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Airway-Management bei HWS-Verletzungen Wann, wie und womit ? M. Münch Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin CA PD Dr. R. Hering Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
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Airway-Management bei
HWS-Verletzungen
Wann, wie und womit ?
M. Münch
Klinik für
Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin
CA PD Dr. R. Hering
Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH
„ Alles “ wie immer ?
oder die Frage
neue „Erleuchtung“
oder doch
Patients do not die from failure to intubate;
they die from failure to stop trying to intubate
or undiagnosed oesophageal intubation
Scott DB; BMJ 1986 (Clin Res Ed); 292:157-158
Take Home Message
Was sagt die Leitline
Was sagt die Leitline
Was sagt die Leitline
Notfallnarkose; Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma Hintergrund und Kernaussagen der S3-Leitlinie Polytrauma
Matthes G.; Bernhard M.; Kanz K.G. et al. (2012) Unfallchirurg; 115: 251 - 266
Endotracheale Intubation […] ist eine zentrale therapeutische Maßnahme in der Notfallmedizin
Das „A“ für Atemweg und das „B“ für Beatmung finden sich in allen etablierten Standards der Traumaversorgung als primäre Maßnahme
Oesophageale Fehlintubation in bis zu 12%; misslungene Intubation in bis zu 15% der Fälle
Was sagen Experten zur Leitlinie
Notfallnarkose; Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma Hintergrund und Kernaussagen der S3-Leitlinie Polytrauma
Matthes G.; Bernhard M.; Kanz K.G. et al. (2012) Unfallchirurg; 115: 251 - 266
Was sagen Experten zur Leitlinie
Bei Narkoseeinleitung […] des polytraumatisierten Patienten sollen alternative Methoden zur Atemwegssicherung vorgehalten werden !
Nach mehr als 3 Intubationsversuchen sollen alternative Methoden […] zur Atemwegssicherung in Betracht gezogen werden
Notärztliches Personal soll regelmäßig in der Notfallnarkose, endotrachealen Intubation und alternativen Methoden zur Atemwegssicherung […] trainiert werden !
Airway (Atemwegsmanagement und Schutz der Halswirbelsäule)
o Schnelle Überprüfung des Atemwegs
o Stabilisierung der HWS (manuell [Inline-Immobilisation] und
mit StifNeck) o Ggf. Unterkiefer-Schub-Manöver und Absaugung
unter Schutz der HWS
o Sicherung der Atemwege
PHTLS - Primary survey
Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development
Arnaud R. (2011) Can J Anesth; 58: 1125 - 1139
MILS (manuelle inline Stabilisierung)
Devices zur HWS Immobilisation behindern oftmals die Mundöffnung und den Zugang zum Nacken
vorderen Anteil Öffnen / Entfernen des Devices und Atemwegssicherung in MILS (manuelle inline Stabilisierung)
Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development
Arnaud R. (2011) Can J Anesth; 58: 1125 - 1139
Direkte Laryngoskopie (DL) und Intubation ohne MILS
führt zur Extension der HWS mit Maximum atlantooccipital !
Kinn anheben,Esmarch-Manöver und Maskenbeatmung sind vergleichbar mit der direkten Laryngoskopie
MILS (manuelle inline Stabilisierung)
Videolaryngoskope (vs. DL) sind vergleichbar traumatisierend auf HWS, zeigen oft bessere Sicht auf die Glottis, benötigen aber mehr Zeit !
Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development
Arnaud R. (2011) Can J Anaesth; 58: 1125 - 1139
MILS (manuelle inline Stabilisierung)
Larynxmaske (vs. DL) ist vergleichbar traumatisierend auf HWS
Fiberoptische Intubation (vs. DL) ist am wenigsten traumatisierend, aber langsamer und technisch schwieriger (bevorzugt innerklinisch am wachen Patienten)
Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by
experienced anaesthetists.A randomized, controlled crossover trail
Wetsch W.; Spelten O.; Hellmich M. et al. (2012) Resuscitation; 83: 740 - 745
Videolaryngoskopie
Ambu Airway Man, Stryker Trauma stretcher, Laerdal Stifneck
5 minütige Einweisung auf Devices, keine Übung
23 traumaerfahrene Anästhesisten aus eigener Klinik
Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by
experienced anaesthetists.A randomized, controlled crossover trail
Wetsch W.; Spelten O.; Hellmich M. et al. (2012) Resuscitation; 83: 740 - 745
Videolaryngoskopie
In der Hand des erfahrenen ist die Videolaryngoskopie nicht schneller oder sicherer bei der Tubuseinlage !
Ob „Intubationsunerfahrene“ einen Vorteil haben, kann nur vermutet werden
Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*
Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493
Falsche Sicherheit ?
18 Monate, RTH und NEF, KH Wiener Neustadt
Airtraq vs. Direkte Laryngoskopie
Notarzt vs. Rettungsassistent
Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*
Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493
Falsche Sicherheit ?
Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*
Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493
99% 47%
Falsche Sicherheit ?
Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*
Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493
Airtraq zur primären Intubation kann ohne ausreichende klinische Erfahrung nicht empfohlen werden
Der Lernprozess im sicheren Umgang mit Airtraq ist deutlich länger als in der Literatur beschrieben
Falsche Sicherheit ?
Falsche Sicherheit ?
Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014
Trimmel H., Voelckel G. et al.
Falsche Sicherheit ?
Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014
Trimmel H., Voelckel G. et al.
Falsche Sicherheit ?
Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014
Trimmel H., Voelckel G. et al.
Kinder
23 Kinder, < 7 Jahre, manuelle inline Stabilisierung
Airtraq vs. Direkte Laryngoskopie
POGO-Score, Cormack-Lehane, Zeit bis „bester Blick“
A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine
Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320
A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine
Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320
Kinder
A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine
Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320
Kinder
am simuliert schwierigen kindlichen Atemweg GlideScope Videolaryngoskop vs. Standardlaryngoskopie:
scheinbar schlechtere Sicht auf die Glottisebene
längeres Zeitintervall bis optimale Sicht auf den Kehlkopfeingang
LMA als Alternative
The laryngeal mask airway can be used as an alternative […] and is particulary useful[…]
when movement of the head and neck may injure the patient ( … cervical spine injury […])
when the personnel present do not have the competence to perform endotracheal intubation
when tracheal intubation cannot be performed or has failed
“Out-of-hospital airway management by paramedics and emergency physicians using laryngeal tubes”
Schalk R. et al. Resuscitation 2010, Vol. 81: 323-326
157 praeklinische Intubationen, über 24 Monate, 70 Rettungsassistenten, 87 Notärzte,
5 Rettungsdienstbereiche Deutschland und Schweiz
87x initialer Atemweg, 70x nach Fehlintubation
55%
55%
n = 157
1 Versuch
2 Versuche
n = 157 55%
45% 76% Anlage im 1. Versuch, in 1% >3 Versuche
Larynxtubus als Alternative
Fazit
sicheres Tool im praeklinischen Einsatz
initialer Atemweg in der Vorbereitung der ETI
definitiver Atemweg für „Ungeübte“ in der ETI
Rückfallebene bei frustraner ETI
“Out-of-hospital airway management by paramedics and emergency physicians using laryngeal tubes”
Schalk R. et al. Resuscitation 2010, Vol. 81: 323-326
Larynxtubus als Alternative
Eigentlich ist „ Alles wie immer “
+ MILS ( manuelle inline Stabilisierung )
Fazit
sachgerechte, leitlinienbasierte (z.B. S3) Versorgung und Immobilisation der HWS Verletzung
situatives Atemwegsmanagement !
alternative Atemwegssicherung vorhalten und regelmäßig trainieren !
Fazit
algorithmen- (z.B. PHTLS); leitlinienbasiert (z.B. S3-Polytrauma)
an die eigene Erfahrung angepasst - „ eigener Algorithmus “ ?! ( Intubation; supraglottische Atemwegshilfen, Videolaryngoskopie etc. )
dynamisch an die „Einsatzsituation“ adaptiert
Videolaryngoskopie:
fiberoptische (Wach-) Intubation innerklinisch Goldstandard bei HWS-Verletzungen
Fazit
kann von Vorteil sein, erfordert aber regelmäßiges Training
nach aktueller Datenlage nicht primär anzuwenden ( an die eigene Erfahrung mit Videolaryngoskopie gekoppelt )
sollte im innerklinischen „Routinesetting“ geschult und etabliert sein
Danke
vielen Dank
