Aim pac1 apresent caso
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PAC1
Terapia adequada em um paciente confuso, com tosse e residente de instituição de
cuidados prolongados
© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)
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História
• Homem de 78 anos de idade com historia de acidente vascular cerebral, residente de instituição para cuidados prolongados e com confusão mais expressiva que o habitual e diminuição do apetite
• Apresentando tosse sem produção de escarro e sem febre
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Historia
• Aproximadamente 5 semanas antes, apresentou um episodio de confusão atribuído a infecção do trato urinário– ciprofloxacina foi prescrita
• Historia pregressa do paciente inclui doença coronariana e cerebrovascular
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Exame
• FR = 24 incursões/min• Sem cianose• Estertores audíveis na base pulmonar direita
estendendo-se até campo médio do tórax
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Decisões de diagnostico e tratamento
• Qual o diagnóstico mais provável?
• O paciente deveria ser internado?
• Qual terapia empírica que você escolheria?
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Diagnóstico e Tratamento
• Diagnóstico clinico de pneumonia foi realizado• Nenhuma amostra microbiológica foi colhida e
Rx torax não foi realizado• O paciente foi tratado na instituição de cuidados
prolongados com ceftriaxona IM
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Evolução
• Apesar de 4 dias de ceftriaxona IM, o paciente não apresentou melhora clínica
• Foi transferido a um hospital e sua temperatura na admissão era de 39°C
• Hemoculturas foram colhidas e Rx torax realizado
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Chest X-ray
• Rx torax mostrava uma expressiva pneumonia de base direita
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Resultados microbiológicos
• Hemocultura identifica Escherichia coli, com o
seguinte perfil:
– Resistente a ampicilina, cefazolina, piperacilina,
ceftriaxona and ciprofloxacina
– Suscetível a amoxicilina–clavulanato, piperacilina–
tazobactam, cefepima and meropenem
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Questões
• Qual o mecanismo mais provável de
resistência a antibióticos?
• Como poderia ser confirmado?
• Residir em instituição de cuidados de longa
permanência é um fator predisponente para
esta resistência?
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Evolução longo prazo
• ESBL foi confirmada
• Terapia foi trocada para meropenem com
cura subseqüente; o paciente retornou para
sua instituição de origem
• O paciente sofreu extensão do acidente
cerebrovascular 4 meses mais tarde e
faleceu
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Pontos chave de aprendizado
• Reconhecer que uso prévio de antibióticos é um fator predisponente para a presença de agentes resistentes
• Conhecer o perfil de sensibilidade da instituição e escolher os antibióticos levando em consideração este conhecimento
• Instituições de cuidados prolongados são freqüentemente associadas com patogenos resistentes a antibióticos
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E SE ...
• O paciente não tivesse antecedente de AVC?• O paciente não fosse residente de instituição de
cuidados prolongados?• O paciente não tivesse tosse produtiva?
• O paciente fosse 30 anos mais jovem?• As hemoculturas resultassem Streptococcus
pneumoniae?
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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
É pneumonia?
• Sintomas inespecíficos são comuns:– fraqueza– Diminuição do apetite– quedas– delírio– incontinência
• Sintomas respiratórios e infecciosos incluem:– febre (freqüência de 65%)
– tosse (freqüência de 60%)
– dispnéia (freqüência de 40%)
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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
Pneumonia em instituições de cuidados prolongados
• Comum – Aproximadamente um episodio de pneumonia em
instituições de cuidados prolongados per 1000 dias de residência
• Fatores predisponentes incluem:– Status funcional ruim
– Presença de tubo nasogastrico– Dificuldade de deglutição
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Naughton et al. J Am Geriatr Soc 2000;48:1292–1299
Preditores de mortalidade em 30 dias
• Preditores:– FR > 30 incursões/min– pulso >125 batim/min– Mudança aguda no estado mental– Historia de demência
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Muder. Am J Med 1998;105:319–330
Quais antibióticos devem ser escolhidos?
• Resultados microbiológicos freqüentemente não estão disponíveis:– Amostras adequadas de escarro são colhidas
somente em 1/4 pacientes (escarro é difícil de obter em razão de reflexo de tosse ruim e estado mental alterado)
• Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negativos aeróbios são patógenos potenciais
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El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651
Etiologia
• Quando o estado funcional piora, a pneumonia causada por S. aureus (incluindo MRSA) e por bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa) se torna mais comum
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Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
Opções de tratamento inicial
• Ceftriaxona• Quinolonas (com atividade
antipneumocócica)∀ β-lactam–inibidor β-lactamase
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Considerações farmacodinâmicas
• O tempo acima da concentração inibitória mínima(T>MIC) é parâmetro farmacodinâmico associado com a evolução de tratamento com cefalosporinas
• Geralmente, a exposição a concentrações acima do MIC por pelo menos 50% do tempo de intervalo entre doses é considerado adequado para assegurar boa evolução clinica
• Exposições elevadas podem ser necessárias em pacientes neutropenicos e pode ser necessária para prevenir surgimento de resistência
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Parâmetros farmacodinâmicos
Tempo (horas)
Concentração
0
MICT>MIC
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Wiener et al. JAMA 1999;281:517–523
ESBLs em instituições de cuidados prolongados
• Em algumas cidades, agentes produtores de ESBL são endemicos nestas instituições
• Isto tem o potencial de tornar a ceftriaxona e as quinolonas ineficazes
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ESBLs e cefalosporinas
• ESBLs mostram perfis fenotipicos variáveis aos antimicrobianos
• Como resultado, o perfil farmacodinâmico das cefalosporinas não pode ser completamente previsível na presença de isolados produtores de ESBL
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ESBL-type e cefalosporinaMIC (mg/L)
Jacoby & Medeiros. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1697–704
β-lactamase
TEM-1
TEM-5
TEM-12
SHV-1
SHV-2
SHV-4
Cefotaxima Ceftazidima Aztreonam
0.125
4
0.06
0.125
64
128
0.25
128
4
1
32
128
0.125
8
0.25
0.5
32
256
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Considerações econômicas
• O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados
• A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis– Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a
antibióticos e reduz custo
• O esquema mais eficiente contra esta cepa deve ser utilizado em doses adequadas com a finalidade de otimizar os parâmetros farmacodinâmicos e reduzir o risco de falha de tratamento
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Considerações econômicas
• Como a amoxicilina–clavulanato — um agente com biodisponibilidade oral ruim — pode ser o único agente VO disponível, a troca para a VO deve ser realizada com cautela e somente quando da resolução clínica dos sintomas estiver documentada.– A troca prematura poderia levar a falha clínica, visto que os
parâmetros farmacodinâmicos otimos raramente são atingidos
• Medidas agressivas de controle de infecção são essenciais para reduzir a disseminação do agente resistente, visto que os custos poderiam se elevar se outros pacientes vierem a se infectar com estes agentes