8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 1/13

ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

• Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră mali nă epitelială localizată la ni!elulepiteliului acinilor landulari prostatici" cu dez!oltare #n eneral #n landa peri$erică%prostată caudală& 'i mai rar #n cea centrală %cranială&(

• Cel mai $rec!ent cancer al aparatului urinar si enital masculin

• Suspiciune clinica in urma tuseului rectal ) zona dura sau zona moale incon*urata decrater dur(

• Cresterea si multiplicarea celulara scapa de sub control

• Perturbarea apoptozei (procesul de moarte celulara programata

Etiolo ie necunoscuta - Exista mai multi factori +

• Factori genetici, Factori fizici , Factori chimici, Factori alimentari, Factori hormonali, Virusuri

• ,actori enetici

– incidenta crescuta a AD- in unele $amilii

– posi.ila predispozitie enetica

– mai $rec!ent la rasa nea ra si mai rar la cea al.ena

•

,actori $izici – caldura" $ri ul" radiatiile

– di$icil de a$irmat

• ,actori c/imici

– cadmiul inlocuieste zincul in meta.olismul steroidian si $unctia celulelor prostaticedeterminand cresterea incidentei AD-

– su.stante c/imice din industria te0tila" pielarie" in rasaminte c/imice

• ,actori alimentari

– Aportul .o at in lipide altereaza meta.olismele colesterolic si steroidic

– 1itaminele A si C au rol protector %incidenta scazuta in Asia&

1

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 2/13

• ,actori /ormonali

– dezec/ili.re /ormonale

– e0cesul de /ormoni andro eni ) $actor cocarcino en

– dez!oltare accelerata a AD- in cazul administrarii de testosterone

1irusuri Pot $i implicate

Clasi$icare /istopatolo ica

In functie de structura celulara:

• Adenocarcinoame:

– Cu acini mari -Cu acini mici –Cribriforme - rabeculare

• Carcinoame cu celule tranzitionale

• Carcinoame epidermoide

• Carcinoame mucoide

• Carcinoame nediferentiate

Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame

• !oar "# sunt de natura sarcomatoasa

• Poate e$ista un mozaic histopatologic

• PI% – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne& Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice&

Clasi$icare TNM

In!esti atii necesare pentru stadializare+

• Pentru T : e$amen clinic (tuseu rectal', P A, ecografie endorectala, biopsie prostatica

• Pentru N: e$& imagistic (C )*+%' si biopsie

2

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 3/13

• Pentru M : scintigrafie osoasa (la P A .'

TNM ) 2334 T0 ) tumora nu poate $i demonstrata

T3 ) Nu e0ista tumora primara

• T5 ) Tumora clinic inaparenta %nepalpa.ila&

a – Descoperirea incidentala a tumorii in 67 sau mai putin din tesutul rezecat

b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 67 din tesutul rezecat

c – Tumora identi$icata prin punctie .iopsie

T2 ) Tumora limitata in interiorul prostatei

/a – Tumora cuprinde *umatate din lo. sau maiputin

/b – Tumora cuprinde mai mult de *umatate de lo." darnu am.ii lo.i odata

3

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 4/13

/c – Tumora cuprinde am.ii lo.i

T8 ) E0tensie e0tracapsulara

"a – E0tensie e0tracapsularaunilaterala sau .ilaterala

"b – Tumora in!adeaza !eziculele seminale

0 – Tumora este $i0ata sau in!adeaza structurile adiacente

N ) 9an lionii lim$atici re ionali

% an lioni re ionali pel!ini situati su. .i$urcatia arterei iliace comune" an lionii o.turatorireprezinta prima statie in!adata neoplazic&

4

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 5/13

N3 ) Nu e0ista in!azie an lionara

• N5 ) Metastaza an lionara re ionala

M ) Metastaze la distant M3 ) Nu e0ista metastaze la distanta

• M5 ) Metastaze la distanta

M5a ) an lioni lim$atici non re ionali

M5. ) metastaze osoase

9radin ul /istolo ic

• 90 ) 9radul de di$erentiere nu poate $i apreciat

• 95 ) :ine di$erentiat %anaplazie usoara&

• 92 ) Moderat di$erentiat %anaplazie moderata&

• 98;< ) Sla. di$erentiat sau nedi$erentiat %anaplazie marcata&

Sistemul 9leason

9radul 9leason ) pattern;ul tumoral %aspectul /istolo ic predominant&( 1alori de la 5 la 6

Scorul 9leason ) sumarea pattern;ului tumoral predominant cu cel secundar( 1alori de la 2la 53

Importanta pro nostica+

2 ) <+ E!olutie .landa

6 ) =+ E!olutie a resi!a" $rec!enta pro resie locala si metastazare

> =+ Recidi!a si?sau metastazare intre @6 si 4@7 din cazuri

9rad 9leason 5 umora bine delimitata, glande frec1ente, apropiate unele de altele

9leason 2 umora mai putin delimitata, glande departate, usoara e$tindere la planuri stromale

9leason 8 +argini 1ag definite, in1azie stromala moderata, glande departate unele de altele

9leason < In1azie stromala marcata, mase glandulare frizate

9leason 6 +argini zdrentuite, in1azie stromala se1era, mase tumorale anaplazice

E!olutie

E0tensie locala

5

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 6/13

– !ez1oltare centrifuga cu infiltrarea 1eziculelor seminale, colului 1ezical, trigonului,orificiilor ureterale, fundului de sac !ouglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

E0tensie re ionala lim$atica

– Afectare progresi1a si succesi1a a gg obturatori, hipogastrici, iliaci e$terni, iliaci comuni, periaortoca1i, supracla1iculari

+etastaze !erte.rale prin anastomozele 1enoase de la ni1elul ple$ului 1enos pre1ertebral2atson& +ai rar metastaze costale, craniene, 1iscerale in plamini, ficat, creier (

Mani$estari clinice enerale

• !atorate bolii neoplazice

• Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta

•

indrom consumpti1, insomnie, iritabilitate• !urere 1ertebrala (metastaze osoase'

• Icter obstructi1 (metastaze hepatice'

• Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale'

• emne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare'

Mani$estari clinice locale

• !e cauza mecanica – obstructi1e

• Apar cel mai frec1ent tardi1 datorita localizarii periferice a tumorii

• ulburarile de mictiune – e1olutie lenta, continua si progresi1a

• 31olutia continua si progresi1a determina succesi1:

– *etentie incompleta fara distensie 1ezicala

– *etentie incompleta cu distensie 1ezicala

– *etentie completa

– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin'

6

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 7/13

Dia nostic clinic

Tuseu rectal

• Nodul de dimensiuni 1ariabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, lani1elul unui lob sau ambilor lobi prostatici, incon4urat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm%adenomatos '

• Carcinomatoza prostato;pel!ina – tumora 1oluminoasa, dura, prostato-pel1ina, fi$ata uni- sau bilateral la peretii pel1isului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor ner1oase&

• ,orme eodice – zone moi, depresibile, incon4urate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cuabcesul prostatic'

• In1azia 1eziculelor seminale – leziune 5 in cap de taur prin palparea 1eziculelor seminale

,orme clinice

• Asimptomatica

• !isurica

• Piurica

• 6ematurica

• Anemica

• !ureroasa

• ubocluzi1a

• +etastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice'

Dia nostic paraclinic

• 3$amene de laborator uzuale

• 3$plorari imagistice

•

!eterminari mar7eri tumorali• 2iopsie prostatica

• 2iopsie ganglionara

E0plorari ima istice

• 3cografie endorectala, 3cografie abdominal, **V , 8IV, *$ pulmonar, cintigrafie osoasa

7

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 8/13

Eco ra$ie endorectala

• +etoda imagistica de electie in e1aluarea A!9

• +etoda de screening in depistarea A!9

• Frec1ent – leziune hipoecogena

• 8tila in aprecierea e$tensiei e$tracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal

Eco ra$ia a.dominala

• *asunetul asupra aparatului urinar superior

• 31entuale metastaze hepatice

Radio ra$ia reno!ezicala simpla

• +etastaze osoase 1ertebrale sau ale oaselor bazinului

• Calcificari prostatice

• 31entuala litiaza 1ezicala secundara

Uro ra$ia intra!enoasa

• 31entuala staza in aparatul urinar superior

• 8reterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica' in cazul in1aziei orificiilor ureterale

Radio ra$ia pulmonara ;> +etastaze pulmonare sau osoase costale

Scinti ra$ia osoasa

• 31identiaza prezenta metastazelor cu cel putin luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand diagnosticul precoce al acestora

• !iagnosticul de certitudine ramane cel radiologic

• +etastazele osoase pot fi:

Osteo.lastice %B37 din cazuri& ) determina cresterea fosfatazelor alcaline

Osteoclastice %67& ) determina cresterea fosfatazelor acide

– Mi0te %567& ) determina cresterea 1alorilor ambelor fosfataze

CT si RMN 31aluarea e$tensiei locale, in1aziei ganglionare si depistarea e1entualelor metastaze&

8

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 9/13

Determinari mar eri tumorali

Anti enul Speci$ic Prostatic

3lement de baza pentru screening, alaturi de * si ecografia transrectala

pecificitate de organ, nu de boala

– . – 0 ng)ml – 1alori normale

– 0 – . ng)ml – suspiciune A!9 (5zona gri;'

– . ng)ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic

– Free P A (fractiune libera' < /=# - suspiciune A!9

• 8til pentru e1aluarea raspunsului la tratament

• cade la . dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala'

• Cresterea P A in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

,os$ataza alcalina

– Valori crescute in cazul metastazelor osoase, Fara specificitate pentru cancerul de prostata

PCA8

• !in urina dupa masa4 prostatic, Pret de cost ridicat

:iopsia prostatica Sin ura care con$era dia nosticul de certitudine pentru AD-

• ransrectala

• Percutana perineala

• ransuretrala

9

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 10/13

• >peratorie perineala

• >peratorie suprapubiana

• >peratorie trans1ezicala

:iopsia an lionara Certifica in1azia ganglionara prin chirurgie deschisa sau Abord laparoscopic

Dia nostic di$erential

- Adenomul de prostata +anifestari clinice, *, P A, e1olutie- Prostatita cronica punctie biopsie- Prostatita ranulomatoasa punctie biopsie- Tu.erculoza prostatica Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului

urogenital- Litiaza prostatica * (semnul 5sacului de nuci;', *adiografia de bazin (calcificari' si

3cografia (imagini hiperecogene'

- A.cesul prostatic !iagnostic diferential cu A!9 forma geodica

E!olutie si pro nostic

✤ 31olutie lenta comparati1 cu alte neoplasme

✤ !iseminare dupa e1olutie lunga locala

✤ Formele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminare

✤ 3lemente de prognostic nefa1orabil:

– 3$tensie masi1a a tumorii prostatice – +ar7eri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament

– 6ormonorezistenta tumorii

Tratament

Indi!idualizat $unctie de stadiul tumoral

• ratament chirurgical

•

Chirurgie laparoscopica• ratament endocrin

• Chimioterapie

• *adioterapie

• Crioterapia

10

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 11/13

6IF8

Tratament c/irur ical

Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica

In stadiile intracapsulare (p -/%.'

Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal

Permite si e1aluarea ganglionara laparoscopica

Complicatii: incontinenta, disfunctie erectila, tumora reziduala

De.locare transuretrala a colului !ezical Paleati1, in stadiu local a1ansat

Deri!atie urinara inalta

- 8reterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala- In cazurile cu in1azia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent -uri

Or/idectomie .ilaterala – tratament chirurgical cu 1iza endocrina

Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica

/& Antiprolactine

"& Antiestrogeni

0& Antagonisti ai factorilor de crestere

=& AC 6

& Parathormon

?& Analogi de somatostatina

5( Depri!are andro enica

Or/idectomia .ilaterala" Inlatura @.# din testosteronul circulant

reu acceptata de bolna1

*amane .# din testosteron (suprarenala' ce necesita tratament complementar

11

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 12/13

Castrare c/imica " Analogi de B6-*6 (B6-*6 neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleazasecretia de B6 si F 6'

Crestere initiala importanta ("-= zile' a testosteronului urmata de reducerea la 1alori similareorhidectomiei la / – /D zile

Castrare re1ersibila

2userelina, oserelina, Beuprolid, !ecapeptid, etc&

Antiandro eni" 2locheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice

Ciproteron acetat (Androcur', Flutamida, %ilutamida, 2icalutamida

Estro enoterapie" *ealizeaza blocarea secretiei de B6 si F 6, scazand secretia de testosteron

3fect direct asupra celulelor neoplazice prostatice

!ietilstilbestrol, Clorotrianisen , 3stradurin, 3stracit

3fecte ad1erse: to$icitate cardio1asculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, to$icitate hepatica

Radioterapia

E0terna" Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic'

Interstitiala %:ra/iterapie ', Izotopi: Aur @D, Iod /=, Iridiu @/ (cel mai 1aloros'

Complicatii

astrointestinale (anorectite, colite, rectoragii'

enitourinare (cistite, disurie, tenesme 1ezicale'

enerale (hematologice sau imunologice'

C/imioterapia" i n forme a1ansate, 3ficienta redusa

+itomicina C, = Fluorouracil, Ciclofosfamida, !o$orubicina, Cisplatin, 3pirubicina

Optiuni terapeutice $unctie de stadiu

pT5a;c" Prostatectomie radicala

12

8/16/2019 ADK de Prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adk-de-prostata 13/13

upra1eghere (risc de progresie tumorala'

ratament complementar (hormono- sau radioterapie'

pT2a;c N3" Prostatectomie radicala %standard&

Alternati1e (radio- sau hormonoterapie'

pT2a;c N " Radioterapie " ormonoterapie F?; Radioterapie" Chimioterapie (cazurile cu tendinta lain1azie'

Prostatectomie cu limfodisectie (contro1ersata'

pT8 si pT<" ormonoterapie" Radioterapie" C/imioterapie" Tratament c/irur ical (dezobstructie,deri1atie urinara'

13