Akute Divertikulitis Klinische Klassifikation - eft-aktuell.ch · 2 Workshop Fallbeispiele...
-
Upload
nguyenkien -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Akute Divertikulitis Klinische Klassifikation - eft-aktuell.ch · 2 Workshop Fallbeispiele...
1
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Akute Divertikulitis
• Antibiotika • Kolonoskopie nach 6 Wochen Unkompliziertes Rezidiv in der Regel konservativ !
Klinische Klassifikation
Hansen und Stock 1999
Stadium 0 Asymptomatische Divertikulose Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis Stadium II Akute komplizierte Divertikulitis
II a Peridivertikulitis / Phlegmonöse Divertikulitis II b Abszedierend / gedeckte Perforation II c Freie Perforation
Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis
Akute Divertikulitis: Pathogenese
• Stase oder Obstruktion • Bakterielle Überwucherung innerhalb der Divertikel • Lokale Gewebeischämie • Bakterielle Translokalisation (Anaerobier, gram-neg) • Veränderte peridivertikuläre Flora • Leichtgradige chron. Entzündung
Jacobs DO. NEJM 2007
Colonic Diverticula.
Jacobs DO. N Engl J Med 2007;357:2057-‐2066.
Pathogenese der akuten Divertikulitis
Hinchey Classification Scheme.
Jacobs DO. N Engl J Med 2007;357:2057-‐2066.
Klinische und CT Klassifikation CT-Klassifikation nach Hinchey
Hinchey et al. Adv Surg 1978
Stadium 0 Asymptomatische Divertikulose Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis Stadium II Akute komplizierte Divertikulitis
II a Peridivertikulitis / Phlegmonöse Divertikulitis II b Abszedierend / gedeckte Perforation II c Freie Perforation
Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis
2
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Therapie heute: Typ I
Alonso S et al. Colorectal Dis 2010;12:278-8; Etzioni DA et al. Dis Colon Rectum 2010;53:861-65; Hjern F et al Scand J Gastroenterol 2007;42:41-47; De Korte N et al. Colorectal Dis 2011;10:1463-1318
Antibiotika Risiken: Nebenwirkungen, allergische Reaktionen, Resistenzen Ambulante Behandlung: Sicher, effektiv und vertretbar in der Mehrzahl der Fälle Selbstlimitierende Krankheit: in der Mehrzahl der Fälle
Therapie heute: Typ I
Review; World J Surg 2008
Unkomplizierte Divertikulitis (Typ I) stellt keine Operationsindikation dar. Rezidivrisiko: 2%/Jahr Empfehlung einer Operationsindikation nach 2 problemlosen Schüben demzufolge inadäquat !
Therapie heute: Typ II oder höher
Alonso S et al. Colorectal Dis 2010;12:278-8; Etzioni DA et al. Dis Colon Rectum 2010;53:861-65; Hjern F et al Scand J Gastroenterol 2007;42:41-47; De Korte N et al. Colorectal Dis 2011;10:1463-1318
Hospitalisation Vorallem bei: • Erbrechen • Zeichen von Ileus • Hohes CRP/Leukozyten • Komplikationen
Divertikulose
Prävalenz der Divertikulose: Altersabhängig
Leitlinien Divertikelkrankheit; DGVS 2014
< 50 Jahre < 15% 50 – 70 Jahre 30% 70 – 85 Jahre 50% > 85 Jahre 65%
Risikoreduktion: Ballaststoffe
Am J Clin Nutr 1994; J Nutr 1998; BMJ 2011
• Ballastreiche Kost reduziert Risiko für Divertikulitis um 42% • Protektive Wirkung durch unlösliche Ballaststoffe aus Früchten • Keine Evidenz für Vermeiden von Kernen und Nüssen • Vegetarier haben weniger Divertikel • aber Vegetarier mit Divertikel konsumieren mehr Ballaststoffe als
Nichtvegetarier ohne Divertikel (ergo: andere Faktoren)
Health Professional Follow Kohorte mit N=48‘000 Männer
3
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Ernährung: Ballaststoffe
Es gibt zwei Gruppen von Ballaststoffen: 1. wasserlösliche strukturierte (zellulosehal5ge)
Faserstoffe mit texturabhängiger Wasserbindung (vorwiegend in Kleie, Mais, Weizen, Hafer, Leinsamen)
2. wasserlösliche Gelbildner (Wasserbindung in Gelen und viskösen Lösungen: Pek5ne, Mucilagenosa, Hemizellulose, Psyllium/Plantago afra, ovata, sogenannte Flohsamenpräparate)
Laktasemangel
• Koinzidenz von Reizdarmsyndrom und Lactase-‐ Mangel ist möglich.
• Lactaseunverträglichkeit?
Laktose- Intoleranz
Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000
Lactase
Galaktose Glukose
Lactose
Laktase Aktivität
• Abnehmend mit Alter - Beginn: 2.-3. Lebensjahr - Ende: 5.-10. Lebensjahr - Geringe Aktivität bei den meisten Erwachsenen - Symptome bei übermässigem Konsum von Milchprodukten
• Ausnahme - West-Europa - Hohe Aktivität bei den Erwachsenen
Swallow, Annu Rev Genet 2003 Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000
Laktose-Intoleranz Prävalenz Europa
• Skandinavien 2.% • Sizilien 70.% • Schweiz 29.%
USA
• Weisse Bevölkerung 15.% • Mexikaner 53.% • Schwarze Bevölkerung 80.%
Weltweit
• ca. 2/3 der Population
Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000
Laktase-Mangel Ursachen
• kongenital - autosomal, rezessiv
• erworben
- primär - sekundär - Bakterielle Überwucherung - Infektiöse Enteritis - Mukosa-Läsionen
4
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Gastrointestinale Symptome
• Abdominal Schmerz 100.% • Blähung 100 • Borborygmi 100 • Flatulenz 100 • Diarrhö 70 • Obstipation 30 • Nausea 78 • Erbrechen 78
Matthews et al., Postgrad Med J 2005
Diagnostik
• H2- Atemtest • Laktase-Messung in Duodenalbiopsien • Genetik
• Cave
- Fokale Veränderungen - Korrelation mit Symptomen
Rings et al., Curr Opin Pediatr 1994
Symptome
Dosis-abhängig ! 12.1 gr. Laktose (2.4 dl Milch)
- Keine Symptome bei den meisten Erwachsenen!
- Kann Symptome bei Kindern provozieren (prädominant Abdominalschmerzen)
Suarez et al. New Engl J Med 1995 Gremse et al. Clin Pediatr 2003
Therapie
• Übermässiger Laktosekonsum vermeiden
• LacDigest (mit Milch zusammen einnehmen)
Savaiano, Nutr Rev 2003
Fruktose-Malabsorption
Störung des Transporters • Glukose Transporter Typ 5 (=GLUT5)
5
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Symptome
Prävalenz ≤ 75% bei Pat. mit unerklärbaren GI- Symptomen
Diagnostik
H2-Atemtest mit Fruktose
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Symptome Absorptions Kapazität
- Gesunde Erwachsene: 5-50 gr. Bei Mengen >25 g haben 40-60% der Gesunden Symptome
- Abhängig von Menge und Konzentration - Zunahme der Menge von 25 auf 50 gr.: Inkomplette Absorption ≤80% - Zunahme der Konzentration von 10% auf 20% Inkomplette Absorption ≤71%
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Menge an Fruktose
• 100 gr. Fruktose (gr.) • Äpfel ≤ 6 • Birnen ≤ 9 • Bananen ≤ 4 • Kirschen ≤ 7 • Trauben ≤ 11 • Pflaumen ≤ 23 • Datteln ≤ 31 • Honig ≤ 35
Choi et al., Am J Gastroenterol 2003
Fructan
-‐ Oligo-‐/Polysaccharide von Fruktose -‐ Inulin Typ <10: Fructooligosaccharide ≥10: Inulin -‐ Levan Typ
-‐ Keine Verdauung/Absorp5on im Dünndarm -‐ Kurzke[ge höhere osmo5sche Ak5vität
Menge an Fruktan • 100 gr. Fruktan (gr.) • Mehl 1.0-4.0 • Weissbrot 0.7-2.8 • Teigwaren 1.0-4.0 • Vollkorn-Flocken 0.8-3.2 • Muffin 0.6-2.2 • Zwiebel 1.1-10.1 • Lauch 3.0-10.0 • Spargel 1.4-4.1
Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006
Funktionelle Blähungen
6
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Klinik
- Beginn Sekunden bis Minuten
- Verschlechterung bei Essen
- Verschlechterung gegen Abend
- Linderung der Blähungen nachtsüber
- Linderung/Verschlechterung
ohne Flatus/Defäkation
Maxton, Whorwell, Eur J Gastroenterol Hepatol 1992 Chang et al., Am J Gastroenterol 2001
Modell
Gestörte segmentale Propulsion +
Gasretention +
Sensorische Komponente
Bauchmuskulatur
Accarino et al., Gastroenterology 2009
Funktionelle Blähung
Allg. Massnahmen
körperliche Tätigkeit Gewichtsreduktion Gesunde Ernährung Faserreduktion Stuhlregulation
Kein bewiesener Nutzen !
Zar et al. Aliment Pharmacol Ther 2002
Therapie
Aktivkohle ? Simethicon ? Probiotika ± Spasmolytika ± Prokinetika ± Lubiproston ± Antibiotika ± Antidepressiva ± Hypnotherapie ±
Was gibt es Neues zu Reizdarm ?
7
Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel
Kohlehydrat-Intoleranz und Reizdarm
FODMAPS Fermentierbare KH Oligosaccharide Disaccharide Monosaccharide AND Polyole (Zuckeraustausch-Stoffe)
FODMAPS und Reizdarm Monosaccharide unvollständige Resorption Disaccharide Galacto-Oligosaccharide kein Enzym im Mensch Fructane (=Polymere von Fructose, Inulin) kein Enzym im Mensch Polyole (Zuckeraustausch-Stoffe) Sorbitol, Mannitol, etc. kein Enzym im Mensch
Eigenschaften von FODMAPS
• Ungenügende Resorption im Dünndarm: nicht resorbierte KH gelangen ins Kolon
• Rasche Fermentation durch Bakterien: bakterieller Metabolismus induziert Gasbildung
• Osmotisch aktiv: Flüssigkeitszunahme im Darm
Kohlehydrat-Intoleranz und Reizdarm
Staudacher, H. M. et al. (2014) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.
Studien zur Wirksamkeit von FODMAPS
Staudacher, H. M. et al. (2014) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.
Diät Strategie
Gibson, Sheperd, Am J Gastroenterol 2012
Dg: Reizdarmsyndrom/ Funktionelle Darmkrankheit
Diät- Veränderung möglich?
1 Woche Diät-/ Sy- Tagebuch Atemtests
Ernährungsberatung
Diät
Wirkung? Nach 6-8 Wochen