Akciğer Kanseri Akciğer Kanseri Evrelemesi Evrelemesi

Doç. Dr. Ahmet Emin ErbaycuDoç. Dr. Ahmet Emin Erbaycu

İzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıklarıİzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları

  ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma HastanesiHastanesi

TarihçeTarihçe

► 1953…1953… Kanser için ilk “TNM” sınıflaması: Dr. Pierre Denoix Kanser için ilk “TNM” sınıflaması: Dr. Pierre Denoix

► 1968…1968… “Malign Tümörler İçin TNM Sınıflandırması” önerilerinde “Malign Tümörler İçin TNM Sınıflandırması” önerilerinde

“akciğer kanseri” “diğer” kanserler “akciğer kanseri” “diğer” kanserler

grubunda...grubunda...

► 1973… 1973… Mountain, Carr, Anderson: Mountain, Carr, Anderson:

““Akciğer Kanseri İçin Klinik Evreleme Sistemi” Akciğer Kanseri İçin Klinik Evreleme Sistemi”

(1. baskı)(1. baskı)

► 1975…1975… İkinci revizyon baskısı İkinci revizyon baskısı

► 1978…1978… Üçüncü revizyon baskısı Üçüncü revizyon baskısı

► 1986…1986… Dördüncü revizyon baskısı Dördüncü revizyon baskısı

► 1997…1997… Beşinci revizyon baskısı Beşinci revizyon baskısı

► 2002…2002… Altıncı revizyon baskısı (5. baskı ile değişiklik yok)Altıncı revizyon baskısı (5. baskı ile değişiklik yok)

► 2009…2009… Yedinci evreleme sistemiYedinci evreleme sistemi

P.Denoix (1912-1990) CF Mountain (1924-2007) P Goldstraw

► Union Internationale Contre le Cancer (UICC)Union Internationale Contre le Cancer (UICC)

► American Joint Committee on Cancer (AJCC)American Joint Committee on Cancer (AJCC)

► International Association for the Study of Lung International Association for the Study of Lung

Cancer (IASLC)Cancer (IASLC)

Neden Evreleme?Neden Evreleme?

►Tedavi planlamasını yapmak,Tedavi planlamasını yapmak,►Prognozu tahmin etmek,Prognozu tahmin etmek,►Tedavi sonuçlarını değerlendirmek,Tedavi sonuçlarını değerlendirmek,►Merkezler arası bilgi akışını Merkezler arası bilgi akışını

kolaylaştırmak.kolaylaştırmak.

Yeni Evreleme (7. baskı)Yeni Evreleme (7. baskı)

► Geçerlilik ve metodolojiGeçerlilik ve metodoloji► T, N, M tanımlamalarıT, N, M tanımlamaları► Nodal haritaNodal harita► Prognostik faktörlerPrognostik faktörler► Küçük hücreli akciğer kanseriKüçük hücreli akciğer kanseri► Karsinoid tümörlerKarsinoid tümörler

► Klinik semptomlarKlinik semptomlar► Moleküler biyolojik özelliklerMoleküler biyolojik özellikler

20 ülke20 ülke

45 kaynak45 kaynak

100 869 hasta100 869 hasta

Eksik bilgi %42Eksik bilgi %42, ,

1990-2000 yılı aralığı dışında %28, 1990-2000 yılı aralığı dışında %28,

histoloji belirsiz %13, histoloji belirsiz %13,

eksik yaşam süresi bilgisi %6,eksik yaşam süresi bilgisi %6,

mükerrer hasta %6, mükerrer hasta %6,

uygun olmayan histoloji %6uygun olmayan histoloji %6

81 015 hasta81 015 hasta

KHDAKKHDAK %84%84AvrupaAvrupa %58%58, Kuzey Amerika %21, Asya %14, , Kuzey Amerika %21, Asya %14,

Avustralya %7Avustralya %7

KHAKKHAK %16%16

Cerrahi tedavi Cerrahi tedavi %41%41

Radyoterapi %11Radyoterapi %11

Kemoterapi %23Kemoterapi %23

Kombine tedaviKombine tedavi

Klinik Patolojik

T M0 5760 15234

N M0, herhangi bir T

38265 28371

M 6596

Öneri için kriterlerÖneri için kriterler

►Genel sağkalımGenel sağkalım►Elde olunan en iyi evre (Best stage)Elde olunan en iyi evre (Best stage)

TT

► Rezeksiyon ile rezidü tümör olmayan (R0) Rezeksiyon ile rezidü tümör olmayan (R0) pT1N0M0 pT1N0M0 altgrubunda 2284 hastanın sağkalım sürelerinin log-rank testi altgrubunda 2284 hastanın sağkalım sürelerinin log-rank testi ile incelenmesi sonucunda ile incelenmesi sonucunda sınır değerini belirleyen kesme sınır değerini belirleyen kesme noktasınınnoktasının (cutpoint) (cutpoint) 2.0 cm2.0 cm olduğu saptandı. olduğu saptandı.

TT

► R0 olan pT2N0M0 alt grubunda bulunan 2607 hastanın sağkalım R0 olan pT2N0M0 alt grubunda bulunan 2607 hastanın sağkalım sürelerinin log-rank testi ile incelenmesi sonucunda sürelerinin log-rank testi ile incelenmesi sonucunda en yüksek kesme en yüksek kesme noktası değerininnoktası değerinin 7.3 cm7.3 cm, ikinci yüksek kesme noktası değerinin ise , ikinci yüksek kesme noktası değerinin ise 5.0 5.0 cmcm olduğu belirlendi olduğu belirlendi

7.3 cm7.3 cm55..00 cm cm

Primer Tümör Büyüklüğü, pT1-3, N0 KHDAK

Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602

Chao Ye. Subdivision of the T1 size descriptor for stage I NSCLC has prognostic value a single ınstitution experience. CHEST 2009; 136: 710–715

Patolojik T3/T4 – M1 KHDAK

From:From: Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602.descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602.

T3

T4

NN► Naruke lenf bezi haritası Naruke lenf bezi haritası ► ATS’nin Mountain-Dresler düzenlemesi MD-ATS lenf bezi ATS’nin Mountain-Dresler düzenlemesi MD-ATS lenf bezi

haritasıharitası

En önemli farkEn önemli farkanakök bronşların alt kenarı boyunca yer alan (viseral anakök bronşların alt kenarı boyunca yer alan (viseral

plevra dışındaki) lenf bezleriplevra dışındaki) lenf bezleriNaruke - 10 (N1), MD-ATS - 7 (N2) Naruke - 10 (N1), MD-ATS - 7 (N2)

Diğer bir farklılıkDiğer bir farklılıksağ ana pulmoner arter ile innominat arter orijini sağ ana pulmoner arter ile innominat arter orijini

arasındaki bölgenin üst kısmında bulunan lenf bezleriarasındaki bölgenin üst kısmında bulunan lenf bezleriNaruke - 2R, MD-ATS - 4RNaruke - 2R, MD-ATS - 4R

Bu bölgelerdeki lenf bezleri Bu bölgelerdeki lenf bezleri N2N2 olarak değerlendirildi olarak değerlendirildi

2009 2009 IASLCIASLC HaritasıHaritası

Naruke Naruke + +

MD-ATSMD-ATS

Sorular - Yanıtlar Sorular - Yanıtlar

► Periferik N1 nod ve hiler N1 nod farklı mı? Periferik N1 nod ve hiler N1 nod farklı mı?

Benzer sağkalımBenzer sağkalım

► N2 lokalizasyonları arasında fark var mı?N2 lokalizasyonları arasında fark var mı?

Benzer sağkalımBenzer sağkalım

► Skip metastaz etkisi?Skip metastaz etkisi?pN2’li Sağ üst lob tümörü N1(+) ve N1(-) farklı mı?pN2’li Sağ üst lob tümörü N1(+) ve N1(-) farklı mı?

Benzer sağkalım Benzer sağkalım Sadece sol üst lob tümörlerinde küçük bir farklılık Sadece sol üst lob tümörlerinde küçük bir farklılık

varvar

► Sol üst lob tümörü + (5,6) Sol üst lob tümörü + (5,6) x x

farklı lobda tümör + diğer bir istasyonda tek N2 ? farklı lobda tümör + diğer bir istasyonda tek N2 ? prognoz farklı değilprognoz farklı değil

► N1a (tek N1 bölgesi) N1a (tek N1 bölgesi) ► N1b (birden fazla N1 bölgesi),N1b (birden fazla N1 bölgesi),► N2a (tek N2 bölgesi), N2a (tek N2 bölgesi), ► N2b (birden fazla N2 bölgesi)N2b (birden fazla N2 bölgesi)

► Tek bir bölgede N1, birden fazla bölgede Tek bir bölgede N1, birden fazla bölgede N1’den daha iyi seyirliN1’den daha iyi seyirli

► Tek bir bölgede N2, birden fazla bölgede Tek bir bölgede N2, birden fazla bölgede N2’den daha iyi seyirliN2’den daha iyi seyirli

Lenf nodları haritası / Zone Lenf nodları haritası / Zone (bölge)(bölge)

Üst bölge (1-4)Üst bölge (1-4)Aortopulmoner bölge (5,6)Aortopulmoner bölge (5,6)

Subkarinal bölge (7)Subkarinal bölge (7)Alt bölge (8,9)Alt bölge (8,9)

Hiler bölge (10,11)Hiler bölge (10,11)Periferik bölge (12-14)Periferik bölge (12-14)

Klinik evre

MM

Sorular - YanıtlarSorular - Yanıtlar

► Karşı akciğerde birKarşı akciğerde bir x x birden fazla nodülbirden fazla nodül seyri farklı mı? seyri farklı mı?

DeğerlendirilmediDeğerlendirilmedi

► Birden fazla uzak metastazBirden fazla uzak metastaz x x tek bir uzak tek bir uzak metastazametastaza göre farklı seyir ediyor mu? göre farklı seyir ediyor mu?

Evet, sağkalım biraz kötüEvet, sağkalım biraz kötü

M1b alt gruplara ayrılmadı.M1b alt gruplara ayrılmadı.

► PL0 PL0 : subplevral akciğer : subplevral akciğer parankimindeki yada parankimindeki yada plevral konnektif dokuyu plevral konnektif dokuyu elastik tabakanın altında elastik tabakanın altında

yüzeysel invaze edenyüzeysel invaze eden

► PL1:PL1: elastik tabakayı elastik tabakayı aşanaşan

► PL2:PL2: plevral yüzeye plevral yüzeye invaze olaninvaze olan

► PL3:PL3: paryetal plevraya paryetal plevraya invaze olaninvaze olan

► PL1 ve PL2: visseral PL1 ve PL2: visseral plevra invazyonu : plevra invazyonu : T2aT2a

► PL3: paryetal plevra PL3: paryetal plevra invazyonu : invazyonu : T3T3

Visseral plevra invazyonu ilk kez net bir şekilde ifade edildiVisseral plevra invazyonu ilk kez net bir şekilde ifade edildi

►pN0 pN0

Lenf bezi disseksiyonu hiler ve mediastinal, Lenf bezi disseksiyonu hiler ve mediastinal, 6 veya 6 veya

daha fazla lenf nodu istasyonunu içermelidirdaha fazla lenf nodu istasyonunu içermelidir. .

EEn az 3’ü subkarinal istasyonu da içerecek şekilde n az 3’ü subkarinal istasyonu da içerecek şekilde

mediastinalmediastinal, diğer üçü ise N1 , diğer üçü ise N1

nodlardan/istasyonlardan olmalıdır.nodlardan/istasyonlardan olmalıdır.

Hiçbir lenf nodunda metastaz saptanmazsa Hiçbir lenf nodunda metastaz saptanmazsa pN0 pN0

Evrelemede özel noktalar

► Komşu loba direkt invazyon (fissürü aşarak veya Komşu loba direkt invazyon (fissürü aşarak veya

tam olmayan fissürde direkt invazyon)tam olmayan fissürde direkt invazyon) T2a T2a

► Frenik sinir invazyonu Frenik sinir invazyonu T3T3

► Rekürren laringeal sinir invazyonuRekürren laringeal sinir invazyonu

VCS, trakea, özofagus invazyonuVCS, trakea, özofagus invazyonu

Tümörün direkt invazyonuna bağlıysa: Tümörün direkt invazyonuna bağlıysa: T4T4

Lenf nodu tutulumuna bağlıysa: Lenf nodu tutulumuna bağlıysa: N2 N2

Büyük damar invazyonu (T4)Büyük damar invazyonu (T4)

• Aort Aort

• VCSVCS

• VCIVCI

• Ana pulmoner arterAna pulmoner arter

• Sağ ve sol ana pulmoner arterin Sağ ve sol ana pulmoner arterin intraperikardiyalintraperikardiyal

bölümlerinin invazyonu bölümlerinin invazyonu

• Sağ ve sol pulmoner ven Sağ ve sol pulmoner ven intraperikardiyalintraperikardiyal bölümlerinin bölümlerinin

invazyonuinvazyonu

• Distal damar tutuluşları T4 değildirDistal damar tutuluşları T4 değildir

Pancoast tümörüPancoast tümörü

► Vertebra gövdesiVertebra gövdesi

► Spinal kanalSpinal kanal

► Subklavian damarlarSubklavian damarlar

► Brakial pleksusun superior dallarının (C8 ve Brakial pleksusun superior dallarının (C8 ve

üstü)üstü)

(Pancoast sendromu) (Pancoast sendromu)

► Bunun dışındaki durumlarda tümör Bunun dışındaki durumlarda tümör T3 T3

T4

PerikardPerikard

► Parietal perikardın direkt invazyonu Parietal perikardın direkt invazyonu T3 T3

► Visseral perikardın direkt invazyonu Visseral perikardın direkt invazyonu T4T4

► Malign perikardiyal effüzyon Malign perikardiyal effüzyon M1aM1a

► Mediastinal yağ dokusu invazyonu Mediastinal yağ dokusu invazyonu T4T4

► Hilus bölgesindeki yağ dokusuyla sınırlı invazyon Hilus bölgesindeki yağ dokusuyla sınırlı invazyon T2a / T2a /

T2bT2b

► Senkron primer tümörlerSenkron primer tümörler (aynı anda farklı histolojik tipte) ayrı (aynı anda farklı histolojik tipte) ayrı

ayrı evrelendirilir ayrı evrelendirilir

Mediastinal lenf nodu metastazı veya aynı lenfatik drenaj Mediastinal lenf nodu metastazı veya aynı lenfatik drenaj

bölgesinde lenf nodu metastazı bulunmamalıdır. bölgesinde lenf nodu metastazı bulunmamalıdır.

► KHAK TNM ile evrelendirilmelidirKHAK TNM ile evrelendirilmelidir

► Karsinoid tümörler de TNM ile evrelendirilmelidirKarsinoid tümörler de TNM ile evrelendirilmelidir

SorularSorular

► Nekroz, konglomere LAP-tümör birleşiminde Nekroz, konglomere LAP-tümör birleşiminde çap nasıl ölçülecek?çap nasıl ölçülecek?

► Mediasten yapılarına invaze N2?Mediasten yapılarına invaze N2?

► Göğüs duvarı invazyonunun ne kadarı T3?Göğüs duvarı invazyonunun ne kadarı T3?

► Tüm diyafragma tutulumu T3 mü?Tüm diyafragma tutulumu T3 mü?

► Lenfanjitis karsinomatoza?Lenfanjitis karsinomatoza?

İdeal evreleme sisteminden beklenti: İdeal evreleme sisteminden beklenti: benzer akciğer kanserlerini birlikte sınıflamalı:benzer akciğer kanserlerini birlikte sınıflamalı:aynı gruba aldığı tümörlerin prognozu, biyolojik aynı gruba aldığı tümörlerin prognozu, biyolojik

davranışı ve uygulanan tedavi benzer olmalıdavranışı ve uygulanan tedavi benzer olmalı

AvantajlarAvantajlarşimdiye kadarki en yüksek hasta sayıları ile çalışıldı, şimdiye kadarki en yüksek hasta sayıları ile çalışıldı,

global katılım sağlandı, global katılım sağlandı, tüm tedavi modaliteleri dahil edildi, tüm tedavi modaliteleri dahil edildi,

şimdiye kadar hiç uygulanmamış iç ve dış geçerlilik şimdiye kadar hiç uygulanmamış iç ve dış geçerlilik analizleri yapıldı analizleri yapıldı

SınırlılıklarSınırlılıklarRetrospektif data analizinin dezavantajları vardı,Retrospektif data analizinin dezavantajları vardı,

farklı diller kullanıldı ve kalite kontrolü sınırlı idi. PET?farklı diller kullanıldı ve kalite kontrolü sınırlı idi. PET?

20162016

►8. baskı8. baskı►Prospektif bir veri setiProspektif bir veri seti

►Web tabanlı bir veri toplama sistemiWeb tabanlı bir veri toplama sistemi►Mezotelyoma ve nöro-endokrin Mezotelyoma ve nöro-endokrin

tümörler de dahil edildi tümörler de dahil edildi

Yıl Aktivite

2009 – 2010 Veri toplama

2011 – 2012 Takip

2013 Veri analizi

Ocak 2014 Önerilerin UICC ve AJCC’ye sunulması

Ocak–Temmuz 2014

Önerilerin J Thoracic Oncology’de yayınlanması

2016 UICC ve AJCC tarafından 8. baskının yayınlanması

UICC: International Union Against Cancer AJCC: American Joint Committee on Cancer