Akutmedicin - AkutsjukvårdAkutkliniken i Lund

Akutläkare på Akuten

Bosse ErwanderUniversitetssjukhuset i Lund

• Verksamhetschef Akutkliniken,• Ordförande i SWESEM• Läkare, specialist i internmedicin och lungmedicin• Närsjukvårdsansvarig i Lund

Akutkliniken i Lund 2008

• Akutmottagning 65000, Legevagt (JC) 20000• AVA-medicin 20 vpl – AVA-kirurgi 21 vpl• 3 vårdavdelninger 21+22+23 vårdplatser• 12000 vårdtillfällen och 30000 vårddagar• 550 anställda varav 75 läkare varav 40 blivande

akutläkare – Emergency medicine• Legeambulance 24 timmar/dygn• Katastroforganisation

Det började 1996 – Strategisk plan”Vad händer om vi ingenting gör?”

• akut-planerad, särskilt ortopedi/kirurgi.• Jour(vagt)arbete – dagarbete• Läkarkompetens – motivation på Akuten • Arbetsmiljö – samarbete på Akuten• Utveckling/Forskning – utbildning??• Bemanning – rekrytering??

Vem har ansvaret?

• Patientsäkerhet• Medicinsk kvalitet• Ekonomi• Arbetsmiljö

Vem ska se till att det blir bättre?

Akutklinik!! – Akutläkare??

Många i Sverige planerar akutläkare på akuten.

• Södersjukhuset• KS Solna• Borås• Varberg• Helsingborg• Lund• Linköping• Malmö• Sundsvall”2,5 milj. invånare”

• Uppsala?• Västerås?• Sahlgrenska, Göteb• Östra Göteborg• KS Huddinge?

• En het fråga i hela EU??

Akutsjukvård specialitet 1/7 2006SWESEM 300 medlemmar

Tilläggsspecialitet som ger möjlighet att:• utbilda specialister i akutsjukvård –

Akutläkare - med en fastställd kompetens, som kan bemanna akutmottagningen.

• få läkare att ägna sitt yrkesliv åt att utveckla vården för akutsökande patienter.

Akutsjukvård tilläggsspecialitet

• Tilläggsspecialitet = Bas+Tillägg c:a 6-7 år• Tillägg till många specialiteter – olika tid.• Internmed. och allmänmed. - minst tilläggstid• Gränsdragning mot ”alla” specialiteter.

Tilläggsspecialitet 7 år - basspecialitet 5 år– 1-2 x kostnaden– 2-3 x svårare att planera– Lång övergångstid – ”Lång tid innan problemen löses”

Ett eget kompetensområde som påverkar många specialiteter

• Kunna primärhandlägga alla akutsökande patienter– Allmänmedicin

• Svårt sjuka – säkra vitala funktioner– Anestesi

• Gamla multipelt sjuka på akuten– Internmedicin, geriatrik

• Trauma– Kirurgi, ortopedi, anestesi

• Katastrofsjukvård– Anestesi, ambulanssjukvård

• Ledning av akutmottagningen/akutsjukvård– Sjuksköterskor

Vad ska en akutläkare kunna?

• Akut sjuka - skadade patienter den första timman• Inleda vården – samverka med andra specialiteter• Leda och utveckla akutsjukvård• Handleda och utbilda i akutsjukvård

– Bedöma, stabilisera, inleda behandling hos alla– Självständigt behandla stor del av alla akutsökande– Vid behov koppla in rätt expertis– Katastrofsjukvård– Prehospital vård– Trauma

Svensk förening för Akutsjukvård”SweSEM”

• Fastställd målbeskrivning - Socialstyrelsen• Core curriculum enligt EU/GB standard• Frivillig examination• Individuell utbildningsplan med vissa lokal

variationer

Efter godkännande specialist i Akutsjukvård -”Akutläkare”.

Universitetssjukhuset i Lund

• Universitetssjukhus med 8000 medarbetare• Högspecialiserad vård för 1,2 milj invånare• Akutsjukvård för c:a 300000 invånare• 850 vårdplatser – Akutkliniken 110 vpl.• Akutmottagning - 65000 + 20000 Legevagt• ”Alla” specialiteter på sjukhuset• Små akutmott. – barn, gyn, inf, ÖNH, Psyk.

Lund 1996-2007 – det har tagit tid!

• 1996 Chef för Akuten• 1998 Strategisk plan för sjukhuset• 1999 Akutklin – 120 vpl. Med/kir.• 2002 Akutläkarutredning – Akutmottagning• 2004 Akutläkare börjar utbildas, mål c:a 40• 2005 Prehospitalt team = legeambulans + 10• 2007 40 läkare varav 10 med kompetens

inom Med,NL,Kir,Urol,Ort,Prehosp• 2008 Första 2-3 specialister i Akutsjukvård.

Syftet med Akutklinik och Akutläkare i Lund

• Effektivisera akutvårdsprocessen • Bättre vård för akutsökande patienter• Övrig verksamhet skall kunna planeras

Uppdrag: Ta emot alla som söker på Akuten, slutvårda 80 % av akutinlagde medicin- och kirurgipatienter, inför akutläkare.

Akutkliniken ansvarar också för:

• PHAT- legeambulance• Utbildning i Akutsjukvård• Katastrofledning• Vårdplatskoordinering

Akutklinikens organisation 2008550 medarbetare (70 läkare), 110 vårdplatser

Akuten 65000 pat/år– Jourcentral 20000 pat/år– PHAT– Akutläkare– Trauma– Katastrof

KAVA 21 vpl/3500 pat– Buk, blödning, trauma– Kirurgi/Gastroenterologi– Vårdtid 1-2 dygn– Scopier, Ultraljud

MAVA 20 vpl/5900 pat– Akut internmedicin– ”Intermediärvård”– Vårdtid < 1 dygn– Samarbete HIA,IVA

Närsjvenh. 65 vpl/2800 pat– Tre avdelningar– Gamla, multipelt sjuka pat– Vårdtid c:a 7 dygn– Med, Ger, Kir, Ort, Inf ,

NL, Onkologi

”Bilda akutklinik och inför akutläkare omedelbart!”

• 1999 Nej - Akutkliniken måste fungera först• 2000 Nej - Sjuksköterske- och läkarbrist• 2001 Nej - Många olösta konflikter • 2002 Nej - Akutsjukvård ingen specialitet• 2003 Nja - Kava och MAVA fungerar allt bättre• 2004 Nja - Alla ”positiva” till akutläkare utom en klinik

Ja Jag har försökt allt annat i 9 år!Ja Akutsjukvård blir tilläggsspecialitet.Ja Prehospitala läkare – legeambulans

• 2005 Ja - Nu gäller det att satsa!• 2006 OJ! - Det här var inte så lätt! Det fanns flera negativa!• 2007 Ja! - Akutläkarna blir allt duktigare, tar över vagtlinjer• 2008 PUH! Första specialisterna, Många ST - Handledarbrist

Kan man fortsätta som tidigare????

• Svårt bemanna vagtlinjerna – arbetstidsproblem• Inget läkarengagemang – sköterskor ensamma.• Utbildningsplats för specialiteten – Akutsjukvård?• Lund aldrig traumacentrun i Södra Sverige• Problem – katastrof, arbetsledning, legeambulans.

Stora och långvariga problem

• Övergående kvalitetssänkning, 1-3 år?• Investering på flera miljoner årligen i flera år.• Alla specialiteter påverkas – nytänkande krävs• Akutläkarsystem löser en del men skapar andra

problem på sjukhusetFinns det en väg tillbaka???

Mycket svårty att vända – med det krävs:

• Sjukhuschefens stöd – ekonomi och ansvar.• Samarbete med alla specialiteter• Fokus på patientsäkerhet och utbildning.• Internmedicin och kirurgi måste vara

positiva. (Åtminstone inte negativa)• Ingen ”Lundamodell” – ”EU-anpassat”.

Läget mars 2008

• Övertag av: med, nl, kir, uro, PHAT, ortopedi – september 2008 infektion.

• Områdeschefer (Verksamhetschefer) nöjda, önskar snabbare övertagande – kompetensen ökar snabbt hos akutläkarna.

• Organisation för utbildning och klinisk handledning för Akutläkare.

• Svår avvägning - vagtarbete och handledning

Problem

• Ekonomi: kostnad för 10-15 nya läkare/år – 5 miljoner dyrare än beräknat

• Lång tid, tilläggsspecialitet – basspecialitet.• Expansion när alla andra sparar• Akutkompetens inom andra specialiteter sjunker• Vårdplatsbrist, patientökning 25 % % på 3 år• Krav på övertagande av vagt- kvälls- och nattjänst• Spänning inom kliniken – 20-80 läkare.

Medicinsk kompetens

• SWESEMS målbeskrivning• Examinationer• Handledning av specialister• Läkare arbetsledare 0800-0800• Forskning och kvalitetsprojekt

Exempel på åtgärder för att säkerställa kvalitet

• Alla börjar på vårdavdelning 3 månader.• Kompetenskrav för primärjourer• 3 - 6 tim internutbildning/v • Obligatoriskt ATLS, PHTLS, A-HLR, Katastrof • Externa bedömningar av läkarkompetens• Obligatoriska tjänstgöringar – T.ex. intensivvård• Specialister handleder på plats –Med, NL, Kir, Ort• Akututbildning för andra läkare ST och spec.

Vad har blivit bättre eller åtminstone inte sämre? Trots patientökning 25%

• Vänte- och handläggningstider minskade. Oförändrad 2006 - 2008 trots 25 % ökning av antalet patienter

• Patienterna mera nöjda enligt enkäter.• Internremisser borta på Akutmottagningen• Arbetsledning, teamarbete, arbetsgemenskap bättre• Fastställd läkarkompetens under vagttid (jourtid)• Tydligt medicinskt ansvar för hela akutprocessen• Bättre katastroforg. och organisation för de svårast sjuka• Bättre handläggning – ex höftpatienter - direktinläggning• Forskning har kommit igång - kvalitetespris• ”Elektiv kirurgi” störs inte” enligt VC Kirurgi

Socialstyrelsen på Läkarstämman i Göteborg 2006 – se Läkartidningen.

”Sedan Akutkliniken och akutläkare har införts i Lund har patientsäkerhetsarbetet och patientsäkerheten utvecklats på ett mycket positivt sätt.”

Viktigaste personliga lärdomar.”Man måste bestämma sig!”

• Det tar mer än 10 år sic !• Sjukhuschefens stöd – kritik kommer• Medicinsk kvalitet – patienterna i fokus - kostar• Samarbetsorganisationer – respekt, tålamod• Akutkliniken kan utveckla annat: katastrof, trauma• Det kostar pengar – puckel 3-6 milj/år.• Avsätt medel för FOU – innehållet i arbetet.• Lova inte ”Guld och Gröna Skogar”, tjg, lön osv

Hårt arbete och uthållighet!

Lång känslig period där ”vanliga”problem kan drabba Akutkliniken

• Ökat antal patienter 25 %• Vårdplatsbrist 20 vårdplatser• Medarbetarbrist – alltid en avdelning stängd• Kostnadsminskning 2008 – 10,8 milj

Har vi haft en liknande situation tidigare?

Min förre divisionschef sa för några år sedan:

”Det ni går igenom med den nya specialitetenAkutsjukvård idag påminner mig väldigtmycket om hur det var för c:a 45 år sedan närvi utvecklade den nya specialiteten Anestesi –och så visade han en bild på 2 äldre och 4 unga män

- det var så vi började! Det gick inte att fortsätta som tidigare. Det var behovav en ny typ av specialister och vi var några som satsadepå den specialiteten. Många andra var tveksamma.”

Tack!