas hay artculos donde la prueba de WMW se realiza incorrectamente, para comparar medianas en variables continuas con dis-tribucin no normal (no gaussiana) y para variables ordinales. Slo se usa la prueba de WMW para com-parar variables continuas por medio de las media-nas si uno de los histogramas de las muestras es similar al otro excepto en que se observa un despla-zamiento de la parte central hacia la derecha. Si se observaran las grficas de los dos histogramas y uno de ellos apareciera desplazado a la derecha del otro, y si se sobrepusieran uno al otro, ambos histo-gramas se observaran muy similares.

    Cuando no se da este caso, la prueba de WMW ten-dr un valor de p muy significativo, aunque, cuando el valor de las medianas de cada muestra es igual, contradice la hiptesis nula.

    Tenemos un ejemplo en la figura 1. Lo que parece una contradiccin es que se rechace la hiptesis nula de igualdad de medianas, dado que ambas son igua-les a 12 y la p es muy significativa (p = 0.04463). Por lo tanto, hay que ser cuidadoso al expresar que se usar la prueba de WMW para encontrar la diferencia en la distribucin de los datos de ambas muestras.

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  • 1.00

    0.752.00

    Grupo

    1.75

    1.50

    1.25

    1.00

    > 0.50

    0.25

    0.00

    10 20 30

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  • R.A. Snchez TuRcioS: PRuebA de Wilcoxon-MAnn-WhiTney: MiToS y ReAlidAdeS

    21

    de forma diferente en un grupo con respecto al otro. Esta prueba compara las distribuciones empricas acumulativas de las dos muestras independientes. Es necesario mencionar que la Academia Americana de Estadstica no aconseja usar esta prueba10.

    Prueba de regresin cuantilar

    Compara dos grupos mediante el clculo de los per-centiles 25, 50, 75, 90, etc.; en nuestro caso, el per-centil 25 da un valor de p = 0.146; el 50, p = 0.999; el 60, p = 0.260; el 65, p = 0.078; el 70, p = 0.003, y el 80, p = 0.000111.

    DISCUSIN

    En el 100% de los artculos analizados de revistas m-dicas con el prestigio de la indexacin y no indexacin encontramos que la prueba de WMW no se desarroll con los criterios estadsticos adecuados. Es frecuente observar la confusin en esta prueba comparando medianas, lo cual es un mito; adems, muchos artcu-los establecen el enunciado de que la prueba de WMW pertenece al grupo de pruebas estadsticas paramtri-cas. En realidad esta prueba determina la probabilidad de que un dato de un grupo sea menor a un dato del otro grupo. La probabilidad constituye la naturaleza de la prueba al analizar el conjunto de datos de los dos grupos, el anlisis de la dispersin, el anlisis de la frmula donde se toma en cuenta exclusivamente n1, pero no n2; n2 es til porque induce el desplazamien-to de los nmeros de cada una de las muestras. El anlisis de esta prueba y el de otras debe ser una prio-ridad. Su uso es frecuente en las ciencias biolgicas y en medicina, por lo que es importante reexaminar la prueba de WMW. Otra versin es que la prueba de WMW mide s, la probabilidad de que un dato del primer grupo sea menor que un dato del otro grupo.

    La t de Student, la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la regresin cuantilar determinan la misma dife-rencia calculada con la prueba de WMW.

    CONCLUSIONES

    La prueba de WMW pertenece al grupo de pruebas estadsticas no paramtricas. No calcula la diferen-cia entre las medianas. El clculo de diferencias de las medianas no es intrnseco en esta prueba. La diferencia de dispersin de datos de un grupo con respecto al otro es la esencia de la prueba de WMW. Un subconjunto de datos establece la diferencia en-tre los dos grupos.

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  • 22

    Hiperaldosteronismo primario: el escrutinio y su importancia en pacientes hipertensosPedro Gmez Romero1*, Diana Hernndez Jurez1 y Alma Vergara Lpez2

    1Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Mxico, D.F.; 2Servicio de Endocrinologa, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Mxico, D.F.

    Direccin para correspondencia:*Pedro Gmez Romero Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle Av. de las Fuentes, 17 Col. Tlalpan, C.P.: 11400, Mxico, D.F. E-mail: [email protected]

    RESUMEN

    Desde su primera descripcin en 1955 por el Dr. Jerome Conn, la definicin clsica de hiperaldosteronismo primario (HAP) y sus mtodos de deteccin han cambiado a travs de los aos; incluso hoy en da el uso del ndice aldosterona/renina (IAR) plasmticas, el mtodo ms usado para su escru-tinio, resulta controversial por una falta de estandarizacin para su realizacin. La exposicin crnica a niveles altos de aldosterona se ha relacionado con mltiples complicaciones sistmicas, como insuficiencia y arritmias cardacas, riesgo de evento vascular cerebral y dao renal, entre otros. Debido a este riesgo es importante considerar el diagnstico de HAP en pacientes hipertensos, pero para realizar un escrutinio adecuado es esencial realizar una seleccin apropiada de pacientes para un uso racional de los recursos.

    Palabras clave: Hipertensin. Hiperaldosteronismo. Escru-tinio. Aldosterona. Renina.

    ABSTRACT

    Since it was first described in 1955 by Dr. Jerome Conn, the classic definition of primary aldosteronism and the detection methods have changed over the years. Even today, the use of the aldosterone-to-renin ratio, the most widely used method for screening, is controversial because of a lack of consensus for its realization. Chronic exposure to high levels of aldoste-rone has been linked to multiple systemic complications such as cardiac arrhythmias, heart failure, risk of cerebrovas-cular disease, and kidney damage, among others. Because of this risk, it is important to consider the diagnosis of pri-mary aldosteronism in hypertensive patients; however, to make an appropriate screening, a proper selection of patients is essential for a rational use of resources. (Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:22-8)

    Corresponding author: Pedro Gmez Romero, [email protected]

    Key words: Hypertension. Hyperaldosteronism. Screening. Aldosterone. Renin.

    Fecha de recepcin: 26-08-2014 Fecha de aceptacin: 03-02-2015

    ARTCULO DE REVISINREVISTA MEXICANA DE ENDOCRINOLOGA, METABOLISMO & NUTRICIN

    PERMANYERwww.permanyer.com

    www.endocrinologia.org.mx Rev Mex Endocrinol Metab Nutr. 2015;2:22-8

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  • P. Gmez RomeRo, et al.: escRutinio en hiPeRaldosteRonismo PRimaRio

    23

    INTRODUCCIN

    La Sociedad de Endocrinologa de EE.UU. define ac-tualmente el HAP como un grupo de desrdenes en los cuales la aldosterona se produce de una manera inapropiadamente excesiva y de forma relativamente autnoma del eje renina-angiotensina; adems, no se suprime con una carga de sodio. Fue descrito por primera vez en 1955 por el Dr. Jerome Conn.

    En 1954 Conn estudi a una paciente de 34 aos que presentaba espasmos musculares, tetania, hiper-tensin, alcalosis e hipocalemia severa. Plante la hiptesis de que sus glndulas suprarrenales secre-taban de forma autnoma un exceso de aldosterona. El Dr. William Baum llev a cabo una laparotoma exploratoria, un procedimiento sin precedentes para el manejo de la hipertensin, y hall un adenoma suprarrenal derecho de 13 g. Despus de su resec-cin quirrgica, la paciente present la resolucin de los sntomas y las anormalidades de laboratorio1.

    Casi 60 aos despus de su primera descripcin se ha hecho un importante progreso en la compresin de los efectos deletreos de la exposicin crnica a niveles elevados de aldosterona y la fisiopatologa de la enfer-medad. Llama tambin la atencin que se ha observa-do un cambio en la prevalencia y deteccin de casos de HAP desde la generalizacin del uso del IAR como prueba de escrutinio, despus ser propuesto por Hira-matsu, et al. en 19812. Sin embargo, a pesar de los avances, an hay algunas controversias respecto a los puntos de corte que deben ser utilizados y las in-dicaciones para una seleccin adecuada de pacientes.

    El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia actual del comportamiento epidemiolgico del HAP, los efectos deletreos de un exceso de aldosterona y las indicaciones para realizar el escrutinio, as como discutir el uso y las consideraciones especiales de las pruebas de escrutinio actuales.

    QU FRECUENCIA PRESENTA EL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO EN PACIENTES HIPERTENSOS?

    En Mxico la hipertensin arterial sistmica consti-tuye un importante problema de salud pblica, con

    una prevalencia del 31.5%, segn datos de la Encues-ta Nacional de Salud y Nutricin 20123. Aunque el HAP es reconocido como una importante causa de hipertensin secundaria, hay poca informacin sobre el comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en nuestro medio. En un estudio realizado por Joya-Galeana, et al. en un hospital de tercer nivel de la ciu-dad de Mxico se report una prevalencia del 7.5%4.

    En la literatura mundial, desde la dcada de 1990, los estudios han revelado que la prevalencia de HAP pa-rece ser ms alta de lo que se haba descrito previa-mente. En los primeros estudios realizados, usando la definicin clsica de hipocalemia espontnea sin uso de frmacos antihipertensivos, se reportaba una pre-valencia tan baja como del 0.5% en pacientes hiper-tensos5, aunque el mismo Conn predeca que hasta el 20% de los pacientes con hipertensin esencial podan tener HAP. Posteriormente este porcentaje probable disminuy al 10%, concediendo finalmente el 7.5% como el aproximado ms exacto6,7, y en la dcada de 1990 comenzaron a surgir datos que pare-can confirmar las predicciones de Conn. En Australia se realiz el primer gran estudio de HAP: Gordon, et al.8 reportaron una incidencia del 8.5%, con una inci-dencia probable del 12% en pacientes con hipertensin esencial. A partir de entonces, se ha descrito una prevalencia general que va desde el 3-4% hasta casi el 20%2. Este fenmeno se puede explicar parcialmente por el hecho de que anteriormente el HAP no era con-siderado como un posible diagnstico en pacientes que no presentaban hipocalemia, cuando la evidencia actual demuestra que la mayora de los pacientes diag-nosticados con HAP son normocalmicos9. Tambin se ha observado que ha aumentado el nmero de casos detectados desde que comenz a generalizarse el uso del IAR como prueba de escrutinio. En un estudio rea-lizado por Mulatero, et al.10 se demostr un aumento en el porcentaje de deteccin de adenomas producto-res de aldosterona del 9 al 37%, despus de la genera-lizacin del uso del IAR en centros de salud de cinco continentes. Sin embargo, cabe mencionar que varios de estos estudios han sido puestos en duda por su laxitud en los criterios diagnsticos de HAP y por la sobrestimacin de la utilidad del IAR11.

    En algunas poblaciones especiales de pacientes hi-pertensos se reporta una frecuencia mayor de HAP, como en pacientes con hipertensin arterial severa.

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  • 24

    Revista Mexicana de endocRinologa, MetabolisMo & nutRicin. 2015;2

    Tabla 1. Prevalencia de HAP por grupos de poblacin

    Prevalencia general en pacientes hipertensos2 3-20%

    Pacientes hipertensos en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de Mxico4

    7.5%

    Hipertensin arterial estadio I12 1.8%

    Hipertensin arterial estadio II12 8.02%

    Hipertensin arterial estado III12 13.2%

    Hipertensin resistente13 20%

    Tabla 2. Indicaciones de escrutinio de HAP recomen-dadas por la Sociedad de Endocrinologa de EE.UU.28

    Pacientes con hipertensin estadio II (> 160-179/100-109 mmHg)

    Pacientes con hipertensin estadio III (> 180/110 mmHg)

    Pacientes con hipertensin resistente

    Pacientes con hipertensin e hipocalemia espontnea o inducida por diurticos

    Pacientes con hipertensin y con un incidentaloma adrenal

    Pacientes con hipertensin e historia familiar de hipertensin a edad temprana o evento cerebrovascular a edad temprana (< 40 aos)

    Pacientes con hipertensin y familiares de primer grado con HAPMosso, et al.12 describieron la prevalencia de HAP por estadio de hipertensin arterial: 1.99% en esta-dio I, 8.02% en estadio II y 13.2% en estadio III. En el caso de pacientes con hipertensin arterial resis-tente, los estudios reportan una prevalencia aproxi-mada del 20% (Tabla 1)13.

    CULES SON LAS CONSECUENCIAS DE UN EXCESO DE ALDOSTERONA?

    Los efectos fisiopatolgicos tradicionalmente aso-ciados con un exceso inapropiado de aldosterona para el nivel de consumo de sodio son una retencin ex-cesiva renal de sodio, una excrecin aumentada de potasio, hipertensin y alcalosis14. Sin embargo la exposicin crnica a niveles altos de aldosterona ha sido relacionada en diversos estudios con un mayor riesgo vascular independiente de la hipertensin15,16, ya que se presentan remodelacin, hipertrofia y dis-funcin ventricular derecha con fibrosis cardaca17-19, riesgo de arritmias cardacas16, alargamiento del intervalo PR en el electrocardiograma19, esclerosis arterial20, riesgo de evento vascular cerebral21, dao renal22, osteoporosis y fracturas vertebrales23, au-mento en la frecuencia de sndrome metablico24,25 y sntomas neuropsiquitricos26.

    A QUIN HAY QUE REALIZAR EL CRIBADO?

    Debido a la creciente evidencia de riesgo cardiovascu-lar, metablico y dems secuelas orgnicas, algunos

    autores consideran que es provechoso realizar un cribado en todos los pacientes diagnosticados con hipertensin13,27. La seleccin adecuada de pacien-tes para considerar realizar el cribado de HAP no slo aumenta la deteccin de verdaderos positivos, sino que tambin fomenta el buen uso de recursos en aquellos pacientes que podran obtener benefi-cios de las pruebas de escrutinio y de un protocolo completo de estudio. Por este motivo es importan-te establecer las caractersticas de los pacientes que deben someterse a estudio (Tabla 2).

    Hay que dar seguimiento a aquellos pacientes que presenten el sndrome clsico de HAP, hipertensin e hipocalemia, inducida por diurticos o no, pero el escrutinio no debe limitarse a estos pacientes, ya que, como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad la normocalemia no excluye el diagnstico. Otros datos que obligan a realizar el cribado son la presencia de hipertensin en esta-dio II o III, hipertensin resistente a tratamiento, hipertensin de probable etiologa secundaria (de inicio a edad temprana) y aquellos con evidencia por imagen de un tumor adrenal; estas condiciones brindan la oportunidad de establecer un tratamien-to que permite un control de la hipertensin y evita el uso de mltiples frmacos durante un tiempo prolongado11,28.

    Los pacientes con historia familiar de primer grado de hiperaldosteronismo, hipertensin con inicio a edad temprana y eventos vasculares cerebrales hemorrgicos en menores de 40 aos deben ser estudiados2,29.

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  • P. Gmez RomeRo, et al.: escRutinio en hiPeRaldosteRonismo PRimaRio

    25

    MTODOS DE ESCRUTINIO Y SUS CONSIDERACIONES

    La prueba de escrutinio ms usada y confiable para el estudio de pacientes con probable HAP es el IAR debido a su alta sensibilidad (73-93%) y especificidad (71-84%) dependiendo de los puntos de corte usa-dos13,28. Se ha demostrado en varios estudios que el IAR posee mayor sensibilidad que la medicin de potasio srico o aldosterona y mayor especificidad que las mediciones de renina. Adems, se ha descrito que posee una independencia relativa del ciclo circa-diano, la dieta, los cambios posturales o los medica-mentos29. Es importante destacar que esta prueba slo debe ser utilizada como prueba de escrutinio y debe repetirse si los resultados no son concluyentes28.

    Kaplan menciona que los resultados del IAR pueden variar entre normales y altos en pruebas realizadas en el mismo paciente en diferentes momentos, incluso en aqullos en los que el diagnstico de HAP se ha con-firmado, por lo que recomienda realizar ms de una prueba para considerar un probable caso de HAP30.

    Esta prueba se basa en la premisa de que la renina plasmtica es el principal determinante de los nive-les de aldosterona circulante. Si la aldosterona se encuentra en altas concentraciones pero la renina es baja, sugiere que la produccin de aldosterona es autnoma y aumenta la probabilidad de que el pa-ciente presente HAP31.

    El ndice se calcula dividiendo la concentracin de aldosterona plasmtica (CAP) entre la actividad de renina plasmtica (ARP) o la medicin directa de renina (MDR). La ARP se obtiene al evaluar la acti-vidad de renina a partir de la produccin endgena de angiotensina I, mientras que la MDR en suero mide la concentracin de renina por medio de in-munorradiometra2.

    La diferencia entre los valores obtenidos por ARP y MDR se debe adems a la manipulacin de las mues-tras; por mencionar un ejemplo, el almacenamiento de las muestras de sangre a temperaturas bajas puede aumentar artificialmente la ARP debido a la crioacti-vacin de prorrenina a renina32. Hay dos formas dis-tintas de renina que circulan in vivo, la renina y la

    prorrenina; la segunda se encuentra en una concen-tracin 10 veces mayor. La prorrenina no se convierte a renina in vivo, pero esto puede ocurrir en muestras de sangre que no se manejan adecuadamente29.

    Corbin, et al. analizaron el uso de la concentracin de renina activa (CRA) para el clculo del IAR y concluyeron que los pacientes con diagnstico de hipertensin esencial presentaban valores de IAR por debajo de 100 y aqullos con HAP obtuvieron valores por encima de 130. Este estudio sugiere que la CRA se puede utilizar de forma fiable en la deter-minacin del IAR para el escrutinio de HAP33.

    Debido a que el IAR no slo depende de la CAP, sino tambin de la ARP, es importante considerar que cualquier paciente con valores muy bajos de renina puede tener como resultado un IAR elevado; por lo tanto, el ndice debe ser interpretado con un valor de CAP mayor de 15 ng/dl y un valor cercano al nivel mnimo detectable de la ARP32.

    Los ensayos actuales para evaluar la ARP disminu-yen su precisin con valores bajos, por lo que la Sociedad de Endocrinologa sugiere utilizar pruebas lo suficientemente sensibles para detectar valores de ARP de al menos 0.2-0.3 ng/ml por hora. Esta pre-caucin disminuye los resultados falsos positivos28. La combinacin de una CAP de ms de 15 ng/dl y un valor elevado de IAR, en lugar de este ltimo solo, se recomienda como prueba de tamizaje32.

    Como se ha mencionado anteriormente, la sensibili-dad y especificidad del ndice depende de los puntos de corte establecidos para diferentes grupos de es-tudio. A continuacin se comentan varios estudios en los que se usaron distintos puntos de corte.

    Los puntos de corte recomendados en la literatura van desde 32 hasta 62, dependiendo de la poblacin a estudiar y el tipo de ensayos utilizados29. En el es-tudio PAPY (Primary Aldosteronism Prevalence in Italy) se utiliz un punto de corte de 40 (CPA en ng/dl y ARP en ng/ml/h) y tuvo como resultado una alta es-pecificidad (87%) pero una baja sensibilidad (68%), exactamente lo contrario de lo que se esperara en una prueba utilizada para escrutinio34. La Sociedad de Endocrinologa menciona que el punto de corte para HAP ms comnmente usado es 30, utilizando unidades convencionales2. El grupo Taiwan Primary

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  • 26

    Revista Mexicana de endocRinologa, MetabolisMo & nutRicin. 2015;2

    Aldosteronism Investigation (TAIPAI) propone un pun-to de corte de 35 para propsitos de investigacin clnica y escrutinio35.

    Rossi, et al. determinaron experimentalmente que un punto de corte de 25.86 corresponde a una sen-sibilidad del 80.5% y una especificidad del 84.7%. Por lo tanto, aunque el punto de corte ptimo se debe definir en cada centro, se recomienda un valor de 25 para maximizar la sensibilidad y disminuir los falsos negativos36.

    Schwartz, et al. describieron que el valor ptimo de corte del IAR variaba con las condiciones clnicas e iba desde 8.9, cuando se evalu en pacientes con diuresis aguda de sodio, hasta 14.9 con la ingesta de sodio habitual y sin tratamiento antihipertensi-vo. Dependiendo de las condiciones clnicas de la prueba, la sensibilidad fue del 73-93% y la especifi-cidad, del 71-84%. Adems, se mostr que el valor predictivo de una prueba positiva fue del 41%, lo que sugiri que el diagnstico no deba basarse ni-camente en el IAR; a pesar de esto, el valor predic-tivo de una prueba negativa fue del 95% en todas las condiciones clnicas evaluadas37.

    En un estudio publicado por Yez-Jcome, et al. en un centro de tercer nivel de la Ciudad de Mxico se calcul el IAR en sujetos sanos y se report que la mayora de los pacientes obtuvieron valores de IAR < 20; sin embargo, la media de los niveles de aldos-terona en los sujetos estudiados fue de 14.41 ng/dl, con un rango de 1.1 ng/dl a 50.6 ng/dl, por lo que los valores sugeridos por otros estudios no pueden apli-carse en esta poblacin, lo que reafirma la sugerencia de establecer los puntos de corte tomando en cuen-ta la poblacin y los valores de laboratorio locales38.

    Un estudio en el que el IAR se repiti dos veces en el mismo paciente mostr que este ensayo fue ra-zonablemente reproducible cuando se realiz bajo condiciones cuidadosamente estandarizadas, lo cual fue inesperado, dada la variabilidad conocida de la CAP y la renina29.

    Existe una serie de especificaciones de crucial im-portancia que deben tomarse en cuenta para reali-zar el IAR. Acorde con las guas de la Sociedad de Endocrinologa, el IAR tiene una mayor sensibilidad cuando se toman las muestras por la maana, al

    menos 2 h despus de haberse levantado de la cama o por lo menos tras haber estado sentados como mnimo 5-15 min28, con terapia de reposicin previa de potasio, si es necesario, aunque se debe mencio-nar que se ha descrito que hasta el 60% de los pacientes que recibieron suplementacin previa continuaron con hipocalemia39.

    Schwartz describi que los cambios agudos de sodio en la dieta no modificaron significativamente la pre-cisin del IAR, por lo que la imposicin de una dieta baja en sodio antes de las pruebas es innecesaria40.

    Se requiere que aquellos pacientes que se encuen-tren en tratamiento con antagonistas de aldosterona (espironolactona y eplerenona) suspendan el trata-miento por lo menos seis semanas antes de realizar el estudio, ya que estos frmacos elevan las con-centraciones de renina2. Otros frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angioten-sina (IECA) y los bloqueantes de receptores de aldos-terona (BRA), podran ocultar un resultado positivo, ya que debido a su mecanismo de accin suprimen los valores de aldosterona y elevan los de renina; por lo tanto, valores bajos del IAR en un paciente en tra-tamiento con IECA y/o BRA no descartan el diagns-tico de HAP28. Se sugiere la suspensin de estos me-dicamentos al menos 2-4 semanas (4-6 semanas en el caso de los diurticos) antes de la evaluacin del IAR, aunque estas medidas no son fcilmente apli-cables en la prctica clnica, pues es necesario el control de la presin arterial. Para estos casos se mantiene el control de la presin arterial con anti-hipertensivos neutrales como verapamilo, hidralazina y 1-antagonistas (como prazosina). Si lo antes men-cionado no es posible, se recomienda utilizar frmacos con menos interaccin en los valores del IAR2,28.

    Por otro lado, el IAR puede interpretarse con con-fianza tomando en cuenta los efectos que provocan los frmacos antihipertensivos en aquellos pacientes en los que no pueden suspenderse28. Existen otros frmacos que podran modificar los valores del IAR (Tabla 3).

    En un estudio en el que Fischer, et al. experimenta-ron las consecuencias del ajuste de medicamentos para realizar el clculo del IAR se lleg a la conclusin de que los efectos secundarios y la poca influencia sobre la especificidad y sensibilidad de la prueba

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  • P. Gmez RomeRo, et al.: escRutinio en hiPeRaldosteRonismo PRimaRio

    27

    Tabla 3. Medicamentos que afectan al IAR

    Frmaco IAR

    -bloqueantes Aumenta

    IECA Disminuye

    BRA Disminuye

    2-agonistas Aumenta

    Diurticos de asa y tiazidas Disminuye

    Ahorradores de K+ Disminuye

    Bloqueantes de canales de Ca++ y dihidropiridinas

    Disminuye

    Inhibidores de renina Disminuye (MDR)Aumenta (APR)

    AINE Aumenta

    AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

    obligaba a los clnicos a dar un seguimiento cercano a los pacientes y a la individualizacin de la evalua-cin de cada paciente39. Adems, se ha descrito que el uso de maniobras como abrir y cerrar los puos para facilitar la recoleccin de sangre podra enmas-carar cifras bajas de potasio srico, por lo que se recomienda evitarlas11.

    Abdelhamid, et al. evaluaron el uso de la cuantifica-cin en orina de 3, 5-tetrahidroaldosterona (un metabolito de la aldosterona) en comparacin con el potasio srico, la CAP, la APR, el IAR, 18-glucur-nido de aldosterona y aldosterona libre. Se estu-diaron 111 individuos normotensos, 412 pacientes con HAP y 1,453 pacientes con hipertensin esen-cial. Este estudio permiti la diferenciacin entre hipertensin esencial y hiperaldosteronismo con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Los resultados proponen el uso de la medicin de tetrahidroaldosterona en combinacin con al-dosterona libre y 18-glucurnido de aldosterona como un mtodo de escrutinio de confianza en el estudio de pacientes con diagnstico probable de hiperaldosteronismo41.

    Steichen, et al. evaluaron el cociente (sodio srico / sodio urinario) / (potasio srico2 / potasio urinario) (SUSPPUP) y concluyeron que la prueba de potasio srico superaba la utilidad del SUSPPUP como prueba de escrutinio, debido a su bajo valor de sensibilidad (75%) y especificidad (60%)42.

    El uso de nuevos mtodos para la medicin de los ni-veles de aldosterona en orina o plasma, como la cro-matografa lquida o la espectrometra de masas, ha mejorado la precisin de las pruebas de diagnstico2.

    CONCLUSIONES

    La evidencia actual demuestra que el HAP trae con-sigo graves consecuencias sistmicas que son pre-venibles con un tratamiento adecuado y oportuno. El hecho de que la hipocalemia, anteriormente con-siderada un dato esencial para la sospecha de HAP, est ausente en un importante nmero de pacien-tes obliga a considerar esta enfermedad como diag-nstico diferencial en pacientes con hipertensin; sin embargo, la adecuada seleccin de los pacientes al realizar un estudio de escrutinio es esencial para un uso racional de los recursos. El IAR es la prueba de escrutinio ms generalizada para el estudio de pacientes con probable HAP. Su sensibilidad y su especificidad estn condicionadas por los puntos de corte establecidos para los diferentes grupos de estudio de acuerdo con sus caractersticas clnicas; se ha descrito que su precisin puede variar segn los ensayos clnicos utilizados, por lo que se recomien-da establecer puntos de corte tomando en cuenta la poblacin y los valores de laboratorio locales.

    DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES

    Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

    BIBLIOGRAFA

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    aldosteronism: An updated review. Ann Med. 2013;45(4):37