AKREP SOKMASI VE

YILAN ISIRMASIYrd.Doç.Dr. İlyas YolbaşYrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş

• Akrep öldürür: Ciddi Akrep sokmalarında genelde klinik hızlı ilerler kalp yetmezliği, akciğer ödemi ve şok sonucu hasta ölür. Uzuv kaybı çok nadirdir.

• Yılan süründürür: Ciddi zehirlenmelerde genelde hastalarda uzuvlarda ciddi ödem, kompartman sonuçu uzuv kaybı görülür. Ölüm çok nadirdir.

AKREP SOKMALARIAKREP SOKMALARI

İnsan için 1500 türden sadece 50’si tehlikeli

 

•Çocuklarda  akrep  sokması  daha  ağır seyreder.

 

•Küçük yaş, baş ve boyun ısırılması ya da birden fazla ısırılma daha ağır seyreder. 

•Her  akrep  sokması  zehirlenme  yapmaz, ancak her sokulma olgusunun zehirlenme yaptığı  varsayılarak  yaklaşım   yapılmalıdır.

Venom (akrep zehiri)• Nörotoksin

• Kardiyotoksin

• Nefrotoksin

• Hemolitik toksin

• Fosfodiesteraz

• Fosfolipaz

• Hyolironidaz

• Glikozaminglikan

• Histamin

• Serotonin

• Triptofan

• Sitokin salgılatıcılar

Akrep Sokması

• Sokma yerinde ağrı, lokal ödem, ürtiker,• Ajitasyon, hiper aktivite• Sekresyon artışı, kusma ve bulantı• Hipertansiyon, bradi-taşiaritmi, Q , T dalgası

değişiklikleri,kalp blokları• Rhabdamyolisis• 2-3 saat içinde gelişen pulmoner ödem, 3-4 saat

içinde ölümle sonuçlanır.• Ciddi reaksiyon erişkinde %0.09,

çocukda %16, mortalite >10yaş’da %16

• Nörotoksin:

– Ca ve Na kanallarını açık tutar,

– Sempatik, parasempatik ve somatik nöronları uyarır.

• Nörotransmitter salınımı

Adrenalin

Noradrenalin

Asetilkolin

Glutamat

Aspartat

Mortalite/Morbidite

• Ölüm genellikle ilk 24 saatte oluyor

• Çocuklar (vücut/zehir oranı)– Mortalite (tedavisiz); adult %1, okul çocuğu

%10, bebek %20

• Gecikmiş tedavi

• Yetersiz Yoğun Bakım şartları

Sistemik Bulgular

MSS

Parasempatik

Sempatik

Somatik

Kranial

Periferik

Kardiyovasküler

Solunum

Allerjik

Gastrointestinal

Genitoüriner

Hematolojik

Metabolik

Lokal Bulgular• Lokal bulgu yok yada minimal

(Özellikle nörotoksini olan akrep sokmalarında)

• Ağrı• Kaşınma• Eritem• Lokal ödem• Hiperestezi

• Sitotoksik lokal etkiler – Makül, papül– Nekroz, ülser– Lenfanjit

– Ağrı, eritem, endürasyon

MSS bulguları• Thalamus uyarılı sistemik

parestezi

• Serebral tromboz ve strok

• Huzursuzluk, konfüzyon, deliryum

• Anormal davranış

• Ataksi

Nörolojik Bulgular

SEMPATİK SİNİRLER

PARASEMPATİK SİNİRLER

KATEKOLAMİNLER ASETİLKOLİN

YÜKSEK DOZ VENOMDÜŞÜK DOZ VENOM

Sempatik SS bulguları• Hipertermi

• Taşipne

• Taşikardi

• Hipertansiyon

• Aritmi

• Hiperkinetik pulmoner ödem

• Hiperglisemi

• Terleme

• Ereksiyon

• Hipereksitabilite

• Konvulsiyon

• Extremitelerde solukluk soğukluk

Parasempatik SS bulguları• Bronkokonstriksiyon

• Bradikardi

• Hipotansiyon

• Salivasyon

• Lakrimasyon

• Diare

• Emesis

• Rinore

• Mesane kontrol kaybı

• Priapism

• Disfaji

• Miyozis

Kardiovasküler sistem• Hipertansiyon

– Katekolamin ve renin salınımı

– İlk 4 dakika içinde başlar

– Birkaç saat içinde geçer

– Hipertansif ensefalopati olabilir

• Hipotansiyon– Aşırı katekolamin harcanması sonrası

• Taşikardi, bradikardi,Kardiyovasküler kollaps

• Kardiyovasküler kollaps

– Artan katekolamin » myokard metabolizmasında artış » yetersiz oksijenizasyon » myokardiyal iskemi

– Toksik miyokardit

– Hafif derece: Hipertansiyon– Orta derece: Sol ventrikül yetmezliği– Ağır derece: Biventriküler kardiyojenik şok

Respiratuar S. bulguları

• Taşipne, stridor, bronkospazm

• Diyafram paralizisi– » alveolar hipoventilasyon

• Pulmoner ödem

Yetersiz

oksijenizasyon

HİPOKSİ

Toksinler

Pulmoner

vaskülarite

artışı

Pulmoner Ödem

Alerjik bulgular• Ürtiker

• Angioödem

• Bronkospazm

• Anaflaksi

Laboratuar Çalışmaları• Kan sayımı• Elektrolitler• Koagülasyon parametreleri• Glikoz• Kreatin kinaz, idrarda myoglobin• AST, ALT, kardiyak enzimler

• IL-1, IL-6, interferon gama, GMCSF• Katekolamin, aldosteron, renin, ADH• Venom düzeyi

Görüntüleme Yöntemleri• Akciğer grafisi

– Pulmoner vaskülerite artışı

• Ekokardiyografi– Hipokinezi, EF’da azalma, dilate

kardiyomiyopati

Diğer Testler• Arteriyel kan gazı

– Orta derecede metabolik asidoz

• EKG– Değişiklikler 10-12 gün sonra düzelir– Çocuklarda çok anlamlı değildir– Taşikardi, QT uzaması, ST değişiklikleri, T inversiyonu,

bloklar

Sınıflandırma• Nörolojik bulgular belirgin değil ise:

– Hafif: Lokal bulgular

– Orta: Artan orta bulgular ve orta sistemik bulgular

– Ağır: Yaşamı tehdit eden ağır bulgular

Yanlış uygulamalar

–İnsizyon doku hasarını arttırır

–İnsizyon venomun venöz sisteme girişini arttırabilir

–Faydası gösterilememiştir

–Ağız ile emme önerilmez

Lokal Tedavi

• Lokal buz uygulaması

– Lokal vazokonstriksiyon ile venomun emilimini azaltır.

– Çok soğuk uygulama doku hasarı yapar.

– İlk 2 saat içinde uygulanımı anlamlı olabilir.

Lokal Tedavi• Turnike uygulaması

– Venöz ve lenfatik dolaşımı azaltır

– Venomun lokal hasarını arttırır

– Doku hasarını arttırabilir

• İmmobilizasyon

Tedavi özeti• 1. Yara sabunlu suyla yıkanır varsa dezenfektan kullanılır. Ödem varsa elevasyon

yapılır. Kesme emme gibi işlemler yapılmaz. • 2. Sağlam koldan damar yolu açılır. • 3. AVİL® AMP ve DEKORT ®AMP yapılır. 10 yaş ve Erişkin: 1 AMP, 2-5 yaş

çocuklarda: 1/3 AMP, 6-10 yaş çocukarda: 1/2 AMP)• 4.TETRAVAX® yapılır.• 5. Gereğinde yılan veya akrep serumu yapılır. Anti-serumlar sadece anflaksi

gelişirse müdahale edilebilecek tam donanımlı merkezlerde yapılır.• 6. Elektrolit bozukluğu varsa düzeltilir. (Ca ise tek doz Ca yapılır.).↓

• 7. Antibiyotik proflaksisi yapılır. (Amp-sulbaktam vb). Analjezik oral veya parenteral verilir.

• 8. Hasta İLERİ MERKEZE sevk edilir.• ** Anflaksi veya Klinikte kötüleşme olursa SC Adrenalin yapılabilir.(bakınız

anaflaksi)• ** Unutmayın yılan süründürür akrep öldürür. Akrep sokmalarında

hipersalivasyon, terleme, priapism, el ve ayaklarda soğukluk, solukluk, taşikardi, hipertansiyon vb. bulgular varsa birkaç saatte akciğer ödemi ve şok sonrası ölüm gerçekleşebilir akrep serumu yapılanlarda anaflaksiye dikkat edilmelidir.

AKREP ANTİSERUM UYGULAMASI

• *** Anti venom uygulaması sırasında anaflaksi riski olduğundan dolayı antivenom uygulaması sadece anaflaksiye müdahale edilebilecek ileri düzey sağlık merkezlerde uygulanmalıdır.

• ,Akrep sokmalarında sistemik bulgular varsa antiserumu ve pirazosin uygulanır. Bu hastalar hemen ileri merkeze sevk edilmelidirler.

• Sistemik bulgular: Kusma, hipersalivasyon, terleme, priapism, el ve ayaklarda soğukluk, solukluk, taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal disfonksiyon, aritmiler, akciğer ödemi vb.

• AKREP® ANTİVENOMU:• Doz: 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dakikalık IV infüzyonla verilir.

Öncesinde test yapılmalıdır. • Antivenom deri testi: 0,1 ml antiseromu 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe edilir. 0,2 ml

intradermal yapılır. 10 dk. beklenir. Antivenom alerjik reaksiyonlar açısından infüzyon sırasında ve sonrasında dikkatli olunmalıdır. Alerjik reaksiyon yoksa antivenom tamdoz yapılır.

• ** 1-2 saatte ağır sistemik bulgular devam ederse antivenom tekrarlanır.• **Antiserumu uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti

hazır olmalıdır.

PRAZOSİN (MİNİPRES) UYGULAMASI

• Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır.

• Pirazosin:MİNİPRES® TABLET (maalesef çok etkili olmasına rağmen piyasada zor bulunuyor.)

• Doz: 0,03 mg/kg, ORAL veya NG ile verilir.• Klinik olarak iyileşme bulguları: El ve ayaklarda soğukluk-

solukluğun düzelmesi ve ısınması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda pirazosin tekrar verilir. Pirazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60 dk.da bir ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir.

SONUÇ• Akrepler sadece mecbur kalınca sokarlar• Genellikle lokal bulgular ön plandadır.• Tedavileri 3. basmak hastanelerde yapılmalıdır.• Sistemik bulguları olanlar yoğun bakımda takip

edilmelidir• Sistemik bulguların olması kötü prognozun

belirtisidir.• Anti-venom tedavisi önemlidir

YILAN ISIRMALARIYILAN ISIRMALARI

Zehirsiz yılanlar

• Başlıca özellikleri yuvarlak gözleri ve oval şeklindeki kafalarıdır.

• Pulları iridir.

Zehirli yılanlar

• Başlıca özellikleri kafalarının hemen hemen düz ve üçgen tipinde, gözbebeklerinin kısık olmasıdır.

30 dakika içinde çok az bir şişme olursa çok büyük bir olasılıkla ya zehirsiz bir yılan veya zehirini akıtamamış bir yılan tarafından ısırılmıştır.

http://www.3drealms.com/caught/snake/snakebite.jpg

http://www.cdc.gov.tw/En/VDC/Upload/SnakeBite.jpg

• Diğer belirtiler ise halsizlik, hızlı nabız, mide bulantısı, nefes darlığı, kusma ve şok olabilir.

Isıran yılan zehirli veya zehirsiz olsun sanki zehirliymiş gibi ilk

yardım uygulanmalıdır.

• Yaralı mümkün olduğu kadar çabuk ve en az hareketle bir tıbbi tedavi tesisine götürülmelidir.

• Yaralı rahat ettirilmeli ve sakinleştirilmelidir.

• Isırılan organı hareket ettirilmemelidir.

• Isırık kol veya bacaktaysa ısırığın alt ve üstüne 1-2 parmak genişliğinde, sıkan bantlar yerleştirilmelidir.

• Eğer ısırık el veya ayaktaysa bilek veya bileğin üstüne tek bir bandaj yeterlidir.

• Eğer şişme yoksa bandajlar yaranın 2-3 cm. uzağına, eğer şişme varsa şişmenin bittiği yere sarılmalıdır.

• Mümkünse ısırık bölgesine buz torbası koyulmalıdır.

• Organın üzerine buz sarmayın ve cildin üzerine doğrudan temas ettirilmemelidir.

• Isırılan bölge dondurulmamalı sadece soğutulmalıdır.

• Isırığı keserek açmaya veya emerek çıkarmaya çalışmayın.

• Eğer zehir ağızda herhangi bir yara veya yırtığa sızarsa zehirlenmeye yol açabilir.

• Mümkünse bölge su ve sabunla temizlenir. Hiçbir merhem kullanılmamalıdır.

• Yaralı organdan, şişmelere karşı yüzük, saat veya benzeri eşyalar çıkartılmalıdır.

KORUNMA

• Yılanların güneşlenebileceği düz kaya çıkıntılarından ellerimizi uzak tutalım…

• Kayaların altlarına, oyuklara, kuş yuvalarına elimizi sokmayalım….

• Yeni öldürülmüş zehirli yılanlar uzun bir sopayla tutulmalıdır. Yılanlar öldükten sonra bile refleks bir hareketle öldürücü ısırmalara neden olabilir.

• Isırıklara karşı kalın giysiler ve ağır postallar giyelim…

• Çıplak ayakla yürünmeyelim…

YILAN ISIRAN ÇOCUK HASTAYA YAKLAŞIM

• Isıran her yılan zehirli değildir, ancak her ısırılma olgusunun zehirli yılan tarafından yapıldığı varsayılarak yaklaşımlar yapılır.

• Çocuklarda zehirli yılan ısırması daha ağır klinikle seyreder.

• Küçük yaş, baş ve boyun ısırılması ya da aynı kişide birden fazla ısırılma daha ağır seyreder.

• Sistemik ya da yerel bulguları olduğunda tedavi edilmelidir.

• Ülkemizdeki zehirli yılanlar genellikle yerel bulgular oluştururlar,

• Isırılma yerinde kanama, ödem, nekroz, ekimoz, bül ve lenfanjit görülebilir.

• Ödem ilk dakikalar içerisinde başlayabilir ve üst ekstremiteye hatta gövdeye yayılabilir, kompartman sendromu gelişebilir.

• Isırılan bölgede ağrı gelişebilir.• Koagülasyon anormallikleri, şok,

hemoglobinüri veya akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

Laboratuvar incelemeleri:

• Kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, PT, APTT, INR, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri, kan grubu, tam kan, trombosit sayımı, serum elektrolitleri, kan şekeri, BUN, kreatinin, CK, LDH, karaciğer enzimleri, arteriyel kan gazı, periferik yayma, idrarda hemoglobinüri, miyoglobinüri

• EKG,

Yılan ısırığının şiddetini derecelendir: a. Önemsiz: Bulgu ve belirtiler sadece ısırık çevresinde sınırlı kalmıştır. Sistemik bulgular ve laboratuvar değişiklikleri yoktur. b. Hafif: Isırık bölgesinde ve yakın çevresinde hafif ödem mevcuttur. Sistemik bulgular ve laboratuvar değişiklikleri yoktur. c. Orta: Ödem giderek genişlemektedir veya bulgular ısırık bölgesinin dışına taşmıştır. Orta şiddette sistemik bulgu ve belirtiler mevcuttur. Laboratuvar değişiklikleri orta düzeydedir (azalmış fibrinojen ve trombositler, hemokonsantrasyon gibi...)

d. Şiddetli: Bulgular ısırık bölgesini ve tüm ekstremiteyi kapsayabilir, hatta ekstremite sınırlarını aşabilir. Ciddi sistemik bulgu ve belirtiler yanı sıra, belirgin derecede bozulmuş laboratuvar değerleri mevcuttur. Nörolojik bulgular belirgindir.

• Yılan ısırma olgularında derecelendirme bir kez yapılmamalı, sık aralıklarla tekrar değerlendirilmelidir. Çünkü bu olgular dinamik olgulardır, saatler içerisinde hafif dereceden orta ve ağır dereceye değişebilir.

• Bulgusu olmayan veya yılan ısırmasından şüphelenilen hastalar en az 8-12 saat gözlenmelidir

Yılan sokmasına yaklaşım• GENEL OLARAK SIRASIYLA YAPILACAK İŞLEMLER• 1. Yara suyla yıkanıp, buz bırakılır. Ödem varsa elevasyon yapılır. Kesme

emme gibi işlemler yapılmaz. Özellikle yılan sokmalarında kesinlikle kolu atele alınıp elevasyon ve soğuk uygulama yapılır. Elevasyon yapılmazsa ödeme bağlı kompartman gelişebilir.

• 2. Sağlam koldan damar yolu açılır. • 3. AVİL® AMP ve DEKORT ®AMP yapılır. 10 yaş ve Erişkin: 1 AMP, 2-

5 yaş çocuklarda: 1/3 AMP, 6-10 yaş çocukarda: 1/2 AMP)• 4.TETRAVAX® yapılır.• 5. Gereğinde yılan veya akrep serumu yapılır. Anti-serumlar sadece

anflaksi gelişirse müdahale edilebilecek tam donanımlı merkezlerde yapılır.

Yılan sokmasına yaklaşım• 6. Elektrolit bozukluğu varsa düzeltilir. (Ca ise tek doz Ca yapılır.).↓

• 7. Antibiyotik proflaksisi yapılır. (Amp-sulbaktam vb). Analjezik oral veya parenteral verilir.

• 8. Hasta İLERİ MERKEZE sevk edilir.• ** Anflaksi veya Klinikte kötüleşme olursa SC Adrenalin yapılabilir.

(bakınız anaflaksi)• ** Unutmayın yılan süründürür akrep öldürür. Akrep sokmalarında

hipersalivasyon, terleme, priapism, el ve ayaklarda soğukluk, solukluk, taşikardi, hipertansiyon vb. bulgular varsa birkaç saatte akciğer ödemi ve şok sonrası ölüm gerçekleşebilir. Yılan sokmalarında ise genelde çok nadir olarak extremtelerdeki ödem ve siyanoza bağlı uzuv kaybı olabilir. Böcek sokmalarında, yılan serumu ve akrep serumu yapılanlarda anaflaksiye dikkat edilmelidir.

YILAN ANTİSERUMU UYGULAMASI

• ** Yılan antiserumu orta şiddetteki zehirlenmelerde 0.2 cc/kg , şiddetli olgularda >1 ml/kg yapılır.

• ** ilk 20 dk içinde gelmişse 0.2 cc/kg’dan daha geç gelmişse doz daha yüksek miktarda verilir.

• ** Başlangıç yerel bulgularında ilerleme yok ve sistemik bulguları yoksa antivenom yapmaya gerek yoktur. Sadece takip yeterlidir.

• ** Bulgularda ilerleme varsa 5-20cc/kg antiserum %0.9 NaCl ile sulandırılıp 1 saatte infüzyonla uygulanır.

YILAN ANTİSERUMU UYGULAMASI

• ** Turnikeli gelmiş ve yerel bulgu yoksa turnikeyi yavaşça açılır. Bulgular artarsa tekrar turnike biraz proksimalden uygulanır. Ardından 1 amp antivenom 5 cc/kg %0.9 NaCl ile sulandırılıp 15 dakikalık infüzyona başlanır. Bu sırada turnikeyi açılmaz. 15 dakika bitiminde turnike yavaşça açılır. Tekrar bulgularda ilerleme olursa “orta şiddette zehirlenme” gibi tedavi edilir. Eğer ilerleyici yerel bulgu veya sistemik bulgu varsa, önce antiserum infüzyonuna başlanır. Ardından yavaşça turnikeyi açarken 1 saatlik infüzyonu tamamlanır. Bulgularda ilerleme olursa 1 saatlik antiserum tekrarlanabilir.

• ** Klinik geriler laboratuvar düzelir ve hasta kendini rahat hissederse antiseruma yanıt vardır.

• ** Yılan ısırmalarında ABY, hemoglobinüri, miyoglobinüri (Koyu kahverengi idrar), intravasküler hemoliz, rabdomiyoliz olabilir.

• ** Isırılan ekstremitenin yarıdan fazlasını kapsayan lokal şişlik veya yara yerinde ekimoz, nekroz ve bül oluşabilir.