Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen · Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie...
Transcript of Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen · Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie...
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Akute Komplikationen
mit Verschlusssystemen
-
2. Rhein-Main-Gefäßtage10. - 11. November 2017 in Darmstadt
M. Doemland
Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Sektion Gefäßchirurgie
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Keine Interessenkonflikte
Basis für diesen Vortrag:
▪ persönliche gefäßchirurgische Erfahrungen
▪ Literaturrecherche
Es bestehen keine Interessenkonflikte (COI):
▪ Keine geschäftlichen, persönlichen und / oder materielle
Beziehungen zu:
▪ Industrie- oder Consultingunternehmen
▪ Kostenträgern
▪ Trägern von medizinischen Einrichtungen
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Endovaskuläre Kathetereingriffe
▪ Hohe Inzidenz: 7 Millionen diagnostische oder
therapeutische Interventionen weltweit(Patel MR et al., Circulation 2010)
▪ Leistenarterie mit Abstand häufigstes Zugangsgefäß
▪ Klassische Hämostasetechnik: Kompression
▪ Alternative Hämostasetechnik seit Mitte der 1990er
Jahre: Arterielle Verschlusssysteme
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Gefäßchirurgie
Anatomie
Punktions-
lokalisation:
Arteria femoralis
communis
(Patel MR et al., Circulation 2010)
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Gefäßchirurgie
Typische Komplikationen
Komplikationen an der Punktionsstelle:
▪ Blutung: 1 – 7 %
Davon transfusions-
oder operationspflichtig: ≤ 1 %
▪ Hämatom: 1 - 5 %
▪ AV-Fistel: ≤ 0,1 %
▪ Pseudoaneurysma: 0,2 – 8 %
(Treitl M et al., Radiologe 2013)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Arterielle Verschlusssysteme
Aktive arterielle Verschlusssysteme:
▪ Nahtbasierte Systeme
▪ Clipbasierte Systeme
▪ Propf- / Plättchenbasierte Systeme
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Nahtbasierte Systeme
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Nahtbasierte Systeme
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Clipbasierte Systeme
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Clipbasierte Systeme
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Propf- / Plättchenbasierte Systeme
▪ Befestigung von resorbierbarem Fremdmaterial an
der Gefäßwand Verschluss des Wanddefekts
▪ Schneller stabiler Verschluss des Wanddefekts
▪ Von Vorteil bei Risikopatienten mit
Mehrfachantikoagulation
▪ Aber: Komplikationen können auftreten
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Gefäßchirurgie
Angio-Seal®
(Ketterle J et al., Herz 2015 mit Genehmigung von St. Jude Medical)
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Angio-Seal®
▪ Austausch der verwendeten
Schleuse gegen Angio-Seal®-
Schleuse über Führungsdraht
▪ Pulsatiler Fluss muss am
Indikator auftreten
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)
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Gefäßchirurgie
Angio-Seal®
▪ Entfernen des Introducers und
Einführen des Angio-Seal®-
über die Schleuse
▪ Platzierung des intravaskulären
Copolymer-Ankers (Polymilch-
säure und Polyglykolsäure)
durch Zurückziehen der
Verschlusskappe
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)
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Angio-Seal®
▪ Zurückziehen des Systems bis
der Dexon-Faden abgewickelt ist
▪ Fixierung des intravaskulären
Ankers gegen den extraluminal
liegenden Kollagenpropf durch
Vorschieben mit dem Knoten-
schieber (Tamper)
▪ Zielgröße 6 – 8 French
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)
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Gefäßchirurgie
Angio-Seal® im Vergleich zur Kompression
▪ Signifikant schnellere Hämostase (2,5 – 5 min)
▪ Niedrigere Rate an Blutungen und Hämatomen
▪ Deutlich verkürzte Bettruhe
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Gefäßchirurgie
Kontraindikationen für das Angio-Seal®
▪ Infektion
▪ low „stick“ location (Punktionsstelle auf Höhe der
Femoralisbifurkation oder distal davon)
▪ Punktion proximal des Leistenbandes
▪ Gefäßdurchmesser < 4 mm
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Gefäßchirurgie
Vorsicht beim Einsatz von Angio-Seal®
▪ Zeitnahe Folgeinterventionen oder Operationen
▪ Allergien auf Rinderkollagen oder Polyglykolsäure
▪ Marcumarpatienten / Gerinnungsstörungen
▪ Vor-Operationen (künstliche Patches / Prothesen)
▪ AVK-Patienten
▪ Punktion in Durchstichtechnik
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Gefäßchirurgie
Komplikationen beim Einsatz von Angio-Seal®
▪ Blutung
▪ Ischämie durch lokale Stenose / Verschluss oder
periphere Embolisation
▪ Aneurysma spurium
▪ Allergische Reaktion
▪ Dissektion
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 1
▪ 54-jähriger Patient mit subakuter Ischämie des
rechten Beins drei Tage nach Koronarangiographie
und RIVA- / RCX-Stent-PTCA
▪ CT-angiographisch kurzstreckig okkludierte Arteria
femoralis communis
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 1
Dringliche Angio-Seal®-Entfernung aus der
A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion
Intraoperativer Befund:
▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand
▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die
Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand
▪ Guter Rückstrom aus der A. femoralis superficialis
und A. profunda femoris
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Fallbericht 1
Histopathologischer Befund:
▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile
▪ Frischer arterieller Thrombus
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Fallbericht 1
Angiologische 5-Jahreskontrolle mit gutem
sonographischen und funktionellen Ergebnis
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Fallbericht 2
▪ 33-jähriger Patient mit schwerer Ischämie des
rechten Beins nach Koronarangiographie
▪ Palpabler Leistenpuls
▪ CT-angiographisch offene Arteria femoralis
communis und Arteria profunda femoris, aber
Verschluss der A. femoralis superficialis mit
Stagnationsthrombose aller hiervon distal
gelegenen Arterien
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Fallbericht 2
▪ Notfallmäßige Angio-Seal®-Entfernung aus der
A. femoralis superficialis mit Gefäßrekonstruktion
▪ Thrombektomie der A. femoralis superficialis,
A. poplitea und aller Unterschenkelarterien
▪ Fasziotomie aller Unterschenkelkompartimente
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 2
Intraoperativer Befund:
▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand
▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die
Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand
▪ Okklusion der nachgeschalteten Gefäßabschnitte
mit Stagnationsthrombus
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Fallbericht 2
Histopathologischer Befund:
▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile
▪ Frischer arterieller Thrombus
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Fallbericht 3
▪ 73-jährige Patientin klagt am 8. Tag nach Kontroll-
Coronarangiographie nach Stent-PTCA über
zunehmende Wadenclaudicatio rechts
(pAVK Stad. II a pAVK Stad. II b)
▪ Dopplersonographisch monophasischer Fluss A.
femoralis communis mit Beschleunigung auf 6 m/s
▪ CT-angiographisch dissektionsbedingter
kurzstreckiger Verschluss der A. femoralis com.
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 3
▪ Früh elektive Angio-Seal®-Entfernung aus der
A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion
▪ Thrombendarteriektomie der A. femoralis com.
und bovine Perikardpatchplastik A. femoralis com.
und proximale A. femoralis sup.
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Fallbericht 3
Intraoperativer Befund:
▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand
▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die
Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand
Klinik für Herz-, Thorax- und
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Fallbericht 3
Histopathologischer Befund:
▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile
▪ Arterieller Thrombus mittleren Alters
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Fallbericht 3
Thrombus um den Faden des Angioseal-Ankers
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Fallbericht 4
▪ 67-jähriger adipöser Patient nach pyloruserhaltender
Duodenohemipankreatektomie und Reanimation bei
arterieller Blutung an der Pancreaticojejunostomie
▪ Radiologisch interventionelle Embolisation zweier
Pseudoaneurysmata an der A. pancreaticoduodenalis
via rechte A. femoralis communis
▪ Radiologisch interventionelle Stentgraftbehandlung
einer Blutung aus der proximalen linken A. hepatica
via rechte A. femoralis communis
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 4
▪ Notfallmäßiges radiologisch interventionelles
Intercostalarteriencoiling des hämodynamisch
instabilen Patienten via rechte A. femoralis communis
▪ Entfernung des Katheterbestecks und Einwechseln
eines Proglide-Nahtsystems
▪ Nach Durchführung des Nahtvorgangs lässt sich der
Hebel nicht zurücklegen, so dass das System nicht
auf regulärem Weg entfernt werden kann
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Fallbericht 4
(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)
Klinik für Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Fallbericht 4
▪ Bei permanentem Blutaustritt aus dem Stichkanal,
kann das System nicht für eine operative Entfernung
in situ verbleiben
▪ Entfernung des Systems mit halb geöffnetem Hebel
mit konsekutivem kräftigem pulsatilem Blutaustritt
▪ Unter Kompression erfolgt die Bailout-Implantation
einer Viabahn-Prothese in die rechte A. femoralis com.
via 12 French-Schleuse in cross-over-Technik
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Gefäßchirurgie
Fallbericht 4
▪ Zunächst Belassen der 12 - French - Schleuse in
der linken A. femoralis communis
▪ Nach hämodynamischer Stabilisierung des
Patienten erfolgt am nächsten Morgen die
gefäßchirurgische offene Explantation der
12 - French - Schleuse
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Gefäßchirurgie
Take Home Messages
▪ Arterielle Verschlusssysteme sind hilfreich
▪ Exakte Indikationsstellung unabdingbar
▪ Keine Durchstechtechnik verwenden
▪ Endovaskuläre Komplikation können in der Regel
endovaskulär gelöst werden …