Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse...
Transcript of Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse...
![Page 1: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/1.jpg)
Akutní infarkt myokardu a
komplikace
Jana Šmalcová
II. interní klinika
kardiologie a angiologie
Komplexní kardiovaskulární centrum
VFN a 1. LF UK
Praha
![Page 2: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/2.jpg)
Akutní infarkt myokardu
• akutní koronární syndrom
- akutní infarkt myokardu
- nestabilní angina pectoris
- náhlá srdeční smrt z koronární příčiny
• označení klinických projevů koronární nemoci
se společným patofyziologickým podkladem =
= trombus nasedající na prasklý plát v koronární
tepně
![Page 3: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/3.jpg)
Definice AIM
• stav, kdy je k dispozici průkaz myokardiální
nekrózy v klinické situaci odpovídající akutní
myokardiální ischemii
• splnění libovolných kritérií:
1. detekce vzestupu/ poklesu kardiomarkerů nad
99.percentil + symptomy ischemie myokardu
nové změny STT, LBBB
vývoj Q kmitů v EKG
zobrazení nové ztráty viabilního myokardu
identifikace intrakoronárního trombu při AG nebo
pitvě
![Page 4: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/4.jpg)
Definice AIM
2. Srdeční smrt se symptomy nasvědčujícími
myokardiální ischemii, nově ischemické změny na
EKG vč. LBBB
3. IM související s perkutánní koronární intervencí
s elevací TnI na pětinásobek 99.percentilu
+ symptomy nasvědčující myokardiální ischemii
nové ischemické změny na EKG
AG nález odpovídající komplikaci zákroku
nová ztráta viabilního myokardu
4 . trombóza ve stentu s IM detekovaná při AG
nebo pitvě se vzestupem cTn nad
99.percentil
![Page 5: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/5.jpg)
Definice AIM
• IM související s provedením aortokoronárního
bypassu ( CABG) s elevaci cTn na
desetinásobek
+ nové patologické kmity Q nebo LBBB
AG průkaz okluze štěpu nebo nativní tepny
průkaz nové ztráty viabilního myokardu
DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762.
![Page 6: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/6.jpg)
Dělení AIM
• z hlediska léčebného postupu
- STEMI s elevacemi ST
- NSTEMI - bez elevací ST
- „mikroinfarkt“ – minimální poškození myokardu
• z časového hlediska
- akutní
- překonaný
![Page 7: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/7.jpg)
Incidence AIM
• registr CZECH (r. 2005)
- ročně 32 500 osob s AKS
- z toho - NSTEMI - 26000 ( ½ nonQIM, ½ NAP)
STEMI - 6500
Mortalita – 0,9 – 1,4% za rok
z toho - NSTEMI – 1,25 – 4,4%
STEMI - 4-10%
![Page 8: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/8.jpg)
Patofyziologie AIM
• podkladem je u více než 2/3 ruptura nestabilního
koronárního plátu
• Ruptura:
- asymptomatická - progrese aterosklerózy
- nárůst trombu - okluzivní – rozvoj AKS
![Page 9: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/9.jpg)
Patofyziologie AIM
• asymptomatická ruptura ve většině případů
• závisí na poměru prokoagulačních a
antikoagulačních mechanismů
• remodelace plátu
• tvorba kolaterál
![Page 10: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/10.jpg)
Patofyziologie AIM
• chronická, protrahovaná a opakovaná ischemie
myokardu vede k tzv. HIBERNACI myokardu
(stunning, „omráčení“myokardu)
- preconditioning zlepšení tolerance ischemie
• průkaz viability
- pozitronová emisní tomografie
- magnetickou rezonancí
- zátěžový SPECT myokardu , dobutaminové ECHO
![Page 11: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/11.jpg)
Rozsah AIM
• průsvit tepny v místě uzávěru
• stav kolaterální cirkulace
• spasmus věnčitých tepen
• rychlost uzávěru
• srdeční funkce
• vysoká hladina katecholaminů
![Page 12: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnostika AIM
• klinický obraz - anamnéza
• EKG
• laboratorní markery
• echokardiografie
• angiografie – koronarografie
![Page 13: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/13.jpg)
Klinický obraz
• retrosternální bolest více než 20 min , obvykle ne déle
než 12 hod
• tlak, svírání, pálení
• propagace bolesti
• ½ případů – doprovodné příznaky
- dušnost, nauzea, zvracení, pocení, palpitace,
strach, slabost až mdloby
• 20-30% - příznaky mírné , vzácně chybí – „němý infarkt“
• 40% - předchází nestabilní AP
• fyzikální nález - normální, patologie až při komplikacích
![Page 14: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/14.jpg)
Lokalizace infarktu
![Page 15: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/15.jpg)
Rozvoj AIM - EKG
NSTEMI STEMI
![Page 16: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/16.jpg)
EKG
• posouzení časového hlediska
- hyperakutní, vyvíjející se, chronické změny
• rozsah léze
- transmurální, subendokariální léze
• určení lokalizace
- přední, boční, zadní, spodní stěna, PK
• přítomnost komplikací
- arytmie, převodní poruchy, perikarditida,
aneurysma
![Page 17: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/17.jpg)
Transmurální ischemie
• vysoká pozitivní vlna T
- v prvních minutách okluze koronární arterie
- při krátké ischemii může vymizet
- v dalším vývoji nasedá vlna T
na elevovaný ST úsek a stává se
terminálně negativní
- v pozdějším období IM – negativita
T se zmenšuje, mění se v ploše
negativní a nakonec se normalizuje
J..Vojáček, a kol. Klinická kaerdiologie , s.135
![Page 18: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/18.jpg)
Transmurální ischemie
• elevace ST úseku - Pardeeho vlny
• typický projev transmurální ischemie po obstrukci
epikardiální tepny
• elevace ve dvou sousedních svodech > 1mm jsou
indikací k SKG
• ideální je ošetření do 90 minut od začátku bolesti
![Page 19: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/19.jpg)
Diferenciální diagnostika ST elevací
• akutní STEMI
• subakutní STEMI
• chronické aneurysma levé komory
• koronární spasmus
• disekce aorty
• perikarditis
• Brugada syndrom
• syndrom časné repolarizace
![Page 20: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/20.jpg)
Diferenciální diagnostika ST elevací
http://www.stefajir.cz/
![Page 21: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/21.jpg)
Dynamika ST
• elevace ST se postupně vrací k výchozí úrovni
• dynamika je dána časností reperfuze
stavem mikrocirkulace
• neustupující elevace ST po časné reperfuzi s
optimálním výsledkem = projev poruchy perfuze
v oblasti mikrocirkulace
• elevace ST přetrvávající po proběhlém IM více
než 2 měsíce = aneurysma srdeční komory
![Page 22: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/22.jpg)
Patologický kmit Q
• neobnoví-li se průtok uzavřenou tepnou do
15-20min → nekróza myokardu
• zpravidla za 6-12 hodin bez reperfuze je vývoj
infarktu dokončen
• s odumíráním myocytů se snižuje kmit R, vzniká
abnormální kmit Q
• KRITÉRIA PATOLOGICKÉHO Q
• doba trvání > 0,03s, hloubku > 2mm,
resp. přesahující 25% následujícího kmitu R
![Page 23: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/23.jpg)
Patologický kmit Q
![Page 24: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/24.jpg)
Q-infarkt – EKG kritéria
• vývoj kmitů Q ve svodech V1-V3
• vývoj kmitů Q >0,3ms ve svodech I, II, aVL,
aVF, V4, V5, V6
• vznik a vývoj kmitů Q musí být přítomen
nejméně ve dvou sousedních svodech a hlubší
než 1mm
![Page 25: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/25.jpg)
Lokalizace AIM podle EKG
Lokalizace AIM AG nález Lokalizace EKG změn
Anteroseptální uzávěr RIA V1-4, I, aVL
Anteroapikální uzávěr RCx, RD, RM V4-6, I, aVL
Laterální uzávěr RCx ,RD, RM V4-6, I, aVL
Anterolaterální uzávěr prox.RIA, ACS V1-6, I, aVL
Spodní uzávěr ACD, RCx II, III, aVF
Inferolaterální uzávěr ACD, RCx II, III, aVF, V4-6
Zadní uzávěr RCx ( RPLD, RIVP) V7-8, STd V1-3
vysoké R
Pravá komora uzávěr AC V3R-V5R
Vojáček J.a kol. , Klinická kardiologie, s. 143
![Page 26: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/26.jpg)
Přední infarkt
• uzávěr RIA
• klasifikace – anterolaterální, apikální a
anteroseptální
• EKG málo koreluje s rozsahem postižení
• LBBB ev. + LAH, LPH – uzávěr prox. RIA
• bifascikulární blokáda představuje >30% riziko
rozvoje úplné AV blokády - mortalita 80%
• příčinou je rozsáhlá srdeční nekróza
![Page 27: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/27.jpg)
Spodní, laterální a zadní infarkt
• uzávěr ACD, vzácnějí RCx
• spodní infarkty často přesahují na zadní stěnu
ev. PK
• zadní infarkt podle nepřímých známek v
hrudních svodech
- ST deprese kontralaterálně V1-3 > 2mm
- ST elevace V7-9 > 1mm, Q > 0,03s
- vysoké R V1-2
![Page 28: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/28.jpg)
Spodní, laterální a zadní infarkt
![Page 29: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/29.jpg)
Infarkt pravé komory
• uzávěr proximální ACD , vzácně RCx
• biventrikulární infarkt postihující pravou i levou
komoru (20%)
• současně postižena spodní ev. i zadní stěna
• EKG – elevace ST ve V3R-V6R , ev. kmit Q
• rozpoznání je důležité z hlediska predikce
závažných oběhových komplikací , AV blokád,
hospitalizační mortality
• selhání přečerpávající funkce PK, která
negeneruje dostatečný plnicí tlak pro LK ,
• snižuje její výdej
![Page 30: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/30.jpg)
AIM bez ST elevací
• probíhající subendokardiální ischemie
• ST deprese nebo inverze vln T
• změny nespecifické, prchavé
• monitorace EKG, pobyt na JIP
• SKG
• v případě elevace kardiomarkerů bez vzniku Q
kmitu jsou splněny kritéria pro diagnózu NSTEMI
![Page 31: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/31.jpg)
EKG kritéria NSTEMI
• horizontální nebo descendentní deprese ST >
0,1mV ve dvou nebo více sousedních svodech
• změna polarity vlny T
• snížení voltáže kmitů R
• nespecifický až normální EKG nález
![Page 32: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/32.jpg)
NSTEMI
![Page 33: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/33.jpg)
Laboratorní diagnostika
• Myoglobin – 0,5-2h, nespecifický
14-66 ug/l - negativní prediktivní hodnota
• CK MB mass – 3-6h, cytoplazmatický enzym
0,6-6,3 ug/l -MB frakce specifická pro myokard
- MB mass – hmotnostní koncentrace
• Troponin I – 4-6 h, kardiální protein, izoformy troponinu (I, T, C)
0.00-0,03 ug/l - výskyt u „nekardiálních „ onemocnění ( CHRS,
pankreatitis,sepse…)
• hs troponin – již za 2 hodiny
14ng/l - specificita ??
• BNP (NT-proBNP) – kardiomyocyty srdečních komor
10-100 ng/l - odpověď na zvýšené napětí ve stěně srdeční
komory
![Page 34: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/34.jpg)
Léčba AIM STEMI
Doba bolesti Předpokládaná doba převozu
< 30min 30-90min >90min
<3h PTCA PTCA /TL TL
3-12h PTCA PTCA PTCA /TL
>12h KJ KJ KJ
TL= trombolýza Vojáček J.a kol. , Klinická kardiologie, s.150
![Page 35: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/35.jpg)
Přednemocniční péče o STEMI
• rychlé stanovení diagnózy
• rozhodnutí o způsobu převozu – co nejrychlejší
převoz k PCI
• podat Heparin iv. 70-120j /kg
• kyselina acetylsalicylová iv. 500mg
• analgetika – opiáty
• nitráty dle stavu
• clopidogrel – vysycovací dávka 8tbl.
![Page 36: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/36.jpg)
Nemocniční péče
• PCI
![Page 37: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/37.jpg)
Nemocniční péče
• observace na JIP
• monitorace kardiomarkerů v časových
intervalech á 8 hod
• TTE ke zhodnocení poruch kinetiky
• monitorace rozvoje komplikací
• rehabilitace
• nastavení medikace
- duální antiagregaace 12 měsíců
- statin, ACEI, BB, inhibitory protonové pumpy
![Page 38: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/38.jpg)
Terapie NSTEMI
• pacienti s pokračující ischemií
• Riziková stratifikace
- věk ≥65 let
- předchozí pozitivní SKG nález
- změny v úseku STT na EKG
- více než 2 epizody AP v posledních 24 hod
- zvýšené biomarkery
![Page 39: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/39.jpg)
Chirurgická revaskularizace
CABG ( coronary artery bypass grafting)
• - postižení kmene ACS
• - postižení 3 tepen, dysfce LK
• - postižení 1,2,3 tepen + významná mitrální
• aortální vada
![Page 40: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/40.jpg)
Terapie NSTEMI
• nemocní s rizikovými faktory jsou indikováni k
časné SKG do 72 hodin dle Evropských dop.,
- u nás obvykle do 24 hod
• urgentní SKG - přetrvávající symptomatologie
hemodynamická nestabilita
poruchy srdečního rytmu
rozsáhlé deprese ST
• monitorace na JIP , medikace jako u STEMI
![Page 41: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/41.jpg)
Komplikace AIM
• s různou frekvencí
• dělení - časté nebo raritní
benigní nebo maligní
- arytmie
- srdeční selhání
- plicní kongesce
- perikarditida
- mechanické komplikace
- kardiogenní šok
![Page 42: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/42.jpg)
Arytmie
• nejčastější příčinou arytmií je elektrická
nestabilita
• nejvyšší v prvních hodinách
• vznikají abnormální vzruchy mimo SA uzel – tzv.
ektopické rytmy
• extrasystoly , komorové tachykardie
• druhá příčina arytmií je srdeční selhání
• třetí příčina je funkční a anatomické
poškození převodního systému
![Page 43: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/43.jpg)
Arytmie
• komorové extrasystoly – terapie není
indikována
• komorová tachykardie a fibrilace komor
- okamžitá terapie defibrilací
- podání amiodaronu
- korekce vnitřního prostředí
- prevence časným podáním betablokátorů
dělení - primární (časná ) FiK
- sekundární ( pozdní ) FiK
![Page 44: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/44.jpg)
Fibrilace komor
• časná fibrilace komor
- nejčastěji během prvních 4 hodin
- pak incidence klesá
- prognosticky nevýznamná
• pozdní fibrilace komor
- až za 48 hodin po infarktu
- indikace implantace ICD
![Page 45: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/45.jpg)
Supraventrikulární arymie
• fibrilace síní, flutter síní
• hemodynamicky špatně tolerované
• indikace ke kardioverzi
• amiodaron, betablokátory
![Page 46: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/46.jpg)
Převodní poruchy
• většina převodních poruch vymizí po obnovení
perfuze
• při hemodynamické toleranci dáváme přednost
revaskularizaci
• sinusová bradykardie, AV blokády častější v
prvních hodinách SPODNÍCH IM
• náhlý AV blok u předních IM je známkou
závažné prognózy
![Page 47: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/47.jpg)
Převodní poruchy
• náhradní junkční rytmus 40- 60%
- 5% , nejčastěji spodní a zadní IM
- známka poruchy tvorby vzruchů v SA uzlu
- bez hypotenze a známek snížení průtoku
koronárním řečištěm není potřeba léčit
- atropin při TF pod 40/min
![Page 48: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/48.jpg)
Poruchy AV převodu
• různý stupeň poruchy vedení AV uzlem nebo v
Hisově svazku, Tawarových raménkách
• spodní, zadní IM
• v prvních hodinách podíl n.vagus, v dalších
ischemie AV uzlu
• AV blok II. st I. typu (Wenckenbach)
![Page 49: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/49.jpg)
Poruchy AV převodu
• AV blok II.stupně II. typu Mobitz , AV blok
III.stupně
- převážně přední IM
- příčinou je rozsáhlá nekróza mezikomorové
přepážky
![Page 50: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/50.jpg)
Srdeční selhání u IM
• stav, kdy srdce není schopno dostatečně
přečerpat krev a zajistit metabolické potřeby
tkání
• vznik z poruchy funkce levé komory
• klinický obraz
- různý stupeň městnání na plicích, nejpokročilejší
stupeň je plicní edém
- známky snížení minutového výdeje
![Page 51: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/51.jpg)
Srdeční selhání - patofyziologie
• zvýšený tlak v plicních cévách v důsledku
levostranné srdeční insuficience
- zmenšená stažlivost levé komory
- zmenšená poddajnost ( roztažnost) levé komory
→ zvýšení odporu pro přitékající krev
• stupeň plicního městnání závisí na výši
diastolického tlaku v levé komoře, který se
přenáší přes LS do plicního řečiště
![Page 52: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/52.jpg)
Killipova klasifikace srdečního selhání u
IM
Killip Popis Mortalita
I bez klinických známek
srdečního selhávání 6%
II chrůpky na plicích, S3 cval a
zvýšená náplň krčních žil 17%
III vyjádřený akutní plicní edém 38%
IV
kardiogenní šok, hypotenze
(systolický krevní tlak
<90mmHg, známky periferní
vazokonstrikce (oligurie,
cyanóza, pot)
81%
![Page 53: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/53.jpg)
Léčba srdečního selhání u IM
• diuretická terapie
• oxygenoterapie
• nitráty
• morfin
• neinvazivní ventilace, umělá plicní ventilace
![Page 54: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/54.jpg)
Kardiogenní šok
• u ¾ nemocných při rozsáhlém postižení LK
• nutné vyloučit mechanickou komplikaci
( ruptura papilárního svalu, akutní mitrální
regurgitaci, apod.)
• 5-10% IM
• studie SHOCK-2 – 30 denní mortalita 37%
( bez AG ošetření až 58%)
![Page 55: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/55.jpg)
Kardiogenní šok - definice
• systolický TK <100mmHg při podání
vazopresorů
• známky periferní hypoperfuze
• PCWP ˂ 15mmHg
• srdeční index < 2,2 – 1,8 l/min/m2
• tachykardie
• stav trvající minimálně 30min
při dostatečné náplni cévního
řečiště
![Page 56: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/56.jpg)
Kardiogenní šok – příčiny u IM
• rozvoj těžké systolické dysfunkce s EF LK <25%
( postižení kmene ACS, 3VD)
• ruptura mezikomorového septa
• ruptura volné stěny LK
• ruptura papilárního svalu
• postižení PK
• Iatrogenní postižení ( BB, amiodaron, ACEI)
![Page 57: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/57.jpg)
Kardiogenní šok - terapie
• emergentní SKG, revaskularizace
• zvážení podání trombolytika s následnou urgentní
SKG
• IABP, ECMO
• farmakoterapie – katecholaminy
inotropika
Ca senzitizéry ( levosimendan)
inhibitory PDE ( milrinon)
• CVVHD
![Page 58: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/58.jpg)
IABP
• Intraaortální balonková kontrapulzace
![Page 59: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/59.jpg)
ECMO
![Page 60: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/60.jpg)
Perikarditida
• nejčastější u nemocných s předním IM , hlavně s
komplikujícím srdečním selhání
• rozšíření infarktu do perikardiální oblasti –
lokální zánět nebo difúzní serofibrinózní
perikarditidu s výpotkem
• tzv. perikarditis epistenocardiaca
• KO – bolest na hrudi
změny na EKG
TTE výpotek
![Page 61: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/61.jpg)
Perikarditis
• Dresslerův syndrom
- myokardiální poinfarktový syndrom
- autoimunitní odpověď na myokardiální a
perimyokardiální antigeny
• Terapie perikardititis
- symptomatická – analgetika – NSA ( CAVE
antikoagulace, antiagregace)
- kortikoidy nejsou indikované
![Page 62: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/62.jpg)
Mechanické komplikace IM
• Ruptura volné stěny LK
- 10-15%
- akutní tamponáda perikardu
- srdeční zástava při elektromechanické disociaci
- často intenzivní bolest
- většina postižených umírá
![Page 63: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/63.jpg)
Ruptura komorového septa
• 1% pacientů
• obvykle v prvním týdnu onemocnění
• známky selhání pravé komory
• zkratová cirkulace – levopravý zkrat
• 50% mortalita krátce po vzniku ruptury
• terapie – časná chirurgická léčba
![Page 64: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/64.jpg)
Ruptura papilárního svalu
• 1% pacientů
• obvykle smrtelná komplikace
• náhlá těžká mitrální regurgitace s rozvojem
edému plic a kardiogenním šokem
• terapie chirurgická
• lepší prognózu mají parciální ruptury papilárního
svalu
![Page 65: Akutní infarkt myokardu a komplikace - vzdelavani-vfn.cz · PDF filepankreatitis,sepse ) • hs troponin](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022012312/5a707bde7f8b9a98538c0761/html5/thumbnails/65.jpg)
Závěr
• stav se závažnou prognózou
• nadále snaha o redukci výskytu podporováním
primární a sekundární prevence
• snaha o časné rozpoznání a léčbu a tím
předcházení rozvoje komplikací